Politique Qualité et Gestion des Risques ( ) version du 05 août 2013

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1 POLITIQUE QUALITE ET GESTION DES RISQUES DOCUMENT REVISE AOUT

2 SOMMAIRE I Évolution de la démarche Qualité A Historique B Évolution des moyens et structuration C Bilan des principaux travaux menés de 2006 à Bilan du programme qualité Bilan des programmes annuels du CVGR de 2005 à 2009 D- Evolution depuis 2009 : Vers un management par la qualité II Le management par la qualité : A- La politique et ses objectifs B- Le développement de la culture Qualité : - La démarche Qualité interne - L évaluation des pratiques professionnelles - Les évaluations externes : HAS, ANESM et autres certifications C- certification HAS, certification ANESM, autres certifications, le développement des Evaluations de Pratiques Professionnelles D- Le développement de la gestion des risques, des vigilances et de la gestion des crises E- La gestion coordonnée de la qualité, de la sécurité et de la gestion des risques III- La gouvernance du management de la qualité A- Les instances de pilotage B- Les différentes formes de pilotage C- Les moyens D- La gestion des crises IV- La mise en œuvre du management par la Qualité : A- Les modalités d élaboration du PAQSS B- Le PAQSS et ses fiches actions C- Les tableaux de bord et indicateurs V- Les supports à la mise en œuvre du management par la Qualité : A- La gestion documentaire B- La formation, la sensibilisation et le plan de formation C- L évaluation et l évolution du PAQSS 2

3 I Evolution de la démarche A Historique de la démarche La démarche qualité a été initiée à la Fondation Bon Sauveur d Albi en 1995, au travers d'une expérience franco-canadienne d évaluation avec l'a.p.a.q.u.e.s.m Sur les années 1997 à 2000, les principaux travaux menés ont été : l'évaluation de la qualité du dossier patient, l'évaluation de l organisation de la sécurité et la prévention des incendies, la mise en œuvre d un système d évaluation du personnel, l auto-évaluation en vue de la première visite de certification qui s'est déroulée en mars C est par la mise en place d un service qualité et la nomination d un responsable, que la Fondation a pérennisé la dynamique à partir de Un premier programme qualité est formalisé et 21 groupes de travail sont mis en place. Les principaux thèmes de travail (Qualité Gestion des risques) sur ces années 2001 à 2004 ont été : La gestion documentaire avec l'élaboration d'un classeur de procédures qualité La confidentialité des données médicales Le circuit du médicament : démarche d amélioration continue et sécurisation Le circuit de l archivage du dossier patient et les droits d accès à ce dossier Les droits et l information du patient au regard de la loi du 4 mars 2002 et ses décrets d application La satisfaction des personnels par la réalisation d'une enquête, l'harmonisation et la généralisation des fiches de poste Les fonctions logistiques (restauration, linge, sécurité) : projets de service et formalisation des procédures de fonctionnement La prévention et la gestion des risques sanitaires La culture de l évaluation interne s est développée à partir de 2003 avec la mise en œuvre d'audits internes. Cette culture de l évaluation s'est consolidée fin 2004 par un programme d'évaluation de Pratiques Professionnelles (EPP), centré sur les pratiques médicales et soignantes. Une souscommission de la CME sur l'epp s'est mise en place à compter du mois de juin Les années 2006 à 2009 ont été essentiellement consacrées à la mise en place des démarches qualité et gestion des risques guidées par le référentiel de certification de la HAS et la circulaire DHOS/E2/E4 N 176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé. A compter de fin 2009, une série de restructuration pour mieux prendre en compte les exigences de la troisième itération de la certification HAS, de l évaluation médicosociale et les contraintes internes de gestion de la FONDATION. Ces restructurations ont conduit au rattachement du service qualité, gestion des risques à la direction générale et à la mise en place d un management par la qualité. 3

4 B Évolution des moyens et structuration Étapes majeures de structuration des démarches d amélioration de la qualité et de gestion des risques, et évolution des moyens associés : Date Structures / moyens Mars 1999 Juin février 2001 Transformation du CHS en CHSCT chargé des risques professionnels et de l amélioration des conditions de travail Création de la première structure décisionnelle transversale : le comité de pilotage de la qualité Mise en place de la Commission de Conciliation Mise en place de la Commission Douleur Mise en place du premier outil de la démarche globale de gestion des risques : la fiche de signalement des événements indésirables dite «fiche sentinelle», premier outil transversal d identification des risques pour centraliser l information Création du COMEDIMS (commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles), rendu obligatoire par décret du 26 décembre 2000 Création du comité des vigilances, chargé de coordonner et rendre opérationnelles les vigilances réglementées (pharmacovigilance, matériovigilance, infectiovigilance) 30 mars 2001 Octobre 2001 Septembre 2002 Novembre Mai 2003 Le CLIN créé dans le cadre du décret du 6 décembre 1999, met en place son équipe opérationnelle d hygiène le 30 mars 2001 Acquisition d'un premier logiciel DISPORAO pour la gestion du circuit du médicament Création du service qualité et nomination d un responsable qualité doté d un secrétariat, chargé de piloter le programme annuel d amélioration de la qualité, au regard des résultats de la visite d accréditation de mars 2000 et de la visite ciblée de juin 2002 Constitution de groupes de travail qualité thématiques pour la mise en œuvre du premier programme institutionnel global d amélioration de la qualité Acquisition d'un logiciel, Cortexte, d'informatisation du dossier patient gérant également le circuit du médicament (remplacement de DISPORAO) Constitution d une équipe d auditeurs internes 4

5 Septembre 2003 Décembre 2003 Mars 2004 Mars 2004 Mars Janvier 2005 Mars 2005 Septembre 2005 Juin 2006 Septembre er juin 2008 Janvier 2009 Mai 2009 Juin 2009 Création d une Direction des Usagers et de la Qualité (DUQ). Mise en place du CLAN Le Comité des vigilances est élargi pour intégrer la gestion des risques. Il devient le Comité de Vigilance et de Gestion des Risques chargé de définir un programme global de gestion des risques à partir du recensement semestriel des différentes déclarations. Clarification des différents circuits de déclaration et création d'une procédure de signalement d'un risque ou d'un événement indésirable Élaboration d'une typologie des risques professionnels La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU) succède à la commission de conciliation Mise en place d'une Cellule de crise avec élaboration d'une procédure pour son déclenchement Mise en place du Comité d'usagers Formalisation du rôle et des missions de chaque correspondant de vigilances La CME instaure une sous-commission chargée des EPP (évaluation de pratiques professionnelles) Acquisition du logiciel BLUE MEDI pour déployer et formaliser les circuits d'information Qualité - Gestion des risques Nomination de la Directrice des Usagers et de la Qualité en tant que gestionnaire des risques Mise en place d'une cellule opérationnelle gestion des risques La Direction des Usagers et de la Qualité (DUQ) devient la Direction des Usagers, de la Qualité et des Risques (DUQUARIS) Validation par le conseil d'administration de la Fondation de la politique globale Qualité et Gestion des Risques. Janvier 2010 Mise en place du Comite de Pilotage qualité gestion des risques Préparation de la visite de certification V 2010 Mai 2010 Visite de certification HAS Octobre 2010 Mise en place d un comité de pilotage spécifique au secteur médico-social 5

6 Novembre 2010 Présentation aux instances des nouveaux axes Qualité Risques suite au rapport de certification 4 ème trimestre 2011 La D.U.QUA.RIS est restructurée (suite à la visite de certification) avec l'identification d'un responsable par domaine : Qualité, Gestion des Risques et Droits des Usagers. Le service change de dénomination, il devient service Q.P.R., Qualité Patients Risques, rattaché au Secrétaire Général. Intégration des indicateurs QPR dans les directoires de pôle Mars 2012 Avril 2012 Septembre 2012 Juillet 2013 Août 2013 Septembre 2013 La directrice des soins est nommée coordonnateur des risques liés aux soins et est envoyée en formation La commission douleur est restructurée et devient le CLUD Le service Q.P.R est restructuré, suite à la suppression du poste de directeur: 1. le service Droit des Usagers reste sous le lien hiérarchique du Secrétaire Général, 2. le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché à la Direction des Soins Infirmiers, qui devient Direction des Soins, de la Qualité et de la Prise en charge (D.S.) Le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché au directeur général, suite à la cession de fonction de la directrice des soins. Il est intégré dans la stratégie générale de l établissement dans le cadre d un management par la Qualité. La politique Qualité et gestion des risques est révisée, le Progamme Qualité et sécurité des risques liés aux soins est restructuré. Le service Qualité et gestion des risques intègre le pôle transversal médico technique avec le DIM, la pharmacie, les droits des patients et l hygiène. C Principaux travaux menés de 2006 à 2009 C-1 La démarche qualité Suite à la seconde visite de certification de 2005, 20 nouveaux groupes de travail ont été mis en place afin de poursuivre les programmes antérieurs et/ou d engager de nouveaux projets. C1-1 Les 3 axes stratégiques du programme qualité (repris dans l'annexe du CPOM) étaient d améliorer: - Le lien avec nos correspondants externes, - Les droits et l information des patients, - La gestion documentaire Qualité. 6

7 A- Améliorer le lien avec nos correspondants externes : En mars 2007, une enquête destinée à évaluer la satisfaction des médecins généralistes du Tarn Nord a été réalisée, avec un taux de retour de 68,37%. La CME a validé plusieurs axes d'amélioration : la réactualisation de la plaquette institutionnelle et son envoi aux médecins généralistes (2008), la présentation du nouveau projet d'établissement aux médecins généralistes par les CMP pivots (2007 à 2010), la création d'une base de données informatisée qui recense nos 2057 correspondants externes ( ), la réalisation et l'envoi aux médecins généralistes, d'un annuaire indiquant les coordonnées des médecins du CHSPJ (2008). B- Droit et information des patients : Les thèmes travaillés concernaient les points essentiels de la prise en charge du patient. La Bientraitance Maltraitance : Entre 2007 et 2009, un état des lieux des risques de maltraitance dans les services d'hospitalisation et d'hébergement a été réalisé (élaboration d'une grille, diffusion, analyse et réalisation de plans d'actions d'amélioration).durant les 5 années du programme qualité, des formations et conférences sur ce thème se sont déroulées régulièrement : En 2009, une charte de bientraitance a été validée par le conseil d'administration et diffusée dans tous les services, Un groupe de travail a été mis en place en 2009 sur «La sexualité en institution» sur trois problématiques (infection VIH et IST, contraception et interruption de grossesse, agressions sexuelles). L'éducation aux questions de santé : Un plan pluriannuel ( ) a été élaboré sur les thèmes prioritaires à traiter (les conduites addictives : tabac, cannabis et alcool, les conduites à risques dont les pratiques sexuelles, l alimentation et la nutrition, l hygiène corporelle et bucco-dentaire, le sommeil et l activité physique). Le recueil du consentement L'analyse bénéfices-risques La personne de confiance : La procédure d'admission du patient lors d'un séjour hospitalier a été retravaillée sur l'année 2009, elle rend systématique le recueil du consentement et la désignation de la personne de confiance.». Un sousgroupe de médecins de la commission dossier patient a élaboré en 2008 un guide d aide aux renseignements de la rubrique «analyse bénéfice-risque». Ce guide a été diffusé aux médecins. La satisfaction des usagers : En 2009, le livret d accueil patient a été réactualisé conformément aux dispositions de l arrêté du 15 avril L'évaluation de l utilisation du classeur et la mise en place ces actions correctives. Les plaintes et réclamations : création en 2009 d un dossier informatique partagé entre la DUQUARIS et la DSI permettant de regrouper le suivi de toutes les plaintes et réclamations, création en 2009 d un tableau unique de suivi des plaintes et réclamations quelque soit le support de déclaration (courrier, FEI...), élaboration en 2009 d une procédure gestion des plaintes et réclamations. C-Gestion documentaire qualité : Suite à un audit réalisé en septembre 2006 concernant la gestion documentaire, un nouveau classeur «Procédures-Qualité» a été réalisé. Une action de sensibilisation à la connaissance des procédures a été menée en 2008 auprès de l ensemble des salariés. Dans l objectif d améliorer le suivi de la démarche qualité, l institution a fait le choix d acquérir le logiciel «Blue Médi». Ce logiciel a été mis à disposition de l ensemble des salariés de l institution depuis Afin d optimiser son utilisation, des réunions de sensibilisation ont été organisées au niveau des unités fonctionnelles des. C1-2 Des enquêtes, audits internes ou cliniques et EPP ont complété ce programme : Des enquêtes internes ont été menées sur : le stress professionnel (mars 2006), sur l'utilisation de l'unité mobile d'isolement (juin 2006), le classeur Procédures - Qualité (mars avril 2007), les Médecins Généralistes du Tarn Nord (Avril 2007), la centralisation des supports pédagogiques de formation à la bibliothèque (2007), la gestion des lits (janvier 2008), l'analyse quantitative des impacts sur les conditions de travail de la mise en œuvre du projet d'établissement et des réorganisations 7

8 initiées dans l'ensemble de l'établissement : enquête du CHSCT (mars 2008), l'évaluation des attentes des salariés en terme de communication interne (juin 2008), la satisfaction sur le système d'information (avril mai 2010). Par ailleurs, l établissement a participé aux enquêtes nationales de prévalence et d incidence. Le Programme d'audits internes qualité a porté sur la gestion documentaire qualité, l évaluation du circuit de communication et de diffusion, le recueil du consentement du patient, la désignation de la personne de confiance, les repas thérapeutiques, la mise en chambre d'isolement, la contention, les offices (restauration), l éducation aux questions de santé et le linge Les Audits cliniques Hygiène ont porté sur l Évaluation de la maîtrise du risque infectieux (2006),l Unité mobile d'isolement (2006),l Isolement septique type précautions "contact" (2006),l Hygiène des mains (2006),l Utilisation de la solution hydro alcoolique ( SHA) (2007), l utilisation du matériel sécurisé (2007), les Accidents Exposant au sang -AES (2007), l Évaluation de la maîtrise du risque infectieux (2008), l Entretien des chambres et des locaux (2008), l'hygiène des mains (2009) et les précautions standards (2009). L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : Suite à la mise en place d'un programme d'epp institutionnel fin 2004, 9 pratiques médico-soignantes ont été évaluées entre 2006 et C-2 La gestion des risques : a La Politique d identification des risques a reposé sur : Le développement et/ou l'amélioration des méthodes et outils de signalement et d'analyse des risques L'identification des risques : la première classification des risques réalisée en mars 2004 par le CVGR a été revue en Une cartographie des risques les plus déclarés par pôle a été élaborée en janvier : 6 événements sentinelles ont été repérés par le CVGR en septembre 2008 pour la Fondation Bon Sauveur d'alby: Violence physique, Maltraitance, Suicide, Fugue, Panne électrique généralisée, Panne informatique. A compter de cette date, chaque survenue de ces événements a déclenché une analyse plus poussée réalisée en lien avec les équipes afin d'analyser le contexte et d'essayer de repérer les «causes racines» de ces situations. b - Politique de prévention des risques Prévention des risques professionnels : - Évaluation a priori des risques professionnels réalisée par le biais de visites planifiées dans les services de 2005 à Prévention des risques psychosociaux : enquête réalisée par le CHSCT auprès du personnel en mars 2008, avec mise en place de formations de l'encadrement et du CHSCT à la prévention de ces risques - Prévention des risques lombalgiques et ostéoarticulaires : formation pluriannuelle du personnel sur cette prévention et investissement dans du matériel ergonomique. Suivi et gestion des situations de violence dans la pratique de soin : - Actions a priori : mise en place d'une EPP sur la mise en chambre d'isolement de 2006 à Acquisition de matériel spécifique (PTI, boucliers). Formations pluriannuelles pour la prévention des situations d'agressivité (méthode self sauvegarde, gestion de la violence et de l'agressivité en Psychiatrie), conférences. - Actions a posteriori : suivi par le CVGR des AT liés à la violence, analyse qualitative et quantitative de l'équipe d'intervention soignante, création d'une procédure «accompagnement d'un salarié victime de violences physiques ou psychiques» et suivi de son application, choix de positionner la violence physique comme événement sentinelle depuis septembre 2008 avec 8

9 fiche d'analyse contextuelle complétée avec le déclarant pour chaque événement signalé et retour aux services sous forme de diagramme d'ishikawa. Prévention et gestion des situations de maltraitance : Réalisation d'un état des lieux des risques de maltraitance (services avec hébergement), actions de formation et de sensibilisation, élaboration d'une charte institutionnelle de bientraitance, constitution d'un groupe de travail pluridisciplinaire «sexualité et institution» sur 3 problématiques (infections VIH et IST, contraception et interruption de grossesse, agressions sexuelles) et réunion dans les services à chaque événement signalé avec analyse des causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'action. Diminution des fugues de patients sous contrainte : Plan pluriannuel de travaux de sécurisation des accès aux services (effectué en dans les services fermés), travaux de sécurisation des chambres d'isolement thérapeutique, réactualisation des procédures HO-HDT et réunion organisée dans les services à chaque fugue (événement sentinelle) avec analyse des causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'actions. Prévention du suicide (sécurité environnementale) : visites annuelles (DSE/DSI) de tous les services d'hospitalisation complète pour améliorer à titre préventif la sécurité des locaux et installations, EPP sur le suicide avec la réalisation d'un guide à l'attention des équipes soignantes et médicales pour la prise en charge du patient à risque suicidaire élevé, organisation d'une conférence sur le suicide et réunion organisée dans les services à chaque suicide ou tentative de suicide (événement sentinelle) avec analyse des causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'actions. Renforcement de la sécurité des soins dans le cadre des urgences vitales : Formation pluriannuelle assurée par le SAMU, achats réguliers de défibrillateur semiautomatique. Circuit du médicament : Passages réguliers (vérification des armoires des unités) par un préparateur de la pharmacie. Contrôle mensuel de l'armoire à pharmacie, avec fiche de traçabilité, réalisé par l'équipe infirmière de chaque unité de soins. Prévention du risque de légionelle : Un budget de a été prévu pour réaliser des travaux sur 5 ans ( ) de rénovation ou de modification de nos installations de production d'eau chaude. Une visite d'inspection contrôle de la DDASS a eu lieu en décembre Prévention du risque incendie : Plan pluriannuel de travaux de mise en sécurité des bâtiments, formations internes annuelles dispensées par le service sécurité pour l'ensemble des professionnels de l'intra-hospitalier, exercices d'évacuation. Mise en place de l'identitovigilance : Élaboration d'une charte d'identitovigilance avec une première formalisation de procédure de vérification de l'identité du patient à l'admission et avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Prévention du risque de panne électrique généralisée : Mise en place de procédures dégradées et utiles pour éviter de bloquer le système (procédure de déclenchement de la cellule de crise), plan pluriannuel quinquennal pour l'installation de groupes électrogènes. 9

10 Prévention du risque de panne informatique : A priori : installation d'un onduleur de 2h d'autonomie, mise en place de 2 serveurs par application, mise en place (pour pallier une panne du logiciel «Cortexte» responsable du dossier patient) d'une procédure d'édition papier minimale des informations vitales et formation du personnel à cette procédure, mise en place d'une astreinte informatique c - Organisation du système d information et des outils de gestion Deux axes majeurs: 1- La structuration des fonctions de gestion des risques en formalisant le «qui fait quoi, comment, pourquoi, avec quels moyens» :Formation des membres du CVGR à la gestion des risques (management, méthodes et outils) en 2008 puis des médecins et des cadres de santé (fin ), Élaboration d'une politique globale Qualité et Gestion des Risques de la Fondation validée par le conseil d'administration en juin et mise en place en 2009 d'une Cellule Opérationnelle Gestion des Risques 2- Le déploiement et la formalisation des circuits de l'information (le logiciel Blue Medi) : De septembre 2006 à novembre 2007 : acquisition du logiciel Blue Medi et déploiement dans l'ensemble des services de la Fondation Action continue de sensibilisation : sur la nécessité de déclarer tout incident ou risque d'incident et sur les déclarations de vigilances. D Evolution depuis 2009 : Vers un management par la qualité D-1 Les réorganisations En 2011, conformément au décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé et la circulaire du 18 novembre 2011 en vue de l'application de ce décret, un coordonnateur des risques associés aux soins est nommé. Cette mission a été confiée à la Directrice des Soins Infirmiers et un travail de collaboration s est mis en œuvre avec la D.U.QUA.RIS. Dès le début du 4 ème trimestre 2011, la D.U.QUA.RIS. a été restructurée avec l'identification d'un responsable par domaine, Qualité, Gestion des Risques et Droits des Usagers. Le service a changé de dénomination, il devient service Q.P.R., Qualité Patients Risques, rattaché au Secrétaire Général. Les liens fonctionnels entre le Directeur des Etablissements, le Président de la CME, le Bureau des Entrées et le Coordonnateur des Risques associés aux soins ont été formalisés En juin 2012, un référent qualité-sécurité, maillon opérationnel de la démarche qualité est nommé dans chaque unité de soins. En septembre 2012, suite à la suppression du poste de directeur de la DUQUARIS, la responsable du droit des usagers prend ses fonctions et le service Q.P.R est restructuré,: -le service Droit des Usagers est en lien hiérarchique avec le Secrétaire Général, -le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché à la Direction des Soins Infirmiers qui devient Direction des Soins de la Qualité et de la Prise en charge (D.S.) En octobre 2012, une nouvelle responsable hygiéniste est nommée. Le mois suivant, elle devient responsable qualité à mi-temps en complément du deuxième mi-temps qualité 10

11 Sous l égide du Directeur des établissements en 2013, les missions du : - Comité de Pilotage Qualité Gestion des Risques (COPIL qualité gestion des risques) - Comité qualité, gestion des risques et des vigilances (CQGRV) - Comité patient qualité risques (PQR) sont modifiés en lien avec la politique de gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins depuis le 1 er juin 2013 (rattachement hiérarchique du service qualité au Directeur des établissements) D-2 La Démarche qualité Les axes politiques majeurs et objectifs opérationnels pour les années ont été réajustés suite à la visite de certification. Ils ont été présentés en CME et dans les différents services de la Fondation fin Ces axes sont intégrés au projet d'établissement. Le questionnaire de satisfaction Utilisé au niveau du secteur «'intra» a été révisé par la Duquaris à l aide du questionnaire «SAFORA» (outils standardisés) mis en place par le CCECQA (Comité de Coordination de l'evaluation Clinique et de la Qualité). Le nouveau questionnaire a été présenté aux différentes instances et au groupe Usagers puis validé et mis en place à partir de 2011 après une phase test. Les évaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) sont développées: 1) Le lien avec le médecin traitant dans la prise en charge du patient admis à temps complet (courrier de sortie) 2) Prise en charge de la cystite non compliquée chez la femme jeune 3) Mise en chambre d'isolement 4) La prévention du suicide 5) Le suivi biologique préalable et postérieur à la prise de thymorégulateurs 6) Le lien avec le médecin traitant dans la prise en charge du primo consultant suivi en ambulatoire 7) Réunions de synthèse et continuité des soins (SIJ) 8) Les modalités de la contention physique 9) La prévention du bouchon muqueux trachéal chez le laryngectomisé (EPP arrêtée suite à la cessation d activité du CRL) 10) La prise en charge de la douleur 11) Prise en charge nutritionnelle 12) Fonctionnement en mode dégradé en cas de panne informatique 13) Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé 14) Prise en charge des patients en fin de vie Les Indicateurs pour l'amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) sont recueillis et analysés : En 2011, tout établissement de santé ayant une activité de santé mentale adulte a l obligation de participer au recueil et au suivi des indicateurs IPAQSS dans le cadre de la procédure de certification selon les recommandations de la HAS. L évaluation porte sur : - la tenue du dossier patient - le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - le dépistage des troubles nutritionnels Le recueil des données s'est déroulé premier trimestre 2011, sur des dossiers de Les résultats ont montré : - des points forts (ex : la présence dans chaque dossier d'un document d'un médecin relatif à l'admission, la conformité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses, le classement et l'organisation du dossier). 11

12 -des points à améliorer pour lesquels des plans d'actions ont été mis en œuvre suite à la présentation des résultats courant Suite aux résultats IPAQSS, le plans d'actions a été élaboré et mis en œuvre et concerne: - la tenue du dossier patient : réunion en équipe pluridisciplinaire pour le pôle intra-hospitalier (sept 2012) - le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (EPP n 4) - le dépistage des troubles nutritionnels (EPP n 11) En 2012, le recueil devient biennal, pour le CHSPJ le prochain aura lieu en 2014 sur des dossiers de Afin de mesurer l efficacité des plans d actions la direction a décidé de suivre annuellement les indicateurs. Le recueil réalisé en mars 2013 des dossiers de 2012, la restitution des résultats a été présentée en CME. Les Autres évaluations Bonnes pratiques d hygiène en restauration et manipulation du linge : Un Audit de pratique est organisé une année sur deux depuis 2008 L'admission du patient : Une première évaluation de la procédure d'admission d'un patient lors d'un séjour temps plein, réalisée fin 2012 début La Gestion documentaire - En 2010, 19 procédures ont été révisées, 2 créées - En 2011, 23 procédures ont été révisées, 4 créées. - En 2012, 16 procédures ont été révisées, 3 créées et 1 supprimée. La base documentaire de «Blue Medi,» est ré-actualisée régulièrement dans trois domaines : communication interne : documentation élaborée au sein de l'établissement (Politique Qualité, Risques, Evaluation, résultats d'audits, analyse de la satisfaction des patients...) communication externe : documentation issue d'organismes extérieurs (HAS, Ministère de la santé, CCLIN, ANESM...) instances et groupes qualité : comptes-rendus de réunions Le logiciel «Blue Medi» est également complété par le classeur «procédures Hygiène» et le guide de tenue du dossier patient «Cortexte». Un dossier informatique intitulé «Gestion documentaire Qualité Sécurité» a été créé dans «Infosalariés». Il regroupe le classeur «Procédures Qualité», le classeur «Référentiel en hygiène hospitalière» et le classeur «Cortexte». Ces documents seront transférés sur l Intranet de l établissement lors de sa mise en service prévue en Janvier D-3 La gestion des risques Le programme annuel du CVGR (Comité des vigilances et gestion des risques) a intégré les objectifs du programme CLIN, le plan de prévention risques professionnels, les programmes des différentes vigilances sanitaires afin d élaborer un programme pluriannuel commun. Par la suite, ce programme a évolué en 2012 vers un programme global Qualité Risques. Les objectifs : - Faciliter une vision globale des actions à mener 12

13 - Disposer d indicateurs de mesure de l'efficacité des plans d'actions. - Permettre le suivi du programme d action qualité sécurité des soins - Mesurer l atteinte ou pas des objectifs annuellement et prioriser les axes de travail pour l année suivante en lien avec tous les acteurs concernés. Une matrice de priorisation des risques, prenant en compte 10 critères a été élaborée. Ce support permet de développer les liens entre les domaines, pour construire un programme global et de définir des priorités en cohérence avec les axes stratégiques. Un tableau de suivi des actions des évènements sentinelles a été créé afin de permettre une vision globale de l'avancement de toutes actions correctives et préventives mises en œuvre suite aux réunions d'analyse d'évènements sentinelles sur le terrain. La sensibilisation des professionnels à la démarche de gestion des risques s est poursuivie : 19 visites de terrain ont été réalisées, 181 professionnels sensibilisés. Ces actions initiées et conduites par la Direction ont pour but d encourager les professionnels à signaler les évènements indésirables et participent au développement de la culture de l'erreur constructive. Une procédure de «signalement d'une erreur médicamenteuse» a été élaborée et mise en œuvre. Une charte de retour d'expérience et de sécurité a été diffusée dans laquelle la Direction s'engage dans une démarche non punitive des déclarations d'évènements indésirables ; Les Comités de Retour d'expérience (CREx) ont été mise en œuvre à partir de Ils sont organisés en fonction du niveau de gravité des évènements sentinelles et des évènements indésirables graves ou récurrents dans l'unité en lien avec les professionnels de terrain par le Gestionnaire des Risques. L'objectif est de réaliser une analyse rétrospective systémique non culpabilisante en comité d'acteurs, d'étudier le contexte et de mettre en évidence les causes «racines» dans le processus de survenue d'un accident pour prévenir la récidive. Un plan d'actions adapté de tous les évènements indésirables graves traités est établi et suivi par l'encadrement soignant chargé des organisations en lien avec le Gestionnaire des Risques permettant in fine l'introduction d'actions pertinentes dans le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. D-4 Les formations Une formation «Méthode et outils d'évaluation en santé» : de 5 jours a été suivie en 2010 par des médecins, des soignants et des membres de la Duquaris. Une nouvelle session de 5 jours a été suivie en 2011 par 6 professionnels (médecins et soignants). La gestionnaire des Risques a suivi la formation conduisant au diplôme Universitaire «Analyse et Gestion des Risques en Santé de janvier à novembre 2011, à l'université des Sciences Pharmaceutiques, Paris Descartes. Elle a par ailleurs suivie la formation «Cartographie des risques», au CNEH, en décembre Le coordonnateur des Risques associés aux soins a suivi la formation «Coordonner les risques médicaux» dispensée par le CNAM en personnes membres de la CRU ont suivi la formation sur le rôle de la CRU avec information du patient en cas de dommage lié aux soins Les membres du CHSCT ont été formés à la méthode de l'arbre des causes, en septembre

14 CHAPITRE II LE MANAGEMENT PAR LA QUALITE : A- La politique et ses objectifs : Un des axes fondamentaux du projet institutionnel prévoit que la Fondation engage ses collaborateurs à rechercher l excellence dans leur pratique professionnelle en plaçant le patient au centre du dispositif de soin. La politique Qualité, Gestion des Risques et vigilance s intègre au projet institutionnel au travers du projet d établissement dont elle est une composante. Elle vise à développer le management par la qualité qui repose sur quatre axes: le patient au centre du dispositif, une réflexion managériale impliquant l ensemble de l encadrement, une démarche participative intégrant tous les salariés et une démarche structurée continue reposant sur des méthodologies rigoureuses. B- Le développement de la culture Qualité en interne : B-1 La démarche Qualité interne : La mise en œuvre du management de la qualité va au-delà du simple contrôle de conformité, a posteriori, elle s appuie sur une démarche en quatre temps, symbolisée par la Roue de DEMING : 1. Planifier : établir les objectifs et les processus nécessaires pour fournir des résultats correspondant aux exigences des clients et aux politiques de l'entité. 2. Faire : mettre en œuvre tout ce qui doit être fait pour garantir, à priori, la satisfaction des exigences du client et la satisfaction des besoins de l'entité. 14

15 3. Vérifier : surveiller et évaluer les résultats obtenus ainsi que déterminer les actions à entreprendre pour résorber les écarts constatés, et 4. Corriger : entreprendre les actions pour corriger les écarts ainsi qu'améliorer, de manière continue, les performances des activités ou produits. La démarche Qualité à la FONDATION est basée sur les 8 principes du Management par la qualité introduits par la norme ISO 9000 version 2005 : 1. Ecoute du patient : Le patient est considéré comme l utilisateur des services de la Fondation. Il doit bénéficier de la meilleure prise en charge possible. L organisation doit donc s adapter pour fournir cette prise en charge, elle doit par ailleurs évaluer la satisfaction des patients afin d améliorer la qualité de ses services. 2. Leadership : la forte implication de la direction et de l encadrement dans la démarche qualité doit permettre de créer une culture et des valeurs partagées par tous les acteurs de l hôpital. Des objectifs clairs et précis doivent être présentés. Ils sont synthétisés dans le PAQSS 3. Implication du personnel : elle passe par la sensibilisation, la mobilisation et la responsabilisation de tous. Il importe de fixer des objectifs motivants, proches des préoccupations du terrain, de faire des évaluations régulières et de proposer un plan de formation pour faire évoluer chacun dans son métier. 15

16 4. Approche processus : L'approche processus est une méthode d'analyse qui consiste à décrire de manière méthodique un organisme dans le but d'optimiser son fonctionnement interne au bénéfice de ses clients, à savoir, les patients et usagers des services de la Fondation. La Fondation a retenu 17 processus concourant à la prise en charge des patients : 1. Management stratégique, gouvernance 2. Management de la qualité et des risques 3. Gestion du risque infectieux 4. Prise en charge des urgences et des soins non programmés 5. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 6. Parcours du patient 7. Droits des patients 8. Prise en charge de la douleur 9. Dossier patient 10. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 11. Éducation thérapeutique du patient 12. Prise en charge et droits des patients en fin de vie 13. Gestion des Ressources Humaines 14. Santé, sécurité et qualité de vie au travail 15. Gestion des Ressources financières 16. Gestion du Système d'information 17. Processus logistiques Exemple : l analyse du circuit du médicament 16

17 5. Management par approche système : L'idée de ce principe est de considérer que le fait de structurer et de documenter clairement les actions concourant aux objectifs de l'organisation permet d'améliorer l'efficacité et l'efficience. Pour ce faire, il est nécessaire d'identifier dans un premier temps les dépendances existantes afin de réduire les conflits interprocessus et la duplication des activités. Ceci devant conduire à la formalisation d'un système de management par la qualité clairement documenté. Exemple : le système de communication dans l hôpital 6. Amélioration continue : Il s'agit donc de mettre sous contrôle les différents processus, puis, de façon cyclique, d'analyser leurs performances, de faire des propositions d'amélioration et de les mettre en œuvre. Cela se fait par le biais d'une revue régulière avec les responsables et avec des audits interne ou externes. L évaluation du PAQSS est annuelle. 17

18 7. Approche factuelle pour la prise de décision : Les décisions efficaces sont basées sur l'analyse de données et d'informations tangibles. Ce principe consiste ainsi à prendre des décisions sur la base d'une analyse factuelle de l'information, corroborée par l'expérience et l'intuition. Selon cette approche, il sera plus facile a posteriori d'argumenter sur le bien fondé d'une décision en faisant référence à des documents rendus accessibles. Cela permet notamment de donner les moyens à l'ensemble des parties prenantes de comprendre la manière dont les décisions sont prises. 8. Relations mutuellement bénéfiques avec les adresseurs, les fournisseurs et les tutelles : une relation mutuellement bénéfique améliore leur capacité à créer de la valeur. Les relations doivent ainsi être pensées de manière à concilier des victoires faciles à court terme avec des considérations plus prospectives. Pour ceci, il est nécessaire de comprendre les intérêts des partenaires, de définir clairement dans un contrat leurs obligations et d'évaluer régulièrement leurs performances. B-2 L évaluation des pratiques professionnelles : L évaluation des pratiques professionnelles est une activité formelle et systématique destinée à identifier les écarts à une pratique de soins considérée collectivement comme optimale, à concevoir des mesures correctives et à réaliser un suivi afin de s assurer qu aucun problème nouveau a été introduit et que les mesures correctives sont effectives. Cette action doit être menée selon une méthodologie rigoureuse et les résultats doivent être mesurés. Objectifs L amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients. La limitation du risque lié aux soins. Cet objectif d amélioration de la qualité des soins recouvre plusieurs situations : l existence d un dysfonctionnement à résoudre, le souhait d évaluer une pratique par rapport à une pratique de référence ou encore optimiser la prise en charge. Le choix de la méthode est différent selon la situation. Parmi les diverses méthodes d évaluation, notre établissement a utilisé les suivantes : L approche par comparaison à un référentiel Audit, Audit Ciblé, Revue de pertinence, enquête de pratique, L approche par processus Analyse de processus, Méthode AMDEC, HACPP L approche par problème Méthode de résolution de problème, Analyse des processus, Arbre des causes.rmm, CREX (Orion) l approche par indicateur qui consiste à surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat, par la mise en place et l analyse d indicateurs. Domaine d application : Tous les services de soins ont été concernés par cette démarche. Méthodologie Validation des thèmes d EPP par la CME, Appel à volontariat par la Direction et constitution de groupes de travail pluri professionnels Désignation d un médecin chef de projet par groupe constitué Coordination et Accompagnement méthodologique de la Responsable Qualité Définition d un calendrier prévisionnel de réalisation Réalisation des différentes évaluations selon la méthode d évaluation appropriée au type d étude et à l objectif 18

19 Elaboration d outils d amélioration sous forme de protocoles ou procédures, Validation des résultats et des outils par le Sous commission B-3 Les évaluations externes : HAS, ANESM et autres certifications La Fondation est engagée dans trois procédures d évaluation externes, deux obligatoires, une à l initiative de l établissement La certification HAS La première certification a eu lieu du 20 au 24 mars 2000 et a donné lieu à 4 recommandations : - Développer l information et les réflexions avec le patient sur les bénéfices et les risques des traitements - Formaliser les responsabilités médicales des unités fonctionnelles et au sein des structures intersectorielles - Engager une politique assurant la confidentialité de la transmission des informations concernant le patient - Renforcer une politique globale de vigilance sanitaire prenant en compte la sensibilisation et la formation des professionnels et 2 réserves : - Organiser le circuit du médicament depuis la prescription initiale, la dispensation par le pharmacien jusqu à l administration - Mettre en assurance qualité la procédure de stérilisation Une visite ciblée a eu lieu le 11 juin Au vu des éléments fournis et des constatations faites par les experts-visiteurs, le Collège de l Accréditation a décidé de lever les réserves et a invité l établissement à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. La deuxième visite de certification a eu lieu du 26 au 30 septembre A l issue de la visite, la HAS a prononcé la certification avec 2 recommandations sur les points suivants : - Veiller au respect de l intimité et de la dignité des patients - Renforcer la mise en œuvre d une gestion de la disponibilité des lits adaptée à chaque prise en charge La troisième visite de certification (V 2010) s'est déroulée du 26 mai au 1er juin Le rapport de certification comporte 7 recommandations portant sur : 1. gestion documentaire 2. fonction «gestion des risques» 3. gestion des événements indésirables, 4. information du patient en cas de dommage lié aux soins, 5. prise en charge de la douleur, 6. prise en charge et droits des patients en fin de vie, 7. identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge, 8. prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. 9. Suivi des recommandations suite à la visite de certification V

20 En juillet 2011, la HAS a reçu le dossier de suivi de l établissement précisant les plans d actions mis en place dans le cadre du suivi des 8 recommandations afin de les faire lever lors de la prochaine visite de certification. Recommandations État d'avancement fin 2012 Critère 5 c Gestion documentaire Les actions mise en œuvre en 2011 sont suivies en 2012 Un groupe de travail pluri-professionnel s est réuni au premier semestre Il a élaboré le cahier des charges pour la création d'un intranet avec moteur de recherche. L'appel d'offre est prévu pour fin Critère 8 b Fonction «gestion des risques» Critère 8 f Gestion des événements indésirables Critère 11 c Information du patient en cas de dommage lié aux soins Critère 23 a Prise en charge de la douleur Critère 13 a Prise en charge des patients en fin de vie Critère 15 a Identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge Critère 20 b Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé Cf. ci-dessus, les actions mises en œuvre en 2012 Cf. ci-dessous, les actions mises en œuvre en 2012 La formation des professionnels est réalisée. L'élaboration de la procédure institutionnelle au regard du guide de la HAS à été réalisée au premier semestre Elle a été présentée en CME le 11 septembre, puis validée au Copil Qualité du 25 octobre et sa présentation est prévue à la CRU du 7 décembre. L'information sur cette procédure et l'accompagnement dans sa mise en œuvre ont débuté en novembre. L'élaboration de la procédure de prise en charge de la douleur aiguë chez l'enfant et adolescent est en cours de finalisation Suite aux résultats de l'audit concernant l'évaluation de la douleur chez l'adulte, lors d'un séjour TP, un plan d'actions d'amélioration a été mis en œuvre avec un réajustement de la procédure institutionnelle et des modifications de la traçabilité de la douleur dans cortexte. Lors de la CME du 24 avril 2012, la commission douleur est devenue CLUD. La politique institutionnelle a été élaborée et validée en CME La procédure institutionnelle a été élaborée au 1er semestre 2012, avec une évolution de cortexte et la création d'outils spécifiques à cette prise en charge et à l'accompagnement de l'entourage. - A partir de juillet elle a été mise en œuvre en «phase test» en psychogériatrie. Elle a été présentée à la CME. L'objectif «Développer des bonnes pratiques au moment des soins» est en cours de mise en œuvre. un plan d'actions est mis en œuvre et la réévaluation est prévue pour début

21 La préparation de la visite de certification V 2014 Lors du dernier COPIL de juin 2013, le Directeur des établissements a souhaité et demandé qu une mesure de tous les travaux effectués depuis la dernière visite de certification V2010 soit effectuée. Le comité de pilotage a validé la mise en place démarche d autoévaluation de l ensemble du révérenciel et critères associés Méthode retenue : 21

22 22

23 La certification du secteur médico-social Contexte reglementaire : les textes - L obligation de mise en oeuvre de l évaluation externe est énoncée dans le Code de l action sociale et des familles (article l 312-8). - L organisme évaluateur doit avoir l agrément de l ANESM. - Le décret du 16 mai 2007 précise différents éléments concernant la nature et le déroulement de l évaluation externe. Les obligations d évaluation interne et externe ont pour objectif d apprécier les capacités des secteurs médicaux sociaux (CSDA- CAMSPS...) à réaliser les missions qui leur sont confiées et la qualité de leur activités au regard de leurs autorisations Le calendrier des évaluations est fonction des dates d autorisation : 1. CSDA : autorisation 02/01/ CAMPSPS : autorisation 02/01/ MAS : autorisation 31/07/ EAID : autorisation 19/07/ CAMSPP: autorisation 01/10/

24 EI : Evaluation Interne CSDA CAMSPS El 09/2013 TR 11/2013 V 09/2014 TR 11/2014 TR : Transmission Rapport d évaluation interne ou externe MAS EAID El 03/2014 TR 05/2014 El 04/2015 tr 06/2015 V 02/2015 TR 05/2015 V 02/2016 TR 05/2016 V : Visite d évaluation externe CAMSPP El 04/2016 TR 06/2016 V 02/2017 TR 06/2017 La qualité conçue, qu a-t-on mis en place? - Juillet 2007 : Courrier de la Fondation à l'anesm pour connaître de l'existence d'un référentiel ANESM et des délais impartis concernant l évaluation interne et externe des structures. - Août 2007: réponse de l'anesm incitant à démarrer l'évaluation interne sans attendre leur référentiel. Élaboration du référentiel pour l'auto évaluation: - Constitution d'un groupe de travail en octobre 2007 avec une représentation de toutes les structures médico-sociales (16 réunions). - Janvier 2008 : validation du référentiel par le CODIR. - Février 2008 : présentation du référentiel à la journée Institutionnelle du CSDA. - Avril 2008 : présentation et organisation de l'auto évaluation. Suivi de la démarche Mise en œuvre de l'auto évaluation: de mai à septembre 2008, pour l'ensemble des structures et par thèmes : - collecte des informations, - analyse des données, - rédaction des grilles d évaluation interne, - proposition d une cotation, - proposition d actions d amélioration 24

25 CAMSPS CAMSPP Janvier Finalisation et harmonisation du rapport d'évaluation interne - Finalisation du programme qualité pluriannuel CSDA - Octobre 2008: finalisation et harmonisation du rapport d'évaluation interne - Janvier 2009: élaboration d'un programme qualité pluriannuel en lien avec le projet d'établissement - Février 2009: journée Institutionnelle du CSDA sur le thème de la démarche qualité avec présentation de l'auto évaluation, du programme qualité et constitution des groupes qualité : Cotation des différents critères du référentiel réalisés, Réajustement du plan d'action et préparation des éléments en cours Février 2013 Groupes de travail THEMES MANAGEMENT et STRATEGIE PRISE en CHARGE des USAGERS PROJET PERSONNALISE d ACCOMPAGNEMENT = PPA DROIT des USAGERS QUALITE GESTION des RISQUES DEVELOPPEMENT DURABLE EVALUATIONS OBJECTIFS Révision et rédaction du projet d établissement Processus d admission Processus de sortie (20 ans) Processus de sortie (moins de 20 ans) Organisation des réunions interdisciplinaires précédant les réunions de validation des PPA Bientraitance Cartographies des risques de maltraitance et prise en charge médicamenteuse Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences- livret accueil nouveaux salariés Indicateurs en lien avec le PE Evaluation des pratiques professionnelles du PPA 25

26 EVALUATION EXTERNE SEPTEMBRE 2014 SYNTHESE DU CALENDRIER DE LA DEMARCHE QUALITE JUIN SEPT NOV Poursuite de la collecte des éléments de preuves Rapport d'évaluation interne Transmission du rapport d'évalaution interne 2013 DEC SEPT o Septembre 2014 poursuite du plan d'actions Evaluation externe Poursuite de la démarche et suivi des indicateurs 2014 Les certifications des secteurs administratifs et techniques Dans le cadre de la politique d amélioration de la Fondation bon Sauveur, sous l impulsion de la Direction générale et de la Directrice des Ressources Humaines, une démarche qualité au-delà de celle déjà présente dans les services sanitaires et médicosociaux va être mise en place. Cette démarche vise à organiser le service des Ressources humaines pour le rendre plus efficient. La première étape de cette démarche sera la réalisation d un état des lieux par un organisme extérieur qui permettra la mise d un plan d action. Cet état des lieux sera réalisé au cours du mois d octobre 2013 en utilisant deux référentiels, d une part l ISO 9001 sur les versants management, qualité et organisation, d autre part la NF 214 sur le versant «métier» de la formation. Suite à cet état des lieux sur site, un rapport faisant lien entre les entretiens et les deux référentiels cités ci-dessus sera rédigé et des pistes d amélioration seront présentées. Par ailleurs, la direction des services économiques et logistiques a fait réaliser un audit externe en 2011 sur les écarts entre les exigences de la norme ISO et les pratiques 26

27 actuelles en vu de mettre en œuvre la procédure de certification de ce service et de l étendre par la suite aux ateliers généraux et à la blanchisserie. Dans le cadre de la politique de management par la qualité, l établissement réfléchit à la mise en place d une organisation permettant la certification de tous ses services administratifs, logistiques, techniques et médico-techniques. C-Le développement de la gestion des risques, des vigilances et de la gestion des crises La gestion des risques est un processus continu qui permet l identification et l analyse d un risque ou d une situation jugée à risque. Il implique la mise en place d un programme de gestion des risques afin de supprimer les risques identifiés ou, à défaut, d en diminuer la probabilité de détection, la fréquence de survenue et/ou la gravité. Le programme de gestion des risques est développé suivant les recommandations introduites par la Circulaire DHOS/E2/E4 N 176 du 29 mars 2004 (relative aux recommandations pour la mise en place d un programme de gestion des risques dans les établissements de santé et plus particulièrement). Il prend en compte les propositions d amélioration formulées par la HAS, et est élaboré à partir d un bilan de l existant. Il est intégré dans le PAQSS. Ce programme a été élaboré selon la méthodologie suivante : Identification des risques : Cette étape se construit sur la base de deux approches complémentaires d identification du risque : Une approche d identification des risques à posteriori : à travers la gestion des événements indésirables, les résultats de l autoévaluation, les rapports des autorités publiques (l inspection vétérinaire, du travail, ), les plaintes, les réclamations et les études nationales. Une approche d identification des risques à priori (repérer le risque à partir d une analyse de terrain) : à travers les visites de risques, les études de poste (évaluation des risques professionnels), les études de danger, les rapports d audit, les études et enquêtes thématiques (enquête prévalence, ). 27

28 Analyse de l existant réalisée dans tous les secteurs de l établissement Cette analyse permet d identifier : Les acteurs impliqués dans la gestion des différents risques et dans les démarches d amélioration de la sécurité, Les structures et les circuits existants, Elle permet aussi de recenser les plans d actions en cours et de repérer les différents dysfonctionnements organisationnels de l établissement en matière de gestion des risques. Analyse des risques identifiés dans notre établissement Cette étape consiste à connaître le niveau de maîtrise de chaque risque identifié et à estimer, à l aide de critères préalablement choisis, si le risque est résiduel ou s il nécessite des actions de prévention. Elle est l occasion de hiérarchiser les risques identifiés en fonction de leurs criticités et d établir une cartographie des risques. Elaboration de la cartographie des risques : A l issue de l analyse présentée ci dessus, l ensemble des risques à priori et à posteriori identifiés dans notre établissement, sont hiérarchisés et représentés en fonction de leur criticité sur un graphique. Celui-ci fait l objet d une actualisation biannuelle au regard des actions préventives et correctives menées. Définition du plan d actions de gestion des risques En fonction des différentes cartographies des risques, des actions correctives ou préventives sont définies et intégrées dans le PAQSS. Le choix du plan d actions dépend de la criticité des risques évalués, de la faisabilité des actions et des contraintes politiques, budgétaires, sociales et réglementaires. Le plan d actions de prévention et de gestion des risques s articule avec les plans d actions des structures internes de l établissement telles que : le CLIN, le CLUD, le CHSCT, la CME, la CRUQPC et le CLAN. Suivi et évaluation Chaque risque identifié au CH fait l objet d une fiche détaillée qui récapitule : La définition du risque la criticité du risque (lorsque le risque a fait l objet d une évaluation), Les actions de prévention et correctives effectuées, en cours et à venir Les principales obligations réglementaires et les recommandations de la HAS La démarche de gestion des risques repose sur une définition claire des responsabilités : a) Les responsabilités propres à l'encadrement : La direction et l'encadrement d'un secteur d'activité ont une responsabilité vis-à-vis des activités mises en œuvre. L'application de la réglementation et des procédures définies dans l'institution fait partie de cette responsabilité. La clarification des responsabilités consiste aussi à définir le rôle de chacun, ce qui doit se faire dans le respect des compétences. Certaines activités requièrent des compétences adaptées. Des procédures d'organisation, des organigrammes, des fiches de fonction et de postes permettent de définir les missions de chacun, ce qui contribue à préciser les responsabilités. 28

29 b) Les responsabilités de chaque professionnel : La pratique choisie au cas par cas par le professionnel résulte de l'analyse de la situation (problème posé) et de ses contraintes (urgence, effectifs et équipements disponibles), de la pratique idéale et de sa propre expertise. Dans la plupart des situations de travail, l atteinte d une performance acceptable (par soi, par ses pairs, par ses supérieurs hiérarchiques) laisse de la latitude au professionnel. Il est important que chacun prenne conscience des risques liés aux écarts qu'il décide par rapport à la bonne pratique et fasse un travail personnel pour se mobiliser par rapport au risque (regard sur ses propres compétences, attitude active dans le retour d expérience). LES VIGILANCES Les vigilances sanitaires représentent une veille sanitaire permanente dont les objectifs sont le signalement, l enregistrement, le traitement et l investigation des événements indésirables et incidents liés à l utilisation de produits et biens thérapeutiques, ainsi que la traçabilité des produits et biens thérapeutiques et la réponse aux alertes sanitaires. Pour chaque vigilance, un responsable (le vigilant) est nommé par le directeur sur proposition de la CME et un comité spécifique est mis en place si nécessaire. Ses missions sont définies. Le traitement des alertes ascendantes et descendantes est défini pour chaque vigilance. Une attention particulière est portée à la traçabilité : procédures définissant les méthodes de traçabilité pour chaque vigilance. logiciels de traçabilité. fiches signées et rangées. Quatre vigilances ont été mise en place à la FONDATION : a- Matériovigilance La matériovigilance a pour objet : la surveillance des incidents ou des risques d'incidents pouvant résulter de l'utilisation des dispositifs médicaux (stériles ou non) après leur mise sur le marché La matériovigilance comporte notamment le signalement, l'enregistrement, l'évaluation et l'exploitation des informations signalées dans un but de prévention Un dispositif médical (DM) est un instrument, appareil, équipement ou encore un logiciel destiné, par son fabricant, à être utilisé chez l homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, d atténuation d une maladie ou d une blessure. (Directive 93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux) Les dispositifs médicaux sont répertoriés en quatre classes selon leur niveau de dangerosité La matériovigilance a pour objectif d'éviter que ne se (re)produisent des incidents et risques d'incidents graves (définis à l'article L ) mettant en cause des dispositifs médicaux, en prenant les mesures préventives et /ou correctives appropriées. Pour mener à bien ses missions, l'ansm est en contact avec : -les correspondants locaux de matériovigilance pour les alerte descendante comme les retraits de lots ou les alertes ascendantes quand l établissement effectue les déclarations -les fabricants de DM -quiconque ayant connaissance d'un incident ou d'un risque d'incident : les utilisateurs et les tiers : 29

30 Tout personnel soignant ou médicotechniques constatant une anomalie lors de l utilisation d un DM (stérile ex seringue défectueuse, ou non) a l obligation d effectuer une déclaration en ligne (FEI informatisée) sur «Blue medi» en précisant bien le type de matériel, le n de lot etc. Il doit conserver le DM médical et son emballage (ne pas l utiliser) le temps que le responsable de materiovigilance le récupère pour enquête et déclaration b- Reactovigilance La réactovigilance a pour objet la surveillance des incidents et risques d'incidents résultant de l'utilisation d'un dispositif médical de diagnostic : Par exemple : Les réactifs (bandelettes urinaires, bandelettes de dépistage de stupéfiants, les lecteurs de glycémie capillaire) Le principe est identique à celui de la déclaration de matériovigilance Si le réactif est défectueux, il faut conserver le réactif l emballage le temps que responsable de la réactovigilance le récupère et bien effectuer la déclaration de l incident sur «Blue Medi» ( le type, n de lot etc..) c- Pharmacovigilance La pharmacovigilance est la surveillance des médicaments et la prévention du risque d effet indésirable résultant de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avéré,.. Elle repose sur : - Le recueil basé sur la notification spontanée des effets indésirables par les professionnels de santé, les patients et associations agréées de patients et les industriels avec l appui du réseau des 31 centres régionaux de pharmacovigilance - L enregistrement et l'évaluation de ces informations - La mise en place d'enquêtes ou d'études pour analyser les risques, la participation à la mise en place et au suivi des plans de gestion des risques - L appréciation du profil de sécurité d emploi du médicament en fonction des données recueillies - La prise de mesures correctives (précautions ou restriction d emploi, contre-indications, voire retrait du produit) et la communication vers les professionnels de santé et le public - La communication et la diffusion de toute information relative à la sécurité d'emploi du médicament - La participation à la politique de santé publique de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse La pharmacovigilance s appuie sur une base réglementaire nationale et européenne : lois, décrets, directives, bonnes pratiques de pharmacovigilance publiées par arrêté. La pharmacovigilance repose sur le signalement, sans délai, par les professionnels de santé ( médecins, infirmières, dentiste..), des effets indésirables susceptibles d être dus à un médicament. Dès qu ils soupçonnent un lien, même s il n est pas certain, une déclaration peut être effectuée auprès du centre régional de pharmacovigilance. Tout cas suspect ou avéré doit être saisi sur «Blue Medi» FEI spécifique «EI prise en charge médicamenteuse. Le responsable «pharmacovilance» a pour mission de faire suivre au CRPV de Toulouse toutes les alertes ascendantes (les déclarations internes) de suivre toutes les alertes descendantes (retraits de lots..) et de tenir à jour les différents indicateurs 30

31 d- L infectiovigilance L infectiovigilance est l obligation réglementaire faite aux établissements de signaler en interne, et éventuellement en externe (aux autorités sanitaires et à l ARLIN aux CCLIN) certaines infections associées aux soins dont les caractéristiques ont été arrêtées par les CLIN de chaque établissement (exemple infection à bactérie hautement résistante, cas groupes de grippes, de gales etc. ) L infectiovigilance repose sur l identification dans l établissement, d infections associées aux soins, particulièrement significatives par leur caractère de rareté et/ou de gravité. Les signalements bénéficieront d une évaluation spécialisée par l équipe opérationnelle d hygiène (hygiénistes). Le correspondant en infectiovigilance sera chargé d un éventuel signalement externe aux autorités sanitaires Le but principal est de connaître les causes de ces accidents de façon à mettre en place une politique active de prévention et de traitement de ces infections. Tout cas suspect ou avéré doit être saisi sur «Blue medi FEI» e- Identitovigilance L identito-vigilance consiste en l organisation et la mise en œuvre d un système de surveillance, de correction et de prévention des erreurs et risques liés à l identification du patient Les acteurs concernés sont: - Tous les patients sans exception - Tous les professionnels intervenant autour du patient - Dans tous les secteurs Dans toutes les étapes de la prise en charge Exemples : Mauvaise identité (problème d orthographe), Informations erronées, Soins inadaptés, Mélange de données d un patient à un autre ou dispersion de données. Il faut déclarer sur le FEI «Blue medi» tout événement en lien avec identité du patient ou mélange de dossier, erreur d étiquetage de tubes de biologie, de saisie de donnée d un patient dans le dossier du voisin La cellule d identitovigilance a obligation de se réunir 4 fois/an avec pour obligation de suivre les indicateurs (nombre d EI) les plans d actions proposés etc.. Objectif : Passer de l identité administrative à but de facturation à une culture d identification clinique dans le cadre de la sécurité des soins. C est à dire, positionner la définition de l identité du patient comme la première étape de l acte de soins LA GESTION DE CRISE L établissement dispose d un plan blanc (afflux massif de victimes) et d un plan bleu (canicule). L actualisation de ces plans relève de la cellule Gestion des Risques. Les plans sont diffusés sur l Intranet et peuvent être consultés au service Qualité/ Gestion des Risques, au bureau du Directeur et dans la mallette de l administrateur de garde. La sensibilisation régulière et la pratique d exercices d entraînement seront organisées sous l égide du CQGRV. 31

32 A- La gestion coordonnée de la qualité, de la sécurité et de la gestion des risques Directeur des établissements Service qualité GDR COPIL Qualité sécurité des soins GDR La CME et sous commissions CME CQGRV COMITE QPR Liaison hiérarchique Liaison fonctionnelle III- LA GOUVERNANCE DU MANAGEMENT DE LA QUALITE A. Les instances de pilotages 1-La direction générale : Garante de la qualité et de la sécurité des soins, elle s appuie sur le comité de pilotage. Ses missions sont : Contribuer à la définition et à la mise en œuvre d une politique de prise en charge de l usager permettant de garantir ses droits et d atteindre nos objectifs de qualité et de sécurité. Garantir le développement et la dynamique de la démarche qualité et gestion des risques. Assurer le respect des réglementations concernant la prise en charge des usagers. Assurer la mission de coordonnateur des risques associés aux soins 2- La Conférence Médicale d Etablissement Elle participe à l élaboration de la politique de santé au service des usagers, en particulier dans le domaine de la qualité, de la gestion des risques associés aux soins, de l accueil et de la prise en charge. Elle approuve le plan d action qualité et son rapport de suivi annuel. 32

33 Elle valide les plans d actions des EPP. Elle approuve le rapport annuel de la sous commission EPP. Elle donne son avis sur le plan de communication et le plan de formation 3- Le Comité de pilotage de la qualité et de la gestion des risques : Son rôle est de définir ou réajuster les orientations de la politique qualité et de gestion des risques, d affecter les moyens matériels et humains nécessaires à sa mise en œuvre, de suivre les démarches de certification et de valider le compte Qualité de l établissement. Il est l outil de pilotage et de management stratégique de la démarche d amélioration de la qualité, des certifications et des évaluations externes : Il valide la gouvernance qualité sécurité des soins et les orientations de la politique qualité sécurité des soins déclinés dans les projets des établissements de la Fondation. Composition : Le Directeur des établissements Le Président de la Commission Médicale d Etablissement Le Vice-président de la Commission Médicale d Etablissement Le Secrétaire général Le Directeur des soins ou un cadre infirmier Le directeur des ressources humaines Le Directeur des Services Economiques, travaux et Logistiques Le Directeur du CSDA si besoin Le directeur de la MAS si besoin Deux représentants des usagers Les Présidents du CLIN, CLAN, CLUD, sous COM des EPP Un représentant du Comité d entreprise Un représentant du Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail Le coordonnateur des risques liés aux soins Le responsable du Management de la Qualité et de la Prise en Charge Médicamenteuse Le service qualité/gdr Missions : Valide la politique Qualité et la politique de gestion des risques Procède à l évaluation annuelle du PAQSS et à sa réactualisation Veille à la cohérence entre les plans d actions Qualité/GDR/, les recommandations formulées par la Haute Autorité de Santé, l ANESM ou l AFNOR, les exigences réglementaires et les guides de bonnes pratiques Valide le compte qualité de l établissement Pilote les démarches d évaluation externes (ex : certification HAS, certification ANESM, certification ISO ) : Désignation des chefs de projets chargés de conduire les travaux dans les deux domaines, établissement du calendrier prévisionnel de réalisation des plans d actions Qualité/GDR Valide la composition et l organisation des groupes de travail et les outils d amélioration proposés Impulse la dynamique qualité dans l'établissement. Il propose les plans de formation et une adaptation des besoins en ressources humaines Valide le plan de communication (certifications-évaluations externes) 33

34 Fonctionnement : Un minimum de trois réunions annuelles est défini : en janvier, mai et octobre. 1ère réunion : Objectif : Le COPIL QGR valide le bilan de réalisation du plan d actions de l année écoulée, les objectifs et le plan d actions pour l année à venir, proposé par la cellule Qualité/GDR. Il définit les actions à reporter ou à annuler. 2ème et 3ème réunion : Objectif : Le COPIL QGR réalise un bilan d étape du suivi des différents projets en cours et vérifie que les actions menées répondent aux objectifs. Les conclusions de chaque réunion du COPIL font l objet d un article sur l intranet à l attention de l ensemble des personnels de l établissement dans la lettre de l hôpital. A la demande du Directeur des établissements il peut se réunir autant de fois que nécessaire pour prendre connaissance et valider toute décision en lien avec le management et le pilotage qualité des établissements Les conclusions de chaque réunion du COPIL peuvent faire l objet d un article sur l intranet à l attention de l ensemble des personnels de l établissement ou dans tout autre support de communication. B. Les différentes formes de pilotage Le Service Qualité/GDR Placé sous la responsabilité du directeur des établissements, il se compose de trois temps plein : une Responsable Assurance Qualité une Gestionnaire de risques une Secrétaire Qualité Il participe à l élaboration de la politique Qualité/GDR, assure l accompagnement méthodologique et le suivi du programme d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques, incluant l évaluation des pratiques professionnelles. Il est chargé de la gestion du système documentaire relatif à ces deux domaines. Il apporte également un soutien méthodologique à l organisation et la réalisation des procédures de certification de l établissement, par la HAS. 34

35 Le Comité Qualité / Gestion des Risques et Vigilances «CQGRV De composition pluri professionnelle et transversale, le CQGRV participe à l élaboration et à la mise en œuvre de la politique Qualité/GDR. Son rôle est notamment, de gérer et de coordonner le Système d Assurance de la Qualité et de la Gestion Des Risques. Il permet la coordination, la mutualisation des données (démarches, suivi indicateurs, ) entre les différents acteurs (management, prise en charge des patients, qualité /risque, vigilances sanitaires, sécurité..) afin d améliorer : - la qualité de la prise des patients - la qualité de vie au travail - les indicateurs Le CQGRV est la cheville ouvrière de la politique qualité de l établissement. La composition : Le Directeur des établissements Un médecin psychiatre (de la CME-EPP) Les vigilants sanitaires : (identito matério réacto pharmaco infectio ) Le service qualité La responsable des droits des patients Un cadre de santé du secteur de soins adultes, Un cadre de santé du secteur de soins de pédopsychiatrie, Un responsable des services techniques Un chef de service de la MAS si besoin Un chef de service du CSDA si besoin Les missions principales: Prend connaissance du PAQSS et des fiches actions en vigueur pour l année en cours Procède à la hiérarchisation des objectifs d amélioration de la qualité et de la gestion des risques S assure que le suivi des fiches actions du PAQSS Coordonne et programme la mise en place des actions correctives et préventives nécessaires à l adaptation de l établissement. Suit les actions des différents groupes de travail. Elabore le plan d audit interne et assurer son suivi Prend connaissance pour application (selon les domaines et missions) des plans d'actions d'amélioration des audits tracés dans les fiches actions Centralise et classe les informations relatives aux risques dans le cadre d une approche globale et coordonnée. Gère les événements indésirables (recueil, analyse, traitement, suivi) ; assure la mise en œuvre des CREX et leur suivi Prend connaissance du bilan des évènements indésirables et propose des actions afin de limiter le risque à posteriori Coordonne les vigilances ; S assure que chaque vigilant sanitaire présente ses indicateurs Coordonner la veille réglementaire sur l ensemble des domaines : administratif, économique, sanitaire, technique. 35

36 S assurer que chaque acteur suit les évolutions réglementaires propres à son champ d intervention et en assure la diffusion auprès de l ensemble du personnel. Prend connaissance de l organisation concernant les procédures de certification de l établissement, par la HAS, l ANESM et les autres certifications externes Prend connaissance du compte qualité présenté par le service qualité (bilan, PAQSS ) Suivre la procédure de validation des documents qualité gestion des risques (procédures ) pour les documents à valeur médicolégale, ou en lien avec les organisations Prendre connaissance de la politique de communication Son fonctionnement : Il se réunit entre les COPIL tous les deux mois environ. Les conclusions de chaque réunion du CQGRV sont tracées dans l intranet à l attention de l ensemble des personnels de l établissement. La sous commission EPP de la CME Les principales missions de la Sous-commission EPP sont définies ci-après : - Définition annuelle de la stratégie de développement de l EPP dans l établissement et évaluation de la bonne mise en œuvre de cette stratégie qui doit être : conforme aux exigences posées par la réglementation dont la procédure de certification, les indicateurs généralisés et la mise en place du Développement Professionnel Continu (DPC) ; en adéquation avec les bonnes pratiques de prise en charge des patients, les orientations du projet médical et plus largement du projet d établissement. - Choix des thèmes d EPP : nouvelles EPP à conduire et pérennisation des EPP déjà conduites ; - Organisation des modalités de déploiement de l EPP avec identification des personnes ressources ; - Validation des Groupes de Projets EPP ; - Définition des modalités de l accompagnement méthodologique ; - Suivi des démarches en cours par des bilans d étape réguliers et définition des modalités de communication aux professionnels ; - Evaluation de l efficacité des EPP conduites. Responsabilités du Médecin coordonnateur de la Sous-commission EPP Le Médecin coordonnateur EPP : agit sous l autorité et sous la responsabilité du Président de la CME en lien avec le Directeur ; coordonne le déploiement de la Démarche EPP s assure que les EPP sont déployées dans tous les secteurs d activités accompagne les professionnels sur un plan méthodologique en lien avec le RAQ; organise les réunions de la Sous-commission EPP ; Valide l ordre du jour et les comptes-rendus des réunions de la Sous-commission EPP en lien avec le RAQ (sous l'égide du Directeur) ; S assure de la centralisation les documents de preuve EPP RMM (revues de morbimortalité) en lien avec le service qualité Valide le tableau de bord EPP de la H.A.S. ; 36

37 S assure que les CR de RMM et le compte-rendu annuel global des RMM (RAQ) sont tenus à jour établit le rapport annuel d activité de la Sous-commission EPP. S'assure du suivi du DPC (médical) Valide les protocoles (méthodes EPP) Responsabilités des Pilotes des Groupes EPP Le Pilote du Groupe EPP : agit en lien avec le Médecin coordonnateur de la Sous-commission EPP ; anime le Groupe EPP pluri professionnel voire pluridisciplinaire ; conduit les travaux du Groupe selon la méthodologie EPP : choix des référentiels et / ou recommandations, audits de pratiques, définition d actions d amélioration, mises en œuvre, Planifie le suivi du plan d action avec le groupe en lien avec le RAQ organise la communication sur les travaux menés auprès des professionnels et instances concernés en lien avec le RAQ; participe à la définition d indicateurs de suivi ; évalue les besoins de formation en matière d EPP des membres du Groupe voire plus largement des professionnels de son secteur d activité en lien avec le RAQ. C. Le pilotage en continu Les acteurs Les relais qualité /GDR ensemble de l encadrement et responsable de service se réunissent au minimum tous les deux mois avec le service qualité. Objectifs : suivi de travaux en cours, présentation des travaux validés pour mise en application et décision collective des modalités de mise en application : formation action, diffusion des documents, notes d info Les groupes de travail animés par le chef de projet sont chargés dans le cadre des plans d actions de faire un état des lieu de l existant selon les thématiques à traiter, de mesurer les écarts / aux bonnes pratiques, d élaborer des documents qualité ou de proposer tout autre modalité afin de réduire les écarts/ bonnes pratiques (supports pédagogiques, des formations actions, des actions de sensibilisation..) Les correspondants hygiène (ICH et ASH), relais de l EOH dans les services de soins sont amener à réviser les protocoles, procédures d hygiène, participer aux enquêtes épidémiologiques, audits etc.. et en charge avec le responsable de l unité de soins la mise en application des bonnes pratiques,la déclaration des IAS et les IN.Ils participent aux réunions de travail avec l EOH Les correspondants douleurs : Participent aux réunions de CLUD sont chargés en lien avec les responsables des unités de soins de l application des bonnes pratiques en matière de lutte contre la douleur ( protocoles ) assurent les actions de sensibilisation à l évaluation et la traçbilité de la douleur dans leur service. Ils peuvent être amenés à demander en réunion de CLUD des moyens supplémentaires pour mieux prendre en charge la douleur ( outils type reglette, MEOPA etc..) 37

38 Les auditeurs internes : Sont volontaires, formés et participent aux audits validés dans le plan d audits annuel élaboré par le RAQ et GDR. Ils participent à la réunion d analyse et peuvent proposer des axes d amélioration 2- Les Comités de retour d expérience (CREX) Objectif : Il s agit d une démarche collective où la recherche de l ensemble des causes, à partir d une analyse systémique des événements recensés, le choix des actions correctives et la mise en œuvre de ces actions nécessitent une implication forte de l ensemble des acteurs. Le CREX peut décider de mettre en œuvre une RMM ou une REMED. 1. Choix collégial par le CREX d un évènement avec présence obligatoire de chacune des fonctions (médicale, paramédicale, pharmaceutique), RAQ (5 à 8 personnes, etc.), 2. choix d un seul événement pour analyse 3. Choix d un pilote (formé à la méthode spécifique Orion ) 4. Présentation par le pilote de l analyse Orion de l événement choisi lors du CREX précédent 5. Choix des actions correctives et désignation du responsable de l action et de son échéance 6. Suivi des actions correctives précédentes 7. Communication Ils sont réunis systématiquement pour l analyse des événements indésirables graves (criticité 4) et les événements sentinelles. Si l urgence ou la gravité le rendent nécessaire, une cellule de crise est réunie sur le champ. Les divers comités de l établissement : Chaque structure ci-dessous participe aux actions d amélioration de la qualité et participe aux actions de prévention et de gestion du risque à travers ses plans d actions respectifs : Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), Le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition (CLAN), Le Comité d Hygiène et de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT), la sous commission EPP Le comité QPR Son rôle est de s assurer du fonctionnement continu de la démarche qualité et de la gestion des risques et de prévenir tous dysfonctionnements. Il permet la coordination entre le service qualité et le service du droit des usagers (en charge des plaintes et réclamations).il se réunit au minimum 1 fois par mois, plus souvent et à la demande d un des membres si événements graves ou récurrents (EI ou plaintes ) Ses missions a-gestion des risques à posteriori b-bilan d étape du programme actions (actions du PAQSS) en cours et planifié 38

39 A-Réclamations et plaintes Prend connaissance de toutes les plaintes et réclamation y compris les souhaits ou demandes des patients inscrits sur les enquêtes de satisfaction ou les mains courantes Analyse les plaintes et réclamations et propose une méthode d analyse des causes S assure de l intégration des plaintes, réclamation dans le système de déclaration des événements indésirables (traçabilité, criticité, plan action) S assure que le suivi est présenté en CRU B Evénements indésirables Présentation de tous les EI du mois en cours, des plans d actions Pour les EI grave récurrent : analyse, orientation et détermination de la méthode d analyse des causes à mettre en place Point sur les CREX C-Point étape sur les actions du PAQSS Travaux validés Travaux en cours Travaux non initiés (et devant l être) Composition : Il se compose de: Les 3 agents du service qualité/gdr, La responsable des droits des patients L infirmière hygiéniste Le directeur général ou son représentant D- La cellule de crise La cellule de crise est l organe unique de décision et de coordination en cas de crise majeure nécessitant le déclenchement d un plan d urgence Composition : Les membres permanents : Le chef d établissement ou le secrétaire général Le président de la CME Le médecin responsable grippe aviaire si nécessaire Le directeur des Ressources Humaines Le Directeur des services logistiques Le responsable des services techniques 39

40 Le Directeur des soins Le chargé de communication Pharmacien La cellule de crise doit être adaptée à chaque type de situation de crise à laquelle elle est confrontée. Selon la nature de l événement, l appel à des personnes expertes (interne ou externe) peut s avérer indispensable 40

41 IV- La mise en œuvre du management par la Qualité : A- Le PAQSS : Le programme d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins Les objectifs : Pérenniser le suivi de la démarche qualité incluant avec le suivi de la démarche de certification Faciliter la lisibilité du suivi des actions (pilotage) lors des différentes réunions : service qualité C QPR, référents qualité directoires de pôles, comités, commissions, encadrement.. Nommer des pilotes par processus ou sous processus Eviter tout travail en doublon Permettre la fusion de groupes de travail (créer des synergies) Permettre un suivi par objectifs et indicateurs Permettre un ajustement des fiches actions en fonction des besoins de l établissement (documents qualité manquants, ajustements de bonnes pratiques) ou des nouvelles circulaires, de la réglementation, des recommandations des sociétés savantes, résultats des évaluations Permettre la lisibilité des éléments de preuve en lien avec les actions menées Mettre à disposition de l ensemble des salariés et du grand public un tableau de bord lisible (participe au développement de la culture qualité sécurité des soins) Le PAQSS est découpé en 5 axes prioritaires puis chapitres et thématiques (49 fiches actions) en lien avec les références et ou critères du manuel de certifications V2011. Le suivi des programmes des différents comités et commissions s inscrit selon les thématiques des certaines fiches actions AXE 1 Le management et le développement de la culture qualité Chapitre 1 Le management Chapitre 2 Le développement de la culture qualité et gestion des risques AXE 2 L amélioration continue de la qualité des soins Chapitre 1 Gestion des données du patient Chapitre 2 Prise en charge particulière Chapitre 3 Prise en charge médicamenteuse Chapitre 4 Gestion des fonctions logistiques AXE 3 La sécurité et la gestion des risques Chapitre 1 Management global de la gestion des risques Chapitre 2 Gestion des événements indésirables Chapitre 3 Prévention des risques professionnels et la qualité de vie au travail Chapitre 4 Prévention des événements indésirables graves et des événements sentinelles Chapitre 5 Prévenir les risques liés aux vigilances et favoriser l appropriation des bonnes pratiques AXE 4 Le parcours du patient Chapitre 1 Spécificité des services et gestion des lits Chapitre 2 Accueil admission Chapitre 3 Prise en charge du patient Chapitre 4 Préparation de la sortie du patient Chapitre 5 Continuité des soins au PIJ 41

42 AXE 5 Le respect des droits des patients Chapitre 1 Expression des usagers (plaintes, réclamations, satisfaction) Chapitre 2 Droit et information du patient Chapitre 3 Dommage lié aux soins Chapitre 4 Promotion de la bientraitance Chapitre 5 Vie affective et sexuelle Chapitre 6 Prise en charge et droits des patients en fin de vie Les tableaux de et indicateurs sont présentés et suivis lors de chaque commissions selon l ordre du jour Le tableau de bord des EPP Les indicateurs «HOPITAL NUMERIQUE» Les indicateurs nationaux qualités sécurité des soins IPAQSS et LIN 4-Le SUIVI TABLEAU de BORD V2014 «éléments de preuves» Principe : Mis à jour au moment de la collecte des éléments de preuve pour préparer l autoévaluation V2014 et le suivi des plans d actions Permet de créer la bibliothèque informatique des experts visiteurs (lien éléments de preuve par critères) B-Le PAQSS et ses fiches actions Voir Annexe C-Les tableaux de bord et indicateurs Voir Annexe 42

43 V- LES SUPPORTS A LA MISE EN ŒUVRE DU MANAGEMENT PAR LA QUALITE : A- La gestion documentaire «Un système documentaire est un ensemble structuré et organisé de documents de natures différentes» Norme AFNOR FD S Les objectifs de la gestion documentaire - Formaliser par écrit les règles de fonctionnement et les pratiques professionnelles selon la procédure des procédures - Sauvegarder le savoir-faire. - Harmoniser les pratiques entre les différents acteurs réalisant entièrement ou partiellement une même tâche ou activité et les retranscrire dans le cadre des documents qualité validés - Rendre l information accessible à tous les acteurs via l informatique (gestion électronique des documents) - S assurer que l information est valide et d actualité ( base documentaire à jour) - Prévenir les risques et les dysfonctionnements. - Formation des nouveaux arrivants. Les composantes du système documentaire Dans le cadre de la maitrise documentaire L organisation s articule selon une pyramide documentaire - Les processus - Les procédures Les protocoles de soins - Les modes opératoires, les fiches techniques - Les enregistrements Selon une méthode de classement validée en lien avec la GED et selon la procédure des procédures 43

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