L HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE 1

Transcription

1 L HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE 1 DEFINITIONS Pression artérielle (PA) normale : PA < 140 mm Hg de systolique et/ou PA < 90 mm Hg de diastolique. Hypertension Artérielle Gravidique (HTAG) : PA systolique 140 mm Hg et/ou PA diastolique 90 mm Hg apparue à partir de la 20 ème semaine d aménorrhée (SA) en l absence d antécédent. HTAG grave : PA systolique 160 mm Hg, et/ou PA diastolique 110 mm Hg. Pré-éclampsie (PE) : HTAG apparue à partir de la 20 e semaine d'aménorrhée + protéinurie > à 300 mg/j ou > à 2 croix sur 2 bandelettes réalisées à 4 H d intervalle. Pré-éclampsie sévère (selon critères de Sibaï + conférence consensus) : pré-éclampsie avec l un des signes suivant - HTAG grave - douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements ; - céphalées persistantes, hyper-réflectivité ostéo-tendineuse, troubles visuels ; - oligurie < 20 ml/h, protéinurie > à 3,5 g/j, créatininémie > à 100 µmol/l ; - hémolyse, thrombopénie < à mm -3 ; - ASAT > à trois fois la norme du laboratoire, - une éclampsie. NB : Dans certains cas de Pré eclampsie (PE), la protéinurie manque initialement. Il faut donc suspecter une PE débutante devant une HTAG associée à l'un ou l'autre des signes suivants : - œdèmes d'apparition brutale ou rapidement aggravés ; - uricémie > à 350 µmol/l ; - augmentation des ASAT ; - plaquettes < à /mm 3 ; - retard de croissance in utero (RCIU). CONDITIONS D UNE BONNE MESURE DE LA PA après 30 minutes de repos, en dehors de tout contexte de stress, - en position assise (USA) ou en décubitus latéral gauche (ISSH), - en dehors de tout contexte de stress, - avec un tensiomètre manuel (car risque de sous-estimation de 15 mm Hg de la PA si utilisation d un brassard automatique par rapport aux valeurs de la mesure de la PA radiale sanglante) 1 Fiche revue le 12/6/2004 par C.Bonnet.M.Laffon. J.Lansac JC.Mangin B.Lemaire et l équipe des SF du Beffroi. 1

2 L HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE CONDUITE A TENIR Il faut garder à l esprit que : 1. le traitement de l hypertension gravidique : a. est l arrêt de la grossesse b. n améliore pas le pronostic fœtal et peut l aggraver 2. la surveillance comporte un versant : a. Maternel neurologique et cardio-vasculaire b. un versant fœtal avec dépistage de la souffrance fœtale chronique HTA avant 24 semaines d aménorrhée : - Pas d hospitalisation en unité d Obstétrique, - traitement médical en ambulatoire par Aldomet, - Si chiffres élevés ou néphropathie (ou cardiopathie) sous-jacente : exploration en service spécialisé (cardiologie, néphrologie, médecine interne). HTA après 24 semaines d aménorrhée : 1) Se souvenir de la possibilité de crises d éclampsie dès la fin du second trimestre. 2) Répondre à ces deux questions : - Question N 1 : Existe-t-il des signes cliniques annonçant l imminence d une crise d éclampsie? Troubles du comportement, obnubilation +++, Nausées et/ou vomissements, Amaurose transitoire, Tension artérielle très instable, Oligo-anurie, Hyperréflexie ostéotendineuse +++. Plusieurs de ces signes sont des signes d hypertension intracrânienne. Les céphalées, même violentes, ne sont pas des signes suffisamment spécifiques de la menace de crise et peuvent être induites par certains traitements antihypertenseurs. Quant aux acouphènes et phosphènes, ils sont de constatation classique dans l HTA sévère sans pour autant annoncer une crise convulsive. - Question N 2 : Existe-t-il une souffrance foetale chronique susceptible de se décompenser? Diminution des mouvements actifs, RCF plat, aréactif, voire avec décélérations, RCIU,altération des flux des artères utérines Flux diastolique nul ou très faible au Doppler ombilical. -Question N 3 : Y a t il des arguments en faveur d un Help Syndrome : NFS,Plaquettes, Transaminases. 3) Si la réponse est négative aux trois questions précédentes : - Rien ne presse, 2

3 - Pas de traitement immédiat sans période d observation de trois à six heures au minimum, - Contrôler pendant ce délai la TA au repos par enregistrement continu avec tensiomètre à imprimante si possible. - Peser une éventuelle indication d hospitalisation 4) Indications limitatives de l hospitalisation : - Tous les cas où il y a menace d éclampsie ou souffrance foetale, - HTA grave, - Pré-éclampsie, - Patiente à terme(>37sa) avec col déclenchable (Bishop > 6) : la déclencher 5) modalités thérapeutiques - Traitement ambulatoire : Il est n est réservé qu aux cas ou l hospitalisation n est pas indiquée Aldomet 250 à 500 mg, trois prises par 24 heures, posologie progressive, Dose quotidienne maximale : 1500 à 2000 milligrammes, Recherche quotidienne de la protéinurie (Albustix ), Compte des MAF trois fois par jour, Avant 35 SA surveillance de la clinique et la PA par le MT ou la SF à domicile toutes les semaines A partir de 35 SA, une consultations par semaine par l équipe obstétricale + RCF + Flux tous les 15jours. Déclenchement licite, à partir de 37 SA si col favorable ou après maturation si HTA mal controlée ou difficultés de surveillance. - Traitement hospitalier (réservé aux HTA graves ou aux pré-éclampsies) : Evaluer les possibilités de déclenchement (après maturation si nécessaire ) ou de césarienne en fonction de l état maternel et fœtal dès 37SA ou plus tôt si la TA n est pas (ou n est plus contrôlée) par le traitement. Traitement antihypertenseur par voie orale chaque fois que possible : Aldomet (cf. supra), Possibilité d y adjoindre un Inhibiteur calcique type nicardipin : Loxen 20 mg, 2 à 3 fois par jour voir Loxen 50 LP 1 à 2 x par jour. Si traitement oral inefficace : voir protocole de traitement anti-hypertenseur IV des formes graves de prééclampsie. 6) Surveillance du traitement : ESSENTIELLEMENT CLINIQUE - Chiffres de la TA ; ne pas chercher à normaliser à tout prix les chiffres tensionnels en raison des risques d hypoperfusion placentaire ; l objectif est de contrôler les chiffres de pression artérielle et de les maintenir en dessous de la zone de l HTAG, - Surveillance du poids deux fois par semaine et tous les jours si hospitalisation, - Auscultation cardiopulmonaire (risque d OAP) si traitement IV, - Protéinurie qualitative et quotidienne dans tous les cas, quantitative si protocole IV, - Diurèse quotidienne d autant plus si TA élevée et protocole de traitement par IV (voir ce chapitre), - Surveillance foetale : MAF 3 fois par jour, RCF 3 fois par jour, échographie hebdomadaire (quantité de LA +++, grade placentaire +++, Doppler ombilical et cérébral ++, biométrie ±), - Surveillance de marqueurs biologiques : uricémie (aucune valeur si élévation isolée), créatininémie (pathologique si > 70,7 micromoles par litre) ; plaquettes, bilan hépatique deux fois par semaine 3

4 - Si pré-éclampsie sévère : voir chapitre surveillance de l hypertension gravidique sévère. 7) Dans le post-partum : La prévention de la crise d éclampsie continue de s imposer à cette phase. Le risque de crise éclamptique est à priori écarté à partir de la 72 Ëme heure suivant l évacuation utérine. Réduire progressivement les antihypertenseurs, en fonction des valeurs tensionnelles. Le relais per os aura été débuté dès la phase d équilibration de la pression artérielle, La poursuite du traitement par MgSO 4, s il a été institué, est recommandée pour une durée de 24 heures minimum, prévenir l oedème aigu du poumon par la restriction hydrique (< 1500ml / 24h) et l utilisation large des diurétiques de l anse (furosémide Lasilix : 3 fois 20 à 40 mg par 24h selon l importance des oedèmes périphériques) La bromocriptine est contre-indiquée pour couper le lait. Aucune indication à une exploration biologique complète en suites de couches immédiates en cas de résolution rapide de l HTA (co t + inutilité car valeurs biologiques de type gravidique), Si la TA s est normalisée, la patiente sort du service sans aucun traitement, En cas de complications elle est transférée en service de réanimation (ou de cardiologie ou de néphrologie, selon le contexte pathologique). Le médecin traitant de la patiente en sera averti par téléphone. On informera le médecin traitant de la nécessité de mettre la patiente à l Aspegic 100mg/j la prochaine grossesse après 14 SA. 8) Cas particuliers : Souffrance foetale aiguë : interrompre la grossesse au plus vite par la voie la plus appropriée (à discuter en fonction du contexte : terme, signes de la SFA, état du col, etc...), Crise d éclampsie : voir le protocole spécifique. 9) Thérapeutiques interdites ou nécessitant des précautions d emploi chez une patiente dysgravide : - Catapressan : Il comporte un risque de dépression sévère du nouveau-né et d effet rebond chez la mère en cas d interruption bruptale du traitement (NB : indication dans le protocole IV si β + contre-indiqués), - Adalate sublingual : voie d administration entraînant une chute trop brutale de la PA, - Les diurétiques sont contre-indiqués, sauf en milieu hospitalier, exceptionnellement dans certains cas d oligurie très sévère, en cas d échec des thérapeutiques d expansion volémique, - Méthergin : risque majeur de survenue de crise éclamptique si HTA sévère. 4

5 TRAITEMENT MEDICAL DE LA PRE-ECLAMPSIE SEVERE 4 médicaments ont obtenus une AMM dans le traitement de la pré-éclampsie sévère : le labétalol (Trandate ), la clonidine (Catapressan ), la nicardipine (Loxen ) et la dihydralazine (Népressol ). OBJECTIFS DU TRAITEMENT ANTI HYPERTENSEUR L objectif est d obtenir les valeurs de pression artérielle suivantes : 90 mmhg PAD 105 mmhg 105 mmhg PAM 125 mmhg pour préserver l autorégulation cérébrale Eviter l insuffisance cardiaque congestive Maintenir un débit de perfusion utéro-placentaire suffisant La diminution de la pression artérielle doit être progressive sur 30 à 60 minutes. Elle s effectue sous stricte surveillance médicale comportant : scope, SpO 2 et RCF en continu, PNI toutes les 10 à 15 minutes, sonde vésicale à demeure (diurèse horaire). Tous ces paramètres sont notés sur une feuille de surveillance. Modalités d administration voir algorithme du protocole de traitement anti-hypertenseur IV des formes graves de pré-éclampsie voie veineuse exclusive en ligne directe pour l antihypertenseur (prolongateur + robinet + prolongateur ou prolongateur type Octopus ) sérum glucosé 5% pour Loxen à l abri de la lumière. la surveillance de la pression artérielle se fait toutes les 10 à 15 minutes pendant la phase d équilibration puis horaire minimum pendant les 24 premières heures. LE REMPLISSAGE VASCULAIRE Il ne doit pas être systématique en raison du risque vital d oedème pulmonaire (qui est cependant rare si le débit des perfusions est inférieur à 100 ml / heure) Ses indications : expansion volémique avant administration de vasodilatateurs (pour éviter une souffrance fœtale aigue par hypoperfusion placentaire) oligurie prolongée (<100ml /4 heures). Les diurétiques (furosémide : 5 mg toutes les 6 heures) et la dopamine (3µg /kg/mn) peuvent être associés en cas d échec. Une diurèse inférieure à 500 ml/24 h sous traitement impose l extraction fœtale. Induction de l ALR : APD pour accouchement ou rachi-anesthésie pour césarienne Ses modalités : 5

6 1. perfusion initiale soit de 500 ml de Ringer-Lactate, de 250 à 500 ml díhydroxy-éthyl-amidon (HEA) type Voluven (validation en cours dans une RPC), de 500 ml d albumine humaine 4% (Vialebex ) ou de 100 ml Albumine 20 % en 30 mn minimum dans le cas d'une épreuve de remplissage. 2 L indication de l albumine est limitée par une conférence de consensus aux hypoprotidémie inférieure à 50 g/l. 2. perfusion continue de 85ml /heure de cristalloides (Ringer-Lactate ou NaCl 0,9%) sans dépasser 2500ml / 24 heures d apports hydriques totaux : perfusion +boissons Pour une anesthésie loco régionale, il est suffisant de perfuser 500 ml de Ringer-Lactate dans les 15 minutes précédant l induction. Les patientes pré-éclamptiques ont par ailleurs une sensibilité accrue aux vasocontricteurs. 2 6

7 PROTOCOLE DE TRAITEMENT ANTI-HYPERTENSEUR IV DES FORMES GRAVES DE PRE ECLAMPSIE PAM 140 mmhg PAM < 140 mmhg Traitement d attaque nicardipine (Loxen ) 2 A de 10 mg + 20 ml de G5% bolus I.V. de 0,5 à 1 mg (1 à 2 ml) Ou dihydralazine (Népressol ) perfusion de 30 mg en 30 mn si traitement par MgSO4 Traitement d entretien nicardipine (Loxen ) 1 à 6 mg / h (2 à 12 ml / h) incrémenter : 0,5 mg /h toutes les 15mn pour atteindre l objectif ou dihydralazine (Népressol ) 1 à 3 mg / h Efficacité et tolérance du traitement PAM < PAM 120 PAM > 120 Effets secondaires tachycardie, céphalées Arêt du traitement Traitement d entretien Bithérapie nicardipine + labétalol (Trandate ) 5 à 20 mg /h 2 A /40 ml (de 1 à 4 ml /h) ou clonidine (Catapressan ) Réduction posologique Association + labétalol (Trandate ) perf : 5 à 20 mg /h ou + clonidine (Catapressan ) si β - contre-indiqués perf : 15 à 40 µg / h si β - contre-indiqués perf : 15 à 40 µg / h 7

8 SURVEILLANCE MATERNELLE ET FOETALE AU COURS DU TRAITEMENT MEDICAL DE L HYPERTENSION GRAVIDIQUE SEVERE Surveillance clinique maternelle continue : Sa O 2 toutes les 15 minutes : PA toutes les heures : diurèse signes fonctionnels de dysgravidie état de conscience toutes les 4 heures ROT recherche d une dyspnée toutes les 12 heures protéinurie (bandelette) auscultation pulmonaire toutes les 24 heures pesée importance et topographie des oedèmes Surveillance biologique toutes les 12 heures numération globulaire numération plaquettaire (sur 2 tubes) pour le bilan initial bilan complet d hémostase uricémie créatininémie toutes les 24 heures bilan hépatique (ALAT, ASAT,bilirubine, phosphatases alcalines, gamma GT) LDH, CPK haptoglobine ionogramme sanguin (+protidémie et glycémie) et urinaire Surveillance foetale MAF : 3 fois par jour RCF (en continu quand institution du traitement) 8

9 Doppler cérébral et ombilical toutes les 48 h 9

10 CRISE D ECLAMPSIE La crise d éclampsie est rare lorsque la grossesse est bien suivie, la pression artérielle contrôlée par des vasodilatateurs limitant le vasospasme cérébral et l accouchement effectué avant ou dés l apparition des prodromes de la crise convulsive. C est une crise convulsive localisée ou généralisée, unique dans 50 à 75 % des cas. Des prodromes (céphalées, troubles visuels, acouphènes, barre épigastrique, réflexes ostéo-tendineux très vifs) sont identifies chez 80 à 85 % des patientes. Les signes d imminence d une crise d éclampsie sont : une obnubilation ou des troubles du comportement des vomissements en jet une amaurose transitoire une pression artérielle très instable La physiopathologie de la crise d éclampsie serait plus un vasospasme cérébral responsable d une ischémie et d un oedème dans la zone considérée qu une encéphalopathie hypertensive. Le traitement va donc viser : limiter le vasospasme par des agents vasodilatateurs spécifiques prévenir l encéphalopathie hypertensive diminuer la souffrance neuronale par des anticomitiaux Une TDM et/ou une IRM ne sont pas des examens systématiques en cas de crise d éclampsie mais ils sont indiqués face à un coma post-critique prolongé ou à l apparition de signes de localisation à la recherche d une hémorragie intra-crânienne ou d une thrombose vasculaire. Traitement de la crise d éclampsie en cours Il faut : libérer et protéger les voies aériennes limiter la souffrance neuronale limiter la souffrance fœtale Les gestes d urgence décubitus latéral gauche qui - limite la compression aorto-cave - diminue les risques d inhalation mise en place d une canule de Guédel dès que possible oxygénothérapie au masque > 6 litres / minute diazépam (Valium ) 5 à 10 mg IVD ou clonazépam (Rivotril ) 1mg IVD s il existe des troubles respiratoires sévères ou si persistent des troubles neurologiques (CGS < 9) intubation en séquence rapide (thiopental + succinylcholine) L accouchement est impératif après une crise d éclampsie ; un traitement conservateur peut être envisagé dans de rares cas lorsque le terme de la grossesse est très précoce, l état de la mère stabilisé et en l absence de souffrance fœtale. 10

11 Prévention des récidives Il faut être efficace sur le vasospasme cérébral. Le traitement par sulfate de magnésium (Mg SO 4 ) est recommandé. Soit : 4g en mn puis 1g / heure pendant 48 heures 6g en mn puis 2g / heure pendant 48 heures S il existe une hypertension maligne, on préférera la nicardipine (Loxen ) de 1 à 6 mg par heure en incrémentant. En cas de convulsions persistantes, on associe le Mg SO 4 au clonazépam Rivotril (1 mg / heure) Traitement préventif de la crise d éclampsie Le Mg SO 4 est recommandé (étude Magpie) dans les pré-éclampsies sévères avec signes d excitation neurologique sans hypertension majeure (hyperéflexie ostéotendineuse, cloni des extrémités, vertiges, somnolence, confusion, troubles oculaires). La nicardipine (Loxen ) est recommandée s il existe une hypertension maligne. La dose de charge est de 4 grammes en 20 min relayée par une perfusion continue de 1 gramme/ heure. Attention à l association du Mg SO 4 et du Loxen qui entraîne une potentiation puissante des effets hypotenseur de cet inhibiteur calcique. Surveillance du traitement par Mg SO 4 Dans un lit avec surveillance spécifique : 2 paramètres essentiels : présence des ROT (toutes les heures). Leur abolition précède de beaucoup l arrêt respiratoire. diurèse horaire qui doit être conservée (> 30ml /h). Le Mg SO 4 est contre-indiqué s il existe une insuffisance rénale. 11

12 En cas de surdosage : Arrêt respiratoire : intubation /ventilation, arrêt de la perfusion de MgSO 4 et injection IV de 1g de gluconate de calcium Abolition des ROT : arrêt de la perfusion de MgSO 4 jusqu au retour des ROT Débit urinaire < 100 ml / 4 heures : MgSO 4 0,5 g /heure et surveillance rapprochée des ROT 12