PLACE DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DANS LA PRISE EN CHARGE DES MICI.! Dr Nina DIB CHU Angers 26/03/2015

Transcription

1 PLACE DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DANS LA PRISE EN CHARGE DES MICI! Dr Nina DIB CHU Angers 26/03/2015

2 Diagnostic Suivi en dehors des poussées Diagnostic et gestion des poussées Vaccinations Tabac Prise en charge sociale Gestion des infections

3 DIAGNOSTIC

4 DIAGNOSTIC Quels patients? Adulte jeune Mais survenue possible à tout âge (jeune adolescent jusqu à la personne âgée)

5 DIAGNOSTIC Quels signes? RCH : diarrhées sanglantes. Diagnostic en général précoce. Crohn : formes plus variées => douleurs abdominales, diarrhées glairo-sanglantes (ou non), anémie

6 DIAGNOSTIC Diagnostic différentiel : diarrhée infectieuse, diarrhée médicamenteuse (ex Metformine), diarrhée des troubles fonctionnels intestinaux Eléments d anamnèse : Voyages récents Contage familial Prise de médicaments (AINS, AB)

7 DIAGNOSTIC Importance des signes généraux : fièvre, amaigrissement, pâleur, manifestations systémiques Importances des signes biologiques : anémie, syndrome inflammatoire, hypoalbuminémie, carence martiale (ferritine) Ne pas oublier coproculture, analyse parasitologique des selles

8 SUIVI EN DEHORS DES POUSSÉES

9 EN DEHORS DES POUSSÉES Rôle essentiel des MG en dehors des poussées Traitement : Encouragement au traitement régulier Surveillance des effets secondaires du traitement Encouragement à la surveillance : Biologique Endoscopique (risque de dysplasie) Diagnostic de la poussée

10 SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS AMINOSALICYLES (5-ASA et dérivés) : Surveillance de la fonction rénale +++ : clairance de la créatinine deux fois par an. Protéinurie sur 24h une fois par an. Risques plus rares de pneumopathies interstitielles

11 SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT CORTICOÏDES ( début 1 mg/kg!!!) : Faciès, prise de poids, vergeture, acné HTA Diabète Os (long terme +++) En général 2 semaines en attaque, puis diminution progressive (attention au sevrage) Problème des cortico-résistances (environ 20%) et des cortico-dépendances (20-30%)

12 SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS Budésonide (Entocort ou Mikicort) : action iléocolique droite Peu d effets secondaires Pas d efficacité dans la RCH Intérêt dans les colites microscopiques

13 SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT Thiopurines : Azathioprine (Imurel) et 6-mercaptopurine (Purinéthol) Asthénie, syndrome grippal Risque de pancytopénie (Dosage activité TPMT préalable) Risque d hépatite (mécanisme immuno-allergique) => arrêt du traitement Risque de pancréatite (mécanisme allergique) => arrêt du traitement Augmentation du risque de cancer cutané : protection solaire +++ même après l arrêt du traitement. Ecran total avec renouvellement toutes les deux heures. Surveillance dermato des patients à risque Risque de lymphome et autres cancers

14 SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT METHOTREXATE Nausées, douleurs abdominales les jours d injection Supplémentation en spéciafoldine (sauf le jour de l injection) Hépatotoxicité Contre-indication à une grossesse +++ arrêt du traitement préalable (tératogenèse)

15 ANTI-TNF ALPHA Infliximab Rémicade Adalimumab Humira Golimumab Simponi Maladies Crohn et RCH Crohn et RCH RCH Voie d administration IV (hospitalier) SC (stylo ou seringue) SC (stylo ou seringue) Induction 5 mg/kg S0-S2-S6 S0 160 mg S2 80 mg S0 200 mg S2 100 mg Entretien toutes les 8 semaines 40 mg toutes les 2 semaines mg toutes les 4 semaines

16 ANTI-TNF ALPHA Check list avant de débuter un traitement anti-tnfa au cours d une MICI Bilan pré-thérapeutique +++ Nom du patient :... Date :... LES MESURES INDISPENSABLES Pathologies Données cliniques Examens complémentaires INFECTION EVOLUTIVE ABCES ABDOMINAL Conduite à tenir concernant l'anti-tnf Fièvre, signes d'appel. NFS, CRP et selon contexte. Contre-indication temporaire, jusqu à guérison de l infection. Rechercher des signes cliniques d'abcès. Imagerie si suspicion. Contre-indication temporaire, jusqu'à guérison de l'abcès. OK ABCES PERINEAL Rechercher des signes cliniques d'abcès. Imagerie si suspicion. Contre-indication temporaire, jusqu'à guérison de l'abcès. Eliminer infection évolutive bactérienne Importance des vaccinations +++ TUBERCULOSE VIH HEPATITE B CANCER MALADIE DEMYELINISANTE INSUFFISANCE CARDIAQUE Rechercher un antécédent de tuberculose latente ou active chez le patient ou son entourage proche, et un séjour en zone d endémie. Préciser si vaccination BCG réalisée. Si oui, date :... Rechercher infection VIH ou facteurs de risque. Rechercher une infection VHB, des facteurs de risque et préciser si vaccination déjà réalisée. Si oui, date :... Rechercher un antécédent de cancer ou lymphome. Si oui, date :... Rechercher un antécédent personnel de névrite optique ou de sclérose en plaque. Rechercher une insuffisance cardiaque. IDR à la tuberculine (Tubertest) Un test de production d interféron (Quantiféron ou Elispot) peut être réalisé si disponible. Il peut : 1) détecter une tuberculose latente à IDR négative et 2) éviter un traitement chez un sujet vacciné par le BCG ayant une IDR positive Radiographie pulmonaire de face ; si besoin : TDM thoracique et avis pneumologique. Sérologie VIH avec accord du patient, à renouveler si facteurs de risque. Avis de l infectiologue si nécessaire. Sérologie B incluant Ag Hbs, Ac Hbs, Ac Hbc. ADN viral si Ag Hbs+. Avis du cancérologue si nécessaire. Avis d un neurologue si nécessaire. Avis d un cardiologue si nécessaire. Contre-indication temporaire - si tuberculose latente, le traitement est possible après au moins 3 semaines de traitement antituberculeux - si tuberculose active, après guérison et au moins 2 mois de traitement antituberculeux. Contre-indication relative. A discuter au cas par cas avec l infectiologue. Si Ag Hbs+ : traitement anti- TNF possible, si indispensable. Un traitement pré-emptif antiviral doit être instauré. Proposer vaccination si sérologie négative. Contre-indication si cancer évolutif ou récent (moins de 5 ans pour la plupart des cancers) sauf cancer cutané spino- ou baso cellulaire et cancer in situ du col utérin traité. Utilisation non recommandée. Contre-indication si insuffisance cardiaque modérée à sévère (grade III ou IV de la NYHA). GROSSESSE Interroger sur les désirs de grossesse. Test de grossesse si suspicion de grossesse. Utilisation actuellement non recommandée, à discuter au cas par cas.

17 ANTI-TNF ALPHA Effets secondaires : Arthralgies Lésions cutanées diverses Risques infectieux Céphalées, prise de poids

18 NOUVEAUX TRAITEMENTS Védoluzimab Anti-intégrines Hospitalier, IV Risque infections des voies aériennes supérieures

19 TRAITEMENTS Fiches médicaments proposées aux patients fichesmedicaments.html

20 DIAGNOSTIC DES POUSSÉES Y penser devant des signes d appels : diarrhées, douleurs, rectorragies, fièvre! Eliminer colites infectieuses

21 TRAITEMENT DES POUSSÉES Fonction de la maladie antérieure! Dans les formes simples : salicylés! Dans les formes plus importantes : avis HGE pour traitement

22 VACCINATIONS! Services HGE, malgré la check list, les reccomandations étaient suivies dans % des cas

23 VACCINATIONS Vaccinations à réaliser le plus tôt possible DTpolio : selon le calendrier vaccinal avec au moins un rappel incluant la coqueluche acellulaire chez les adultes Varicelle si pas d ATCD et sérologie négative et en dehors des IS (délai 3 semaines) Hépatite B (shéma vaccinal long) Pneumocoque tous les 3-5 ans Grippe tous les ans HPV selon recommandations nationales

24 VACCINATIONS Vaccins vivants atténués contre-indiqués sous IS ROR VZV Fièvre jaune Polio orale

25 VACCINATIONS Vaccins inactivés et recombinants sont sans risque sous IS Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche Hépatite A et B Fièvre typhoïde Méningocoque A et C Pneumocoque, Haemophilus, grippe saisonnière et H1N1 HPV

26 EN CAS DE VOYAGES Problème majeur : fièvre jaune ; vaccination possible uniquement en l arrêt des IS Mesures générales Eviction des piqûres d insecte, des morsures Hygiène eau et aliments Prévention de la tourista +++ En cas de diarrhées infectieuses : fluoroquinolones

27 RISQUE INFECTIEUX SOUS IS Aliments à éviter en raison du risque de listeria et/ou salmonelles Fromage à pâte molle au lait cru Poissons fumés Graines germées crues Charcuterie à consommer en l état, préférer produits pré-emballés à consommer rapidement Aliments peu ou pas cuits : viandes, volailles, oeufs, fruits de mer Contacts avec déjections animaux Doit consulter rapidement si fièvre

28 QUE FAIRE DES IS EN CAS D INFECTION? Discussion au cas par cas en fonction de la sévérité de l infection Tuberculose : arrêt des IS en attendant un traitement Varicelle, zona, HSV : arrêt si infection sévère ; reprise après guérison CMV : arrêt si infection systémique ou digestive sévère ; reprise après guérison Infections fongiques et parasitaires (dont pneumocystose) : au cas par cas, discussion collégiale Infections bactériennes (pneumocoques, legionnelle, listeria, salmonelle) : arrêt des IS ; reprise après guérison

29 TABAC Facteur jouant un rôle dans la maladie de Crohn Augmentation du risque d échec ou de d échappement au traitement Recours plus important à la chirurgie Risque de rechute postopératoire plus élevé Effet protecteur dans la RCH

30 TABAC Facteur jouant un rôle dans la maladie de Crohn Augmentation du risque d échec ou de d échappement au traitement Recours plus important à la chirurgie EFFORTS DE TOUS REQUIS POUR OBTENIR UN SEVRAGE EN TABAC AU COURS DE LA MALADIE DE CROHN Risque de rechute postopératoire plus élevé Effet protecteur dans la RCH

31 TABAC Facteur jouant un rôle dans la maladie de Crohn Augmentation du risque d échec ou de d échappement au traitement Recours plus important à la chirurgie EFFORTS DE TOUS REQUIS POUR OBTENIR UN SEVRAGE EN TABAC AU COURS DE LA MALADIE DE CROHN Risque de rechute postopératoire plus élevé Effet protecteur dans la RCH

32 PRISE EN CHARGE SOCIALE ALD 24 Handicap fonctionnel important Effets secondaires des traitements Pour certains patients, penser au dossier MDPH