Signalement et gestion des erreurs médicamenteuses ou Comment apprendre de nos erreurs

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1 Signalement et gestion des erreurs médicamenteuses ou Comment apprendre de nos erreurs Sécuriser la prise en charge médicamenteuse - Journée du 27 juin 2016 C. Mangin Coordonnatrice de la gestion des risques associées aux soins- HUHM

2 La démarche de retour d expérience ou comment apprendre de nos erreurs Mémoriser l expérience vécue dans le passé Afin d en tirer des enseignements au présent Et émettre des recommandations pour l avenir

3 Les étapes de la démarche Osiris 1. Signaler 2. Recevoir le signalement 5. Assurer le partage d expérience Une responsabilité partagée 4. Définir les actions correctives 3. Prioriser et réaliser les analyses

4 La démarche de retour d expérience 1 étape Signaler les évènements indésirables 4

5 Récit d un retour d expérience Erreur médicamenteuse : Décès d un patient d un choc anaphylactique après une injection d antibiotique prescrit à son voisin de chambre (J1 ) Le signalement Réalisé le matin de J2 Par le chef de service à la directrice du GH Puis circuit d information et de signalement des EIG (J2) Information du CGRAS et du RSMQ Signalement auprès du siège puis à l ARS (J4) Signalement Osiris réalisé à postériori «erreur médicamenteuse»

6 Le signalement : une organisation transparente Obligations des professionnels Interne ET externe Charte de non punition Système organisé : - Accès facile - Circuit du signalement clair - Réponses en place Soutien aux professionnels concernés Anonymisation stricte

7 Charte AP-HP Promouvoir, en cas d EIAS, une attitude éthique et respectueuse à l égard : - des patients et de leurs proches - des personnels et des équipes concernés, par un accompagnement professionnel non culpabilisant et si besoin, un soutien psychologique ou juridique Ne pas sanctionner les professionnels de santé qui signalent L AP-HP s engage à Développer une démarche centrée sur la notion que l Institution, devant tirer les leçons de ses erreurs 7

8 Pourquoi signaler? Pour sécuriser les soins et les pratiques professionnelles Pour travailler sur les petites erreurs et construire la culture sécurité Pour identifier les risques potentiels Pour rendre visibles les dysfonctionnements Pour protéger les professionnels impliqués Pour permettre une vision globale des risques sur l établissement : Récurrence et diffusion Pour suivre des indicateurs Pour identifier les EIG 8

9 La démarche de retour d expérience 1 étape Signaler les évènements indésirables «L absence de signalement est injustifiable car elle empêche l institution de mener la démarche d amélioration de la sécurité des soins» 9

10 La démarche de retour d expérience 2 étape : Prendre en charge le patient et son entourage

11 Récit d un retour d expérience Information de la famille J1 : Survenue d un Arrêt cardiorespiratoire J2 : Erreur d administration probable J2 : Possibilités d indemnisation Information réalisée par la personne responsable des droits des usagers et mise à disposition pour une aide pour les démarches administratives Procédure d indemnisation instruite dès résultats d analyses confirmant le diagnostic Pas de plainte Accompagnement de l équipe : impact psychologique majeur pour l ensemble des professionnels concernés médicaux et paramédicaux. Mise à disposition du service de médecine du travail et de la psychologue du travail (J4) Déplacement du directeur général de l AP-HP

12 La démarche de retour d expérience 2 étape : Prendre en charge le patient et son entourage Prendre en charge le patient Annonce du dommage associé aux soins : Respecter des exigence éthique, déontologique et réglementaires Réaliser par un médecin sénior Se préparer Tracer dans le dossier du patient Accompagner les professionnels

13 La démarche de retour d expérience 3 étape Analyser les évènements indésirables 13

14 Récit d un retour d expérience L analyse a été réalisée Par des professionnels formés et désignés par la directrice du GH En lien avec la pharmacovigilance Débutée à J2 et durant 1 mois 13 Professionnels rencontrés individuellement Nombreux documents consultés (dossier patient, planning des professionnels, formations suivies) Suivi par l ARS Le recueil des faits L identification des points forts La recherche des facteurs contributifs

15 Chronologie des faits Mr B. sort de réanimation et est admis en médecine dans une chambre double, à côté du Mr R. Mr B : - est porteur d une voie veineuse périphérique - est allergique à la pénicilline, tracé dans le dossier Les deux patients sont porteurs d un bracelet d identification et sont en capacité de décliner leur identité Durant la nuit : Ablation du pochon d d Acide Clavulanique + amoxicilline de Mr R par l IDE 1 J0 (Samedi) 17h 22h Perfusion d Acide Clavulanique + amoxicilline posée à Mr R Direction

16 Chronologie des faits L IDE 1 confie à l étudiant IDE 1 l administration des antibiotiques pour Mr R L étudiant IDE1 prend dans le poste de soins le traitement de M.R. et se dirige vers la chambre de Mr R. Pose du pochon d antibiotique à Mr B. prise en charge de l ACR (IDE de réanimation clampe le pochon d antibiotique en cours) recherche du facteur étiologique de l ACR J1 (Dimanche) 5h50-6h 6h- 6h05 6h05 6h40 7h- 11h 11h appel de Mr B pour malaise puis ACR Admission de Mr B. en réanimation (IDE de réanimation désadapte le pochon et le jette en DASRI) Détection de l erreur en réanimation

17 L analyse systémique

18 Points forts = barrières de sécurité en place et respectées Identitovigilance Dossier du patient Prise en charge de l urgence vitale Information du dommage à la famille PECM Politique GDR Système de signalement Patients porteurs d un bracelet d identification Identifications multiples de l allergie Rapidité d intervention de l équipe de réanimation Dans les 48H00 - Communication avec la famille et rencontre avec la personne chargée des droits des patients et la DAJ Formation «sécurisation de la PECM» réalisée pour tous les IDE RMM en place dans le service Soutien de la direction du GH et de l AP-HP pour les professionnels de santé et pour le CGRAS (dans les relations avec les tutelles) Signalement de l EIG

19 Facteurs contributifs à la survenue de l accident Catégories de facteurs Facteurs contributifs identifiés Facteurs liés aux patients Mr R dormait avait reçu une injection identique à 22H00 reçoit un traitement auquel son voisin de chambre est allergique Mr B est allergique Facteurs liés aux individus Fin de nuit Première administration en autonomie sur ce stage par EIDE IDE non formé aux gestes d urgence IDE non formé au tutorat Stress de EIDE Cadre d astreinte, à son 7 jour de travail Facteurs liés à l équipe Pas de communication entre cadre d astreinte et cadre de nuit sur l EM

20 Facteurs contributifs à la survenue de l accident Catégories de facteurs Facteurs contributifs identifiés Facteurs liés aux tâches Procédure de prescription administration en sortie de réanimation absente Facteurs liés au contexte institutionnel - politique prescriptions non conformes et imprécises dans les 2 services Interprétation de la prescription par IDE Préparation du médicament injectable en série Numéro de lit présent sur le pochon d antibiotique Absence de vérification d identité et de concordance Absence de vérification de ce qui est écrit sur le pochon vide Erreur du numéro d appel d urgence Scope non posé au moment de l ACR - Pas de partage d expérience sur une erreur médicamenteuse analysée

21 Catégories de facteurs Facteurs liés à l environnement et aux conditions de travail Facteurs liés aux organisations et au management - Chambre double - Soins nocturnes Facteurs contributifs identifiés - Chariot à médicaments non adaptés (étiquettes) - Matériel de surveillance non fonctionnel - Chariot d urgence non fonctionnel - Absence de celocurine*- matériel non trouvé - Tête de lit non démontable - Absence de formalisation de l encadrement des EIDE - Vacance du poste de cadre transversal QGDR - Service n ayant pas bénéficié de la visite d observation des pratiques professionnelles - Deux supports de prescription et administration - Livret du médicament non directement accessible en réanimation - Défaillance du soutien aux professionnels concernés la première nuit

22 La démarche de retour d expérience 3 étape Analyser les évènements indésirables Prioriser les analyses - Reconstituer la chronologie de l événement - Mener l analyse systémique Critères connus et validés Le plus rapidement possible Tous les acteurs concernés doivent être rencontrés Par un ou deux pilotes formés Y compris sur les actions de prise en charge après l évènement 22

23 La démarche de retour d expérience Les étapes suivantes 23

24 Récit d un retour d expérience Action immédiate = Cellule de crise Identitovigilance PECM Plan d actions des urgences vitales Numéro d appel Identification du patient sur les médicaments injectables avec une étiquettes des patients Suppression du numéro de chambre, de lit ou porte et fenêtre sur les piluliers Mise en conformité des prescriptions médicales - Composition du chariot d urgence - Formation aux gestes d urgences Réorganisation des stages de nuit pour les ESI Ecriture de la procédure de prescription et administration lors de la sortie de réanimation Groupe de travail sur l identification des patients allergiques Direction

25 La démarche de retour d expérience Les étapes suivantes Construire le plan d actions Actions pour prévenir Assurer le partage d expérience 3 mois en RMM dans ce récit de retour d expérience S inscrire dans la démarche de gestion des risques du GH = capitaliser les expériences Rôle du RSMQ - lien avec CGRAS et GDR Suivre le plan d actions Actions pour diminuer la gravité Validation des actions à mettre en place dans le service avec pilotes et calendrier 25

26 RMM CREX Quelles organisations? Reconnus EPP et DPC Identification dans la base des EPP Inscription dans la démarche de gestion des risques du GH Organisation pérenne Charte de fonctionnement : Professionnel(s) formé(s) pour mener l analyse Réunion pluri professionnelle et /ou pluridisciplinaire Méthode d analyse des causes validée Compte-rendu strictement anonymisé Plan d actions et suivi du plan d actions dont évaluation des actions mises en œuvre mesures d impact Rapport annuel d activité 26

27 Les perspectives Déterminer la place du patient et des représentants des usagers dans la démarche Développer l utilisation de méthodes d analyse centrées sur la sécurité des pratiques les facteurs organisationnels le facteur humain Emettre des enseignements et des recommandations généralisables pour tous Disposer d une base de données pour identifier les facteurs contributifs communs et/ou récurrents Mesurer notre efficacité sur la sécurité des soins 27

28 Je vous remercie de votre attention