Mucoviscidose et Diabète : activité physique. Dr Claire Douillard Service d endocrinologie, diabétologie et métabolisme CHRU LILLE

Transcription

1 Mucoviscidose et Diabète : activitéphysique Dr Claire Douillard Service d endocrinologie, diabétologie et métabolisme CHRU LILLE

2 Diabète et Mucoviscidose : - Aggravation morbidité et mortalité -Diabète = indicateur d un stade plus grave de la maladie = effet délétère propre sur l état nutritionnel et fonction respiratoire - Effets favorable de l insulinothérapie (poids/situation respiratoire) Physiopathologie : Destruction des îlots : - ARN protéine CFTR dans cellules centro-acinaires et canaux pancréatiques mais pas dans les îlots. Bouchon muqueux dans les canaux, dégénérescence graisseuse du pancréas exocrine: donc insuffisance pancréatique chez 85% des patients mais îlots épargnés très longtemps - puis installation du diabète sucré: foyers îolts diminués par la fibrose et la dégénérescence graisseuse : Destructions de 50% des cellules β(au centre de l îlots) par des phénomènes ischémique par la fibrose (cellules périphériques (α et δ) non atteintes). Sécrétion d insuline : amplitude pic à l HPO : retardée et diminuée. LanngsS, EurJ Pediatr1992 Lanngs S, Acta Paediatr 1994

3 Prévalence : -1,5% à10 ans, 50% à30 ans : 46% des patients ont un diabète Phénotype : - Toujours après une insuffisance pancréatique externe -Maigreur - Acidocétose rare - Microangiopathie possible, pas de macroangiopathie - Aggravation respiratoire, générale et pondérale 2 ans avant le diagnostic du diabète. - Insulinosensibilité normale (diminuée si infection, corticothérapie ) - Pas d auto-immunité, mais possible association DT1=>toujours chercher des AC GAD au diagnostic Recommandation dépistage (SF Pneumologie) : HPO tous les ans àpartir de 15 ans (ou tous les 2 ans àpartir de 10 ans/pédiatrie) HPO 75g (1,75 g/kg, max 75g), mesure glycémie àjeun et 2H (diabète si >2g/L) Alternatives : holter glycémique

4 Principe de prise en charge : Maintient statut nutritionnel normal Pas de restriction glucides (même rapides?) mais canaliser dans repas Pas de restriction calorique Collations pour augmenter apports énergétiques Obtenir et maintenir équilibre métabolique Prévention complication diabète Prévention hypoglycémies Prévention hyperglycémies : gérer les apports irréguliers d aliments à index glycémique élevé. Consensus actuel : Traiter le diabète diagnostiquéàhpo même si GAJ normale et HbA1c normale (situation très fréquente) / (effet anabolique de l insuline pour poids)

5 Modalités de traitement - Répaglinide(NOVONORM ) restaure équilibre glycémique et poids après 6 mois mais rechute à12 mois => pas un traitement définitif mais intéressant pour «préparer»le patient au diabète et àl insulinothérapie - Insulinothérapie : Analogue rapide : 1 à 4 injection/jour + Basale (1 injection/jour) selon si glycémie élevée au lever Stylo pédiatriques: paliers de 0,5 U d insuline, aiguilles 4 mm (attention : injection souvent douloureuse+++ vérifier technique car risque IM vu morphotype) ASG àjeun : objectif < 1,10g/l ASG postprandiales : objectif à2h: < 1,4 g/l HbA1c: marqueur imparfait des variations glycémiques mais reflet de la moyenne glycémique/ 3 mois : objectif: <6,5%. - Restauration IMC avec insulinothérapie. Moran et al, Diabètes Care 2009

6 HYPOGLYCEMIE et ACTIVITE PHYSIQUE : l Insuline exogènen est pas adaptable physiologiquement!

7 4-absorption insuline accélérée HYPOGLYCEMIE et EXERCICE : l Insuline exogène n est pas adaptable physiologiquement! insuline 1- Augmentation de la sensibilité à l insuline Récepteur à l insuline muscle 3- Contraction musculaire 2- production de glucose limitée translocation Glucose insuline CHEZ le patient non diabétique : baisse physiologique de l insuline, dès 50 à75%vo2 max : limitant l absorption du glucose par le muscle favorisant la production hépatique de glucose.

8 Réserves en glucides de l organisme : Réserves totales en glucides 1200 à 1400 kcal Glycogène musculaire 79 % Glycogène hépatique 14 % Glucose circulant 7 %

9 Pour éviter l hypoglycémie : 1- TOUJOURS connaître la glycémie avant la pratique 2-Conduite àtenir : cfdia suivante 3-VERIFIER sur 5 entrainements la glycémie après 45 minutes afin d optimiser la prise de glucides pendant la pratique. 4- EVITER injection d insuline près du site de contraction (éviter cuisse si course, etc ) EVITER injection en IM (longueur aiguille courte (5 ou 6 mm le plus souvent suffisant) EVITER les lipodystrophies 5- Plutôt collation régulière que baisse des doses d insuline..mais parfois cette option s avère nécessaire : -20% dose si intensitémodérée et > 60 minutes, -30% si intensitéforte > 20 minutes. En général : baisse de 2 à3 unités de la rapide (ou pas de répaglinide) avant repas suivi dans les 2 heures postprandiales du sport ou baisse de 4 unités de la lente (basale du matin) si sport après midi

10 HYPOGLYCEMIE PENDANT ACTIVITE PHYSIQUE Mucoviscidose et Diabète : activité physique EXERCICE D INTENSITE FAIBLE ET COURT (ex : vélo, marche < 30 minutes) Si Glycémie < 0,7 g/l : Sucrage 15 g et Collation 15 g, puis attendre que glycémie > 1, 50 Si 0,7 g/l < Glycémie < 1,5 g/l : Collation 15 g Si Glycémie > 1,5 g/l : faire l exercice sans collation EXERCICE D INTENSITE ET DE DUREE MODEREES (ex : jogging de minutes) Si Glycémie < 0,7 g/l : Sucrage 15 g et Collation g, puis attendre que glycémie > 1, 50 Si 0,7 g/l < Glycémie < 1,5 g/l : Collation g Si Glycémie > 1,5 g/l : collation 15 g EXERCICE D INTENSITE MODEREE ET DE LONGUE DUREE (ex : plus d 1h de vélo) Si Glycémie < 0,7 g/l : Sucrage 15 g et Collation 50 g, puis attendre que glycémie > 1, 50 Si 0,7 g/l < Glycémie < 1,5 g/l : Collation 50 g Si Glycémie > 1,5 g/l : collation 30 g Puis g de glucides toutes les 30 à45 minutes. ATTENTION : recommandations générales à adapter aux cas particuliers si > 2,5 g/l sans cétose : faire l exercice, si > 2,5 g/l avec cétose (0,6 mmol/l), ne pas faire l exercice, suivre consignes dans cette situation

11 COMMENT JUGER L EFFORT Mucoviscidose et Diabète : activité physique % de la VO2 max % de la FC max Intensitéde l effort < 50 % < 60 % faible 50 à75 % 60 à75 % modérée > 75 % > 75 % forte

12 HYPOGLYCEMIE APRES ACTIVITE PHYSIQUE Mucoviscidose et Diabète : activité physique Survenue du malaise àla récupération Jusqu à 4h après l effort Jusqu à 24h après l effort Sensibilité des récepteurs à l insuline par l exercice (24h à 72h après) Réserves de glycogène (déplétées: au bout de 10h dans le muscle).risque élevéd hypoglycémies nocturnes!!!! Circonstance : Souvent exercice d intensitémodérée àélevée > 30 minutes : blocage de la réponse autonomique et contre-régulatrice aux hypoglycémies le jour suivant (hypoglycémie non percue)

13 ANTICIPER LES HYPOGLYCEMIES APRES L ACTIVITE PHYSIQUE 1- Alimentation riche en glucides à index glycémique lent au repas d après séance 2- Diminuer les insulines rapides du soir voir des repas du lendemain 3-Adapter la fin de séance pour modifier la cinétique de glycémie : ajout d un sprint maximal en fin de séance : effet hyperglycémiant Busseau et al. Diabetes Care 2006 Guelfiet al. Am J PhysiolEndocrinolMetab2007

14 GESTION DU MALAISE HYPOGLYCEMIQUE : Définition d une hypoglycémie : < 0,60 g/l Conscience normale : Ingestion 15 à20g de sucre Attendre 20 minutes, contrôler : si nécessaire reprendre 15 g de glucides. Reprise activité si glycémie > 1,50 g/l Trouble de conscience : Injection 1mg IM de glucagon (souvent peu efficace si hypoglycémie liée à l activité physique, ne pas réinjecter) Coma hypoglycémique : 2 ampoules G 30% IV

15 Teneur en glucides sucrage 15 g Un petit verre de jus de fruit (raisin) 15 g 3 sucres dans un verre d eau Teneur en glucides Collation 10 à 20gr - 2 gâteaux secs (petits beurres) - 1 gâteau fourré au chocolat - 1 tranche de pain de mie + 2 carré de chocolat - 1 tranche de pain d épices - 1 barre de céréales - 2 à 3 abricots secs, ou autres fruits secs (dattes, pruneaux, bananes ou figues séchées) ml de jus de fruit 20 à 30gr - 1 banane - 1 mini croissant - 4 gâteaux secs - 1 pomme et 2 gâteaux secs - 1 yaourt à boire 200ml - 1 brique de jus de fruit 200ml

16 Index glycémique Glucides complexes Glucides simples Élevé(>74) Glucides, maltose Miel Jus de fruit sans pulpe, soda Pastèque, figue, datte Sorbet, confiserie Carotte, betterave Gaufre, crèpe Pomme de terre au four, purée, frites Céréales de petit déjeuner Baguette, pain blanc Riz cuisson rapide, riz «gluant» Semoule de couscous Moyen (50 à 74) Bas (<50) Saccharose Kiwi, banane, mangue, raisin, ananas, cerise Jus de fruit avec pulpe Crème glacée, chocolat, Raisin sec Tarte aux pommes, Biscuit type petit beurre Fructose, dextrose, lactose Abricot sec Pamplemousse, pomme, poire, orange Soja, petits pois Biscuit de Savoie Spaghetti, nouilles, vermicelles, Riz basmati, riz thaï, riz brun ou complet Pain de seigle, pain complet Porridge, muesli, flocons d avoine Pommes de terre chips Galette au blé complet Lentille, haricot sec, pois chiches Haricot blanc Céréales All Bran Pâtes aux œufs, pâtes cuites «al dente» Pain aux céréales, pain au son

17 ..ET LES HYPERGLYCEMIES APRES L ACTIVITE PHYSIQUE? Souvent en début de récupération d un exercice intense Causes : stress, compétition : hormones de contre-régulation élevées pendant 1 à 2h suivant l effort ATTENTION : une hypoglycémie peut survenir dans les heures qui suivent donc on garde la même attitude (cf rubrique hypoglycémie après activité physique) malgré l hyperglycémie de récupération.

18 Merci pour votre attention.. Mucoviscidose et Diabète : activité physique

19 HYPOGLYCEMIE METABOLIQUE Utilisation du glucose I (h) II (h) III (h) IV (jours) 40 Insuline Glucagon Catecholamines Glucagon Catecholamines Cortisol CETOGENESE 10 / / Source glucose 0 Exogène Glycogénolyse Néoglucogénèse(hépatique) Néoglucogénèse Néoglucogénèse Glycogénolyse Hépatique, rénale / /

20 L isoforme CYP3A4 du cytochrome P450 est responsable de 50% du métabolisme des médicaments. L administration de substances métabolisées par cette enzyme en association à d autres substances qui l inhibent entraîne leur accumulation plasmatique. Les effets secondaires systémiques des corticoïdes inhalés sont très rares. Plusieurs cas de syndrome de Cushing après leur mise en route ont pourtant été rapportés.[1] Ils résultaient toujours d une association avec de puissants inhibiteurs enzymatiques dont l itraconazole,le et l azythromycine,, associations retrouvées fréquemment dans les insuffisances respiratoires chroniques dont la mucoviscidose.[2] Les corticoïdes inhalés principalement incriminés sont le busésonide et la fluticasone, s expliquant par le fait qu ils sont presque exclusivement métabolisés par la voie du CYP3A4.[3] Cliniquement,,le syndrome de Cushing s installe dans un délai de 1 à 16 mois, avec en particulier une modification très rapide de la répartition adipeuse et l apparition d une amyotrophie des membres;[2][4][5][6][9] Biologiquement, on découvre une insuffisance corticotrope nécessitant une supplémentation par hydrocortisone, avec apparition de désordres métaboliques.[9] A l arrêt de l association thérapeutique,les anomalies cliniques et biologiques régressent progressivement jusqu à disparaître totalement.[4][7][8] Par ailleurs,chez notre patient,l étiologie du diabète semble être lié finalement davantage lié à l hypercorticisme et qu à la mucoviscidcet effet secondaire des inhibiteurs du cytochrome P450 ( Itraconazole, azythromycine chez les mucoviscidosiques, antirétroviraux dans le cadre des infections à VIH) doit être évoqué devant une insuffisance corticotrope ou un diabète de décompensation rapide. Si coup de pompe important : y penser. Les syndromes de pseudo Cushing liés à l accumulation de glucocorticoïdes inhalés par inhibition enzymatique du cytochrome CYP3A4 sont rares mais faciles à diagnostiquer. devant une polymédication. La prise en charge consiste en la mise en route d une hormonothérapie substitutive par hydrocortisone et surtout en l arrêt de l association thérapeutique. Ceci permet la régression des anomalies cliniques et biologiques nécessitant ainsi une adaptation thérapeutique. Cet effet secondaire des inhibiteurs du cytochrome P450 ( Itraconazole, azythromycine chez les mucoviscidosiques, antirétroviraux dans le cadre des infections à VIH) doit être évoqué devant une insuffisance corticotrope ou un diabète de décompensation rapide.