Proposition d assurance. Swiss Protection Essentielle

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1 Proposition d assurance Swiss Protection Essentielle

2 Proposition d assurance Swiss Protection Essentielle établie le / / Affaire nouvelle Votre Interlocuteur Remplacement du contrat n... Avenant au contrat n... En remplacement d un contrat d un autre assureur (si oui fournir les justificatifs des garanties en cours : dispositions personnelles) Code : N Orias : Renseignements concernant le souscripteur ou l'assuré N de N de client personne... intermédiaire... Identification : M. Mme Mlle Nom... Prénom... Compl. d'identité... Adresse : N... Rue... Rés., Bât., Appt.... Lieu-dit / Hameau... Code postal Informations personnelles : Date de naissance : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (veuve) Concubin(e) Enfant(s) à charge oui non Profession très précise :... Exploitant agricole Artisan Commerçant Chef d'entreprise Profession libérale Technicien, agent de maîtrise, professeur des écoles Cadre, professeur, profession intellectuelle, scientifique ou artistique Employé Ouvrier Retraité Autre sans profession Localité... Tél. domicile Tél. professionnel Régime social S.S. T.N.S. Agricole Fax Souscripteur (si différent de l assuré) :... Garanties choisies Date d effet souhaitée : Formule 1 Formule 2 Garanties TNS Salarié TNS Salarié Arrêt de travail par mois par mois par mois 500 par mois Rente d'invalidité 800 par mois 800 par mois Néant Néant Hospitalisation 500 par mois 500 par mois 750 par mois 250 par mois Capital décès accidentel (1) (1) Classe tarifaire Cotisations TTC/mois Niveau de garanties x 0,50 1,00 1,50 0,50 1,00 1,50 1,00 1,00 Franchise indemnités journalières Ex.1 : Compagnie - Ex.2 : Intermédiaire - Ex.3 : Souscripteur (1) Non garanti en version Madelin Fiscalité Madelin oui non Si oui droit d'entrée AGIS : Dans l'affirmative, je demande mon adhésion à l'agis (Association Générale Interprofessionnelle de Solidarité), association loi 1901 dont le siège se situe 86, boulevard Haussmann Paris cedex 08. J'adhère à un des régimes de prévoyance collectif souscrit par l'agis auprès de SwissLife Prévoyance et Santé. Je déclare sur l'honneur être à jour des cotisations dues au titre des régimes légaux obligatoires de Sécurité sociale et avoir été informé(e) que le maintien de l'affiliation au contrat est subordonné au paiement des ces cotisations. J'adresse à l'assureur l'attestation de la Sécurité sociale requise par la loi lors de mon adhésion et au renouvellement de celle-ci. Mode de paiement des cotisations Cotisation totale TTC 7 a Signature : * Ce tarif est valable un mois, sous réserve d'acceptation de l'assureur annuel semestriel trimestriel mensuel (uniquement par prélèvement automatique) Prélèvement automatique : oui non le 5 le 10 le 20 le dernier jour du mois Si oui, compléter une autorisation de prélèvement et joindre un relevé d identité bancaire. J accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l organisme financier restent à ma charge. je verse un acompte de euros pour une période de garantie de mois, à titre de provision sur le contrat à établir. ou je demande le prélèvement automatique de l acompte (droit d entrée AGIS réglé par chèque).

3 Bénéficiaires des garanties «capital décès accidentel» en cas de décès (version Madelin non concernée) En cas de décès : Clause standard Le conjoint de l'assuré, non séparé judiciairement ; à défaut son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité ; à défaut, par parts égales entre eux, les enfants de l'assuré, légitimes, reconnus ou adoptés, vivants ou représentés ; à défaut, par parts égales entre eux, les parents de l'assuré, en cas de décès de l'un d'eux sa part sera automatiquement reportée sur le survivant ; à défaut les héritiers de l'assuré. Si la clause standard ne convient pas, préciser celle de votre choix sur papier libre Droit de renonciation Je dispose d un délai de 14 jours calendaires révolus, à partir de la date de conclusion du contrat (date des dispositions personnelles), pour y renoncer, dans le cadre et dans les conditions prévus par l article L112-9 du Code des assurances. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à la Direction Services Clients SwissLife Prévoyance et Santé 60 boulevard de la Liberté Lille cedex 09. Elle peut être formulée suivant le modèle de lettre figurant ci-dessous. La résiliation du contrat prendra effet au jour de la réception de la lettre recommandée avec accusé de réception par l'assureur. Les conséquences du droit à renonciation sont indiquées aux dispositions générales qui vous sont remises. Article L premier alinéa du Code des assurances : «Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. (.) Dès lors qu il a connaissance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, le souscripteur ne peut plus exercer ce droit à renonciation» Modèle de lettre de renonciation Messieurs, Je soussigné(e) (Nom et Prénom du souscripteur), demeurant à (domicile principal), ai l honneur de vous informer que je renonce à ma souscription au contrat Swiss Protection Essentielle (numéro du contrat), que j ai signé le (date). (Si des cotisations ont été perçues) Je vous prie de me rembourser les cotisations versées, déduction faite de la cotisation imputable au prorata de la période de garantie. A Le Signature Déclarations et signatures Je soussigné(e), souscripteur/adhérent reconnais avoir été informé(e) que : L assureur se fonde, pour établir les relations précontractuelles, sur le Code des assurances. La loi applicable au présent contrat, régi par le Code des assurances, est la loi française. L assureur, avec mon accord, s engage à utiliser pendant toute la durée du contrat la langue française. Le contrat ou l adhésion est conclu pour une durée annuelle. La date de conclusion du contrat ou de l adhésion est celle des dispositions personnelles qui vous seront adressées. A l expiration de chaque période annuelle, il est reconduit de plein droit d année en année, sauf résiliation par moi ou l assureur dans les conditions prévues par la loi, rappelées aux dispositions générales du contrat. déclare avoir répondu en toute sincérité aux questions figurant sur la présente proposition et reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part pourra entraîner les sanctions prévues aux articles L113.8 et L du Codes des assurances, reçu un exemplaire des dispositions générales et en avoir pris connaissance. SwissLife Prévoyance et Santé - Siège social : 86, boulevard Haussmann Paris Cedex SA au capital de Entreprise régie par le Code des Assurances RCS Paris. Conformément à l'article 32 de la loi du 06 janvier 1978 dite "informatique et libertés", modifiée par la loi n du 06 août 2004, nous vous informons que le responsable du traitement de vos données personnelles est SwissLife Prévoyance et Santé. Vous pourrez exercer vos droits d'accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi précitée auprès de la Direction Services Clients, située : 1, rue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Roubaix cedex 1. Les données personnelles recueillies seront utilisées par le Groupe Swiss Life, destinataire, avec ses mandataires et réassureurs, de l'information, pour : - le traitement de votre dossier, dans le strict respect de la protection des données à caractère personnel, - l envoi de documents sur les produits des sociétés du Groupe Swiss Life. Si vous souhaitez ne pas être sollicité, il vous suffit de nous le faire savoir par simple courrier à l adresse précisée ci-dessus. L ensemble des réponses aux questions est obligatoire, le défaut de réponse aura pour conséquence le non examen de votre dossier. Fait à le Signature du souscripteur précédée de la mention «Lu et approuvé»

4 Déclaratif de santé Informations concernant l assuré Assuré Nom Prénom Date de naissance Je soussigné(e), demande mon adhésion au contrat Swiss Protection Essentielle, dans la mesure où ma situation me permet de valider les déclarations ci-dessous : Ne pas devoir, à ma connaissance, débuter un traitement médical ou effectuer des examens spécialisés autres qu'à titre préventif (Imagerie, biopsie, mammographie, biologie ) Ne pas devoir, à ma connaissance, être hospitalisé(e) dans les 6 mois à venir Ne pas être actuellement en arrêt de travail Ne pas avoir de test de séro-diagnostic positif : Hiv, hépatite C ou B et souscris la formule cochée ci-après dans la mesure où ma situation me permet de valider les déclarations correspondantes : FORMULE 1 Ne pas avoir au cours des 3 dernières années : - suivi pendant plus de 3 semaines consécutives, un traitement médicamenteux ou paramédical : kinésithérapie, soins infirmiers... - effectué d'examen spécialisé (scanner, Irm, biopsie, mammographie, biologie ) ayant abouti au diagnostic d'une pathologie (d'origine traumatique ou non) nécessitant la mise en œuvre d'un traitement, ou justifiant une surveillance médicale " Ne pas avoir été hospitalisé(e) au cours des 3 dernières années (excepté pour une appendicectomie et amygdalectomie) Ne pas avoir été en arrêt de travail plus de 3 semaines consécutives au cours des 3 dernières années Ne pas être atteint(e) d une invalidité pour maladie et ne pas présenter de séquelles ou handicap suite à un accident Ne pas avoir un rapport poids/taille * > 1,30 Poids :. kg Rapport poids/taille * :. Taille :......m FORMULE 2 La formule 2 n'est accessible qu'aux personnes n'ayant pu valider les déclarations de la formule 1 Ne pas avoir un rapport poids/taille * > 1,40 Poids :. kg Rapport poids/taille * :. Taille :......m Ne pas avoir eu, au cours des 12 derniers mois une hospitalisation ayant entraîné un arrêt de travail de plus de 45 jours Ne pas être pris(e) en charge à 100% par mon régime obligatoire, ni en avoir fait la demande Ne pas présenter un taux d invalidité pour accident supérieur à 15% Ne pas présenter une invalidité pour cause de maladie Ne pas avoir eu au cours des 3 dernières années plus de 90 jours d'arrêt de travail en un ou plusieurs arrêts * Le rapport poids/taille se calcule de la façon suivante : ne prendre que les chiffres après la virgule pour la taille Exemple : poids 80 kg et taille : 1,68 m, rapport poids/taille = 80/68 = 1,18 Si vous estimez que les réponses données dans le questionnaire ci-dessus, n exigent pas de confidentialité particulière, l ensemble de la demande de souscription sera remis aux services administratifs. Dans le cas contraire, vous pouvez transmettre la totalité de la présente proposition d assurance sous pli cacheté au médecin-conseil de la société d assurances : 1, rue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Roubaix cedex 1. SwissLife Prévoyance et Santé - Siège social : 86, boulevard Haussmann Paris Cedex SA au capital de Entreprise régie par le Code des Assurances RCS Paris. Je déclare avoir répondu en toute sincérité aux questions et au déclaratif de santé et reconnais savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part pourra entrainer les sanctions prévues aux articles L113.8 et L113.9 du Code des assurances.. Fait à le Signature du souscripteur précédée de la mention «lu et approuvé»

5 Mod D - 07/ Création graphique : Direction de la Communication Swiss Life SwissLife Prévoyance et Santé Siège social : 86, boulevard Haussmann Paris Cedex 08. SA au capital de Entreprise régie par le Code des Assurances RCS Paris.