RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE

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1 RAPPORT D ENQUÊTE EN Accident mortel survenu le 4 février 2013 à monsieur «C» de l entreprise Amplitude Constructions inc. sur le chantier situé au 16530, rue du Jade à Mirabel Direction régionale des Laurentides Inspecteurs : Josée Ouellet, ing. Serge Côté Date du rapport : 30 octobre 2013

2 Rapport distribué à : Monsieur «A», et du maître d œuvre Monsieur «B»,, Amplitude Constructions inc. Monsieur Michel Ferland, coroner Monsieur Éric Goyer, Direction de la santé publique, Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides Confédération des Syndicats Démocratiques (C.S.D. Construction) Conseil Provincial du Québec des Métiers de la Construction International (CPQMCI) Confédération des Syndicats Nationaux (C.S.N. Construction) Fédération des Travailleurs du Québec (F.T.Q Construction) Syndicat québécois de la construction

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER DESCRIPTION DES FERMES DE TOIT MONTAGE DE LA STRUCTURE DU TOIT 6 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES CONCEPTION ET INSTALLATION DES FERMES DE TOIT EN BOIS CONTREVENTEMENT PERMANENT DES FERMES DE TOIT CONTREVENTEMENT TEMPORAIRE DES FERMES DE TOIT SURCHARGE APPLIQUÉE SUR LES FERMES DE TOIT ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LES MANŒUVRES EFFECTUÉES POUR DÉGAGER LA SANGLE DE LEVAGE COINCÉE ENTRE UNE PILE DE PANNEAUX OSB ET LA MEMBRURE SUPÉRIEURE D UNE FERME ENTRAÎNENT L EFFONDREMENT DE TOUTES LES FERMES DU TOIT DONT LE CONTREVENTEMENT EST INSUFFISANT 16 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE RECOMMANDATIONS 17

4 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 18 ANNEXE B : Plan du toit avec les surcharges 19 ANNEXE C : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 20 ANNEXE D : Rapport d'expertise de la firme EMS 21 ANNEXE E : Analyses additionnelles de la firme EMS 55 ANNEXE F : Références bibliographiques 58

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 4 février 2013, vers 18 h, sur le chantier de construction d un bâtiment résidentiel situé au 16530, rue du Jade à Mirabel, monsieur «C» de la compagnie Amplitude Constructions inc. est à dégager une courroie de levage coincée entre une ferme de toit et une pile de panneaux structuraux de lamelles orientées (OSB), communément appelés «aspenite», lorsque l ensemble des fermes du toit bascule et s effondre entraînant le monsieur «C» au sol. Conséquences Monsieur «C» décède, écrasé par le poids des panneaux structuraux de lamelles orientées (OSB). Photo n o 1 : Vue d ensemble du chantier en façade du bâtiment (source : CSST) Abrégé des causes Les manœuvres effectuées pour dégager la sangle de levage coincée entre une pile de panneaux OSB et la membrure supérieure d une ferme entraînent l effondrement de toutes les fermes du toit dont le contreventement est insuffisant. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 1

6 Mesures correctives Le rapport d intervention n o RAP , émis le 6 février 2013, interdit l accès au bâtiment, car des débris de ferme de toit sont encore instables. Cette décision est remise à monsieur «A». Le rapport d intervention n o RAP , émis le 8 février 2013, autorise l employeur à ajouter du contreventement dans les fermes du toit du garage afin de les solidifier et d éviter l effondrement de celles-ci. Le rapport d intervention n o RAP , émis le 4 mars 2013, autorise l accès au bâtiment : la charpente du toit a été retirée, il n y a plus de débris de fermes instables, la structure du plancher a été inspectée et aucun dommage n est constaté. Il ne résulte plus aucun danger de circuler dans le bâtiment. Le rapport d intervention n o RAP , émis le 13 mars 2013, autorise monsieur «A» à procéder à l installation des nouvelles fermes de toit : un plan de contreventement temporaire a été déposé, le plan de contreventement respecte les exigences de la brochure «Liens continus, montage et contreventement des fermes de toit», publiée par l Association Québécoise des fabricants de structure de bois (AQFSB), aucun matériau ne sera déposé sur les fermes de toit pendant les travaux et les travailleurs seront protégés contre les chutes pendant les travaux. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 2

7 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement Monsieur «A» est de la résidence construite au 16530, rue du Jade à Mirabel. Il agit à titre de. Il est désigné maître d œuvre du chantier (voir rapport d intervention n o RAP ). Un contrat a été donné à l entreprise Amplitude Constructions inc. pour l érection de la charpente en bois, de la pose des fenêtres, des portes de même que des divisions intérieures. L entreprise est située au 16370, rue de l'esplanade à Mirabel. Monsieur «C» est le de cette entreprise alors que monsieur «B» est le. Le jour de l accident, outre messieurs «C» et «B», trois autres personnes sont présentes sur le chantier : monsieur «D»,, de la compagnie Top Grues inc., monsieur «E», et monsieur «F»,. Au moment de l accident, monsieur «F» est un travailleur de la compagnie Amplitude Constructions inc. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation Le maître d œuvre n a pas transmis d avis écrit d ouverture de chantier avant le début des travaux tel qu exigé à l article du Code de sécurité pour les travaux de construction. L entreprise Amplitude Constructions inc. ne possède pas de programme de prévention. Aucun document formel n est élaboré par l entreprise concernant l organisation de la santé et de la sécurité sur ce chantier Gestion de la santé et de la sécurité Aucun processus formel n est mis en place afin de gérer la santé et la sécurité sur le chantier de construction. Cependant, le, monsieur «B», nous déclare qu il exige que toutes les personnes qui effectuent des travaux sur ses chantiers aient suivi un cours de sécurité sur les chantiers de construction tel qu exigé par le Code de sécurité pour les travaux de construction. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 3

8 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Le chantier consiste à construire une nouvelle résidence unifamiliale de type plein pied. Le bâtiment comporte un rez-de-chaussée, un sous-sol et un garage double. Il est constitué de murs à ossature de bois sur lesquels s appuient les fermes du toit en bois de longueur variable. La ferme la plus longue a une portée de 11,6 m (38 pi). Plusieurs pignons complètent la toiture. Figure n o 1 : Plan d élévation avant du bâtiment (source : Monsieur «A», ) Le 4 février 2012, à 18 h, à la station météorologique de Mirabel, la température enregistrée est de -14,0 C et le vent, provenant du sud-ouest, souffle à une vitesse de 19 km/h. Le soleil s est couché à 17 h 06. Une neige légère est tombée toute la journée avec de la poudrerie par moments. 3.2 Description du travail à effectuer Les principales étapes de la construction d un tel bâtiment sont les suivantes : Construction des fondations en béton; construction des murs à ossature de bois; installation des fermes de toit principales; installation des fermes de toit secondaires; pose des panneaux OSB sur les fermes de toit; pose de la couverture du toit; pose du revêtement des murs extérieurs, portes et fenêtres; finition intérieure. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 4

9 3.2.1 Description des fermes de toit Les fermes de toit sont préfabriquées en assemblant des membrures de bois de 2 x 3, de 2 x 4 et de 2 x 6, à l aide de connecteurs métalliques, aussi appelés plaques de connexion, emboutis selon la configuration prévue par le concepteur des fermes. Les fermes de toit principales sont constituées d une membrure supérieure dont la section centrale est horizontale, de deux sections latérales inclinées ainsi que d une membrure inférieure horizontale. Elles sont reliées entre elles par des membrures intérieures disposées à la verticale et en diagonale. Certaines fermes de toit sont constituées de deux fermes superposées. Il s agit de la combinaison d une ferme principale de forme trapézoïdale sur laquelle est fixée une ferme secondaire de forme triangulaire aussi appelée chapeau de ferme. La ferme de toit constituée de deux fermes superposées est utilisée lorsqu une seule ferme triangulaire est trop grande pour le transport. Figure n o 2 : Composantes d une ferme de toit (source : Matériaux Kott) Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 5

10 Photo n o 3 : Plaque de connexion (source : AQFSB) Montage de la structure du toit Le plancher du rez-de-chaussée et les murs du bâtiment étant en place, les travaux sont à l étape du montage de la structure du toit. L employeur a coordonné ses travaux avec monsieur «A» afin que les fermes de toit soient disponibles sur le chantier. Une grue est aussi présente pour positionner les fermes à leur emplacement prévu. Les fermes sont toutes numérotées et un plan d installation, fourni par le fabricant, indique l emplacement de chacune d elles. Au fur et à mesure que les fermes sont installées, un contreventement temporaire est mis en place pour tenir les fermes d'aplomb, bien alignées et bien fixées jusqu'à ce que le contreventement permanent et le revêtement du toit soient installés. Le contreventement permanent à mettre en place est indiqué sur les plans fournis par le fabricant. Il est de la responsabilité de l entrepreneur de s assurer de mettre en place le contreventement temporaire nécessaire pour assurer la stabilité de la structure en cours de montage. À la demande de l employeur, les panneaux OSB ont été préparés en paquet de 25 feuilles. L employeur planifie de profiter de la présence de la grue pour déposer les paquets de panneaux OSB à différents endroits sur les fermes afin de faciliter le travail lors de l installation de ceux-ci. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 6

11 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Vers 7 h, le matin de l accident, l employeur se présente au chantier avec son équipe de travail. Monsieur «C», le, organise le travail et donne à chacun des directives sur les tâches à effectuer. Il dirige le travail à partir de la sablière (haut des murs): il détermine l ordre de montage des fermes de toit à installer, guide le grutier pour positionner les fermes de toit à l endroit déterminé et fixe celles-ci sur la sablière. Afin de faciliter les travaux d installation des fermes de toit, des travaux d enlèvement de la neige sur le plancher sont effectués par les travailleurs et monsieur «B» avant de débuter le montage des fermes. Vers 7 h 30, les travaux d installation des fermes de toit débutent. Monsieur «E» reste au sol et donne à monsieur «B» des morceaux de bois 1 x 3, aussi appelés taquets, pour espacer et maintenir en place les fermes adjacentes. Ces morceaux, d une longueur de 63,5 cm (25 po), sont déjà précoupés. Monsieur «F» reste au sol et trouve la ferme de toit demandée par monsieur «C». Il l attache à l élingue de la grue et la guide avec un câble de guidage vers le lieu de son installation. Une fois celle-ci en place et au signal de monsieur «C», l élingue se décroche automatiquement à l aide d un déclencheur de charge automatique actionné par le grutier. La communication entre le grutier et «C» se fait par signes. Monsieur «B» aide monsieur «C» à fixer les fermes de toit sur les murs et installe les morceaux de bois 1 x 3 entre les fermes. Il installe aussi les liens continus à l intérieur des âmes des fermes de toit ainsi que certains éléments du contreventement permanent. Il guide monsieur «D» lorsque celui-ci ne voit pas les signes que lui fait monsieur «C». Vers la fin de la journée, à la tombée du jour, les fermes principales de la section centrale du bâtiment, les fermes de toit de la verrière ainsi que les fermes de toit du garage sont installées. Pour faciliter l installation des panneaux OSB sur les fermes dont certaines atteignent plus de 2 m de hauteur, monsieur «C» a planifié de profiter de la présence de la grue pour monter, sur les fermes de toit, la pile de chapeaux de ferme des fermes principales ainsi que quatre piles de panneaux OSB qu il répartit sur les fermes du toit déjà en place. Les piles de panneaux OSB sont déposées sur la membrure supérieure inclinée de quatre fermes et retenues par un support composé de deux 2 x 4 cloués perpendiculairement sur une membrure intérieure diagonale (voir figure n o 3). Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 7

12 Vers 18 h, la dernière pile de panneaux OSB est déposée sur la partie arrière droite des fermes P12 à P14 après plusieurs tentatives de positionnement. Pendant que les travailleurs récupèrent toutes les sangles de levage pour les remettre à monsieur «D», monsieur «C», debout sur la membrure horizontale inférieure de la ferme P14, s affaire à dégager la sangle prise entre la ferme P14 et la pile de panneaux OSB déposée sur la partie arrière du bâtiment. Il demande à monsieur «E» de lui donner un morceau de 1 x 3 d une longueur d environ 3 m (10 pi) pour l aider à dégager la sangle. Monsieur «F», au sol, entend alors un craquement et voit les fermes du toit principal près du coin arrière droit de la résidence basculer avant que l ensemble des fermes s effondre. Il voit monsieur «C» basculer avec les fermes de toit et sort par la fenêtre avant à côté du garage. Monsieur «B», debout sur la sablière avant du bâtiment entre l entrée et le garage, est entraîné au sol à l intérieur du bâtiment par l effondrement des fermes de toit. Monsieur «E» est dans la résidence, face et à proximité de la porte donnant accès au garage. Alors qu il entend un grondement lui laissant supposer un effondrement, il s élance dans la porte du garage pour se protéger. Messieurs «B», «E» et «F» s interpellent et constatent qu ils n ont pas de réponse de monsieur «C». Étant donné l obscurité, monsieur «F» utilise la lumière de l écran de son cellulaire pour se rendre à l arrière de la maison pour aider monsieur «C». Il constate que celuici est coincé sous la pile de panneaux OSB. Les secours sont appelés. Le décès de monsieur «C» est constaté sur place par le coroner vers 18 h 25. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 8

13 4.2 Constatations et informations recueillies Constatations faites suite à l effondrement. Photo n o 4 : Installation des fermes sur la partie centrale du bâtiment vers midi (Source : Monsieur «A», ) Photo n o 5 : Effondrement des fermes sur la partie centrale du bâtiment au moment de l accident (vue avant du bâtiment) (source : CSST) Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 9

14 Photo n o 6 : Effondrement des fermes sur la partie centrale du bâtiment au moment de l accident (vue à l intérieur du bâtiment) (source : CSST) Photo n o 7 : Chapeau de ferme sur la partie centrale du bâtiment (source : CSST) Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 10

15 Photo n o 8 : Emplacement de la victime lors de l accident (vue de la verrière) (source : CSST) Photo n o 9 : Contreventement installé dans la structure des fermes du garage (source : CSST) Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 11

16 Photo n o 10 : Sangle de levage utilisée pour monter les piles de panneaux OSB (source : CSST) Conception et installation des fermes de toit en bois Les fermes de toit du bâtiment en construction sont fabriquées conformément aux plans préparés en date du 21 décembre 2012 par la compagnie Matériaux Kott. Ces documents établissent également la position des fermes sur les murs du bâtiment. Les plans des fermes présentent les critères de conception des fermes, leur géométrie, le gabarit des membrures de même que des notes à l intention de l entrepreneur responsable de l installation de la structure du toit. En ce qui a trait à l installation des fermes de toit, l Association Québécoise des fabricants de structure de bois (AQFSB) recommande l utilisation d une barre d extension pour le levage et l installation des fermes de plus de 9 m (30 pi) Contreventement permanent des fermes de toit Le contreventement permanent permet de s'assurer que les fermes de toit sont intégrées à la structure globale du bâtiment construit afin : D empêcher le flambage (flexion) des membrures qui sont chargées en compression; de partager les charges entre les fermes adjacentes; de transmettre les forces latérales provenant du vent ou de séisme; de contenir les déplacements latéraux des membrures. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 12

17 Les éléments de contreventement permanent des fermes de toit sont prévus et indiqués aux plans des fermes de toit préparés par la compagnie Matériaux Kott. Il s agit de membrures de bois de 2 x 4 fixées aux différentes membrures intérieures des fermes les reliant transversalement les unes aux autres ainsi que d un revêtement continu et rigide ayant l effet d un diaphragme sur leurs membrures supérieures et inférieures. La rigidité du revêtement a pour effet de maintenir la forme de la structure porteuse que constituent les fermes de toit. Certains éléments du contreventement permanent tels le contreventement dans les membrures d âmes et des liens continus sur les membrures inférieures prévus par le concepteur des fermes de toit ont été installés au fur et à mesure de l installation des fermes Contreventement temporaire des fermes de toit Le rôle du contreventement temporaire est d assurer la stabilité de l ouvrage en cours de construction. Il doit être maintenu en place jusqu à l installation complète du contreventement permanent. Le contreventement temporaire des fermes de toit est indispensable pour assurer leur résistance aux charges latérales. Le contreventement temporaire doit être constitué d éléments de construction placés perpendiculairement et parallèlement au plan des fermes de toit au fur et à mesure de leur installation. Ces éléments de construction doivent être capables de reprendre les charges latérales et permettent de stabiliser les membrures comprimées d une ferme de toit en s opposant à leur déformation sous l effet des charges de construction. Si la construction le permet, certains éléments du contreventement permanent peuvent aussi servir de contreventement temporaire. Deux guides de bonnes pratiques présentent les règles de l art relatives à installation sécuritaire et au contreventement des fermes de toit en bois. Il s agit d un guide du TPIC (Truss Plate Institute of Canada) intitulé Handling, Erection and Bracing of Wood Trusses et du guide BCSI 1-03 (Building Component Safety Information) Guide de bonnes pratiques pour la manutention, l installation et le contreventement des fermes de bois assemblées avec des connecteurs métalliques qui réunit les directives adoptées par le Wood Truss Council of America et le Truss Plate Institute (TPI). De plus, l Association Québécoise des fabricants de structure de bois (AQFSB) a publié une brochure intitulée : Liens continus, montage et contreventement des fermes de toit pouvant être consulté directement sur son site internet (annexe E, rapport d expertise, annexe 3). Selon l article du Code de sécurité pour les travaux de construction (CSTC), toute charpente doit être calculée, construite, placée, contreventée et haubanée afin de résister à toute charge qui pourrait y être imposée pendant la construction. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 13

18 Les plans préparés par la compagnie Matériaux Kott mentionnent que le contreventement temporaire des fermes de toit à prévoir pour assurer leur stabilité en cours d installation est de la responsabilité de l entreprise chargée de l installation des fermes. Une mise en garde relative à l importance du contreventement temporaire des fermes est présente à l intention du constructeur du bâtiment. Seul monsieur «C», a les connaissances pour évaluer et diriger la mise en place du contreventement temporaire nécessaire au montage des fermes de toit. Selon les informations recueillies et l analyse effectuée par monsieur Nicolas Larouche, ingénieur pour la compagnie EMS, le contreventement temporaire en place était insuffisant et ne respectait pas les règles de l art (annexe E, rapport d expertise, p. 4) Surcharge appliquée sur les fermes de toit Les piles de panneaux OSB et la pile de chapeaux de ferme sont réparties sur les fermes de toit tel que montré sur le plan de l annexe B : Répartition des charges sur les fermes de toit. Les fermes de toit principales de la partie centrale pèsent entre 83 kg et 127 kg et les chapeaux de fermes de la partie centrale pèsent 30 kg chacune. La pile de chapeaux de ferme installée sur les fermes de toit compte 13 fermes pour un poids total de 390 kg. Les piles de panneaux OSB, composées de 25 feuilles de 12 mm (15/32), mesurent 101,6 mm x 203,6 mm (4 x 8) et ont un poids de 635 kg (annexe B, Plan du toit avec les surcharges). Les panneaux OSB sont assemblés avec une cale fixée sous le dessous de la pile à une distance variant entre 15 mm (6 po) et 30 mm (12 po) à chaque extrémité de la pile. Les panneaux sont retenus ensemble avec une courroie métallique. Les piles de panneaux OSB sont déposées sur les membrures supérieures inclinées des fermes et retenues en place à l aide de deux supports composés de morceaux 2 x 4 cloués sur la membrure diagonale intérieure (voir figure n o 3). Pour monter les piles de panneaux OSB sur le toit, l employeur utilise deux sangles de levage installées entre la cale et l extrémité de la pile et attachées autour de la pile en étranglement. Les piles sont prises à plat, soulevées et déposées à nouveau à plat sur la partie inclinée de la membrure supérieure des fermes. Les piles de panneaux OSB sont installées sur les fermes de façon à répartir leur poids également sur quatre fermes. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 14

19 Figure n o 3 : Pile de panneaux OSB installée sur les fermes à l aide de supports (vue de profil) (source : CSST) Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 15

20 4.3 Énoncés et analyse des causes Les manœuvres effectuées pour dégager la sangle de levage coincée entre une pile de panneaux OSB et la membrure supérieure d une ferme entraînent l effondrement de toutes les fermes du toit dont le contreventement est insuffisant L employeur planifie de profiter de la présence de la grue pour installer des piles de panneaux OSB sur les fermes de toit afin d en faciliter leur installation sur le toit. Pour ce faire, des paquets de 25 feuilles de panneaux OSB, préalablement préparés par le fournisseur, sont montés sur les fermes, ajoutant un poids de 635 kg à être supporté par quatre fermes de toit. L installation de la pile positionnée sur les fermes de toit P12 à P14 se fait à l aveugle. En effet, cette pile doit être installée, à la noirceur, sur le versant arrière du bâtiment sans aucun système de communication directe avec monsieur «D»; monsieur «C» doit donner les indications à monsieur «B» qui les transmet à monsieur «D»par signe. Selon les témoignages et l analyse des décombres effectuée, des éléments de contreventement requis pour assurer la stabilité de la structure étaient manquants et ceux qui avaient été mis en place l étaient d une telle manière que leur efficacité était négligeable. Les fermes, telles qu installées étaient dans un état de stabilité précaire et vulnérable au déversement avant même que des charges n y soient appliquées. Ainsi, l installation de la pile de panneaux OSB sur les fermes P12 à P14 ajoute une charge supplémentaire à une structure qui est déjà dans un état vulnérable au déversement. Les mauvaises communications entre monsieur «D» et monsieur «C» font en sorte que la pile de panneaux OSB qui est déposée sur les fermes n est pas centrée sur celles-ci, de sorte qu une sangle de levage se retrouve coincée entre la pile de panneaux OSB et la ferme P14. Étant donné que les sangles appartiennent à monsieur «D», monsieur «C» utilise un morceau de 1 x 3 comme bras de levier pour dégager celle-ci. L expertise démontre que la ferme P12 ne peut supporter une charge de plus de 16 kg (35 lb) sans déverser latéralement (annexe F, Analyses additionnelles de la firme EMS). La ferme P12, qui doit déjà supporter la surcharge transmise par le poids de la pile de panneaux OSB, ne peut prendre la charge supplémentaire due à la manœuvre effectuée par monsieur «C» pour dégager la sangle prise entre la pile de panneaux OSB et la ferme P14 et se déverse. Comme l ensemble des fermes du toit sont reliées entre elles sans être suffisamment contreventées, le déversement et la rupture de la ferme P12 entraînent au sol l ensemble de la structure du toit. Cette cause est retenue. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 16

21 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Les manœuvres effectuées pour dégager la sangle de levage coincée entre une pile de panneaux OSB et la membrure supérieure d une ferme entraînent l effondrement de toutes les fermes du toit dont le contreventement est insuffisant 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport d intervention n o RAP , émis le 6 février 2013, interdit l accès au bâtiment, car des débris de ferme de toit sont encore instables. Cette décision est remise à monsieur «A» du bâtiment. Le rapport d intervention n o RAP , émis le 8 février 2013, autorise l employeur à ajouter du contreventement dans les fermes du toit du garage afin de les solidifier et d éviter l effondrement de celles-ci. Le rapport d intervention n o RAP , émis le 4 mars 2013, autorise l accès au bâtiment : la charpente du toit a été retirée, il n y a plus de débris de fermes instables, la structure du plancher a été inspectée et aucun dommage n est constaté. Il ne résulte plus aucun danger de circuler dans le bâtiment. Le rapport d intervention n o RAP , émis le 13 mars 2013, autorise monsieur «A» à procéder à l installation des nouvelles fermes de toit : un plan de contreventement temporaire a été déposé, le plan de contreventement respecte les exigences de la brochure «Liens continus, montage et contreventement des fermes de toit», publié par l Association Québécoise des fabricants de structure de bois (AQFSB), aucun matériau ne sera déposé sur les fermes de toit pendant les travaux et les travailleurs seront protégés contre les chutes pendant les travaux. 5.3 Recommandations Pour éviter la répétition d un accident semblable, la CSST demandera aux fabricants et fournisseurs de fermes de toit en bois d'informer leurs clientèles de l'importance de réaliser un contreventement temporaire efficace des fermes de bois pour prévenir leur effondrement en cours de montage de la structure du toit. Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 17

22 ANNEXE A Accidenté Nom, prénom : Monsieur «C» Sexe : Âge : Fonction habituelle : Fonction lors de l accident : Expérience dans cette fonction : Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 18

23 ANNEXE B Plan du toit avec les surcharges Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 19

24 ANNEXE C Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Liste des témoins : Monsieur «B» Monsieur «E» Monsieur «F» Monsieur «D», Amplitude Constructions inc., Les entreprises Cédric Hétu, Amplitude Constructions inc., Top Grues inc. Liste des personnes rencontrées ou contactées : Monsieur «A» Monsieur Gordon Coones Monsieur Mario Gratton Monsieur «G», Monsieur «H» Monsieur Patrick Poirier Monsieur «I» Monsieur «J»,. Monsieur «K», Monsieur «L» Monsieur «M» Monsieur «N» Monsieur «O» Superviseur, Police de Mirabel Superviseur, Police de Mirabel, Technorm, Construction S. Pépin inc. Enquêteur, RBQ, Matériaux Kott, Les Expertises technologique Danny Kack, Expertises technico-légales Danny Kack, Grues Mobiles Laurentides inc., Corporation de Développement SRC, Corporation de Développement SRC, Top Grues Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 20

25 ANNEXE D Rapport d'expertise de la firme EMS Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 21

26 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 22

27 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 23

28 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 24

29 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 25

30 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 26

31 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 27

32 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 28

33 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 29

34 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 30

35 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 31

36 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 32

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38 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 34

39 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 35

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44 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 40

45 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 41

46 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 42

47 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 43

48 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 44

49 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 45

50 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 46

51 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 47

52 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 48

53 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 49

54 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 50

55 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 51

56 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 52

57 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 53

58 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 54

59 ANNEXE E Analyses additionnelles de la firme EMS Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 55

60 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 56

61 Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 57

62 ANNEXE F Références bibliographiques COMMISSION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL DU QUÉBEC. DIRECTION RÉGIONALE DES LAURENTIDES. Rapport d'enquête d'accident : accident mortel survenu à un travailleur le 29 mars 2006 sur un chantier de construction d un bâtiment situé au 17211, chemin des Pins à Mirabel, Québec, CSST, 2007, 21 p. [ Sites Internet consultés ENVIRONNEMENT CANADA. Archives nationales d information et de données climatologiques : rapport de données horaires pour le 4 février 2013, [En ligne], [ 3&Month=2&Day=4&timeframe=1] (Consulté le ). GOUVERNEMENT DU CANADA. Conseil national de recherches Canada : Calculatrice des levers et couchers du soleil, [En ligne], [ (Consulté le ). Amplitude Constructions inc., le 4 février 2013 page 58