Analgésie postopératoire. Place des cathéters périnerveux

Transcription

1 Analgésie postopératoire Place des cathéters périnerveux

2 Traitement de la douleur postopératoire En comparaison avec la PCA morphine La majorité des études sur le sujet montrent une diminution des scores de douleur au repos une diminution des consommations en morphiniques une diminution des effets secondaires des morphiniques EVA PCA Cathéter PCA Cathéter 0 J0 J1 J2 0 J0 J1 J2 Ali MR et al. Anesthesiology 1990 Richman J et al. A&A 2007

3 Méta-analyse 278 patients Analgésie postopératoire EVA maximales pdt 48h postopératoires IC= 5,6-,4 IC= 4,3-5,2 IC= 2,8-3,8 IC= 2,1-3,1 Richman J et al. A&A 2007

4 Traitement de la douleur postopératoire En comparaison avec les blocs en injection unique La majorité des études sur le sujet montrent une prolongation de la durée de l analgésie une diminution de la consommation d antalgique une amélioration de la physiothérapie

5 Traitement de la douleur postopératoire En comparaison avec les blocs en injection unique La majorité des études sur le sujet montrent une diminution des douleurs nocturnes Bien sûr!! T as pas eu Chirurgie orthopédique de bloc continu! Intérêt des blocs nerveux périphériques dans les postopératoire! Le réveil de la douleur en pleine nuit

6 Traitement de la douleur postopératoire En comparaison avec l analgésie péridurale La majorité des études sur le sujet montrent une équivalence des scores de douleurs au repos une diminution des effets secondaires de l APD une diminution des risques neurologiques Fowler SJ et al. BJA 2008

7 Traitement de la douleur postopératoire Méta-analyse sur analgésie péridurale vs. bloc fémoral (genou) 8 études, 510 patients traités vs. 464 patients contrôle pas de différence pour les VAS ente 0 et 48 h pas de différence sur la dose de morphine pas de différence sur NVPO pas de différence dans les indices de réhabilitation plus d hypotension artérielle dans le groupe péridurale Plus de dysfonction vésicale dans le groupe péridurale plus de satisfaction dans le groupe bloc fémoral Fowler SJ et al. BJA 2008

8 Traitement de la douleur postopératoire Qualité de l analgésie Arthroplasties de hanche Arthroplasties de genou EVA (0-10) Repos H24 H48 Mvt H24 H48 PCA IV (n=132) 1,8±1,7 1,1±1,5 4,1±2,4 1,9±1,7 APD (n=64) 1,6±1,6 0,9±0,8 2,8±2,6 1,8±1,8 3-en-1 (n=1142) 1,4±1,6 0,6±1,1 3,4±2,3 1,9±1,9 PCA IV (n=63) 2,5±2,7 1,5±1,7 4,4 ± 2,6 3,1±2,4 APD (n=134) 1,2±1,5 0,8±0,8 2,5±2,3 2,1±2,0 3-en-1 (n=427) 1,4±1,9 0,7±1,3 3,2±2,7 1,9±2,1 Suppléments analgésie paracétamol (g/48h) morphinique (mg/48h) 0,5±1,1 0 0,9±1,3 4,4±14,1 1,0±1,2 1,5±6,7 0,8±1,2 0 1,1±1,7 4,3±14,2 1,3±1,3 2,7±9,4 Singelyn et al. 1999

9 Mais au-delà de la douleur postopératoire

10 Au delà de la douleur postopératoire Diminution de la fréquence des effets secondaires Effets secondaires Arthroplasties de hanche PCA IV (n=132) APD (n=64) 3-en-1 (n=1142) Arthroplasties de genou PCA IV (n=63) APD (n=134) 3-en-1 (n=427) Effets secondaires 58,7% 72% 24,2% 71% 52,5% 22% NVPO Rétention d urine Sédation excessive Hypotension artérielle Prurit Séquelle neurologique Divers , ,09 0, , Singelyn et al. 1999

11 Au delà de la douleur postopératoire Diminution de la fréquence des effets secondaires Prurit Vomissements Nausées Prurit Vomissements Sédation PCA IV 30% 25% 25% PCA IV 26% 49% 52% KT plexique 15% 0% 0% Borgeat A KT plexique 9% 20% 27% Richman J. 2006

12 Intérêts sur la physiothérapie Prothèse totale de genou Analgésie postopératoire Résultats sur la rééducation PCA morphine Anesthésie Péridurale Mobilisation % de l objectif J1 75* J2 80* J1 100 J2 100 Nombre de patients Réalisant 90% de l objectif 37* 42* Capdevila X et coll. AFAR 1997

13 Intérêts sur la physiothérapie Prothèse totale de genou Analgésie postopératoire Résultats sur la rééducation PCA morphine Bloc tronculaire Anesthésie Péridurale Mobilisation % de l objectif J1 75* J2 80* J1 100 J2 100 J1 100 J2 100 Nombre de patients Réalisant 90% de l objectif 37* 42* Capdevila X et coll. AFAR 1997

14 Intérêts sur la physiothérapie % de flexion du genou en fonction du mode d analgésie durant le séjour hospitalier 150 p < 0,01 à tous les temps sauf 6 semaines et 3 mois PCA morphine Analgésie péridurale Analgésie tronculaire 0 J S 6s 3 m Singelyn FJ. Anesth Analg 1998

15 Réponse au stress chirurgical 100 Réponse neuro-endocrine Chirurgie de l épaule AG vs BIS 50 EVA (0-100) h Temps (heures) Greek et al. Anesthesiology 1993

16 Réponse au stress chirurgical 100 Réponse neuro-endocrine Chirurgie de l épaule AG vs BIS 50 EVA (0-100) Adrénaline (pg/ml) h Temps (heures) 0 Greek et al. Anesthesiology 1993

17 En résumé analgésie de meilleure qualité moins d effets secondaires gênants des traitements analgésie stable dans le temps physiothérapie plus intense si nécessaire Amélioration de la mobilité de la chirurgie du genou plus faible réponse au stress

18 Quels sont les problèmes?

19 Choix du cathéter 3 types de cathéters différents le cathéter standard le cathéter stimulant - résultats équivoques dans la littérature - pas de supériorité évidente démontrée - intérêt théorique de meilleur positionnement - question de (sur)coût

20 Choix du cathéter Cathéter Stimulant Être sûr de la position du cathéter quand on retire ses gants! Pas d opacification Contrôle secondaire possible par stimulation au lit du patient

21 Mise en place d un cathéter stimulant

22 Choix du cathéter 3 types de cathéters différents le cathéter standard le cathéter stimulant - résultats équivoques dans la littérature - pas de supériorité évidente démontrée - intérêt théorique de meilleur positionnement - question de (sur)coût le cathéter écho-opaque - pour le mise en place sous échoguidage - intérêt dans certaines situations

23 Choix du cathéter Le cathéter écho-opaque Ressort métallique à l extrémité qui sert pour la neurostimulation Et le repérage échographique

24 Gestion des cathéters Asepsie chirurgicale indispensable désinfection cutanée, habillage chirurgical Pansement transparent pour visualiser le point de ponction Fixation efficace pour limiter les déplacements du cathéter Filtre antibactérien Tubulures jaunes

25 Gestion des cathéters Vérification de l efficacité du cathéter avant son utilisation intérêt des cathéter stimulant?, opacification???? Vérification quotidienne du point de ponction de l efficacité du bloc sensitif du bloc moteur des complications potentielles

26 Problèmes liés aux cathéters Pose 2,9% reflux sanguin lors de la pose 5,6% difficultés de mise en place du cathéter Entretien 17,9% problèmes techniques plicature, obstruction du cathéter, fuite autour ou par le cathéter problèmes de pompes (dysfonction alarmes, ) 10,5% Retrait accidentel du cathéter 3,3% Echec de l analgésie.

27 Problèmes liés aux cathéters Problèmes neurologiques Wiegel M et al. A&A cathéters: 13 problèmes neurologiques 12 résolutifs en quelques jours 1 déficit permanent (hématome compressif) Capdevila et al. Anesthesiology cathéters: 3 problèmes neurologiques (cathéter fémoral) 1 résolutif à 36 h 2 résolutifs à 2 mois Les problèmes neurologique sont rares (0,1 à 0,9%) et généralement bénins

28 Problèmes infectieux liés aux cathéters À 48h sur 205 cathéters périphériques Non colonisés 88 = 44% Colonisés 117 = 56% 1 seul germe 64= 53% Sans bactériémie Plus que 1 germe 56 = 57% Avec bactériémie 3 = 1,5% Staphylococcus epidermidis 70% Enterococcus Staphylococcus 55% Cuvillon P. A&A 2001

29 Problèmes infectieux liés aux cathéters Facteurs de risques infectieux séjour en USI (polytraumatisés) OR= 5,07 (0,33-18,1) durée de séjour du cathéter >48h OR = 4,61 (1,57-15,9) bupivacaïne OR = 2,7 (1,06-6,8) Capdevila X et al. Anesthesiology 2005

30 Durée de séjour des cathéters La durée de séjour des cathéters n est pas prédéfinie. En France, notion vague de 2 jours Elle dépend de l indication du cathéter analgésie postopératoire simple 36 à 72 h physiothérapie: quand le but est atteint collaboration kiné-anesthésistes-chirurgiens jusqu à 5 à 7 jours douleur chronique, pansements itératifs plusieurs jours à quelques semaines

31 Durée de séjour des cathéters 1398 cathéters d analgésie postopératoire Wiegel M et al. A&A 2007

32 Durée de séjour des cathéters 1398 cathéters d analgésie postopératoire À J6, la moitié des cathéters est encore en place Wiegel M et al. A&A 2007

33 Quelle solution analgésique Anesthésiques locaux Bupivacaïne 0,125 ± adrénalinée est retrouvée comme un facteur indépendant de risque infectieux et neurologique dans une étude rapporté comme un facteur indépendant de risque de myotoxicité Ne constitue plus le meilleur choix actuel

34 Quelle solution analgésique Anesthésiques locaux Ropivacaïne Comparaison de 3 concentrations 1 mg/ml, 2 mg/ml et 3 mg/ml Bolus initial de 30 ml de Ropivacaïne 5 mg/ml 1 mg/ml: inefficace Brodner G et al. A&A mg/ml = 3 mg/ml Débit de 15 ml/heure pour analgésie efficace Moins toxique et mieux toléré que la bupivacaïne Meilleur choix actuel en bloc périphérique continu

35 Quelle solution analgésique Anesthésiques locaux Lévobupivacaïne 1,25 mg/ml moins toxique et mieux toléré que la bupivacaïne au moins équivalent à ropivacaïne 2 mg/ml Heid F et al. A&A 2008 Mais pas d AMM en BNP pour la lévobupivacaïne en bloc continu

36 Les adjuvants Quelle solution analgésique Clonidine avantages potentiels de la clonidine, mais pas d étude contrôée en perfusion postopératoire 1 µg/ml (Singelyn 2001) en pratique 1(2) ampoules pour 200 ml d AL Adrénaline Pas d indication avec la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne Myotoxicité accrue de la solution morphiniques aucun intérêt rapporté en bloc périphérique

37 Réinjections manuelles discontinues: - analgésie en dents de scie - risque d accidents toxiques Modes d administration

38 Modes d administration Débit continu préétabli fixe Plusieurs options: En première approximation 0,1 ml/kg/h puis réduire au débit minimal nécessaire adaptée en - fonction de la taille du nerf à bloquer - fonction de l extension de l anesthésie (bloc plexique, effet volume) - fonction de la vitesse de résorption systémique 5 ml/h (sciatique poplité, nerf radial au coude) 8 ml/h (nerf fémoral, plexus brachial axillaire)

39 Modes d administration PCRa: disponible sur la plupart des pompes objectif = diminuer les doses d AL sans pour autant nuire à l efficacité mieux adaptée aux modifications dans le temps des stimulations nociceptives débit continu: bolus: période réfractaire: 3 à 5 ml/h 3 à 5 ml 20 à 40 min au membre supérieur 30 à 60 min au membre inférieur

40 Modes d administration Bolus à la demande pansements itératifs, douleur variable

41 Les indications Indications classiques Indications nouvelles et Peut être d avenir

42 Type de chirurgie Type de cathéter Commentaires Chirurgie majeure Épaule Les indications classiques Interscalénique Coude (arthrolyse) Main ( traumatisme grave, réimplantation de doigt ) Rhizarthrose pouce Infraclaviculaire/Supraclavic ulaire Infraclaviculaire Axillaire/ Tronculaire Abord infra /supraclaviculaire en traumatologie Objectif : analgésie, sympathoplégie en cas d atteinte vasculaire ou de réimplantation Main (Tenolyse, tenoarthrolyse) Axillaire ou tronculiare au contact des nerfs Médian, ulnaire et/ou radial

43 Type de chirurgie Type de cathéter Commentaires Arthroplastie totale de hanche, R-PTH Fracture EP fémur Chirurgie de la diaphyse fémorale (programmée ou post traumatique) Les indications classiques Fémoral Bloc plexique lombaire Fémoral/iliofascial Fémoral Recommandé dès l admission aux urgences Chirurgie majeure du genou (ligamentoplastie) ou chirurgie ouverte (arthroplastie ) Fémoral + obturateur single shot ± Sciatique single shot Chirurgie majeure pied Sciatique poplité tibial

44 Les indications classiques la douleur postopératoire en chirurgie du pied justifie une prise en charge agressive Rachis Hanche Fémur Genou Pied EVA moyenne (écart) 6,2 ± 2,0 (3-9) 2,6 ± 1,9 (0-6) 5,9 ± 2,5 (2-10) 5,0 ± 1,4 (4-7) 6,3 ± 1,9 (4-7) Morphine (mg/h) 5,4 ± 4,8 1,2 ± 1,0 3,6 ± 2,8 4,6 ± 1,6 3,4 ± 1,6 Suivant les indications, les contraintes et habitudes locales cathéter sciatique, poplité ou tibial durée de maintien: 48 à 72h Sevarino FB et al. 1992

45 Les indications nouvelles Cathéter au site de prélèvement des greffons iliaques Diminution de la fréquence et de l importance des douleurs chroniques après prélèvement de greffon iliaque Diminution des douleurs à 2 jours et à 3 mois Blumenthal A. Anesthesiology 2005 Diminution des douleurs à 6 mois Reuben SS. Anesthesiology 2001 (morphine) Diminution des douleurs à 4 ans Singh. Spine 2007

46 Les indications nouvelles Score de douleur (EVA 0/100) au site du prélèvement pdt 48 h et à 3mois après greffon iliaque Perfusion de ropivacaïne 2 mg/ml, 5 ml/h pdt 48h M M Au repos Au mouvement Blumenthal S et al. Anesthesiology 2005

47 Les indications nouvelles Intérêt de l échoguidage pour la mise en place de cathéters chez les patients présentant des troubles sensitifs sévères ou des anomalies anatomiques

48 Les indications nouvelles Amputation de jambe Diminution de la douleur postopératoire Absence des effets secondaires de la morphine Possible diminution de l incidence des douleurs fantômes Elizaga AM, J Rehabil Res Dev 1994;31: Fisher A et al. Anesth Analg 1991 Levecque JP. Ann Fr Anesth Réanim 1997

49 Les indications nouvelles Pansements itératifs Pied artéritique Pied diabétique Cathéter poplité latéral postérieur Pas de jeûne préop Analgésie à la demande Effet trophique?? Cathéter de longue durée (6 semaines)

50 Cathéter d analgésie pour prise en charge des douleurs et nécroses ischémiques du pied Nouvelle voie d abord abord médial du nerf sciatique dans la cuisse. Cathétérisme de longue durée (semaines) Plus de 200 patients traités Les indications nouvelles Eurin M, Belœil H, Zetlaoui P. A medial approach for a continuous sciatic block in the popliteal fossa. Can J Anaesth ;53:

51 Les indications nouvelles Patients à risque particuliers ex. cathéters d analgésie échoguidés chez l hémophile prothèse totale de genou arthrolyse du coude

52 Les indications nouvelles Cathéters d analgésie échoguidés chez l hémophile prothèse totale de genou 34 patients (17 traités)evolution des angles de flexion de S2 à 1 an en fonction de l analgésie -20 S2 M1 M3 A1 Cathéter fémoral PCA morphine

53 Plus qu un bloc? Parfois 2 cathéters peuvent être nécessaires ou utiles flessum important sur PTG cathéter sciatique Cathéters distaux au poignet pour ténoarthrolyses complexes

54 Plus qu un bloc? Cathéter fémoral et autres blocs du membre inférieur bloc sciatique et /ou bloc obturateur Fémoral Tribloc Morphine J1(mg) Morphine J2(mg) Flexion angulation J1 Flexion angulation J2 20 ± ± ±10 78 ±7 10 ± ± 12 * 81 ±16 92 ± 7 * Zetlaoui P, Belœil H. 2008

55 Dans quels lieux Hospitalisation classique ne pose pas de problème particulier d organisation A domicile très utilisé aux USA, peu utilisé en France Nombreux problèmes Délivrance des médicaments formation des acteurs organisation des réseaux de soins (FIQS) un cathéter d analgésie n est pas en lui-même une indication d hospitalisation Impact considérable sur les coûts de santé

56 Dans quels lieux L analgésie par cathéter à domicile est possible en France! Utilisation de pompes élastomériques utilisation simple satisfaction des patients et des IDE de ville peu d effets secondaires Capdevila t al. A&A 2003

57 Le futur proche La douleur contribue à la dysfonction diaphragmatique post-opératoire en chirurgie abdominale Étude randomisée comparant l effet de l analgésie par cathéter ICPP (n= 10) vs. PCA morphine (n= 10) sur la fonction diaphragmatique (Sniff test) Vassilakopoulos T et al, AJRCCM 2000)

58 Le futur proche Cathéters d analgésie en chirurgie digestiv cathéter placé en pré-péritonéal Ropivacaïne 2 mg/ml, Bolus de 10 ml puis 10 ml/h pdt 48 h Cathéter multiperforé à débit constant

59 Le futur proche Cathéters d analgésie en chirurgie digestive Score EVA au mouvement Score EVA au repos h h Beaussier M et al. Anesthesiology 2007

60 Le futur (peut-être) proche Les anesthésiques locaux interagissent: Le système nerveux : utilisation comme anesthésiques locaux La coagulation : activité antithrombotique (inhibition de la coagulation et de l agrégation plaquettaire) La microcirculation : amélioration de la dysfonction endothéliale Le système immunitaire : propriétés anti-inflammatoires Les cellules tumorales et leur potentiel prolifératif

61 Le futur (peut-être) proche 129 patientes avec mastectomies et curage axillaire: 79 patientes avec anesthésie générale + PCA morphine IV 50 patientes anesthésie générale + cathéter paravertébral lévobupivacaïne 2,5 mg/ml bolus initial de 0,2 ml/kg entretien pdt 48h

62 Cathéter paravertebral (n = 50) PCA morphine (n=79) Révidive (total) 3 (6) 19 (24) % de patientes sans récidive à 24 mois (95% CI) % de patientes sans récidive à 36 mois (95% CI) Le futur (peut-être) proche 129 patientes avec mastectomies et curage axillaire: 79 patientes avec anesthésie générale + PCA morphine IV 50 patientes anesthésie générale + cathéter paravertébral 94 (87-100) 82 (74-91)* 94 (87-100) 77 (68-87) L analgésie par bloc paravertébral est associée à une diminution de l incidence des métastases et des récidives Exadaktilos Anesthesiology 2006

63 En conclusion Le meilleur est peut être encore à venir.

64

65 Blocs de complément au membre inférieur Est Ouest Nord Est

66 EVA (0-100) PCA temps (heure)