Dépistage du cancer du sein. Pr N Tubiana Mathieu

Transcription

1 Dépistage du cancer du sein Pr N Tubiana Mathieu

2 Cancer du sein en France incidence mortalité

3 Cancer du sein en France L incidence a augmenté La durée de vie après cancer a augmenté Pourquoi? Impact du dépistage?

4 Définition DEPISTAGE? Identifier les sujets atteints d une affection donnée asymptomatique au sein d un groupe de personnes déterminées

5 DEPISTAGE :BUT? Diminuer la mortalité ou la morbidité Améliorer la qualité de vie Diminuer le nombre de cancers

6 DEPISTAGE :TYPE INDIVIDUEL: à l initiative du médecin (spécifique) COLLECTIF: à l initiative des pouvoirs publics (appartenance à un risque standard)

7 CONDITIONS NECESSAIRES POUR UN DEPISTAGE 1 )LA MALADIE Fréquente Grave: mortalité connue Durée de la phase pré clinique»ni trop rapide( poumon sein inflammatoire)»ni trop lent ( prostate) Traitement efficace (plus efficace à un stade précoce) ++++

8 CONDITIONS NECESSAIRES 2 )LE TEST Simple POUR UN DEPISTAGE Bien accepté dénué de risques Bonne sensibilité Bonne spécificité Infrastructure correcte Répétition du test à intervalles réguliers corrélés à l histoire naturelle de la maladie

9 CANCER DU SEIN INCIDENCE Le plus fréquent des cancers chez la femme: nouveaux cas en 2000 en France nouveaux cas en 2005 en France nouveaux cas en 2010 en France(InVS) MORTALITE décès par an (2010) 1ere cause de décès des femmes entre 50 et 69 ans

10 Incidence et mortalité en fonction de age

11 Comment prouver l efficacité du dépistage cancer du sein? Comparaison historique? NON Essais randomisés? OUI et pourtant Sont-ils comparables?

12 ESSAIS RANDOMISES DEPISTAGE CANCER DU SEIN Essai Intervalle (mois) Age Nb Suivi (ans) Mort par cancer Risque relatif de décès New York ,71(0,55-0,91) Edimbourg ,85(O,65-1,12) Deux comtés 24, ,78(O,65-0,93) Malmo , 81(O,62-1,07) Stockholm ,76(O,50-1,14) Gothenbourg ,81(O,50-1,29) GLOBAL ,78(O,70-1,87)

13 CARACTERISTIQUES DES ESSAIS RANDOMISES MODALITES INTERVALLE Essais INTERVALLE(an) MODALITES New York 1 Mammo: 2 incidences + examen clinique Edimbourg 1 puis 2 Mammo: 2 incidences + examen clinique Deux comtés 2 <50ans 2,8>50ans Mammo: 1 incidence Malmo 1,8 Mammo: 2 incidences Stockholm 2,3 Mammo:1 incidence Gothenbourg 1,5 Mammo: 2 incidences Canada 1 1 Mammo: 2 incidences + examen clinique Canada 2 1 Mammo: 2 incidences + examen clinique

14 A quel âge faut-il dépister? ans? Oui <50 ans? > 74 ans?

15 Age Age est un facteur de risque de cancer du sein Résultats USA base 2003 population générale A 30 ans Probabilité de développer un cancer 1 sur 2525 femmes A 40 ans A 50 ans 1 sur 214 femmes 1 sur 50 femmes A 60 ans 1 sur 14 femmes A 70 ans 1 sur 10 femmes

16 Avant 50 ans? Est-ce une question importante en France? 2005: 47% des femmes <50 ans ont eu une mammographie dans les 2 ans (INVS) 65% après 50 ans

17 Après 74 ans Pas de preuves d amélioration survie Règle: arrêter le dépistage si espérance de vie < 5 ans

18 Conclusion des essais randomisés Diminution du risque de décés de 25 à 30%

19 EFFETS DEFAVORABLES D UN DEPISTAGE Faux négatifs Faux positifs Cancers d intervalle Sur diagnostic et sur traitement Anxiété de la population

20 Faux positifs Revue programmes de dépistage Européens: Hofvind S et al EUNICE projet J of medical screening FEMMES ans Mammographie tous les 2 ans Taux de faux positif= 20% Biopsie inutile = 2,9% Chirurgie inutile = 0,9%

21 EFFETS DEFAVORABLES D UN DEPISTAGE 1 Avance au diagnostic Dépistage mort diagnostic La durée de vie est calculée à partir du diagnostic mais la durée de vie globale n est pas augmentée!!!!

22 EFFETS DEFAVORABLES D UN DEPISTAGE 2 Détecter des cancers qui n entraineront ni symptômes ni décès Comme diagnostic d un cancer in situ Deces d autres causes que le cancer Sur diagnostic Sur traitement

23 SUR DIAGNOSTIC Etude Danoise :celle par qui le scandale a éclaté Jorgensen 2009: Pour 2000 femmes qui ont mammographie annuelle! Sur 10 ans 1 décès par cancer du sein sera évité 2 à 10 femmes seront sur diagnostiquées et recevront traitement non nécessaire femmes sauront plus tôt que prévu qu elles ont un cancer sans implication sur leur survie femmes auront une fausse alerte dont la moitié aura eu une biopsie

24 Que représente-t-il et Pourquoi est-il pejoratif? Revue européenne 2012: Surdiagnostic 1 à 10% Beaucoup d interrogations sur Facteurs pronostiques du cancer du sein et Type de traitement

25 Biais d evolutivité dépistage favorisé des cas atteints d une forme peu évolutive dont la phase pré-clinique est plus longue

26 Biais de volontarisme Les sujets qui participent au dépistage sont plus soucieux de leur santé que les sujets qui le refusent

27 DEPISTAGE CANCER SEIN EN FRANCE:HISTORIQUE 1989 : 6 programmes expérimentaux (FNPEIS) 1991 : 10 programmes 1994: comité national de dépistage Cahier des charges mis en place, harmonisation des pratiques et évaluation 1996: 20 départements 1998: INVS évalue les résultats 1999:30 départements Particularités: Utilise structures existantes, pas de structure centralisée Gestion départementale d organisation et évaluation épidémiologique Programme d assurance qualité radiologie Formations spécifiques radiologues et manipulateurs

28 DEPISTAGE CANCER SEIN EN FRANCE:HISTORIQUE 1989 à 1999 Expérimentations 1 à 2 clichés par sein Intervalle : 2 à 3 ans 1999:nouvelles recommandations par l ANAES Femme de 50 à 74 ans 2 clichés par sein face et oblique ext. Intervalle 2 ans 2éme lecture centralisée mais très faible participation dépistage individuel

29 DEPISTAGE CANCER SEIN EN FRANCE:HISTORIQUE 2002: groupe technique auprès de la DGS National:INVS Ministère comité national du cancer Régional :comité régional de pilotage Départemental: centre de gestion

30 DEPISTAGE CANCER SEIN EN FRANCE:NORMES ACTUELLES Acteurs Radiologues formés Formation 3 jours Nombre minimum de premières lectures; 500 Nombre minimum de mammographies pour un 2ème lecteur: 2000 par an

31 DEPISTAGE CANCER SEIN EN FRANCE:NORMES ACTUELLES convocation Femmes de 50 à 74 ans tous les 2 ans Radiologue de son choix agréé par la structure de gestion Mammographie et examen clinique gratuits Rendu immédiat mais provisoire à la patient si négatif Examens complémentaires si nécessaire immédiats payants (échographie) Deuxième lecture centralisée

32 Dépistage en France Et examen clinique

33 MAMMOGRAPHIE FACE DROITE FACE GAUCHE

34 MAMMOGRAPHIE OBLIQUE DROIT OBLIQUE GAUCHE

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36 DEPISTAGE ORGANISE INTERET DEUXIEME LECTURE ANNEE Nb femmes dépistées Mammo+ L1 Mammo+ L2 Taux cancers depistés Par L1 Par L ,59% 1,9% 7,64 92,63% 7,26% ,88% 1,7% 7,28 92,90% 7,09% ,79% 1,4% 6,32 93,38% 6,52%

37 Contrôles de qualité d un dépistage de masse organisé En amont du dépistage Choix de la cible Fichier exhaustif avec remise à jour Médiatisation: message répétitif incitatif Réseau informatique Convocations et reconvocations Réponse rapide au test En cours de dépistage Qualité appareillage Qualité image Double lecture Formation continue des manipulateurs et radiologues

38 Contrôles de qualité d un dépistage de masse organisé En aval du dépistage Nombre de femmes dépistées/femmes convoquées Nombre de reconvocations pour raisons techniques Intervalle de temps entre convocation et réalisation du test Indicateurs de qualité

39 EVALUATION CAMPAGNE DE DEPISTAGE +++ INDICATEURS D IMPACT=participation de la population INDICATEURS DE QUALITE = valeur du test INDICATEURS D EFFICACITE= type de cancers detectés

40 RETENTISSEMENT CAMPAGNE DE DEPISTAGE QUALITE DES MAMMOGRAPHIES Recommandations européennes depuis : 30% appareils défauts d étalonnage ( qualité des clichés,doses d irradiation) 2004 :6% défauts 2008: mammographie numérique autorisée

41 Impact du depistage en France? HAS en 2011: 52% femmes dépistées plus 10% par dépistage individuel Forte disparite suivant les departements (27,6% à Paris et 67,6 % Loire atlantique) Population cible 4 millions de femmes/an Coût total du cancer du sein : 3,2 milliards d (2004). Coût total du dépistage (DO) (Tous financeurs) 216,3 millions d en 2008 ( par cancer dépisté), dont 211,1 millions d pour l assurance maladie. Coût total du DI (tous financeurs) : 37,6 millions d (dont 24,4 millions d pour Assurance maladie)

42 DEPISTAGE ORGANISE CANCER DUSEIN La France Ier pays d Europe pour mammographies de dépistage Programme de santé publique décentralisé public et libéral

43 Impact du depistage en Sur incidence : France? Difficile car en mm temps : diminution de l hormonotherapie substitutive,modification du mode de vie, augmentation population et vieillissement de la population Sur mortalite : Faible recul : généralisé depuis 2004, modification des traitements, coexistence du DO et DI

44 Qui ne doit pas être depistée? Femmes dont le risque est élevé Histoire génétique Antécédents personnels de cancer du sein ou de tumeurs benignes à risque Symptomes de cancer

45 Quels sont les freins à la participation au dépistage? Sentiment de ne pas être concernée Ou peur liée à l annonce de la maladie Manque de temps pour s occuper de soi Motifs sociaux familiaux médicaux Difficultés financières quotidiennes Questions organisationnelles Doute sur la qualité du DO Image impersonnelle du dépistage vision réfractaire d une démarche d état

46 Conclusion Oui le dépistage est un vrai progrès Oui il faut éduquer la population et non l informer