MK et chir abdo. 1. Définition. 2. Objectifs. 3. Physiopatho de la chir abdo Effet de l anesthésie :

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1 MK et chir abdo 1. Définition. Chir qui concerne l abdomen pas ses incisions (laparotomie ou laparoscopie = perforation de l abdomen pour introduire un endoscope.) Expl : chir digestive, voies urinaires, vasculaire. Concerne la MK par 2 aspect : - Déreglment de la physio respi. - Atteinte de la paroi µr. 2. Objectifs. Prévenir les complications précoces : - Pulmonaire - Cardio vasculaire - Pb de DD TTT les complications respi si elles surviennent Prévenir les complications secondaires : - Non consolidation de la paroi abdo - Perturbation de la statique lombo pelvienne 3. Physiopatho de la chir abdo. Effet par 2 causes de complication : - Anesthésie (général le + svt) - Acte chir Facteurs de risques de complication post op Les complications : - Respi pvt altérer le pronostic vital - Facteurs de risques liés ua patient 3.1. Effet de l anesthésie : Durant l intervention => patient endormi avec drogue => hyper secrétion parenchyme pulmonaire => patient risque d avoir encombrement. => des vol ventilé car patient pas bine réveillé => ventilation artificielle = patient ventile avec le mem ryhtme, fréquence => zone non ventilé => CRF + µ atélectasie => trouble ventilation/perfusion => Sidération de l activité muco ciliaire. 1

2 Au réveil : - Hypoxémie hypocapnie - CRF - Difficulté d expectoration et toux due à la trachéo plégie => mauvaise fermeture de la glotte Effet de l acte chir : Patient en DL ; DD, déclive => la ventilation pulmonaire favorise certain territoire/autre Durée : + elle est longue + on a des complications après ( si + 3H => atélectasie Incision : - le site = prédictive ; si proche du diaphragme = incision haute => complication ; - -longueur, - trajet : le vertical + délétère/horizontal (car section point d appui des abdos) ; - traumatisme de la paroi : peau, fascia, péritoine et ou plèvre, viscère (réaction touche MTN du diaph => diaph sidéré). Dysfonctionnement diaphragmatique : inhibition réflexe des MTN phrénique a partir des récepteur viscéraux Drains : perfore, font mal Distension abdo : parasie de l iléon => pas de transit => accumulation d air => distension => comprime le diaph et l e du diaph. Douleur : inhibe la mécanique ventilatoire + décourage la mobilité de la mécanique ventilatoire => prise d antalgique (morphinique => FR=> ventilation alvéolaire) 3.3. Les conséquences Examen clinique : - polypnée superficielle. - respi tho. - parfois respi paradoxale. - Cyanose. Examen para-clinique - hypoxémie-hypocapnie. - sat en Atélectasie au nivo des bases pulmonaire. Types d anomalies - Réduction des vol pulmonaire = SYNDROME RESTRICTIF. - Perturbation du mode ventilatoire. - Altération des échanges gazeux. - Troubles du sommeil Modification des vol pulmoanires : de tous les vol = syndrome restrictif => recupération au bout de 15j 2

3 La CV. - Chir haute : 60% à J1 - En chir basse: de 40% e récup en 1s - Coeliscopie : 30% et récup 2 à 3 jour Surtout a partir du : - VRI car compliance - VT : de 20 à 40% La CRF : - de 70% maxi 16h post op VR non modidié - VRE effondré => efficacité de la toux LE VEMS : // CV => Tiffeneau OK 3.4..Anomalie du mode ventilatoire Vmin ne change pas : Vt => Fr Ventilation monotone : perte des soupirs (permet d ouvir des alvéole = soupir) Compartiment abdo ne bouge pas +> ventilation tho juska respi paradoxal 3.5. Altération des échanges gazeux Hypoxémie csq de : CRF basse : Collapsus des petites VAS. Zone de µ atélectasie. Shunt vrai. Hypocampne ds les premier tsp : Vm identique avec Fr + élevée. Résumé : Dysfonctionnement diap => vol pulmonaire => CV. => ventilation des bases => Ventilation/ perf => hypoxémie. => P abdo => compression des bases des poumons => atélectasies des bases. Intervention chir donne : - Syndrome restrictif. - Stase bronchique (due a l Sécrétion) VT, Fr puis hypoventilation alvéolaire ; encombrement => W µr + conso d 02 + oxygénation. FATIGUE INFECTION COMPLICATION 3

4 4. Les facteurs de risque aggravant. Age : baisse de réactivité de la toux Tabac : fct durée + quantité - Nicotine => Fr, résistance vasculaire PA - CO sature Hb => prend la place de l 02 qui ne pourra pu saturer l Hb - Inhibe la clairance muco cilaire, irrite les bronches et défenses immunitaire Obésité : IMC 40 - compliance => trouble Va/Q surtout en DD, syndrome restrictif. - CRF < vol fermeture => hypoxémie. - le W respi => fatigue, syndrome apnée du sommeil, cardio vasculaire modifié. Malnutrition + trouble méta : - Le diaph fonctionne mal. Cypho scoliose Psychisme ou altération des fonctions cognitives Antécédent : - Cardiaque, neuro - Respi : dyspne Sonde naso gastrique : - Permet d éviter les vomissements et aspire le liquide produit ds l estomac. - Donne des douleurs => gène le carrefour aéro digestif. DD prolongé : CV (-9% en moyenne) Non préparation : obligation si facteurs de risques Caractère urgent de l intervention 5. Les complications postop pulmonaires. Varie entre 6 et 65% Clinique : - Encombrement. - Surinfection. - Bronchospasme. - Pneumopathie. - Inhalation liquide gastrique. Radio : - Atélectasie. - Epanchement pleural - Pneumothorax - Abces pulmonaire Insuffisance respi aigue ; SDRA. 4

5 6. Les complications post op cardio vasculaire Phlébite. Embolie pulmonaire. Œdème pulmonaire. Défaillance cardiaque. AVC. 7. Complication post 2 nd Due à l intubation et ventilation : lésion trachéal, fibrose pulmonaire. Eventration ou éviscération : médiane, latérales ; Facteurs favorisant l éventration : - facteurs chi ou liés au T - HyperP abdo - Tractions exercées par les copels µr d action opposée Facteurs favorisant la cicatrisation +++ : - phase tonique ou statique des abdo => stimule le cal de fibres de collagène Déconditionnement µr : troubles orthostatique, de l équilibre ; perturbation de la statiques rachidienne : lombalgie, utilisation incomplète de la coxo fem. 8. La MK 8.1. Pré op : - durée fonction du risque : 24h à 8j surtout pour patient à risque. - A dom de préférence Post op : - Immédiat (3 à 5 j) : phase de réa Secondaire : o Phase précoce en milieu chir. o Phase plus tardive, âpres retour à dom Diagnostic MK : Evaluer : BDK, projet du patient. Obj de MK : variable, adapté. Exemple : prévenir et combattre les csq de l intervention : éduquer le patient, lutter contre altération de la mécanique ventilatoire, des vol, désencombrement. - Prévenir le déconditionnement µr 5

6 Les principes à respecter : - Maintenir la cicatrice, pas de T des sutures +++ => les mains rapprochent les 2 berges de la cicatrice. - Respect de la douleur => demande d antalgique avant la séance car si il a mal il ne fera rien. - Respect de la fatigue du patient => séance courte pluriquot. - Surveillance des drains, de la perméabilité de la sonde naso gastrique. - Surveillance clinique et des constantes MK pré op respiratoire Obj : - Préparer + apprendre ce que l on fera en post op. - Informer = pkoi on interviendra. - Améliorer la capacité respi. Pour le patient sans antécédent : - Arret du tabac = dépend de la durée et tps o Si arret 12 à 24H avant = on n arrête pas l hypersécrétion ventilatoire o 48 à 72h avant= réactivité + améliore la fonction ciliaire o 1-2 sem : réduction de la bronchorrhée o 4-6 sem = amélioration des EFR. - Apprentissage de la ventilation dirigée : Vt ; Fr - Apprentissage de la ventilation costale : ventilation costale en post op - Apprentissage de drainage ALFE, ELTEGOL ARFE, toux à glotte ouverte en apprenant le maintien de la cicatrice!!! - Familiarisation : orthèse ventilatoire = ventilation mécanique, spirométrie incitative. - Relaxation et préparation psychologique Avec antécédents respi : - Prépa + longue et assisté médicalement (anti spastique) - Désencombrement : aérosol, technique de désencombrement - Oxygénation si nécessaire - Correction des troubles ventilatoire - Préparation trop courte pour entrainement des µ respi - Si déconditionnement =>? prépa + longue avec exo analytique et globaux d endurance selon le nivo Education +++ : - Conseil et protection des sutures : maintient ferme des sutures pour toux, expectoration, lever - Apprentissage lever monobloc avec maintient cicatrice => levé les + vite possible (J+1 sauf si pb) - Apprentissage de différents mouvements sans solliciter les sutures : o Plier les MI l 1 pares l autre (pas les 2 en meme tps) o Se rehausser ds le lit avec les MS, MI et extenseur du rachis (ne pas utiliser la potence) 6

7 8.5. La MK post op immédiate : Si sous assistance mécanique. Nursing général - W interdisciplinaire lever au fauteuil Massage, mob analytique des membres. Nursing pulmonaire - S assurer de la bonne humidification, aérosols, lavages et aspirations. - Changement de position adaptée au pb (déclive, ventilation, DV (si autorisé par chir)). Sevrage ventilatoire : - Participation au choix adapté du mode. - Technique avec participation active du patient dès que possible => AUTONOMIE Phase de réanimation Savoir-faire => choix judicieux des technique selon évaluation et objectifs (choix interface), humidification, position ½ assise (position de détente). - Apprentissage ou mise en pratique des précautions (maintient cicatrice, le levé). - Ventilation dirigé costale. - ELTGO adapté. - Expectoration dirigée => 1 seule toux a glotte ouverte. - Changement de postions, posture préférentielles, ELTEGOL. - Lever et marche dès que possible. Technique complémentaire : - Aérosol, sprays. - Vibrations, flutter. - Drainage de posture. - Spirométrie incitative Ceinture abdo? => limite encore + la ventilation.(réservé au cure d éventration). Orthèse ventilatoire : sauf contre indications médicale Lors de séances de MK en mode - Aide inspi, aide inspi + PEP. - CPAP ou VS.PEP. Si difficulté (hypoxémie grave..) : - VNI 7

8 Surveillance : les moyens Examen clinique - Fr,Vt. - Pouls, TA. - Signes cliniques : sueurs, cyanose, tirages, asynergies. - Auscultation. Examen radio Gazométrie sanguine ou oxymétrie de pouls Mesure des Vol et Q pulmonaire Evaluation des techniques Voir si coopération du patient. Evaluer à chaque séance, chaque jour. Efficacité vérifiée par : - Mesure de l expectoration. - Auscultation. - RPulm. - Sa02, GDS Post op secondaire En milieu chir : 5iem jour La Mk respir : - Ventilation abdomino diaph si non douleur. - TTT des déficiences. Renforcement de la paroi abdo - Risque majeur d éviscération jusqu au 15iem jour => respect des conseils ant (pas de Wdynamique des abdo avant 15 jour) mais plutôt W statique. Renforcement µr : - Déambulation encouragée - W des extenseur du tronc (appui sur occiput, décollement du bassin avec appui nuque et pieds, auto grandissement au lit) Convalescence Pendant 6s : pas de W concentrique des abdo : - W statique des fibres transversales (4 pattes) : rentré ventrale et des fibres oblique Début W cinétique après avis chir (cicatrisation) Conseil à respecter : - Pas d effort en blocage inspi (risque lachage suture profonde) - Pas d activité nécessitant MS au dessus des épaule (pdt 2 mois - Pas de sport sauf marche (avant 2 mois) Conclusion : nb W ont prouvé l inter de la MK ds la rééducation de la morbidité post op mais nécessite bonne collabo du patient + équipe soignante. 8