ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 LA MARTERAYE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 LA MARTERAYE 644 route de la Côte SAINT-JORIOZ Octobre 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification LA MARTERAYE / / OCTOBRE

3 PREAMBULE LA MARTERAYE / / OCTOBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. LA MARTERAYE / / OCTOBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. LA MARTERAYE / / OCTOBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT LA MARTERAYE / / OCTOBRE

7 LA MARTERAYE Adresse : 644 route de la cote Saint Jorioz HAUTE-SAVOIE Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but non lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Un site. Activités principales.: Soins de suite et réadaptation avec deux orientations médicales développées depuis 2008 : la cancérologie (60 %) et l orthopédie (40%). Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Activité de soins de suite et réadaptation. / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: - Centre Hospitalier (CH) de la région d'annecy. - Clinique Générale d'annecy. - Clinique d'argonay (Générale de Santé). - Fédération interhospitalière de lutte contre les infections nosocomiales (FILIN). Un projet de regroupement de l'association «LA MARTERAYE» avec l'association «SANTE BIEN-ÊTRE» (69 - Villeurbanne) a fait l'objet d'un arrêté signé par le Directeur de l'ars et notifié à l'établissement le 19 avril L'arrêté valide le projet de regroupement des lits de SSR entre les deux associations et la délocalisation sur le site de la Tonnelle au Centre Hospitalier d'annecy (CHRA). Arrêt et fermeture d'activité.: / Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Autorisation de six lits identifiés de soins palliatifs (LISP) en LA MARTERAYE / / OCTOBRE

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE LA MARTERAYE / / OCTOBRE

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel 8.h (Bon usage des antibiotiques). RECOMMANDATION(S) 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge). LA MARTERAYE / / OCTOBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé a constaté l'abscence de contrôles réglementaires sur: - Les eaux chaudes sanitaires ; - Les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques ; - Les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides ; - La prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante. La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de contrôle soient rapidement mises en oeuvre. LA MARTERAYE / / OCTOBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. LA MARTERAYE / / OCTOBRE

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devra remettre dans un délai de 3 mois un plan d actions avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelle délibération. LA MARTERAYE / / OCTOBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES LA MARTERAYE / / OCTOBRE

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT LA MARTERAYE / / OCTOBRE

15 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS LA MARTERAYE / / OCTOBRE

16 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Cotation Indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales Score à disposition de l établissement au moment de la visite. E2 Mettre en oeuvre La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient. C Classe associée à la valeur du score ICATB C Réponses aux EA En grande partie Constats La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème heure et la 72ème heure n'était pas réalisée en 2010, année de référence pour l'indicateur ICATB. En 2011, l'établissement a ajouté un item dans le dossier informatisé du patient et inscrit cette réévaluation, mais le dispositif n'a pas été évalué. LA MARTERAYE / / OCTOBRE

17 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT LA MARTERAYE / / OCTOBRE

18 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT LA MARTERAYE / / OCTOBRE

19 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui Les règles validées par la CME sont en place pour les médecins prescripteurs. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui Dès la pré-admission par le logiciel, le traitement personnel du patient est anticipé. Dès l'entrée, le médecin accueille et établit une prescription globale de tous les traitements. Le traitement personnel des patients est retiré à l'entrée, puis stocké dans une armoire sécurisée jusqu'à sa restitution à la sortie. La transmission des prescriptions et de leurs modifications est assurée auprès des professionnels de soins. Les sorties ou transferts sont accompagnés des ordonnances nécessaires. Les patients de retour d hospitalisation, ou à la suite d'une cure de chimiothérapie, bénéficient le jour de leur retour d une consultation avec un médecin de l établissement. Les modifications de traitement sont relevées et prises en compte dans le dossier informatisé du patient. LA MARTERAYE / / OCTOBRE

20 Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Oui Depuis septembre 2012, l'établissement dispose d'une PUI. Un pharmacien et un préparateur ont été recrutés. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation sont définies. Les médicaments sont transportés de la PUI dans les unités de soins par chariots sécurisés. Des sachets isothermes sont prévus pour les médicaments thermosensibles. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Les piluliers sont réalisés par le préparateur sous la responsabilité du pharmacien. Certains médicaments sont déconditionnés lors de la préparation des piluliers, des mesures de précaution (de type ensachage ou reconditionnement) sont prises. La procédure circuit du médicament définit les règles d'administration du médicament qui intègrent les aides-soignants dans le processus d'administration (aide à la prise sous la responsabilité de l'infirmière). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 100 % pour la campagne de recueil Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. En grande partie Toutes les prescriptions font l objet d une analyse pharmaceutique et l ensemble des médicaments est délivré de manière nominative depuis septembre Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Partiellement Selon les consignes du guide de bonnes pratiques et de certains protocoles, les médecins et les IDE informent régulièrement les patients sur leur traitement, et laissent au patient copie de son ordonnance en cours pendant le séjour (avec réactualisations si nécessaire). Cette information est LA MARTERAYE / / OCTOBRE

21 La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Partiellement Oui régulièrement tracée en ce qui concerne la sédation de la douleur. L information sur le bon usage des médicaments n est pas retrouvée systématiquement. Une action est en cours pour structurer et tracer l'information donnée au patient. Les médicaments sont administrés en chambre par les IDE. Les aides-soignantes peuvent aider à la prise des médicaments en chambre et sous la responsabilité de l IDE du service. La traçabilité de l administration est réalisée en temps réel dans le cadre du dossier informatisé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui Un audit de processus relatif au circuit du médicament a été réalisé en janvier Depuis le début de l année, six audits flash ont également été réalisés concernant la validation des stupéfiants : la synthèse des résultats a été présentée au COMEDIMS. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Les règles de prescription sont précisées dans la procédure générale, et des protocoles viennent la compléter pour des situations spécifiques : antidouleurs, antibiotiques, etc. Les audits et l'analyse des fiches d'événements indésirables donnent lieu à une analyse et à des propositions d'amélioration sur l'identitovigilance, renseignement des feuilles roses des stupéfiants, conservation des traitements particuliers, traitements non identifiables, la création de la PUI et d'un COMEDIMS, la traçabilité du soir le week-end, etc. Un tableau de bord d'indicateurs liés au circuit du médicament est suivi par le COMEDIMS. Un audit est planifié en octobre 2013 concernant la mise en conformité de l'administration du médicament par les IDE et de sa validation en temps réel. LA MARTERAYE / / OCTOBRE

22 Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Education thérapeutique du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au sein de l'établissement et au sein du territoire de santé, est identifiée. Oui L'offre de programmes au sein du territoire a été identifiée par l'établissement. Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. En grande partie Des situations pouvant bénéficier d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique ont été identifiées : traitements en cancérologie et effets secondaires, gestion de la douleur du patient cancéreux, vivre avec une prothèse de hanche ou de genoux. La formalisation du pré-projet de la démarche ETP est en cours au sein du comité de pilotage. Les objectifs sont définis. Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée. Oui Des actions d amélioration ont permis de mettre en place une coordination avec les autres établissements et réseaux de santé : une nouvelle convention a été signée au premier trimestre 2013 avec le réseau de prise en charge des personnes atteintes de diabète et des actions sont partagées avec le réseau de la Ligue contre le cancer. Les contacts sont désormais existants et le partenariat se formalise. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats LA MARTERAYE / / OCTOBRE

23 Selon la nature des besoins et des attentes des patients, des programmes d'etp autorisés sont proposés aux patients et mis en œuvre. Si l'établissement de santé ne met pas en œuvre de programme autorisé, il lui est demandé de proposer au patient une inscription dans un programme autorisé dans son environnement proche, en lui ayant présenté l'intérêt de l'etp pour la gestion de sa maladie. En grande partie Des actions éducatives sont mises en œuvre, sans qu'elles ne soient formalisées dans un programme d'etp : bilan initial, film, brochures, ateliers, guides et évaluation en fin de parcours. Il n'existe pas de programme autorisé dans l'établissement. L établissement mène un projet de reconnaissance d un programme ETP et propose aux patients des programmes ETP existants dans la région. L'établissement définit, dans son plan, une formation à l'etp (sensibilisation des professionnels impliqués dans la prise en charge des maladies chroniques, et acquisition de compétences pour ceux qui mettent en œuvre un programme d'etp). Oui Des actions de sensibilisation et des formations ont été réalisées auprès des équipes. Un médecin et un kinésithérapeute ont bénéficié d'une formation spécifique. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation des conditions d'accès et de mise en œuvre des programmes d'etp (patients, professionnels de santé impliqués) donne lieu à des actions d'amélioration. Partiellement L'établissement a été sensibilisé par son groupe ETP et prévoit de poursuivre son travail. Le planning d'audit est établi pour 2013 et LA MARTERAYE / / OCTOBRE

24 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE LA MARTERAYE / / OCTOBRE

25 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 07/02/2012 au 10/02/2012 Certification avec réserves rapport de suivi 12 Rapport de suivi MAI 2013 Certification avec recommandations plan d'action 3 8.h (Bon usage des antibiotiques) 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de suite et/ou de réadaptation 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 23.a (Education thérapeutique du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Recommandation Réserve Réserve Rapport de suivi Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée LA MARTERAYE / / OCTOBRE

26 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Fiches de suivi engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

27 Les fiches de suivi donnent à l établissement l opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d une problématique donnée et de rendre compte des actions menées. Ces fiches de suivi ont fait l objet d une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

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29 FICHE SUIVI CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d'amélioration: Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient : critère 20a bis Problematique: L'ensemble du circuit du médicament a été revu dans le respect de l Arrêté du 6 avril Les constats soulevés par L HAS concernant la prise en charge médicamenteuse du patient lors de la certification ont également été pris en compte, notamment sur l'organisation de l'administration des traitements et la validation de celle-ci. Un pharmacien a été recruté en février 2012 afin de mettre en place le projet d ouverture d une Pharmacie à usage intérieur pour l établissement. L ARS a donné l autorisation à La Marteraye par Arrêté en date du 10 aout 2012 pour cette ouverture. L ouverture de la Pharmacie à usage intérieur a eu lieu le 11 septembre 2012, avec la présence journalière (5 jours sur 7) d un Pharmacien et d un Préparateur en pharmacie. Résultats obtenus: Organisation nouvelle de la prise en charge médicamenteuse : Prescription : Les règles de prescription n ont pas changé. La liste des personnes habilitées à prescrire est tenue à jour par La Direction et est disponible à la PUI. Dispensation et préparation : Le Pharmacien est présent du lundi au vendredi et assure la dispensation : analyse pharmaceutique quotidienne, préparation des traitements nominatifs (réalisation des piluliers à la PUI par le préparateur sous la responsabilité du pharmacien). Aucune préparation n est réalisée au sein de la PUI. Approvisionnement : L approvisionnement est assuré par une centrale de référencement et un grossiste répartiteur. Des procédures de réception sont validées. La priorité pour les achats réside dans le choix de conditionnement unitaire pour les médicaments, le cas échéant, ceux-ci sont délivrés dans des contenants (sachets) comportant la dénomination, le dosage, la date de péremption et le numéro de lot. Détention et stockage : Les médicaments sont détenus dans les infirmeries fermant à l aide d un digicode et rangés dans des armoires fermant à clés. Les dotations de médicaments pour les unités et pour les besoins urgents sont définies et ont été validées par la CME. Transport : Les médicaments sont transportés dans un chariot sécurisé de la PUI aux unités de soins. Des sachets isothermes sont prévus pour les produits thermosensibles. Administration :

30 Une procédure décrit les modalités d administration des médicaments par les infirmiers(ères). Ce document a été élaboré en s appuyant, notamment, sur le guide : «Outils de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments, HAS, juillet 2011». Les règles d administration sont définies dans le respect de la législation : Décret de compétence infirmier du 29 juillet 2004, Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d état infirmier et Arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme professionnel d aide soignant (aide à la prise) La totalité des médicaments est administrée en chambre par les infirmiers(ères), l aide-soignante du service peut aider le patient à la prise, dans sa chambre, sous la responsabilité de l infirmier(ère) du service. Chaque unité dispose d un ordinateur portable posé sur le chariot des médicaments afin que l infirmier(ère) puisse valider l administration des médicaments en temps réel. Des documents décrivent les gestions spécifiques : Une procédure est écrite définissant la gestion du traitement personnel du patient. Une procédure est écrite définissant la gestion des stupéfiants dans l établissement. En janvier 2013 un audit de processus a été réalisé pour évaluer les changements de pratiques suite à l ouverture de la Pharmacie à usage intérieur au sein de l établissement. En parallèle, un groupe de professionnels travaille sur l identitovigilance. Dans ce groupe on retrouve des membres du groupe du circuit du médicament (pharmacien, IDE référente) ainsi que la responsable qualité de l établissement. Ceci permet de faire un lien constant entre les deux sujets. De même, un groupe de travail (médecins, pharmacien, praticien hygiéniste, responsable qualité) a mené une réflexion sur le bon usage des antibiotiques. Le pharmacien a été nommé référent antibiotique de l établissement, une nouvelle version de la procédure est en cours d écriture. Responsabilités Chef de projet Isabelle de Polignac, pharmacien Equipe de réalisation Isabelle DE POLIGNAC (pharmacien), Véronique CHAPELET (préparateur), Dr Aurélie LAURENT (médecin chef), Dr Catherine PERMEZEL (médecin Vice-Président du COMEDIMS), Anne-Marie VIMONT (cadre infirmier), Myriam GUYOT (IDE référente), Marie-Pierre POILLEAUX (responsable qualité) Personnes ressources Agnès BEAUHAIRE, Directrice, Dr Eric KALFA (médecin coordonnateur des risques associés aux soins)

31 Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date embauche d'un pharmacien embauche d'un préparateur (septembre 2012) Réalisée 01/02/12 00:00 achat d'une licence pour le logiciel de gestion de la pharmacie Hygie journées de formation (avril 2012, septembre 2012 et mars 2013) poursuite de la formation par le prestataire (courant 2014) travaux pour l'adaptation des locaux de la PUI Réalisée Réalisée 18/04/12 00:00 16/07/12 00:00 reception de l'arrêté de l'ars autorisant l'ouverture de la pharmacie à usage intérieur Réalisée 10/08/12 00:00 achat frigo pour la pharmacie achat d'armoires de médicaments pour les unités de soins ouverture de la pharmacie à usage intérieur fermeture des locaux aux personnes non habilitées administration des traitements en chambre par les infirmiers Réalisée Réalisée Réalisée 27/07/12 00:00 11/09/12 00:00 17/09/12 00:00 achat d'un coffre pour les stupéfiants pour la pharmacie Réalisée 19/10/12 00:00 création d'un COMEDIMS nommination du responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (COMEDIMS du 16/04/2013) Réalisée 30/10/12 00:00 formation pour le pharmacien : Politique de bon usage des anti-infectieux/cclin Sud-Est formation Gestion des risques : pharmacien, IDE référente, Médecin gestionnaire des risques liés aux soins, Responsable qualité : 16 octobre 2012/CEPRAL validation du système documentaire qualité lié au circuit du médicament par le COMEDIMS achat chariot sécurisé pour le transport des médicaments Réalisée Réalisée Réalisée 29/11/12 00:00 22/01/13 00:00 18/02/13 00:00 formation interne destinée aux para-médicaux faite par le pharmacien prochaine intervention prévue : mai/juin 2013 achat de 2 ordinateurs portables + matériel d'adaptation sur les chariots de médicaments achat d'un chariot de médicament pour l'unité de soins palliatifs Réalisée Réalisée 05/02/13 00:00 29/03/13 00:00 révision de la cartographie des risques liés au circuit du médicament par le groupe de travail et le gestionnaire des risques associés aux soins En cours 04/03/13 00:00

32 Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date prochaine réunion en juin et en septembre proposition d'actions de prévention et suivi de ces actions suivi par le COMEDIMS formation : inscription faite pour le préparateur :"le rôle du préparateur : maitriser et sécuriser le circuit du médicament à l'hôpital/cneh Prévoir une formation pour le pharmacien sur la gestion des risques de la prise en charge médicamenteuse (second semestre 2013) accompagner le changement de pratique des infimriers dans la validation de l'administration des médicaments (2eme trimestre 2013) En cours Prévue 27/06/13 00:00 01/07/13 00:00 système documentaire : poursuivre la rédaction des documents qualité liés au circuit du médicament (2ème semestre 2013) exemples non exhaustifs : - procédure sur le bon usage des antibiotiques (version 2) : en cours - protocole d'administration (ex reconstitution des injectables) - protocole de détention et stockage des médicaments dans les unités de soins - protocole en cas de panne de coffres des unités (version 2) - protocole en cas de panne des réfrigérateurs des unités (version 2) créer un classeur "Médicament" pour les unités de soins destiné aux soignants (2eme semestre) contenant : - liste des médicaments non broyables - liste des équivalents - consignes d'entretien des piluliers... Prévue 31/12/13 00:00 engager une réflexion pluri professionnelle pour structurer et tracer l'information donnée au patient (1er trimestre 2014) contacter le prestataire du logicile du dossier de soins pour trouver une solution pour garantir la traçabilité (courant 2014) Prévue 30/06/14 00:00

33 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation Etat Date audit du processus par auditeurs internes Réalisée 25/01/13 00:00 audits flash réguliers sur la validation de l'administration des stupéfiants En cours 04/10/12 00:00 audit sur la conformité des pratiques dans la validation de l'administration des médicaments (juin et octobre 2013) audit sur les conditions de stockage et de détention des médicaments dans les unités de soins (1er trimestre 2014) audit sur la traçabilité de l'information donnée aux patients (suite à la réflexion et la mise en oeuvre : 2015) Prévue 31/10/13 00:00 Prévue 31/03/14 00:00 Prévue 31/03/15 00:00 audit de processus par auditeurs internes (fin 2eme semestre 2013) Prévue 31/12/13 00:00 élaboration d'un tableau de bord de suivi d'indicateurs liés au circuit du médicament puis suivi par COMEDIMS : 1 x / an Réalisée 16/04/13 00:00 analyse des feuilles de déclaration d'événement indésirable / COMEDIMS (2x/an) En cours 22/01/13 00:00 audit des pratiques de la PUI (2014) Prévue 30/06/14 00:00 Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Un groupe pluriprofessionnel est en charge du suivi du projet. Il se réunit régulièrement. Dans ce groupe, l infirmière référente joue un rôle actif, régulier (notamment pour la réalisation des audits ciblés). Cette infirmière a au minimum 1 journée / mois pour accomplir cette mission, plus si nécessaire. Ce groupe rend compte à chaque COMEDIMS de l avancée des actions. Le pharmacien intervient à chaque réunion d équipe paramédicale afin de faire un point sur le circuit du médicament, expliquer les modifications, répondre aux questionnements Lors de ces réunions sont présentés les résultats des audits effectués. Les actions décidées par le COMEDIMS sont inscrites dans le PACQS (programme d amélioration continu de la qualité et sécurité). L avancée du PACQS est suivi par le Comité de Pilotage de la Qualité et de la Sécurité. Les indicateurs sont suivis par le COMEDIMS qui en fait une analyse et décide d actions d amélioration si nécessaire.

34 Validation institutionnelle: Suite à la validation de l Agence régionale de santé (ARS), l établissement a procédé à l ouverture d une pharmacie à usage intérieur (PUI) depuis septembre Cette nouvelle mise en place a été possible grâce au recrutement d un praticien pharmacien et d une préparatrice en pharmacie. Ce nouveau service a permis de mettre en place une organisation répondant aux exigences réglementaires de l arrêté du 6 avril 2011, à toutes les étapes du circuit du médicament : de la prescription à l administration du médicament. L établissement a ainsi mobilisé des moyens supplémentaires : recrutements de personnel pour la PUI ; travaux de réalisation des locaux de la PUI ; Evolution des missions de l IDE référente ; poursuite d un groupe de travail pluridisciplinaire relatif au circuit des médicaments ; développement des formations auprès des équipes soignantes ; investissement dans le système d information ; acquisition d équipements nouveaux (PC portables et chariots) ; réalisation d un premier audit interne dès janvier L ensemble des actions déjà menées par l établissement se poursuivent et sont actuellement intégrées au sein de chaque volet du projet d établissement et sont validées au sein des instances institutionnelles. Les étapes d évaluation sont également planifiées dès à présent afin d apporter des actions d amélioration à cette organisation, encore perfectible. Planification des revues de projet: Le COMEDIMS s est réuni pour la première fois le 31 octobre Il a permis dans un premier temps de valider la désignation des membres et d approuver le règlement intérieur. Un premier Plan d action 2012/2013 a été proposé et validé par les membres. Il a été présenté en octobre 2012 au Comité de Pilotage de la Qualité et de la Sécurité et validé. En 2013, 4 réunions du COMEDIMS sont prévues (22/01 ; 16/04 ; 17/09 ; 17/12) En 2013, 4 réunions du Comité de Pilotage de la Qualité et de la Sécurité sont prévues : (15/04 ; 24/6 ; 23/9 ; 2/12).

35 FICHE SUIVI CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 23 : l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Education thérapeutique du patient Titre du projet d'amélioration: Elaboration et mise en place d un programme d éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le cadre de la prévention des chutes (réserve sur le critère b23.a SSR, Education thérapeutique du patient) Problematique: A - Acquérir une meilleure connaissance des programmes ETP au sein de la région Rhône-Alpes et plus particulièrement dans le territoire de santé et bassin de vie des patients. B - Mieux identifier des maladies ou situations nécessitant une démarche d ETP et assurer une meilleure coordination avec l ensemble des programmes ETP de la région afin d'être en mesure d'orienter les patients. C - Développer et mettre en œuvre un programme d ETP auprès des patients identifiés à risque de chute. Résultats obtenus: Formation des professionnels en charge de la démarche projet ETP : Deux professionnels (un médecin et une kinésithérapeute) ont suivi actuellement une formation (40H) spécifique à l éducation thérapeutique du patient. Réflexion sur le projet existant relatif à la prévention des chutes : choix validé par la direction de cette thématique pour la démarche ETP au sein de l'établissement. Détermination d'un plan d'actions répondant aux objectifs fixés : L objectif premier est d acquérir et de s approprier les éléments pour formaliser en interne la démarche d ETP puis la réalisation d un programme d ETP porté par l établissement pour les patients en SSR. --> Objectifs prioritaires à mener à court terme : 1/ Ouverture vers l extérieur : développer et instaurer des partenariats forts avec l ensemble des acteurs de santé et des professionnels sociaux pouvant intervenir à tout moment de la prise en charge du patient (au sein de l établissement, en hospitalisation, à domicile ). Cela se traduit par une meilleure connaissance de «l offre ETP» en programmant et en participant aux rencontres entre professionnels des réseaux, des établissements de santé, des associations, des collectivités locales et territoriales dès / Instiller et formaliser la démarche d éducation thérapeutique auprès de l ensemble du personnel : formation et sensibilisation --> objectifs majeurs : 1/ Identifier les patients susceptibles de pouvoir bénéficier d un ETP développé au sein de la région ou plus certainement au sein du territoire de santé, et ainsi de lui en faire bénéficier. 2/ Mettre en place un programme individuel d éducation thérapeutique auprès des patients nécessitant selon leur pathologie ou leur situation une prise en charge spécifique d ETP relative à la prévention des chutes : mise en place d entretiens individuels, d ateliers dans le cadre d une procédure d élaboration d une prise en charge individuelle.

36 Responsabilités Chef de projet Dr Cyril SALIVET, médecin Equipe de réalisation Monique BON, coordinatrice du service de kinésithérapie, Dr Catherine PERMEZEL, médecin, Marie-Pierre POILLEAUX, cadre infirmier et responsable qualité, Caroline GRANGIEN, psychologue, Viviane DUFFOUR, diététicienne, Melanie GIRARD, assistante sociale, un ou plusieurs représentants des patients, une IDE et un aidesoignant. Personnes ressources Agnès BEAUHAIRE, directrice, Dr Aurélie LAURENT, médecin chef, Christine BUSCARINI, kinésithérapeute, Anne-Marie VIMONT, cadre infirmier, Isabelle DE POLIGNAC, pharmacien. Etat d'avancement des actions Intitulé de l'action Etat Date - Connaissance des programmes (diffusion de l information au sein de l établissement auprès de l équipe médicale cf document joint sur l ensemble des programmes ETP) d éducation thérapeutique du patient au sein de la région et réflexion menée sur la pertinence des préventions des chutes au sein du territoire de santé au cours du 1er trimestre Formation (40h) de deux professionnels de l établissement (Dr SALIVET, médecin et Monique BON, kinésithérapeute) dispensée en mars et avril Réunions de travail avec la Direction en février et en avril 2013 pour formaliser les enjeux et planifier le déroulement de la démarche sur 2013/2014. Information sur cette démarche transmise à l ARS. - Formalisation du pré-projet de la démarche d ETP en mai-juin 2013 au sein du comité de pilotage (Direction/professionnels référents ETP). L objectif est d inclure ce pré-projet au sein du Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM). Réalisée Réalisée Réalisée En cours 01/02/13 00:00 17/04/13 00:00 02/04/13 00:00 31/05/13 00:00 - Information et sensibilisation auprès des équipes lors de session de formation en mai et juin 2013 et validation du projet ETP aux instances, notamment en CME. - Rédaction de la démarche d ETP au sein de la structure par le groupe de travail sur le second semestre 2013 pour une validation par les instances de l établissement. - Déclinaison de la démarche ETP validée en un programme ETP «Prévention des chutes» au sein de la Marteraye qui devra être élaboré au cours du 1er semestre Mise en place de ce programme ETP selon le calendrier validé par l équipe de réalisation (selon recrutements éventuels, modification des locaux ). En cours En cours Prévue Prévue 15/06/13 00:00 31/12/13 00:00 30/04/14 00:00 01/01/15 00:00

37 Etat d'avancement des évaluations Intitulé de l'évaluation Etat Date - Nombre de personnels formés et sensibilisés Prévue 31/12/13 00:00 - Evaluation du niveau de connaissance des programmes ETP existants dans la région (audit interne) Prévue 31/12/13 00:00 - Nombre de patients identifiés/nombre de patients total Prévue 01/04/14 00:00 - Nombre de patients qui bénéficieront d un programme ETP/nombre de patients identifiés Prévue 01/07/14 00:00 - Mesure de la traçabilité dans le dossier patient (audit flash) Prévue 30/06/14 00:00 Modalités de suivi et de perennisation des résultats: 1/ Respect du planning relatif à la démarche projet 2/ Mobilisation de moyens financiers pérennes 3/ Formation régulière des professionnels à l ETP Les actions décidées par le Groupe de pilotage sont inscrites dans le PACQS (programme d amélioration continu de la qualité et sécurité). L avancé du PACQS est suivi par le Comité de Pilotage de la Qualité et de la Sécurité. Validation institutionnelle: L établissement confirme sa volonté d élaborer une démarche structurée d éducation thérapeutique auprès des patients en SSR. L ETP est, dès lors affichée clairement comme un des enjeux au sein du projet d établissement qui trouvera sa déclinaison en termes d objectifs et de moyens au sein du CPOM dans les prochaines semaines (mai 2013). Parallèlement, la direction et l équipe médicale, paramédicale et soignante poursuivront et développeront les partenariats existants (et à venir) auprès de l ensemble des acteurs de santé et des acteurs locaux. L implication des décisionnaires au sein de La Marteraye est établie et la validation de chaque point d étape de la démarche d ETP sera réalisée lors des instances institutionnelles. Enfin, la recherche de moyens nouveaux et pérennes sera menée pour mettre en place dans les meilleures conditions le programme d éducation thérapeutique du patient à risque de chute dès Planification des revues de projet: L avancement de cette démarche projet fera l objet d un reporting auprès des instances de l établissement (notamment la CME, Comité de Pilotage de la Qualité et la Sécurité, le Comité de Direction et le Conseil d Administration) à chaque trimestre. Les difficultés qui pourront être identifiées et relevées seront transmises à la direction pour assurer la pérennisation de la démarche et la mobilisation des équipes.

38 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

39 Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. Dans ce cadre, l établissement a transmis les plans d actions suivants

40 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.h : Bon usage des antibiotiques Titre du projet d'amélioration: Recommandation sur le Bon usage des antibiotiques Problematique: Promouvoir le bon usage des antibiotiques dans l'établissement afin de limiter l'émergence de résistances bactériennes

41 Résultats attendus 1. Gestion des risques : - Rédiger la version 2 de la procédure : MED-016 : "Prescription d'une antibiothérapie" - Analyser les fiches de déclaration d'évènements indésirables - mettre en place les mesures correctives et les suivre 2. Système d'information : - Développer les informations à insérer sur la prescription informatisée d'antibiotique lors de sa rédaction (exigence à formuler auprès de notre prestataire informatique) 3. Système documentaire : Objectifs intermédiaires - Rédiger des protocoles d'antibiothérapie probabiliste - Rédiger des protocoles d'administration des antibiotiques Objectifs ultimes 1. Gestion des risques : Renforcer la gestion des risques sur la prise en charge des traitements antibiotiques 2. Système d'information : Intégrer les informations nécessaires à une prescription pertinente et sécurisée des antibiotiques 3. Système documentaire : Faire évoluer la politique en matière du bon usage des antibiotiques et des anti-infectieux et appliquer les recommandations professionnelles de l'has relatives à la "stratégie d'antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé" 4. Organisation du travail : Rendre effectif le plan d'actions de la Commission des Anti-infectieux 5. Formation : Former l'ensemble des prescripteurs de l'établissement ainsi que le référent antibiotique 4. Organisation du travail : - Organiser la Commission des Anti-infectieux en lien avec le CLIN et le COMEDIMS - Développer le plan d'action de la CAI - Présenter la version 2 de la procédure MED_016 "Prescription d'une antibiothérapie" aux prescripteurs - Présenter les protocoles d'administration aux IDE - Participer au réseau ATB Sud-Est 5. Formation : - Définir et valider le plan de formation des prescripteurs par la CME - Définir et valider le plan de formation du référent antibiotique par le COMEDIMS

42 Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Isabelle de Polignac, Pharmacien, référent antibiotique de l'établissement Aurélie laurent, Médecin Chef, Eric Kalfa, Médecin Président du CLIN, Florence Jacquelin, Présidente de la CME Alexandra Jean, Praticien hygiéniste, Marie Pierre Poilleaux, Responsable d'assurance qualité

43 Echéancier de réalisation : 1. Gestion des risques : - Rédiger la version 2 de la procédure : MED-016 : "Prescription d'une antibiothérapie" : 1er semestre Analyser les fiches de déclaration d'évènements indésirables - mettre en place les mesures correctives et les suivre : en continu 2. Système d'information : - Développer les informations à insérer sur la prescription informatisée d'antibiotique lors de sa rédaction (exigence à formuler auprès de notre prestataire informatique): lors d'un temps dédié au référent ATB durant les journées de formation du prestataire du logiciel courant Système documentaire : - Rédiger des protocoles d'antibiothérapie probabiliste : 2eme trimestre Rédiger des protocoles d'administration des antibiotiques : 3eme et 4eme trimestre Organisation du travail : - Organiser la Commission des Anti-infectieux en lien avec le CLIN et le COMEDIMS : 1er trimestre Développer le plan d'action de la CAI : 1er semestre Présenter la version 2 de la procédure MED_016 "Prescription d'une antibiothérapie" aux prescripteurs : 3eme trimestre Présenter les protocoles d'administration aux IDE : 4eme trimestre 2014, 1er trimestre Participer au réseau ATB Sud-Est : 1er trimestre Formation : - Définir et valider le plan de formation des prescripteurs par la CME : 2eme trimestre Définir et valider le plan de formation du référent antibiotique par le COMEDIMS : 1er trimestre 2014

44 Modalités d'évaluation : Evaluation : - Déterminer une grille d'audit selon les critères définis par les recommandations de l'has : 4eme trimestre Réaliser un audit de pratique : 1er trimestre Mettre en place des mesures d'amélioration selon les résultats de l'audit et les suivre : courant Suivre l'indicateur ICATB : 4eme trimestre de chaque année Modalités de suivi et de perennisation des résultats: La Commission des Anti-infectieux est garante du suivi et de la pérennisation de ce projet. Elle est animée par le Référent antibiotique, le Pharmacien de l'établissement. Il a prévu dans son organisation du travail un temps dédié à cette fonction. Il peut s'appuyer sur le praticien hygiéniste. Le Référent antibiotique peut se faire inviter régulièrement lors des réunions médicales afin d'échanger sur les pratiques ou de présenter un point d'étape. L'ensemble des actions définies par la CAI sont inscrites dans le Programme d'amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins (PACQS). Validation institutionnelle: L établissement s'est fortement engagé dans la politique du bon usage des antibiotiques. La mise en place de la commission anti-infectieux (CAI) et la formation de l'équipe médicale sur 2014 démontrent une volonté affirmée de l établissement et partagée par les équipes afin de mettre en œuvre les actions liées au bon usage des antibiotiques. Les enjeux et objectifs en la matière sont actuellement redéfinis dans le projet d établissement au sein de chaque volet, notamment au sein du projet médical, et concernant le projet de soins et la politique qualité/gestion des risques. La démarche relative au bon usage des antibiotiques a été présentée auprès des instances de l établissement et validée par ces dernières. De plus, la Direction poursuit sa volonté de formation et d'information sur le bon usage des antibiotiques à l'ensemble du personnel médical et paramédical afin que cet enjeu soit partagé par le plus grand nombre. Planification des revues de projet: Le suivi des actions définies par la CAI sera présenté aux différentes instances (CLIN, COMEDIMS) et validé par le CME. Un point sur le bon usage des antibiotiques et notamment une présentation de la consommation de ces derniers sont planifiés à la CME du premier trimestre de chaque année. L'ensemble des projets est suivi par le Comité de pilotage de la qualité et de la sécurité (CPQS). Il suit chaque année l'avancée du PAQCS.

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46 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 15 : l'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Titre du projet d'amélioration: Recommandation sur la référence 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Problematique: Sécuriser l identification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prises en charge afin de : - relier toutes les données relatives à un patient (à chaque venue dans l établissement), - délivrer au bon patient chaque acte prescrit.

47 Résultats attendus Objectifs intermédiaires 1. Gestion des risques : Rédiger le processus sur l identito-vigilance Compléter la cartographie des risques Analyser les FEI en lien avec cette thématique et proposer des pistes d amélioration 2. Système d information : Collaborer avec les fournisseurs de logiciel (CORWIN et ALFA) afin d identifier tous les liens possibles entre le n IPP et les documents du dossier patient. Mettre en œuvre les moyens permettant l utilisation de ce n IPP (ex : étiquettes, n IPP sur les plans de soins ) Réfléchir avec les prestataires de logiciel à une organisation qui permet la confidentialité renforcée. 3. Système documentaire : Introduire la notion d identito-vigilance dans la procédure des procédures : cette notion sera ensuite à incérer dans les nouveaux documents et dans la réactualisation des anciens. Rédiger la procédure sur la confidentialité renforcée Faire évoluer la politique Identito-vigilance Objectifs ultimes 1. Gestion des risques : Renforcer la gestion des risques sur ce thème 2. Système d information : Garantir la sécurité de la prise en charge du patient en utilisant le n IPP sur les documents du dossier patient. 3. Système documentaire : Formaliser la notion d identito-vigilance dans le système documentaire qualité et gestion des risques. 4. Organisation du travail Optimiser les organisations des différents services (administratif, soins, restauration ) 5. Formation Former à terme l ensemble des professionnels concernés par cette problématique 6. Evaluation Réaliser des audits sur tous les circuits 4. Organisation du travail Identifier les moyens à mettre en œuvre dans les différents services, notamment pour le respect des régimes, de la confidentialité renforcée Présenter les procédures aux services concernés (réunions de service, ) 5. Formation Poursuivre la formation par le biais de l e-learning pour le personnel administratif Adapter le contenu de formation e-learning pour les IDE et le mettre en ligne 6. Evaluation Evaluation des formations e-learning Faire réaliser les audits par les membres du personnel formé et/ou patient TEST

48 Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Aurélie BERNARD Isabelle DEPOLIGNAC (pharmacien) Aurélie BERNARD (assistante de direction) Sylvie GUIMET (infirmière) Myriam GUYOT (infirmière référente du médicament) - Muriel PANISSARD (infirmière référente en informatique) - Sophie VESSEREAU (second de cuisine) Marie-Pierre POILLEAUX (cadre infirmier et responsable qualité) Monique BON (kinésithérapeute coordonnateur) Nadia BOULILA (aide-soignante) Dr Aurélie LAURENT (médecin chef) CORWIN (éditeur du logiciel médical) ALFA (éditeur du logiciel administratif) le personnel formé à l audit croisé Laboratoire les membres du CLAN la Responsable d Assurance Qualité (RAQ) la Direction le SISRA -

49 Echéancier de réalisation : Gestion des risques : Rédiger le processus sur l identito-vigilance et compléter la cartographie des risques Fin 2013 (2 réunions prévues : une en mai et l autre en juin) Analyser les FEI en lien avec cette thématique et proposer des pistes d amélioration A toutes les réunions Système d information : Collaborer avec les fournisseurs de logiciel (CORWIN et ALFA) afin d identifier tous les liens possibles entre le n IPP et les documents du dossier patient / Mettre en œuvre les moyens permettant l utilisation de ce n IPP (ex : étiquettes, n IPP sur les plans de soins ) 2014 Réfléchir avec les prestataires de logiciel à une organisation qui permet la confidentialité renforcée. Fin 2013 Système documentaire : Introduire la notion d identito-vigilance dans la procédure des procédures : cette notion sera ensuite à incérer dans les nouveaux documents et dans la réactualisation des anciens. Février 2013 Rédiger les procédures de confidentialité renforcée 2014 Faire évoluer la politique Identito-vigilance 2014 / 2015 Organisation du travail Identifier les moyens à mettre en œuvre dans les différents services, notamment pour le respect des régimes, la confidentialité renforcée 2014 Présenter les procédures aux services concernés (réunions de service, ) 2014 / 2015 Formation Poursuivre la formation par le biais de l e-learning pour le personnel administratif 2014 Adapter le contenu de formation e-learning pour les IDE et le mettre en ligne 1er semestre 2013 Evaluation Evaluation des formations e-learning Fin 2013 Faire réaliser les audits par les membres du personnel formé et/ou patient TEST 2014 / 2015