Haute Autorité de Santé PLAN CADRE LEGISLATIF RAPPORT DE L OMS. ETUDIANTS 3 eme année IFSI CHU CADRE. Législatif HAS : EPP

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1 PLAN ETUDIANTS 3 eme année IFSI CHU Méthodologie de l Evaluation Cadre Méthodologie : ex O2 Prélèvements Veineux Différentes Méthodes d Evaluation Exemple d Evaluation = IPAQH Douleur Troubles Nutritionnels Circuit de l Information Conclusion 28/05/09 Mme PERRIER - CS 1 2 CADRE LEGISLATIF CADRE LOI DU 31 JUILLET 1991 PORTANT REFORME HOSPITALIERE Législatif HAS : EPP Gestion des Risques ART 710.A : Les établissements de santé, publics ou privés développent une politique d évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d en garantir la qualité et l éfficacité 3 4 Haute Autorité de Santé Définition de l EPP (décret 14 avril 2005) Elle consiste en l analyse d une pratique professionnelle en référence à des recommandations, selon une méthode validée par la HAS comportant la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration des pratiques RAPPORT DE L OMS Les Soins «doivent profiter au patient, mais peuvent aussi lui nuire» «l association complexe de procédés, de technologies et d interactions humaines un risque inévitable de manifestations indésirables qui peuvent survenir et surviennent de fait trop souvent» 5 6 1

2 REFERENTIEL : SECURITE SANITAIRE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE (élaboré en 1999, réactualisé en juillet 2005) Amélioration des organisations sanitaires, Mobilisation de chaque professionnel dans sa pratique quotidienne Dévelopement de la sécurité du patient = Composante fondamentale de la qualité des soins Circulaire DHOS 29 mars 2004 = RECOMMANDATIONS POUR L ELABORATION ET LA MISE EN ŒUVRE D UN PROGRAMME DE GESTION DES RISQUES EN ES Volonté de favoriser un état d esprit nouveau face aux risques Promouvoir une culture de sécurité et de vigilance 7 8 DIFFERENTES VIGILANCES HEMOVIGILANCE MATERIOVIGILANCE VIGILANCE DES PRATIQUES INFIRMIERES PHARMACIVIGILANCE ANESTHESIOVIGILANCE INFECTIOVIGILANCE REACTOVIGILANCE IDENTITOVIGILANCE Biovigilance Violence Gestion des Risques Les enjeux: la sécurité du patient «Évènement indésirable (EI): Tout événement imprévu responsable de conséquences dommageables» Il existe des EI évitables liés à l organisation des soins (et non pas à la maladie) Ces EI ne sont pas le fait de professionnels incompétents Ils relèvent de défauts dans l organisation des soins que l approche en amont a priori n avait pas identifiés 9 Leur étude méthodologique permet de proposer des changements pour éviter la récidive 10 Nouvelles notions Prévention, Implication et Responsabilisation de Tous Déming (1986) a influencé ce mouvement la non- qualité est imputable pour * 15 % à l incompétence * 85 % à des défauts d organisation Plus nécessaire de rechercher des coupables S attacher à améliorer la qualité par la gestion des dysfonctionnements dans leur globalité Gestion des Risques Déclaration d évènement indésirables Analyse de causes Exemples Chu limoges : Identification du Patient Chariot d urgence Constitution d escarre Chute (lit-cage, lit-douche, brancard ) Etiquetage des tubes prélevés

3 RISQUES ET BARRIERES PROCEDURES ACTEURS DE 1 LIGNE MANAGEMENT TÂCHES PATIENT / SOIGNANTS FORMATION ORGANISATION CONTEXTE ENCADREMENT INSTITUTIONNEL Incident Accident Erreurs patentes l Erreurs latentes LE MODELE DE REASON Si les défaillances se cumulent sans être complètement contrôlées par les acteurs, l événement indésirable se transforme en incident 13 voire en accident Méthodes reconnues par la HAS pour améliorer la qualité des soins Objectifs Bilan d une pratique au regard de l état de l art Optimiser ou améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d un secteur ou d une activité Traiter un dysfonctionnement ou faire face à la survenue d évènements indésirables Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche Approche par comparaison à un référentiel Approche par processus Approche par problème Approche par indicateur Méthodes utilisables -Audit clinique -Audit clinique ciblé -Revue de pertinence -Enquête de pratique Analyse de processus Chemin clinique Méthode de résolution de problème Analyse des processus Revue de mortalité-morbidité Méthode d analyse des causes Mise en place et analyse d indicateurs Maîtrise statistique des processus 14 Concept de l Evaluation Avant Après NORMATIVE EPP Avant Après Prendre Consciense de ses Pratiques Professionnelles Les Améliorer = Engagement Professionnel FORMATIVE La démarche projet d un EPP Les étapes communes PARAMETRAGE PRÉPARER L AUDIT RÉÉVALUER RECUEILLIR LES DONNÉES TRAITER LES RÉSULTATS ET PROPOSER DES AXES D AMÉLIORATION Le choix d un thème L analyse de l organisation et des pratiques Le positionnement à des références La définition d objectifs d amélioration La conduite de l amélioration Le suivi des résultats (indicateurs) CONDUIRE LE CHANGEMENT DÉFINIR ET PILOTER LE PLAN D ACTION

4 DEMARCHE DE PROJET Groupe Projet Pilote Traçabilité Communication Planification ( Gantt) Accompagnement du Changement /3 2/3 Élaboration de l instrument de mesure Choix du thème Validation de l instrument de mesure Exploration du thème Première mesure Choix de la population Mise en évidence et analyse des écarts

5 25 26 Recherche et choix des mesures correctives 3/3 Plan de changements Deuxième mesure Suivi du maintien de la qualité Source : GUIDE DU SERVICE INFIRMIER N DIFFERENTES METHODES D EVALUATION METHODES D EVALUATION UTILISEES PRATIQUES RECOMMANDATIONS

6 AUDIT CLINIQUE La prise en charge actuelle est-elle de qualité? 6 étapes Choix du thème Construction du référentiel - Critères d évaluation s appuient sur Reco Prof majeures ou fort consensus professionnel existant Choix du protocole d évaluation Mesure : recueil des données actuelles Analyse des résultats 31 AUDIT CLINIQUE CIBLE (ACC) La prise en charge actuelle est-elle de qualité? Identique à la méthode précédente mais ciblée sur 1 ou quelques domaines précis => les pratiques Segment du processus de prise en charge (exemple : le diagnostic, l information fournie aux patients, les prescriptions, ) Acte métier => l organisation et les ressources 32 ENQUETE DE PRATIQUE La prise en charge actuelle estelle de qualité? Et / ou le soin est-il pertinent? Et / ou le risque lié au soin estil maîtrisé? Il s agit d une démarche déclarative, avec pour but de faire décrire la pratique, dans une situation clinique donnée, par les différents acteurs de soins faire l état des lieux des pratiques recueillir l opinion des praticiens comparer des situations similaires confronter une pratique idéale à la situation du quotidien au souhaitable ( référentiel externe ou interne validé) Analyse des résultats 33 Qualité des soins, clarification des missions et des actes à réaliser, efficience de la prise en charge? Définition du chemin clinique idéal (issu d un référentiel externe ou consensus professionnel interne fort validé) Description du processus de prise en charge spécifique actuel Analyse des résultats Construction et validation du nouveau processus intra établissement => nouveau guide prise en charge pour demain Par processus CHEMIN CLINIQUE 34 Définir, pour une pathologie, les différentes étapes de la prise en charge Identifier pour chacune de ces étapes, les recommandations professionnelles, le cadre réglementaire et la documentation élaborée Décrire la planification de l ensemble des soins, traitements, examens complémentaires, consultations, surveillance, actions de prévention, information et éducation patient Définir les résultats attendus à la fin de chaque séquence de soins (une journée de soin, une consultation, une période de prise en charge) = indicateurs critiques o r g a n is a ti o n Généraliste -Symptômes -ATCDs -Dépistage (Hémocult II) Consultation ou Urgences Prise en Charge du K du COLON Référentiel ONCAZUR Spécialiste -Interrogatoire -Examen clinique -Coloscopie -Biopsie Phase diagnostique Spécialiste -Bilan d extension (biologie- imagerie) -Cs pré- anesthésique (bilan d opérabilité) -Cs oncogénétique (si ATCDs familiaux) Un exemple de chemin clinique Chirurgien Chimiothérapeute RCP Phase postdiagnostique -Chirurgie -Chimiothérapie -Radiothérapie Phase thérapeutique Spécialiste -Examen clinique -Examens d imagerie (téléthoraxéchographie abdominale) -Coloscopie Phase surveillance CPEPP -Évaluation du processus -Compte-rendu d évaluation -Actions d amélioration Pertinence des actes Évaluation des délais et du processus global Évaluation 35 -Lettre d orientation -Provenance du patient Compte-rendu : -examen clinique -coloscopie -imagerie -anatomopathologie Délai : -examen d imagerie -examen d anatomopathologie -Compte-rendu opératoire -Compte-rendu RCP -Protocole de chimiothérapie - radiothérapie Délai de surveillance : -consultation -radiologieimagerie -coloscopie Élaboration de l évaluation médicale

7 Interrogation sur la réflexion bénéfices / risques ou la pertinence économique d un acte prescrit, d une pratique, d un soin d une prescription médicamenteuse, Rx, laboratoire d une hospitalisation (orientation ou maintien) Pertinente : répond à des grilles critérisées et avis du médecin Justifiée : si par ex. : structure indisponible ou inexistante REVUE DE PERTINENCE DES SOINS Domaine d application : Beaucoup vis-à-vis de l évaluation des admissions, journées d hospitalisation Elaboration d une arborescence de décision, avec à chaque orientations possibles définition de critères de pertinence puis de justifications Critères : grille (spécifique, référentiel validé ou référentiel interne) Mesure : recueil des données Analyse des résultats 37 Exemple de logigramme Examens complémentaires Organisation des soins Traitement Services de relais Alternatives Patients admis en hospitalisation Admission ou journée d hospit.? non Principaux soins ou service dont le patient a besoin Hôpital : lieu le plus adapté? non oui Avis diagnostic oui Recherche des causes de la présence du patient Décision médicale Patients admis ou toujours dans la structure Admission pertinente selon AEP ou sur avis d experts Surveillance rapprochée Admission ou journée justifiée Patient / famille 38 Méthodes d analyse a posteriori des risques Méthode de résolution de problème Méthodes d analyse des causes des événements indésirables : 5 M, arbre des causes. REVUE DE MORBI - MORTALITÉ Problème (rétrospectif) Identifier et analyser les événements graves ayant entraîné mortalité ou morbidité Approche par problème Identifier des évènements évitables, repérer collectivement des solutions (réorganisation, étapes supplémentaires dans la pratique, mise en place d outils, ) afin d éviter qu ils ne se reproduisent Sessions de brainstorming collectif programmées, avec présentation par un médecin senior, et avec analyse préalable Staff-EPP La prise en charge actuelle estelle de qualité? Et / ou le soin est-il pertinent? Et / ou le risque lié au soin estil maîtrisé? Revue de quelques (4-5) dossiers préalablement sélectionnés par l équipe et qui a fait émerger un questionnement sur les modalités de prise en charge actuelles Revue bibliographique, afin d enrichir les connaissances des acteurs sur les modalités minimales exigées, sur les pratiques existantes en externe et d apporter des réponses posées par la revue de dossier (étape qui peut être antérieure à la revue de dossiers) Discussion entre les professionnels lors de quelques réunion(s). Pour cela une démarche médicale basée sur les preuves (Evidence Base Medicine ou EBM), qui intègre les meilleures références disponibles couplées à l expertise des praticiens et tenant compte des choix des patients, est menée Définition d actions d amélioration (élaboration de protocoles, support de dossier patient, ) Suivi des actions 41 Revue d indicateurs Identifier des points de défaillance Et/ou suivre des actions d amélioration programmées Exemple Exemple d indicateurs d indicateurs IPAQH IPAQH 1.Développer par le groupe COMPAQH (1) 1.Développer 2.Demandés par en le routine groupe aux COMPAQH ES MCO (1) 2.Demandés dossier en routine de soins aux ES évaluation MCO de la douleur, état nutritionnel Dossier de soins évaluation de la douleur, évaluation de l état nutritionnel Prise prise en en charge charge de de l IDM l IDM après après la phase la phase aigüe aigüe tenue Education dossier de d anesthésie la santé conseils hygiéno-diététiques 40 % aide à l arrêt du tabac 57 % (1) Tenue COMPAQH du dossier : Coordination d anesthésie pour la Mesure de la Performance et l Amélioration de la Qualité Hospitalière INSERM HAS DHOS 42 7

8 Les Indicateurs IPAQH Démarche Projet Analyse des écarts Communication résultats et causes Actions d amélioration Mesure annuelle Suivi d un tableau de bord EXEMPLES D ENQUETE = IPAQH Douleur Troubles Nutritionnels CHU LIMOGES DIRECTION DES SOINS Corrélation entre Projet de Soins et résultats de l expérimentation IPAQH 2007 Traçabilité de l Évaluation de la Douleur (109 dossiers) Circuit de l Information et / ou Validation CIRCUIT DE L INFORMATION des thèmes des résultats d évaluation des actions d amélioration Des Instances Qualité de la Direction des Soins

9 Circuit de l information et / ou validation Organigramme des Instances Qualité f Équipes de Soins Instances Qualité : CEQPP, VI, a Direction Générale CSQ CME e Référents Qualité CSIRMT b Direction de la Qualité Direction des soins Bureau Qualité CSIRMT Collège Plénier EPP Commission de la Qualité EPP Médicales Réunion DS/CSS d Bureau Qualité 49 CEQPP EPP VI Paramédicales 50 CONCLUSION Communication ++++ Donner de la visibilité à la démarche Valoriser les bénéfices obtenus et l implication des professionnels MERCI DE VOTRE ATTENTION Fédérer les acteurs autour d un projet Harmoniser les pratiques professionnelles

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