MANUEL DE PRELEVEMENTS

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1 LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE MANUEL DE PRELEVEMENTS Ceci n est pas un tube C est un patient! Année 2015 Référence : IT-Mu PASTEUR VALENTIN HUGO PRIVAS CHATEAUVERT TOUR EUROPE 294 bd Général De Gaulle Guilherand-Granges 20 av. Jean Moulin Bourg-Lès-Valence 34 av. Victor Hugo Valence 85 avenue Louis Néel Privas 98 rue Châteauvert Valence 1 rue Georges Bizet Valence

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3 3 La lettre de la direction La Selarl BIO-CLINIVAL regroupe les laboratoires de biologie médicale du site Pasteur à Guilherand-granges, du site Valentin à Bourg-Lès- Valence, des sites de Hugo, Tour de l Europe et Châteauvert à Valence et du site de Privas. Bio-Clinival, acteur dans le domaine de la santé publique, propose à ses clients des analyses de biologie humaine à visée préventive et de diagnostic, de suivi thérapeutique, et des analyses bactériologiques. Ce manuel de prélèvement est élaboré conformément aux exigences réglementaires afin de répondre au mieux à l ensemble des besoins des préleveurs internes ou externes travaillant en collaboration avec nos différents sites. Le respect des recommandations pré-analytiques est primordial pour une gestion efficace des dossiers et pour donner aux résultats d analyses toute la qualité que nos patients et prescripteurs sont en droit d attendre. Le manuel de prélèvement comprend des informations pratiques, des recommandations et des indications permettant une prise en charge efficace des patients lors de l acte de prélèvement. Ce document n est pas exhaustif et est susceptible de subir des modifications. En cas de doute, n hésitez pas à contacter nos laboratoires pour nous signaler toute information erronée ou suggestion de votre part qui contribuerait à l amélioration de ce document. Nous restons à votre disposition pour tout renseignement. La direction.

4 4 Lettre de la direction Sommaire Sommaire Chapitre 1 Présentation de BIO-CLINIVAL Les sites du laboratoire BIO-CLINIVAL Les biologistes médicaux, co-responsables Les missions Les services Chapitre 2 Renseignements pratiques Convention avec les préleveurs Prise en charge des urgences Matériel de prélèvement Matériel nécessaire pour les prélèvements sanguins Matériel pour les prélèvements divers Péremption et conservation du matériel Prévention des risques Règles de transport des échantillons sur route Elimination des déchets (DASRI) Hygiène des mains Conduite à tenir en cas d AES Facturation / prise en charge Résultats Délai de rendu Modalités de rendu et confidentialité Avis et interprétation Chapitre 3 Exigences préanalytiques La prescription L identification du patient Le prélèvement : les règles de l art L identification de l échantillon Les recommandations aux patients Notices d informations destinées aux patients Etat de jeûne : pourquoi prélever le matin à jeun? Régimes alimentaires et médicaments Critères d acceptation et de refus Chapitre 4 protocoles de prélèvements Le prélèvement sanguin Acte de prélèvement Ordre de prélèvement des tubes Niveau de remplissage des tubes Agitation des tubes Les prélèvements d urines Cytobactériologie urinaire (ECBU)... 40

5 Analyses biochimiques sur échantillon Recherche de mycobactéries Compte d ADDIS ou HLM : Urines de 24 heures La recherche de chlamydiae trachomatis et /ou neisseria gonorrhoeae par PCR Les prélèvements de selles Coprologie et parasitologie des selles Recherche de sang dans les selles ou test de WEBER Les prélèvements uro-génitaux Prélèvements uro-génitaux féminins Prélèvements uro-génitaux masculins Spermogramme et spermoculture Test de HÜHNER ou Test Post-Coïtal (TPC) Expectorations recherche de BK Pus superficiel et profond Recherche de paludisme par frottis mince Examen mycologique de la peau et des phanères Prélèvements oculaires Prélèvement nez, gorge, oreilles, rhinopharyngé Recherche d Hélicobacter Pylori Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) Prélèvements d hémostase pour patients sous traitements anticoagulants Dosage sérique des médicaments Recherche des toxiques, paracétamol, salicylés et Oxyde de Carbone Protocole ACTH - Cortisol Prélèvement des hémocultures Hémoculture sur flacons Bact Alert (fournisseur Biomérieux) Hémoculture sur flacon OXOID SIGNAL Utilisation du Kit Eswab et COBAS PCR Chapitre 5 Prélèvements en Clinique Prélèvement sanguin chez un nouveau-né à la Maternité HPDA par un préleveur externe Consignes pour les prélèvements effectués chez la mère, l enfant dans le cadre de la toxoplasmose maternelle et congénitale Prélèvement pour gazométrie Protocole en cas de suspicion de choc anaphylactique Bilan diagnostic hémoglobine basse Protocole Renine, Angiotensine, Aldosterone Chapitre 6 Listes utiles Analyses nécessitant des renseignements particuliers Transport des analyses «Fragiles» les plus courantes Liste des interférences des médicaments et des aliments... 89

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7 7 Chapitre 1 Présentation de BIO-CLINIVAL

8 8 1.1 Les sites du laboratoire BIO-CLINIVAL Site Pasteur à Guilherand Granges Mme Delorme & Mme Peronnon 294, Bd Général De Gaulle Guilherand-Granges Tél: Fax: HHORRAAI IIRREESS DD OUUVVEERRTTUURREE Lundi au vendredi 7h30-12h15 et 14h00-19h00 Samedi 7h30-12h00 Ligne de bus n 14 «Arrêt : Bord du Rhône»

9 9 Site du Valentin à Bourg-lès Valence : Mr Girouin & Mr Masselot 20 Avenue Jean Moulin Bourg -lès-valence Tel: Fax: HHORRAAI IIRREESS DD OUUVVEERRTTUURREE Lundi au vendredi 7h30-18h30 Samedi 7h30-12h30 Ligne de bus n 4 «Arrêt : Temple»

10 10 Site Hugo à Valence : Mme Lestra-Quillet 34 Avenue Victor Hugo Valence Tel: Fax: HHORRAAI IIRREESS DD OUUVVEERRTTUURREE Lundi au vendredi 7h30-12h15 et 13h30-18h00 Samedi 7h30-12h30 Ligne de bus n 1 «Arrêt : Briand»

11 11 Site Tour de l Europe à Valence : Mme Peyle 1 Rue Georges Bizet Valence Tel: Fax: HHORRAAI IIRREESS DD OUUVVEERRTTUURREE Lundi au vendredi 7h30-12h30 et 14h00-18h00 Samedi 8h00-12h00 Ligne de bus n 2 «Arrêt : Bizet» ou Ligne de bus n 7 «Arrêt : Europe»

12 12 Site Châteauvert à Valence : Mme Hamon-Londi 98 Rue Châteauvert Valence Tel: Fax: HHORRAAI IIRREESS DD OUUVVEERRTTUURREE Lundi au vendredi 7h30-12h 00 et 14h00-18h30 Ligne de bus n 5 «Arrêt : Serbie»

13 13 Site Privas à Privas Mme TARDY ZI le Lac 85 avenue Louis Néel Privas Tel: Fax: HHORRAAI IIRREESS DD OUUVVEERRTTUURREE Lundi au vendredi 7h30-13h 00 et 14h00-18h30 Samedi 8h00-12h00 Les horaires d ouvertures des sites indiqués précédemment sont donnés à titre indicatif et peuvent être modifiés au cours de l année (notamment pendant les périodes estivales).

14 Les biologistes médicaux, co-responsables Mme Brossier-Delorme Mr Girouin Mme Hamon-Londi Mme Lestra-Quillet Mr Masselot Mme Peronnon Mme Peyle Mme Tardy

15 Les missions Accueillir nos patients et nos collaborateurs. Les informer des conditions nécessaires à la réalisation des prélèvements et des analyses. Réaliser les prélèvements Analyser les échantillons avec fiabilité et exactitude. Transmettre les résultats aux patients et aux prescripteurs. Ces services, ce savoir-faire et cette compétence, vous sont proposés par les différents sites du laboratoire BIO-CLINIVAL. 1.4 Les services L équipe du laboratoire est composée : de biologistes médicaux, de qualiticiens, d infirmières, de techniciens, de secrétaires, d agents d entretien, de coursiers. Tous sont soumis au secret professionnel. Le personnel est recruté selon les exigences réglementaires et est habilité sur site : il suit un processus de formation initiale, complémentaire de la formation théorique. A l issue de cette étape, il est autorisé à effectuer certaines activités. Les biologistes participent à des manifestations scientifiques, à des formations continues et adhèrent à plusieurs réseaux : - CLIN - Hémovigilance

16 16 Nos laboratoires offrent une gamme étendue d analyses réalisées sur chacun des sites ou sur les plateaux techniques. Nous réalisons des analyses de biologie humaine à visée diagnostique ou de suivi thérapeutique : Biochimie Immuno-enzymologie Hématologie Immuno-hématologie Hémostase Hormonologie Sérologie Bactériologie Parasitologie Mycologie Nous réalisons également des bilans pour la médecine de santé au travail des bilans d assurance des demandes individuelles des patients Nous participons aux enquêtes épidémiologiques et transmettons certaines analyses spécifiques aux laboratoires spécialisés. Le laboratoire BIO-CLINIVAL assure une vigilance permanente sur les produits, les matériels et les logiciels utilisés. Celle-ci permet de connaître et de mettre en œuvre des méthodes nouvelles et performantes tout en respectant les exigences réglementaires et les exigences de qualité.

17 17 Chapitre 2 Renseignements pratiques

18 Convention avec les préleveurs Conformément aux exigences règlementaires (article L du CSP), une convention signée entre le laboratoire d analyses médicales (LBM) et le professionnel de santé fixe les procédures applicables. Cette convention est également le gage d une organisation mutuellement bénéfique entre le laboratoire de biologie médicale et le professionnel de santé réalisant le prélèvement. 2.2 Prise en charge des urgences Pour une prise en charge plus efficace, veuillez nous signaler les urgences demandées par le médecin sur la fiche de prélèvement extérieur (ou sur tout autre bon de demande d examen) et oralement au secrétariat dès votre arrivée. 2.3 Matériel de prélèvement Les préleveurs peuvent se rapprocher du laboratoire pour connaître le matériel de prélèvement pouvant être fourni par le laboratoire Matériel nécessaire pour les prélèvements sanguins Photos non contractuelles Certains matériels ne sont pas fournis par le laboratoire

19 Matériel pour les prélèvements divers Pot stérile à coproculture Pot stérile ECBU + Acide borique Pot stérile urine Compte d addis Cantines de 24h Ecouvillons stériles avec milieu de transport Photos non contractuelles Péremption et conservation du matériel Tubes ou récipient à prélèvement: - Vérifier la date de péremption - Tenir à l abri des rayons solaires - Conserver entre +4 C et +25 C avant prélèvement Aiguilles à prélèvement: - Vérifier la date de péremption - Vérifier l intégrité du sceau de stérilité

20 Prévention des risques Règles de transport des échantillons sur route Sur la route, les échantillons doivent être transportés dans un système de triple emballage fourni par le laboratoire. Cet emballage est conforme à la réglementation en vigueur (voir exigences «ADR» ci-dessous) et garanti la sécurité du transporteur et des échantillons. Eléments Matières liquides Matières solides Ils doivent être étanches Ils doivent être étanches aux pulvérulents (poudre) Si récipients fragiles : ils doivent être emballés individuellement ou séparés pour éviter tout contact entre eux Récipients Ils doivent résister sans primaires fuite à une pression intérieure de 95 kpa (optionnel si l emballage secondaire répond à cette demande) Emballage secondaire Emballage extérieur Il doit être étanche Il doit être étanche aux pulvérulents (poudre) Il doit contenir un matériau absorbant en quantité suffisante pour absorber la totalité du contenu du ou des récipients primaires Il doit résister sans fuite à une pression intérieure de 95 kpa (optionnel si les récipients primaires répondent à cette demande) Il doit être rigide (optionnel si l emballage extérieur répond à cette exigence) Il doit être rigide (optionnel si l emballage secondaire répond à cette exigence) La surface de l emballage extérieur doit être au minimum de 100x100 mm La marque» UN3373 MATIERE BIOLOGIQUE, CATEGORIE B» doit être apposée sur la surface extérieure de l emballage

21 21 Exemples d emballages pour le transport des échantillons sur route Prélèvements de sang Sauf indication spécifique, à conserver à une température comprise entre 15 et 25 C. Pour le transport à distance en voiture, des précautions sont à prendre : utiliser le chauffage ou la climatisation en fonction de la saison si nécessaire utiliser des gels eutectiques (pains de glace) apporter les échantillons au laboratoire le plus rapidement possible après le prélèvement Cas particuliers Certains prélèvements doivent être conservés dans la glace, transmis dans un délai très court (moins d une demi-heure) au laboratoire. Dans ce cas, préférez un prélèvement au laboratoire. Prélèvements bactériologiques : utiliser les milieux de transports qui augmentent la durée de vie des germes Elimination des déchets (DASRI) Ne laisser aucun déchet potentiellement contaminé au domicile du patient, ni dans les boîtes ou sachets de prélèvement. La responsabilité de l élimination des déchets revient au professionnel qui réalise l acte. Utiliser des collecteurs adéquats pour les aiguilles et respecter les limites de remplissage.

22 Hygiène des mains Lavage des mains : Désinfection des mains : Si vous n avez pas d eau ni de savon, utilisez une solution hydroalcoolique pour adopter les mêmes gestes (voir les étapes 2, 3,4 et 5 cidessus). Veillez à vous frotter les mains jusqu à ce qu elles soient bien sèches.

23 Conduite à tenir en cas d AES Immédiatement et sur place : réaliser les premiers soins En cas de piqûre, de coupure, ou de contact avec une peau lésée, il faut : NETTOYER la plaie soigneusement à l eau courante et au savon RINCER à l eau courante NE PAS FAIRE SAIGNER DESINFECTER pendant au moins 5 minutes avec Bétadine dermique ou dakin ou alcool à 70 En cas de projection sur les muqueuses ou les yeux RINCER abondamment pendant au moins 5 minutes avec du sérum physiologique et ou à l eau courante Contacter le plus rapidement possible le médecin des urgences et suivre ses préconisations. 2.5 Facturation / prise en charge Pour une prise en charge totale du règlement, le patient devra fournir au laboratoire : l ordonnance (prescription). la carte vitale à jour ou une copie de l attestation de sécurité sociale ou le ticket d impression du lecteur de carte vitale. la carte de mutuelle en cours de validité. Pour les prélèvements réalisés à l extérieur du laboratoire ces renseignements doivent être notés sur la fiche de prélèvements extérieurs (DE-MU ). Le patient devra effectuer le règlement : des demandes sans les trois justificatifs demandés ci-dessus. de la part mutuelle (si absence de convention ou carte non à jour) des examens hors nomenclature des examens demandés sans ordonnance en cas de demande sous anonymat (sauf prise en charge spécifique) Pour les demandes sans ordonnance et hors nomenclature, merci de remplir le formulaire «Demandes formulées oralement et HN» (DE-Mu ) disponible sur demande au laboratoire.

24 Résultats Délai de rendu Le délai de rendu de résultats est disponible dans le guide des analyses (Réf : IT-Mu ) et est donné à titre indicatif. Il est calculé à partir de l enregistrement du prélèvement par le laboratoire. Il ne tient pas compte des samedis, dimanches, jours fériés et d une éventuelle mise en contrôle ou de l ajout d une analyse complémentaire. Il ne s applique pas aux urgences. En règle générale, les résultats des prélèvements sanguins apportés le matin sont disponibles le soir même ou le lendemain (sauf analyses transmises) et les résultats des prélèvements pour une analyse bactériologique sont disponibles dans un délai de 3 à 4 jours voire plus selon les cas (ex : prélèvements ostéoarticulaires, hémocultures) Modalités de rendu et confidentialité Le rendu des résultats suit des règles strictes établies par la législation en vigueur. Le laboratoire de biologie médicale doit se conformer à ces exigences. En règle générale, un compte-rendu d analyses est transmis au prescripteur et au patient sauf cas particuliers. Pour des raisons de confidentialité et de sécurité, la communication de résultats d analyses par téléphone est restreinte à certains résultats : urgents et/ou critiques dans le cadre d un suivi thérapeutique (exemple : TP, INR, Plaquettes) Avis et interprétation Les biologistes : peuvent donner à la demande du patient des commentaires concernant les résultats. informent le médecin des résultats pathologiques ou ayant un caractère d urgence. peuvent définir en concertation avec ce dernier des examens complémentaires à effectuer Intervalles de référence biologique Les intervalles de référence biologique et les valeurs de décisions cliniques sont mentionnés dans les comptes rendus lorsque cela est nécessaire ou exigé.

25 25 Chapitre 3 Exigences préanalytiques

26 La prescription La prescription (ordonnance, bon de demande clinique, ) doit contenir les informations concernant : L identification du patient L identification du prescripteur Les analyses à réaliser Les informations cliniques pertinentes si nécessaire L urgence éventuelle Si le prélèvement est réalisé par un professionnel de santé (infirmier ), il doit être accompagné de la fiche de prélèvements extérieurs (réf : DE- MU ). Il est impératif de renseigner sur cette fiche de prélèvements extérieurs: Les informations concernant le préleveur [1] Les renseignements administratifs concernant le patient [2] (son identification, les renseignements nécessaires à la prise en charge financière de sa demande et les renseignements permettant de le contacter (téléphone et adresse)) Les renseignements concernant les modalités de rendu des résultats et la notion d urgence [3]. (En cochant la case «étiquette d identification préremplie à fournir», le patient recevra avec ses résultats des étiquettes identifiées à son nom pour le prochain prélèvement) Les renseignements relatifs à la prescription et aux échantillons éventuels à venir [4]. Tous les champs utiles à la nature des examens prescrits dans la partie «renseignements cliniques et thérapeutiques» [5]. (Voir fac similé ci-dessous) Au verso de la fiche se trouve un mémento du préleveur pour les analyses les plus courantes (attention, cette liste n est pas exhaustive). N hésitez pas à contacter le laboratoire en cas de doute et si besoin. En fonction du type d examen demandé, d autres fiches de renseignements peuvent être nécessaires voir les fac similés joints aux protocoles de prélèvements chapitre 4.

27 27 La fiche de prélèvements extérieurs (réf : DE-Mu ) recto 1 FAC SIMILE

28 28 La fiche de prélèvements extérieurs verso

29 29 Les demandes formulées oralement (réf : DE-Mu ) FAC SIMILE

30 30 Les formulaires de consentement Certaines demandes d analyses nécessitent d être accompagnées d un formulaire de consentement du patient, d une attestation de consultation et éventuellement d autres documents selon les cas. Ces formulaires sont disponibles librement sur le site Internet de Biomnis sur A titre d exemple, voici le formulaire Biomnis pour l estimation du risque de trisomie fœtale. FAC SIMILE

31 L identification du patient = 1 Dossier Médical 1 Erreur + 1 carte = 1 Risque d identité Erreur vitale Pour la sécurité du patient, merci de vérifier : Sa carte d identité ou passeport Sa carte vitale Sa carte de mutuelle L identification du patient se fait par : Nom de naissance et nom d usage s il y a lieu Prénom Sexe (ou civilité) Date de naissance Son adresse et ses coordonnées téléphoniques (ou son service d hospitalisation) sont également utiles à son identification. 3.3 Le prélèvement : les règles de l art Respecter les étapes et rester vigilants jusqu au bout! médical Préparation : Règle des «3B» La Bonne personne La Bonne étiquette Les Bons tubes Prélèvement : Règle des «3J» Je prépare Etiquette / tubes à rapprocher : Demander une réponse active par les questions posées au patient. Exemple : -Comment vous appelez-vous? -Quelle est votre date de naissance Bonne personne / bonnes étiquettes Patient coopératif Interrogation : le patient décline son identité Patient non coopératif Consultation du dossier médical Vérifier la concordance de l identification étiquettes /patient

32 L identification de l échantillon Tout échantillon transmis, quel que soit l analyse, doit comporter : L identification du patient (Nom, prénom, sexe, date de naissance) Pour les groupes sanguins et RAI, l échantillon doit comporter : Le nom de naissance Le prénom Le sexe La date de naissance La date et l heure de prélèvement Les initiales du préleveur Ces éléments sont utilisés pour différencier les homonymes, lier le patient à ses antériorités et attribuer les valeurs de références adaptées (homme / femme / enfant). Pour dissiper les doutes concernant l identité du patient une pièce d identité peut être demandée. Ces indications, vérifiées par le préleveur doivent être parfaitement lisibles. L étiquetage doit être effectué immédiatement après le prélèvement par la personne ayant réalisé l acte et cela en présence du patient. Le laboratoire peut faciliter l identification des échantillons en fournissant des étiquettes autocollantes (délivrées antérieurement au patient avec ses résultats ou lors d un pré-enregistrement du dossier). Etiquetage des tubes : L étiquette doit être parfaitement verticale et collée à ras du bouchon Le niveau de remplissage du tube doit être visible Pour les autres échantillons : l étiquette ne doit jamais être apposée sur le bouchon, mais sur le flacon ou le corps du récipient uniquement.

33 Les recommandations aux patients Notices d informations destinées aux patients Pour certaines analyses où le patient doit effectuer lui-même ses prélèvements, le laboratoire fournit un kit de prélèvement accompagné d une notice d information et de recommandations pour effectuer un bon recueil. Ces éléments sont à disposition sur demande au laboratoire Etat de jeûne : pourquoi prélever le matin à jeun? La concentration de certains paramètres est soumise à l influence du rythme nycthéméral (hormones, acide urique, phosphore ) à l alimentation car elle apporte certains paramètres dosés (glucose, triglycérides ) De plus, un impératif technique important est de travailler sur des échantillons limpides afin d éviter les interférences. D autre part les valeurs normales de la plupart des paramètres biologiques ont été définies le matin au lever. Dans la mesure du possible il convient donc de prélever les patients au lever et à jeun. Etre à jeun = pas de petit déjeuner et un repas léger la veille. Pas de grignotage durant la soirée. L eau peut être consommée en petite quantité Régimes alimentaires et médicaments La consommation de certains aliments ou la prise de certains médicaments peut influencer de manière significative les résultats d analyses. Une liste des interférences des médicaments et des aliments est disponible au chapitre 6.4 de ce manuel. 3.6 Critères d acceptation et de refus Le laboratoire accepte toute demande entrant dans son domaine de compétence et pour laquelle il obtient tous les renseignements et échantillons nécessaires à la bonne exécution de l analyse (revue de contrat). En cas de situation non conforme et que le laboratoire choisit de traiter l échantillon, le compte rendu final indique la nature du problème (dérogation).

34 34 Le tableau ci-dessous présente les non-conformités les plus courantes. (*) En règle générale, lorsqu un prélèvement est refusé : le laboratoire informe le préleveur et le prescripteur si nécessaire une nouvelle demande est émise si un nouveau prélèvement est impossible, l analyse est annulée Les critères ci-dessus ne sont donnés qu à titre indicatif, le laboratoire dispose d un document «Critères d acceptation et de refus (IT-Mu )» utilisé en interne. Critère Situation non conforme Action à mener (voir commentaire ci-dessus marqué par * Généralités - prélèvements Prescription ou demande (ordonnance, fiche de prélèvements extérieurs et/ou bon de demande de la clinique, ainsi que formulaires spécifiques éventuels) Echantillons Identifications absentes sur échantillon et sur la demande Discordances entre l identification de la demande et celle des échantillons Date et heure de prélèvement manquants Identité du préleveur absente ou illisible Nature et/ou localisation du prélèvement bactériologique absente, incomplète ou illisible Délai et/ou conditions de prélèvement non respectés (jeun, traitements, recueil urines.. Prescription absente, illisible, incohérente avec le nombre et/ou la nature des échantillons reçus Formulaire spécifique absent, incomplet ou erroné accompagnant certaines demandes (exemple : trisomie 21) Identification du patient (Nom, prénom, sexe, date de naissance) et coordonnées absentes, illisibles, erronées ou incomplètes Renseignements cliniques et thérapeutiques absents, illisibles, erronés ou incomplets Echantillons surnuméraires en regard de la prescription Echantillon manquant ou quantité insuffisante en regard de la prescription Echantillon reçu dans un récipient endommagé Echantillon inapproprié aux analyses prescrites Refus de l examen, nouvelle demande Acceptation sous réserve d obtention de l information, sinon, refus du prélèvement et nouvelle demande Refus de l examen, nouvelle demande avec indication des conditions adéquates Acceptation sous réserve d obtention de l information, sinon, refus du prélèvement et nouvelle demande Demande d information au préleveur et/ou au patient et/ou au prescripteur Acceptation sous réserve d obtention de l information, sinon, refus du prélèvement et nouvelle demande. Vérifier s il existe une autre ordonnance, sinon, demande d information au préleveur et/ou au patient FAC SIMILE Refus de l examen, nouvelle demande Echantillon apporté tardivement Identification du patient (Nom, prénom, sexe, date de naissance) absente, illisible, erronée ou incomplète Refus de l examen dans certains cas Acceptation sous réserve d obtention de l information, sinon, refus du prélèvement et nouvelle demande

35 35 Chapitre 4 protocoles de prélèvements

36 36 Sommaire détaillé du chapitre Le prélèvement sanguin Acte de prélèvement Ordre de prélèvement des tubes Niveau de remplissage des tubes Agitation des tubes Les prélèvements d urines Cytobactériologie urinaire (ECBU) Analyses biochimiques sur échantillon Recherche de mycobactéries Compte d ADDIS ou HLM : Urines de 24 heures La recherche de chlamydiae trachomatis et /ou neisseria gonorrhoeae par PCR Les prélèvements de selles Coprologie et parasitologie des selles Recherche de sang dans les selles ou test de WEBER Les prélèvements génitaux et spermogrammes Prélèvements génitaux féminins Prélèvements génitaux masculins Spermogramme et spermoculture Test de HÜHNER ou Test Post-Coïtal (TPC) Expectorations recherche de BK Pus superficiel et profond Recherche de paludisme par frottis mince Examen mycologique de la peau et des phanères Prélèvements oculaires Prélèvement nez, gorge, oreilles, rhinopharyngé Recherche d Hélicobacter Pylori Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) Prélèvements d hémostase pour patients sous traitements anticoagulants Dosage sérique des médicaments Recherche des toxiques, paracétamol, salicylés et Oxyde de Carbone Protocole ACTH - Cortisol Prélèvement des hémocultures Hémoculture sur flacons Bact Alert Hémoculture sur flacon OXOID SIGNAL Utilisation du Kit Eswab et COBAS PCR... 77

37 Le prélèvement sanguin Acte de prélèvement Définition : Acte veineux. qui consiste à prélever un échantillon de sang Personnes autorisées : Infirmiers diplômés d état, Techniciens de laboratoire possédant le certificat de prélèvement sanguins, Biologistes médicaux, Médecins, Sages-femmes Objectifs : Réaliser un prélèvement de qualité dans des conditions d hygiène et de sécurité pour le patient et le personnel. Préparation : Installer le patient confortablement. Préparer le matériel de prélèvement. Se désinfecter les mains. Choix de la veine : Repérer les veines du patient par palpation. Choisir le meilleur point de ponction (priorité au pli du coude). Poser le garrot au-dessus du point de ponction, sans serrer. Antisepsie : Désinfecter le point de ponction. Introduction de l aiguille : Serrer le garrot afin de favoriser une vasodilatation veineuse. Faire serrer le poing. Ne décapuchonner l aiguille qu au dernier moment. Ponctionner la veine avec l aiguille de façon tangentielle. Remplissage des tubes : Enfoncer le tube au fond du corps de pompe de façon à percer le bouchon, le sang afflue alors dans le tube. Attendre l arrêt de l écoulement du sang dans le tube pour l enlever. Faire desserrer le poing et desserrer le garrot dès le remplissage du premier tube pour limiter le phénomène d hémolyse. Vérifier le bon remplissage des tubes.

38 38 Retrait de l aiguille : Retirer le garrot. Enlever l aiguille sans jamais la recapuchonner. Eliminer l aiguille dans le collecteur pour déchets contaminés. Appliquer le coton, maintenir ou faire maintenir par le patient une pression ferme pendant 1 minute ou plus si besoin. Mélanger les tubes de sang par plusieurs retournements lents et les identifier. Mettre un pansement Ordre de prélèvement des tubes Objectif : Ne pas contaminer un tube par l anticoagulant du tube précédent. Recommandations : Hémoculture à prélever toujours en premier si prescription Les tubes sans additif et sans activateur de la coagulation sont généralement prélevés avant le tube citrate mais comme les tubes secs fournis par le laboratoire contiennent des activateurs, ils sont prélevés après le tube citrate (tube bleu pour coagulation). Ordre de prélèvement des tubes Attention : La couleur des bouchons peut varier suivant le fabricant. Tube «Vacuette» : N 1 Citrate N 2 Sec N 3 Sec + gel N 4 Héparine Lithium N 5 Héparine Lithium + gel N 6 EDTA N 7 Fluorure N 8 Tube VS Tube «BD Vacutainer» :

39 Niveau de remplissage des tubes Veuillez respecter le niveau de remplissage des tubes pour éviter des conséquences sur les résultats. Niveau de remplissage Niveau de remplissage requis avec zone de tolérance Si un tube est insuffisamment rempli, ne jamais le compléter avec un autre tube Agitation des tubes L agitation des tubes se fait par plusieurs retournements successifs. Le mouvement ne doit pas être trop vigoureux pour éviter l hémolyse ainsi que la formation de mousse. Il est important de mélanger immédiatement les tubes avec activateur Un nombre insuffisant ou des retournements tardifs peuvent avoir comme conséquence le retardement de la coagulation. Dans les tubes avec anticoagulant, un retournement inadéquat peut engendrer une agglutination plaquettaire avec pour conséquence des résultats incorrects.

40 Les prélèvements d urines Cytobactériologie urinaire (ECBU) Fac similé

41 41 Qui, quand et où? Le prélèvement est effectué par le patient lui-même ou le préleveur habilité pour les sondages (ou le patient si auto-sondage), à son domicile ou au laboratoire pour une recherche des infections urinaires. Il n y a pas de contrainte d horaires de prélèvement. Il s agit soit des urines du matin sans nécessairement être à jeun, soit des urines au cours de la journée mais à distance de 4 heures, si possible, d une miction précédente (pour avoir une vessie pleine). Matériels - Flacons stériles capuchon à vis boraté de 40ml ou 60ml utilisés de façon préférentielle. Protocoles de prélèvement Si le patient a un traitement antibiotique en cours : ne faire l'examen que s il est demandé expressément par le médecin sinon, faire l examen 48h après l'arrêt du traitement. Préciser le traitement antibiotique sur la fiche de prélèvements extérieurs (DE-MU ) ou sur le formulaire «prélèvement d un ECBU» (DE-MU ). Miction en milieu de jet - se laver soigneusement les mains - faire une toilette soigneuse au Dakin, à la Bétadine gynécologique ou avec une lingette antiseptique remise par le laboratoire. chez les femmes : du méat urinaire, de la vulve, des grandes et des petites lèvres en les écartant. Chez les hommes : du méat urinaire, de la verge, du gland. - uriner le premier jet dans les WC - uriner ensuite dans le flacon stérile ouvert au dernier moment, que l on referme hermétiquement, sans toucher le bord supérieur du flacon. (Vérifier l absence de fuite) - Fermer correctement le flacon (pas de fuite) et nettoyer l extérieur - Se laver les mains - Identifier le flacon (nom, prénom, date de naissance, sexe, date et heure de prélèvement) - Le porter le plus rapidement possible au laboratoire avec la fiche de prélèvements extérieurs et/ou la fiche de prélèvement d un ECBU complétées

42 42 Sondage - Mettre les gants - Pour les femmes, écarter les grandes lèvres - Désinfecter au Dakin de façon à bien dégager l urètre - Mettre en place la sonde - Laisser couler les premiers millilitres dans un haricot - Sans interrompre le jet d urines, recueillir les urines dans un flacon stérile - Si patient est porteur d une sonde à demeure il faut préalablement clamper la sonde 10 minutes afin de laisser l urine s accumuler en amont, puis l urine sera ponctionnée via l opercule spécifique de la sonde après désinfection avec un antiseptique. - Refermer hermétiquement le flacon, sans toucher le bord supérieur - Nettoyer l extérieur du flacon, - Se laver les mains - Identifier le flacon (nom, prénom, date de naissance, sexe, date et heure de prélèvement) - Le porter immédiatement au laboratoire avec la fiche de recueil des urines pour un ECBU complétées Collecteur d urines pour les nourrissons et jeunes enfants Se munir d un collecteur d urines adapté à l anatomie Mettre l enfant sur le dos, les jambes écartées Faire une toilette soigneuse chez la fille, de la vulve, du méat urinaire et du périnée chez le garçon, du gland et du prépuce, puis des organes génitaux externes Nettoyer soigneusement la peau qui doit être propre et sèche Détacher et jeter la découpe centrale Retirer le revêtement qui protège l adhésif Appliquer en massant pour garantir une bonne adhérence Ne pas dépasser une heure de pose (passé ce délai, le collecteur doit être remplacé) Pour enlever le collecteur, soulever un coin et détacher doucement Pour assurer l étanchéité, coller l adhésif face contre face, renforcer éventuellement avec un sparadrap Identifier le collecteur (nom, prénom, date de naissance, sexe, date et heure de prélèvement) Apporter l échantillon immédiatement au laboratoire.

43 Analyses biochimiques sur échantillon Qui, quand et où? Cette analyse permet la recherche et/ou le dosage de certains paramètres de biochimie urinaire (protéinurie, microalbuminurie, glycosurie, amylasurie, ). Le recueil de la première miction à jeun est préférable. Il se fait par le patient dans un flacon. Matériels - Flacons stériles capuchon à vis de 40ml ou 60ml ou 150ml Recherche de mycobactéries Qui, quand et où? Le patient effectue lui-même le prélèvement à son domicile, 3 matins consécutifs. L analyse se fait sur prescription spécifique. Matériel - 3 pots de 150ml stériles. Protocole de prélèvement Recueil de la totalité des urines de la 1ère miction du matin dans un flacon, Identifier le flacon (Nom, prénom, date de naissance, sexe, date et heure de prélèvement) Refaire ces opérations 3 jours de suite. Les deux premiers échantillons peuvent être gardés au réfrigérateur jusqu à l obtention du troisième flacon. Ils sont ensuite apportés rapidement au laboratoire.

44 Compte d ADDIS ou HLM : Fac similé

45 45 Qui, quand et où? Le patient effectue lui-même le prélèvement à son domicile. Cet examen permet de mesurer le débit des hématies et des leucocytes passant dans les urines sur 3 heures. Le début du prélèvement se fait à heure «H» choisie et la fin à heure «H + 3» Matériel Le flacon «compte d ADDIS» (H.L.M.) de 250ml est fourni par le laboratoire avec un formulaire «fiche de prélèvement d un compte d addis» (DE-MU ) pour certain site. Protocole de prélèvement A une heure «H» choisie, (généralement 3 heures avant le lever habituel), le patient urine aux WC (il vide sa vessie), et note sur le flacon fourni par le laboratoire l heure exacte où il le fait. Après avoir bu ¼ de litre d eau (250 ml), il se recouche et reste allongé pendant 3 heures au repos total et à jeun. Après 3 heures (H+3), le patient urine dans le flacon et note l heure de fin de recueil. Il Identifie le flacon (Nom, prénom, date de naissance, sexe, date du prélèvement avec les heures de début et de fin) Il rapporte le flacon au laboratoire le plus rapidement possible Attention! dans l intervalle des 3 heures, toutes les urines doivent être recueillies dans le flacon.

46 Urines de 24 heures Fac similé

47 47 Qui, quand et où? Le patient effectue lui-même le prélèvement à son domicile. Cet examen permet l analyse de certains paramètres de biochimie urinaire : protéinurie de 24 heures, microalbuminurie de 24 heures, clairance à la créatinine, ionogramme urinaire Le début du prélèvement se fait à heure «H» choisie et la fin à heure «H + 24» Matériel Cantine de 24 heures fournie par le laboratoire avec un formulaire «fiche de prélèvement d une urine de 24 h» (DE-MU ) pour certain site. Protocole de prélèvement A une heure «H» choisie, (généralement au lever, par exemple à 8 heures), le patient urine aux WC pour jeter ses 1ères urines (il vide sa vessie), et note l heure sur le flacon, c est le point de départ des 24 heures. Pendant 24 heures, la journée et la nuit, toutes les urines sont recueillies sans perte aucune. Le lendemain, à l heure «H+24», le patient urine une dernière fois dans le récipient pour recueillir les dernières urines émises. Identifier le flacon (Nom, prénom, date de naissance, date, sexe et heure du début du prélèvement) La recherche de Chlamydiae trachomatis et /ou Neisseria gonorrhoeae par PCR dans les urines Qui, quand et où? Le patient effectue lui-même le prélèvement à son domicile le matin (ne pas avoir uriné pendant les 2 heures précédant le recueil). Matériel Flacon stérile sans borate Protocole de prélèvement Sur les 1ères urines du matin 1er jet dans le flacon sans toilette préalable 10ml minimum à 50 ml maximum Identifier le flacon (Nom, prénom, date de naissance, sexe, date et heure de recueil) apporter rapidement les urines au laboratoire

48 Les prélèvements de selles Coprologie et parasitologie des selles Fac similé

49 49 Qui, quand et où? C est le patient qui réalise le prélèvement au laboratoire ou à son domicile. La coprologie est demandée en cas d épisode diarrhéique (c est-à-dire lorsqu il y a au moins 3 selles liquides par jour depuis moins de 14 jours). Matériel Pot stérile à large embouchure de 150ml (pot à coproculture) Pour les jeunes enfants (< 2 ans) une couche jetable apportée rapidement au laboratoire (moins de 2h) peut servir de support de prélèvement. Protocole de prélèvement Le prélèvement est réalisé si possible avant le début de l antibiothérapie Les selles sont recueillies dès leur émission dans le pot donné par le laboratoire Refermer hermétiquement le pot Identifier le pot (Nom, prénom, date de naissance, sexe, date et heure du recueil) Apporter le pot très rapidement au laboratoire (moins de 2 heures) qui effectuera un questionnement approprié pour obtenir les renseignements cliniques nécessaires à l interprétation des résultats. Un écouvillonnage rectal peut se révéler utile chez le nourrisson et le petit enfant et en particulier dans le cadre d un SHU (syndrome hémolytique et urémique) post-diarrhée. Cas particulier de selles liquides dans une couche : Afin de récupérer le maximum de selles, il peut être possible de racler la couche avec une spatule et transférer les matières dans un pot stérile. Le pot et la couche devront être acheminés vers le laboratoire.

50 Recherche de sang dans les selles ou test de WEBER Fac similé

51 51 Qui, quand et où? C est le patient qui réalise le prélèvement au laboratoire ou à son domicile. Matériel 3 Flacons stériles à récupérer au laboratoire Protocole de prélèvement Après chaque recueil, apporter le flacon au laboratoire. Il n est pas nécessaire de faire un régime particulier et en cas de saignements de nez ou de gencives, le prélèvement sera différé de 24 heures. Prélever au minimum l équivalent d une noix de selles et bien refermer le flacon. Identifier le flacon (Nom, prénom, date de naissance, sexe, date et heure de prélèvement). Apporter le flacon au laboratoire. Réitérer le recueil 3 jours de suite.

52 Les prélèvements uro-génitaux Prélèvements uro-génitaux féminins Fac similé

53 53 Qui, quand et où? Les prélèvements sont effectués par les biologistes médicaux au laboratoire et les médecins ou sages-femmes avant ou à distance de tout traitement antibiotique. Il est conseillé d éviter le prélèvement pendant la période menstruelle car la flore est modifiée (sauf avis contraire du prescripteur) et la patiente devra éviter toute toilette intime. Si ECBU demandée, le prélèvement vaginal sera effectué en premier. En cas de grossesse, le prélèvement au niveau du col sera réalisé de préférence par le gynécologue. Pour une jeune fille mineure, elle devra être accompagnée par un parent ou un tuteur. Matériel Plusieurs écouvillons stériles sont requis selon les analyses à faire : Bactériologie des germes banaux, mycoplasme et parasites (Trichomonas) : 1 écouvillon ESwab Recherche de Chlamydiae et de Gonocoque par PCR : 1 écouvillon du kit fournisseur dédié à décharger rapidement après le prélèvement dans le milieu de transport spécifique. Portage du Strepto B au cours de la grossesse : 1 écouvillon ESwab à bouchon rose prélevé au tiers vaginal inférieur. Recherche d Herpes par culture : 1 écouvillon du kit fournisseur dédié à décharger rapidement après le prélèvement dans le milieu de transport spécifique. Sniff test : Solution de potasse et lames.

54 54 Protocole de prélèvement Toute lésion visible doit être prélevée. Vagin endocol : On maintient les petites lèvres écartées avec 2 doigts de la main gauche. En évitant la zone sous-urétrale sensible et le clitoris, on introduit le spéculum en appuyant sur la fourchette soit perpendiculairement à l axe de la vulve directement dans le plan de la cavité vaginale, soit parallèlement à l axe de la vulve en tournant de 90 tout en l enfonçant pour le ramener dans le plan de la cavité vaginale. Après introduction sur 5 à 6 cm, l ouverture légère du spéculum permet un contrôle visuel. Dès visualisation du col, on écarte avec la vis les 2 valves qui se placent, l une dans le cul-de-sac antérieur, l autre dans le cul-de-sac postérieur, exposant correctement le col. Il convient d être bien éclairé pour faire des prélèvements convenables Pour la recherche d un déséquilibre de flore vaginale (vaginose bactérienne) ou d une vaginite, voire d une mycose et des mycoplasmes, faire le prélèvement dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Pour la recherche de Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, faire le prélèvement au niveau de l endocol après nettoyage de la glaire cervicale (une désinfection préalable peut même être entreprise à la bétadine solution vaginale ou la chlorhexidine suivi d un rinçage au sérum physiologique dans certains contextes à risque (stérilet, postpartum ) Sniff test Soit déposer une goutte de sécrétions sur une lame et y ajouter une goutte de potasse à 10 %, soit faire tomber une goutte de potasse sur un écouvillon largement imprégné de sécrétions vaginales. Généralement un test ph est réalisé en parallèle. Le test est dit positif s il se dégage une odeur nauséabonde caractéristique de poisson avarié et si le ph vaginal est supérieur à 5. Glandes de Bartholin ou de Skène : Désinfecter la région péri-orificielle puis recueillir le pus après pression douce sur la glande

55 55 Anus, vulve : Faire un écouvillonnage en superficie autour du méat (vulve) et à l intérieur (anus) Urètre : Introduire sur 2 à 4 cm un écouvillon fin et tourner 2 à 5 secondes pour la recherche de Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et mycoplasme. Ce prélèvement peut être associé à un prélèvement d urine si la patiente n a pas uriné depuis au moins 2 heures. Il faut lui demander de recueillir les 10 à 20 premiers millilitres de la miction.

56 Prélèvements uro-génitaux masculins Fac similé

57 57 Qui, quand et où? Prélèvements effectués au laboratoire par les biologistes médicaux et infirmiers. Contrainte horaire : Pour le prélèvement urétral, 1 heure après une miction d urine. Dans le cas d urétrites «subaigües» avec absence d écoulement urétral, le recueil du 1 er jet d urine doit se faire plus de 3 heures après la dernière miction. Matériel Utiliser des écouvillons stériles de type ESwab Recherche bactériologique simple : Prévoir un écouvillon ESwab à diamètre fin (bouchon bleu) pour passer dans le méat urétral. Pour les bactériologies demandées au niveau du sillon balano-préputial des écouvillons stériles ESwab de diamètre standard (bouchon rose) pourront être utilisés. Recherche de Chlamydiae et de Gonocoque par PCR : 1 écouvillon du kit fournisseur dédié à décharger rapidement après le prélèvement dans le milieu de transport spécifique. Protocole de prélèvement Niveau urétral : Prélever en douceur, avec des écouvillons fins afin de limiter le caractère inconfortable du prélèvement. Insérer l écouvillon fin dans l urètre sur 1 cm pour la recherche des germes banaux et de 2 à 4 cm pour la recherche de Chlamydiae trachomatis et des mycoplasmes (raclage léger pour recueillir des cellules), Effectuer une rotation de l écouvillon, le laisser en place pendant 2 secondes et le retirer. Niveau sillon Balano-préputial : Réaliser un écouvillonnage du sillon balano-préputial à l aide d un écouvillon stérile ESwab de diamètre standard (bouchon rose). Lésion de chancre ou sérosité : Après nettoyage à l eau stérile, le prélèvement à la recherche de tréponèmes est pratiqué avec une curette, un vaccinostyle ou tout instrument non traumatisant permettant le raclage de la lésion et le recueil de la sérosité après pression du chancre. Il est important de ne pas faire saigner la lésion ; de même ne pas utiliser d écouvillon qui «épongerait» la sérosité. Faire un frottis avec la sérosité obtenue. Niveau épididyme (cas d orchite) : Prélèvement chirurgical par ponction à la seringue.

58 Spermogramme et spermoculture Fac similé

59 59 Qui, quand et où? Prendre rendez-vous préalablement au laboratoire pour connaître les horaires possibles. Le recueil doit se faire le matin du lundi au vendredi au laboratoire de préférence (domicile déconseillé). Pour le spermogramme, le recueil du sperme doit se faire après une abstinence sexuelle de 3 jours minimum à 5 jours maximum (Une abstinence trop longue entraînerait une diminution de la mobilité des spermatozoïdes et au contraire une abstinence trop courte une diminution de la richesse du prélèvement). Pour la spermoculture aucune condition particulière d abstinence à respecter. Matériel Utiliser un flacon stérile. Protocole de prélèvement Il faut préalablement vider la vessie, faire une toilette soigneuse et un rinçage abondant. Le prélèvement doit se faire par masturbation. La totalité du sperme doit être recueillie dans le flacon stérile. NE PAS UTILISER DE PRESERVATIF. Si le recueil a lieu au domicile, il est important de rapporter le flacon bouché au laboratoire qui pratique l analyse dans le quart d heure qui suit l éjaculation pour que le laboratoire puisse traiter l échantillon dans les délais. Pendant toute la durée du trajet de la maison vers le laboratoire, maintenir le flacon au chaud à l intérieur d une veste par exemple. Se renseigner au préalable pour savoir quel site réalise ce type d analyse.

60 Test de HÜHNER ou Test Post-Coïtal (TPC) Qui, quand et où? Les prélèvements sont effectués par les biologistes médicaux au laboratoire ou par les médecins. Prendre rendez-vous obligatoirement au laboratoire au préalable. Le test de Hühner utilisé dans l exploration de l infécondité du couple doit être effectué dans de bonnes conditions : - 6 à 10 heures après un rapport sexuel, non suivi d une toilette intime et précédé de 2 à 5 jours d abstinence - programmé en fonction du cycle et de la période pré-ovulatoire (donc pas systématiquement entre le 12 et 14 ème jour du cycle) - le premier TPC doit être effectué sans traitement Matériel - Ecouvillons stériles - Compresses - Spéculums à usage unique - Pipette Pasteur munie d un système d aspiration et/ou tige type Takives ou aspiglaire - Gants à usage unique Les échantillons prélevés par les médecins doivent être apportés au laboratoire qui effectue l analyse à température ambiante dans l heure qui suit le prélèvement. Se renseigner au préalable pour savoir quel site réalise ce type d analyse. Protocole de prélèvement Si la glaire est absente ou insuffisante, conseiller de refaire le TPC 3 jours après. Après mouchage du col avec une compresse, introduire délicatement le spéculum dans l endocol. Aspirer la glaire au niveau du col grâce à la pipette ou à la tige takives. Effectuer systématiquement deux aspirations. En plus, on peut aspirer les sécrétions au niveau du cul de sac vaginal. Retirer ensuite délicatement le spéculum

61 Expectorations recherche de BK Qui, quand et où? Le prélèvement des expectorations se fait par le patient lui-même le matin au réveil après rinçage bucco-dentaire. Matériel Utiliser un flacon stérile de 60 ou 150 ml Apporter le prélèvement à température ambiante dans l heure au laboratoire. Protocole de prélèvement L échantillon doit venir des bronches : il ne faut pas cracher la salive à la suite d une quinte de toux ou bien se racler la gorge avant d expectorer. En effet la présence de salive risque de diluer la flore pathogène et de la contaminer par des bactéries commensales. La quantité de crachats doit être d au moins 5 ml. Pour une personne hospitalisée ou suivie à domicile par un professionnel de santé (Kiné) le recueil des expectorations se fera suite à une série de clapping. Pour la recherche de BK le protocole reste le même.

62 Pus superficiel et profond Fac similé

63 63 Qui, quand et où? Le prélèvement se fait par du personnel habilité (biologiste médical, infirmier, médecins), au laboratoire, à domicile, dans les services de la clinique, ou au cabinet médical. Matériel Écouvillon ESwab Seringue + aiguille Protocole de prélèvement Lésions cutanées superficielles ou lésions non suintantes : Prélever à l écouvillon au niveau de la lésion après avoir nettoyé toute la lésion au sérum physiologique stérile. Fistule, Plaies,Escarres, lésions nécrotiques - abcès fermé, suppuration close - Ecoulement de sérosités - Inflammation cutanée, érysipèle, hydrodermite - Morsures Nettoyer la plaie : éliminer les exsudats, cureter la zone, puis nettoyer au sérum physiologique stérile. Le prélèvement par aspiration avec une aiguille montée sur seringue est préférable au prélèvement sur écouvillon car la flore commensale de colonisation sera éliminée Si le prélèvement se fait par écouvillonnage, pratiquer un écouvillonnage profond avec un écouvillon ESwab (bouchon rose) L écouvillonnage consiste à passer un écouvillon sur une surface de 1 cm 2 de la plaie dans un mouvement en «Z» combiné à une rotation, il est préférable de ne pas prélever sur les bords de la plaie. Désinfecter la plaie à l aide d un spray.

64 Recherche de paludisme par frottis mince Qui, quand et où? Il s agit d un prélèvement sanguin effectué au laboratoire, à domicile ou dans les services de la clinique par du personnel habilité (biologiste, technicien préleveur infirmier...). Il se fait lors d un pic de fièvre. Matériel Prélèvement sur tube EDTA Protocole de prélèvement Voir protocole du prélèvement sanguin. Des questions sont à poser lors du prélèvement sur: Le voyage? Le lieu? séjour en zone d endémie? La durée? Le type de voyage et les conditions? La saison? La date du retour du voyage? Prise d un traitement prophylactique? Anti-paludisme curatif éventuellement? Quand et comment a-t-il été pris? La fièvre? Depuis quand? Pic de fièvre, tous les combien?

65 Examen mycologique de la peau et des phanères Qui, quand et où? Biologiste médical, infirmier au laboratoire. Un formulaire de renseignements cliniques visant à une meilleure connaissance du contexte clinique sera donné au patient : métier exercé, animaux de compagnie, loisirs etc Il faut également s assurer que le patient n est pas sous traitement antifongique local ou général. Si c est le cas, il faut arrêter le traitement et attendre au moins une semaine avant d effectuer un prélèvement cutané et 3 à 4 semaines pour un prélèvement unguéal. Matériel Pinces à ongles et à épiler, curettes de Brocq, grattoir de Vidal, vaccinostyles stériles, lames de scalpel, écouvillons stériles, ciseaux à ongles, rouleau adhésif transparent (scotch). Les tubes stériles, flacons stériles sont utilisés pour disposer les fragments d ongles, les squames, les cheveux prélevés. Les squames et cheveux se conservent plusieurs jours, il n y a pas de notion d urgence. Protocole de prélèvement Lésions peau glabre : prélever en raclant fortement des squames à la périphérie des lésions à l aide d une curette ou d un grattoir. Réaliser un prélèvement avec un rouleau adhésif transparent pour la mise en évidence rapide de P. versicolor. Lésions des plis : gratter à la curette les squames en bordure de lésion (lésion sèche et squameuse), frotter les sérosités à l aide d écouvillons ESwab à bouchon rose (lésion macérée et suintante). Lésions unguéales : laver les mains ou les pieds au savon, rincer et sécher à l air. Couper toute la partie de l ongle atteint avec des ciseaux, jusqu à la limite des tissus sains. Il est aussi possible de prélever des poussières d ongles en raclant la tablette interne de l ongle, ou les îlots blanchâtres sous la surface de l ongle, au vaccinostyle ou à la curette. Prélever le pus de périonyxis éventuel en pressant la lésion (écouvillon). Lésions du cuir chevelu et des zones pileuses : Arracher avec une pince à épiler les cheveux cassés à proximité du bulbe. Si on a une lampe de Wood, arracher les cheveux fluorescents. Prélever les squames et les croûtes éventuelles en raclant à la curette. En cas de lésion inflammatoire suppurée, prélever avec un écouvillon stérile les suppurations. Dans tous les cas recueillir le prélèvement dans un flacon stérile ou un tube sec stérile (sans anticoagulant) puis désinfecter la plaie à l aide d un désinfectant en spray.

66 Prélèvements oculaires Qui, quand et où? Biologiste médical, Médecin ophtalmologiste, infirmier Le prélèvement se fait de préférence au laboratoire. Le prélèvement doit être réalisé avant ou à distance de tout traitement antibiotique local ou général, en dehors de l utilisation de produits de maquillage. Si le patient est porteur de lentilles, lui demander de les enlever. Matériel Pour le prélèvement des sillons palpébraux, de la conjonctive utiliser des écouvillons fins ESwab (bouchon bleu). Pour la recherche de Demodex une pince à épiler est nécessaire. Toute kératite relève d un examen ophtalmologique et d un traitement d urgence. Toute atteinte interne (endophtalmie, uvéite) est à considérer de la même façon. La conservation des prélèvements se fait à température ambiante. Protocole de prélèvement Prélèvement de conjonctive et de larmes : Recueillir les sécrétions par frottis conjonctival, le pus dans l angle interne de l œil avec un écouvillon ESwab (bouchon bleu). Diriger le regard du côté opposé au prélèvement. Pour la recherche de Chlamydiae trachomatis : grattage conjonctival par 4 allers retours (paupière inférieure et paupière supérieure après retournement La recherche de virus s effectuera selon les exigences requises du laboratoire spécialisé. La recherche de Demodex : il faut arracher des cils à la pince à épiler, 8 à 10 cils par côté. Ils sont ensuite déposés dans un flacon stérile ou maintenus sur une lame de microscope.

67 Prélèvement nez, gorge, oreilles, rhinopharyngé Qui, quand et où? Biologiste médical, Médecin, infirmier. Le prélèvement se fait de préférence au laboratoire. Il doit être réalisé avant ou à distance de tout traitement antibiotique et tout traitement antibiotique débuté ou à débuter devra être signalé. Matériel Abaisse langue, écouvillons et tubes ESwab, lampe orientable Protocole de prélèvement Gorge : un abaisse-langue est nécessaire. Prélever les sécrétions par frottement d un écouvillon ESwab (bouchon rose) sur la zone concernée. Nez, narines : Prélever les sécrétions par frottement d un écouvillon ESwab (bouchon rose ou bleu selon les cas) sur la zone concernée. Prélèvements rhinopharyngés, oreilles, sinus : Le liquide de l aspiration effectuée par le médecin est recueilli dans un tube ESwab (bouchon bleu). Coqueluche : KIT DEDIE. L aspiration naso-pharyngée est effectuée selon les recommandations du laboratoire spécialisé auquel on transmet l analyse. Adulte : l écouvillon est poussé délicatement le plus loin possible dans chaque narine et retiré lentement avec un mouvement rotatif. Puis l écouvillon est plongé dans le milieu M4RT auquel on a retiré du milieu pour qu il en reste environ 1ml. Ne pas utiliser d écouvillons avec embout en coton ou à tige métallique. Enfant : aspiration des sécrétions nasopharyngées : le produit de lavage est récupéré en milieu stérile. (flacon stérile)

68 Recherche d Hélicobacter Pylori Qui, quand et où? Biologiste médical, Infirmier, technicien habilité Le prélèvement se fait au laboratoire. Il nécessite la présence du patient environ ¾ d heure au laboratoire. Le patient doit : - Avoir arrêté tout traitement antibiotique, 4 semaines avant le test - Avoir arrêté les anti-sécrétoires* depuis 2 semaines (voir liste ciaprès), sauf pour le test INFAI pas besoin d arrêt du traitement. - Avoir arrêté les anti-acides et pansements gastro-intestinaux** depuis 24h (voir liste ci-après) - venir à jeun depuis la veille, au repos, sans boire ni manger ni fumer pendant l épreuve *Liste non exhaustive des médicaments antisécrétoires : IPP : Inexium, Lanzor, Ogast, Mopral, Oméprazole, Zoltum, Eupantol, Inipomp, Pariet Anti acides : Gaviscon, Stomedine, Tagamet, Pepcidac, Pepdine, Nizaxid, Azantac, Raniplex, Pepcidduo,Cytotec, Keal, Ulcar. **Pansements gastro-intestinaux : Digestif Marga, Gelusil, Isudrine, Maalox, Moxydar, Phosphalugel, Rennie, Riopan, Rocgel, Xolaam, Actapulgite, Bedelix, Smecta, Bolinan, Poly-Karaya, Pepsane,,Polysilane, Siligaz, Acidrine, Contracide, Gastropulgite, Gelox, Kaomuth, Mutésa, Neutroses Matériel Le patient vient au laboratoire avec son kit de prélèvement (HELI-KIT ) La préparation de la solution d urée se fait selon le protocole joint au kit. Les tubes sont placés dans le cartonnage prévu à cet effet, ils doivent être correctement identifiés et accompagnés de la demande d examen. Le coffret est conservé à température ambiante avant envoi au laboratoire spécialisé. Protocole de prélèvement Recueillir l air expiré dans 4 tubes à l aide de paille : - 2 tubes à T0-2 tubes à T30 (30 minutes après la prise de solution d urée)

69 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) Qui, quand et où? Test dynamique réalisé au laboratoire par les biologistes médicaux, les infirmiers ou les techniciens habilités. - Le prélèvement est effectué le matin - Le patient doit être à jeun depuis 8 à 12 heures. - Le patient doit rester au repos durant les 3 heures du test - Le patient ne doit pas fumer avant ni pendant l épreuve - Il ne doit pas y avoir de régime particulier ou de médicament interférant sur le métabolisme glucidique dans les jours précédents - En cas de vomissement pendant l épreuve, celle-ci est ininterprétable Matériel - Préparation de glucose à faire extemporanément ou solution prête à l emploi. (Quantité de glucose variable en fonction de la demande du prescripteur : 75 g de glucose chez l'adulte, 1.75 g de glucose/kg de poids corporel sans dépasser 75 g chez l'enfant, 100 g de glucose chez la femme enceinte, dissout dans 150 à 300 ml d eau). - Tubes avec héparinate de lithium + gel (bouchon vert) ou fluorure de sodium (bouchon gris). Protocole de prélèvement Première prise de sang pour le dosage de la glycémie à jeun. Faire absorber la charge en glucose par le patient en une seule fois. Puis prélèvements sanguins pour le dosage de la glycémie à 30min, 60min, 90min, 120min et 180min après la prise. Glycosurie (dosage du glucose dans les urines) selon la demande du prescripteur. Cas particuliers chez la femme enceinte (ou dans le cadre d un contrôle après l accouchement) : La recherche du diabète gestationnel nécessite une épreuve simplifiée d hyperglycémie (recommandations de la Société Francophone du Diabète et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français 2011), réaliser un test OMS : (HGPO utilisant 75g de glucose) Il est conseillé de vérifier la glycosurie avant de démarrer l épreuve Réaliser une glycémie après un jeûne de 8-12 heures Faire absorber en moins de 5 minutes 75g de glucose anhydre dissous dans 250 ml d eau ou une solution prête à l emploi Réaliser une glycémie 1 heure et 2 heures après l absorption du glucose.

70 Prélèvements d hémostase pour patients sous traitements anticoagulants 1) Si patient sous traitement anticoagulant par voie orale : AVK et demande TP-INR Prélèvement d un tube bleu / citraté (IMPERATIVEMENT REMPLI jusqu au trait) Renseignements à fournir : Nom médicament, Posologie date et heure dernière prise ou de l arrêt, INR souhaité 2) Si patient sous traitement anticoagulant par voie injectable et demande d un TCA et/ou héparinémie Prélèvement d un tube bleu / citraté (à un moment précisé si dessous) Médicament Renseignements à fournir Quand prélever Héparine standard à la pompe Calciparine en sous cutané HBPM ORGARAN Dose prescrite (en mg/24h) Vitesse Depuis le (jour) à (heure) Dose prescrite ( en ml/inj.) Nombre d injections par jour Horaire de la dernière injection Depuis le (jour) à (heure) Nom de l HBPM Dose prescrite (en ml/inj.) Nombre d injections par jour Horaire de la dernière injection Depuis le (jour) à (heure) Dose prescrite Nombre d injections par jour Horaire de la dernière injection Depuis le (jour) à (heure) En perfusion continue, l horaire de prélèvement est indifférent, une fois l équilibre atteint (>3 heures minimum après début ou toute modification de la posologie) La prise de sang doit être faite entre 2 injections (en milieu d intervalle) Pour Lovenox, Fragmine, Fraxiparine, Clivarine : La prise de sang doit être faite 3 à 4 heures après l injection Pour Innohep et Fraxodi : la prise de sang doit être faite 4 à 6 heures après injection (et après 24 heures de traitement minimum) La prise de sang doit être faite à mi-temps entre deux injections 3) Préciser si Traitement par anticoagulants oraux : XARELTO (rivaroxaban / anti Xa) ou PRADAXA ( dabigatran / anti IIa) Les résultats des tests classiques de coagulation peuvent être perturbés 4) Préciser si prise de vitamine K : Préciser : Mode d administration, dose, horaire de la dernière injection ou prise 5) Si suspicion d allergie à l héparine et demande de recherche des Anticorps anti PF4 : Prélèvement de 2 tubes citratés et 1 tube sec avec gel+ formulaire : SCORE CLINIQUE DE PROBABILITE DE TIH : REGLE DES «4T» rempli par le médecin prescripteur

71 Dosage sérique des médicaments Digoxine Lithium (ATTENTION!!! pas de prélèvement sur héparinate de lithium) Carbamazépine (TEGRETOL) Acide valproïque (DEPAKINE) Phénobarbital (GARDENAL) Théophylline (THEOSTAT) Phénytoïne (DIHYDAN) Isoniazide / INH (RIMIFON) Quand prélever? Taux Résiduel : prélèvement 8 à 24 heures après la prise per os et toujours à la même heure Taux résiduel : prélèvement 12 heures après la prise du soir et toujours à la même heure Taux Résiduel : prélèvement avant la 1ère prise le matin à jeun et toujours à la même heure Taux résiduel : à jeun ou 3h après un repas léger. Taux Résiduel : prélèvement avant la1ère prise le matin à jeun et toujours à la même heure Taux Résiduel : prélèvement avant la1ère prise le matin à jeun et toujours à la même heure Taux au pic : prélèvement 3 heures après la prise Vancomycine : Prélever une fois l équilibre atteint, soit au 2 ème jour de traitement ou 48 heures après changement de posologie : Aminosides (Gentamycine) : Prélever une fois l équilibre atteint, soit 24 heures après le début du traitement ou 24 heures après changement de dose : Teicoplanine : Prélever une fois l équilibre atteint, soit 48 heures après le début du traitement ou 48 heures après changement de posologie : * En cas de perfusion continue : à n importe quel moment * Pour un dosage de la concentration résiduelle : avant injection IV * Pour la détermination au pic : 45 à 60 minutes après la fin de la perfusion, au bras opposé à la perfusion * Pour un dosage de la concentration résiduelle : avant l injection suivante * Pour la détermination au pic : 30 minutes après la fin de la perfusion IV, au bras opposé à la perfusion, ou 1 heure après injection IM * Pour un dosage de la concentration résiduelle : juste avant l administration suivante Prélever un tube sec + gel pour un médicament sauf pour la digoxine qui se prélève sur tube héparine lithium sans gel ou tube sec sans gel ainsi que pour la vancomycine qui se prélève sur un tube EDTA K2. Toute demande de dosage de médicament pour un malade doit comporter IMPERATIVEMENT: La date et heure de prélèvement, la date et heure de la dernière prise La taille, le poids La date de début de traitement et/ou de l éventuelle modification de posologie La raison de la prescription (recherche d efficacité et/ou recherche de toxicité) Les renseignements posologiques (quantité administrée, fréquence, voie d administration)

72 Recherche des toxiques, paracétamol, salicylés et Oxyde de Carbone 1) Recherche de toxiques dans le sang : Benzodiazépines, Tricyliques Résultat qualitatif (positif ou négatif) Prélever 1 tube héparine lithium avec ou sans gel (tube vert) pour le Centre Hospitalier de Valence 2) Recherche de toxiques dans les urines : Cannabis, Cocaïne, Opiacés Résultat qualitatif (positif ou négatif) Recueil d un échantillon d urines et conservation à +4 C 3) Dosage de paracétamol et salicylés dans le sang Résultat quantitatif Prélever 1 tube héparine lithium avec ou sans gel (tube vert) pour le Centre Hospitalier de Valence Préciser la quantité de médicament ingérée et l heure de la dernière prise+ le poids et la taille du patient 4) Dosage de CO : oxyde de carbone Résultat quantitatif (% par rapport à l hémoglobine totale) Prélèvement effectué dans une seringue à gaz du sang : préciser si sang veineux ou artériel (le mieux c est le sang artériel) Il est possible de transmettre un tube de sang total sur héparine lithium sans gel (tube Vert). Le prélèvement doit être acheminé au laboratoire dans la glace dans les plus brefs délais.

73 Protocole ACTH - Cortisol 1) Quand prélever? Le prélèvement s effectue le matin entre 8h et 9h et le soir entre 16h et 19h, ATTENTION : le nombre de points de prélèvements à réaliser est fonction de la demande médicale (éventuellement selon le souhait du médecin à refaire entre 11h et 12h.) Les tubes à prélever sont à chaque temps : Pour l ACTH : 1 tube spécial : EDTA + Aprotinine (tube à bouchon rose fourni par le laboratoire spécialisé, attention à la péremption du tube) Pour le Cortisol : 1 tube sec + gel 2) Identification et transport de l échantillon : Transport rapide au laboratoire des tubes car certains plasmas sont à congeler Les dates et heures des prélèvements doivent impérativement être précisées sur tube Il existe pour ces deux paramètres biologiques un rythme circadien (concentration maximale le matin), d une amplitude suffisante pour avoir une influence significative sur l interprétation clinique.

74 Prélèvement des hémocultures Hémoculture sur flacons Bact Alert (fournisseur Biomérieux) Qui, quand et où? Biologistes, techniciens, infirmières. A pratiquer lors de pics thermiques A domicile, au laboratoire, dans les services. Matériels de prélèvement Pour chaque prélèvement prévoir : 1 flacon vert (aérobie) + 1 flacon orange (anaérobie) Ces flacons sont à conserver à température ambiante sans précautions particulières. 1 épicrânienne déjà munie d un adaptateur luer et cloche plastique Noter les renseignements cliniques sur le bon de demande d examen : température au moment du prélèvement, traitement antibiotique et/ou antalgiques Le prélèvement sera réalisé de préférence au moment d un pic fébrile Protocole de prélèvement Vérifier que le fond des flacons ne soit pas jaune (sinon ne pas les utiliser) Désinfecter la peau du patient à la bétadine alcoolique Retirer les capsules de protection des flacons, désinfecter les bouchons des flacons à la bétadine alcoolique Si prélèvement à l aide du dispositif de prélèvement BactAlert : Bien visser à fond l adaptateur à l épicrânienne Pratiquer la ponction veineuse Maintenir l aiguille en place en plaçant du ruban adhésif sur l ailette Placer en premier l adaptateur sur le flacon vert en le pressant le long du flacon et procéder de même avec le flacon orange Si prélèvement à l aide de seringue et d aiguilles classiques : Prélever de façon aseptique 20ml de sang ; penser à changer l aiguille avant d inoculer le flacon vert, et de même avant d inoculer le flacon orange ; introduire stérilement 10ml à travers le centre du

75 75 bouchon en caoutchouc de chacun des flacons : en premier flacon orange, en purgeant l aiguille avant d inoculer puis le flacon vert. Dans tous les cas : Désinfecter à nouveau après chaque prélèvement les bouchons des flacons à la bétadine alcoolique ATTENTION! La quantité doit être comprise entre 8mL et 10mL par flacon. S aider de la graduation notée sur le flacon pour le remplissage (le vide n étant pas calibré). Ne pas dépasser 10ml. Etiqueter correctement l échantillon en reportant le Nom, Prénom, Sexe, date de naissance date et heure du prélèvement. Dans le cas de prélèvement multiples noter le numéro d ordre. Ne pas coller d étiquette sur le code barre. Transmettre les échantillons au laboratoire. Si la transmission n est pas immédiate, pas de stockage particulier : la T C ambiante est tolérée entre 12 à 24 heures. ATTENTION! Avec le système Bact Alert, il est possible de prélever d autres tubes. Pour cela, il suffit de placer un réducteur à l intérieur de l adaptateur, mais les flacons d hémocultures sont toujours à prélever en premier Hémoculture sur flacon OXOID SIGNAL Ce protocole se substitue au précédent sur flacons Bact Alert en cas de rupture de stock du fournisseur. Pour chaque prélèvement prévoir : 1 seul flacon OXOID SIGNAL 1 épicrânienne + tulipe ou bien seringue et aiguilles si veine difficile Noter les renseignements cliniques sur le bon de demande d examen : température au moment du prélèvement, traitement antibiotique et/ou antalgiques Le prélèvement sera réalisé de préférence au moment d un pic fébrile

76 76 Protocole de prélèvement Examiner le flacon avant le prélèvement et l éliminer s il présente des signes évidents de contamination. Eliminer tout flacon présentant un trouble ou un changement de couleur avant utilisation. Vérifier la date de péremption. Préparer le flacon pour l ensemencement : Désoperculer le flacon en ôtant la capsule verte, désinfecter le bouchon en caoutchouc à la Bétadine alcoolique. Ne jamais ouvrir le flacon en ôtant le bouchon en caoutchouc. Réaliser une désinfection rigoureuse du plan cutané après repérage du site de ponction à la Bétadine alcoolique. Ne prélever que lorsque la peau désinfectée est sèche. Attention : toujours prélever les hémocultures en premier. Prélever avec une épicrânienne + tulipe ou à la seringue et introduire stérilement 10 ml de sang au maximum à travers le centre du bouchon en caoutchouc. Le volume de sanguin est atteint lorsque le sang ajouté atteint le sommet de la flèche verte présente sur le flacon. Bien mélanger le sang et le bouillon dans le flacon. Agiter par retournement. Eliminer les aiguilles classiques ou épicrâniennes dans le collecteur d aiguilles, les autres déchets souillés non coupants sont à mettre dans le sac ou bac jaune des déchets contaminés. Etiqueter correctement l échantillon en reportant le Nom, Prénom, Sexe, date de naissance date et heure du prélèvement. Dans le cas de prélèvement multiples noter le numéro d ordre. Hémocultures prélevées à la clinique Pasteur envoyer immédiatement le ou les flacons au laboratoire site Pasteur Hémocultures prélevées à la Clinique Générale ou sur les sites périphériques déposer le ou les flacons OXOID dans l étuve à 36 C (située en médecine pour la clinique générale) en attendant leur ramassage par le laboratoire. Hémocultures prélevées hors du laboratoire et des services conserver les flacons au chaud (entourés par du coton, couverture ) et les apporter au laboratoire le plus rapidement possible.

77 Utilisation du Kit Eswab et COBAS PCR Le kit ESwab contient un écouvillon floqué ainsi qu un milieu de transport liquide Amies tous germes et mycoplasmes. Chaque kit pour PCR cobas contient un flacon de milieu pour PCR cobas et un paquet contenant deux écouvillons de prélèvement. Le milieu pour PCR cobas permet de transporter et de conserver les échantillons gynécologiques tout en stabilisant l'acide nucléique. Les kits sont stériles, ne pas utiliser si l emballage est détérioré ou si la date de péremption est dépassée. 1) Utilisation des kits Utiliser un seul écouvillon par site de prélèvement prescrit. Ouvrir le sachet Effectuer le prélèvement avec l écouvillon Ouvrir avec précaution le tube avec le milieu de transport Insérer l écouvillon dans le tube Kit ESwab Kit Cobas PCR

78 78 Casser la tige de l écouvillon, en laissant l écouvillon dans le tube Bien revisser le bouchon Kit ESwab Kit Cobas PCR 2) Etiquetage des tubes Identifiez le tube avec le nom, prénom, sexe et date de naissance du patient, bien indiquer les niveaux de prélèvement si prélèvements multiples. Replacer le tube dans le sachet de transport spécifique du laboratoire avec le bon de demande d analyse correctement renseigné (date et heure de prélèvement, traitement en cours ) 3) Transmission et conservation des prélèvements Transmettre au laboratoire en fonction des collectes organisées. On peut conserver le prélèvement à température ambiante maximum 24 heures.