Place de l échographie dans les décollements rétiniens

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1 Place de l échographie dans les décollements rétiniens A. ALLALI, J. MATUSILA,N. MOUSSALI, I. SETOUANI, N. ELBENNA, A. GHARBI Service de Radiologie de l hopital 20 Aout de Casablanca

2 Introduction Le décollement rétinien est une affection rare et potentiellement cécitante avec deux pics d incidence : le premier pic vers 30 ans, le second et le principal pic vers la soixantaine avec un sex-ratio de 1,3 à 1,8 homme pour une femme. Dans la population pédiatrique, l âge moyen est de 13 ans avec plus de 70 % de garçons La variabilité saisonnière est décrite dans la littérature avec une augmentation significative en saison chaude (rôle de la déshydratation du vitré et la production de radicaux libres par la lumière, modifiant la structure vitréenne)

3 Introduction C est une urgence ophtalmologique relative C est un clivage entre l épithélium pigmenté et la rétine neuro-sensorielle formée de la couche des photorécepteurs cônes/bâtonnets et des 2 couches de neurones bipolaires et ganglionnaires sus-jacents. Il s agit donc d un dédoublement " intra-rétinien " plus que d un véritable décollement " rétinien ". plus le décollement dure longtemps, plus les photorécepteurs vont dégénérer donc plus les risques de séquelles seront grands d où l urgence diagnostique relative.

4 Décollement rétino-rétinien Séparation entre le feuillet externe(épithélium pigmentaire) et le feuillet interne (couches nerveuses)

5 objectifs Illuster le rôle de l échographie dans le diagnostic et la prise en charge des décollements rétiniens. Connaitre leur sémiologie échographique Savoir les éléments à rechercher au cours de l examen échographique

6 Matériel et méthodes Etude rétrospective portée sur 40 patients sur une période de 1 an. Critères d inclusion: toute personne adulte adressée dans notre service pour suspicion de décollement rétinien. L'examen a été réalisé par une sonde de 11 MHz avec un échographe GE.

7 Résultats Épidemiologie *L age de nos patients allait de 25 à 85 ans avec un âge moyen de 70 ans *Prédominace masculine: 2 hommes pour une femmes Les Signes cliniques étaient dominés par une baisse de l acuité visuelle d installation rapide Etiologies: *Diabète: 45% *Traumatisme: 40% *Myopie: 7.5% *Suite de chirurgie pour cataracte: 5.5%

8 Aspects échographiques DR récent: 15 cas DR à feuillets peu mobile: 16 cas DR à feuillets épaisse: 9 cas Lésions associées: *Hémorragie intravitrienne: 8 cas *Décollement de la hyaloide: 6 cas *Organisation intravitrienne: 5 cas *Luxation du cristallin: 3 cas *Corps étranger: 2 cas

9 DISCUSSION

10 Rappel anatomique ANATOMIE DE LA RETINE La rétine «visuelle» est la membrane la plus interne du globe oculaire, elle s étend de la papille; point de départ du nerf optique; jusqu à l ora serrata située en arrière de l insertion de la base du vitré. On distingue deux zones : une rétine centrale au pôle postérieur de l œil, en arrière de la ligne d émergence sclérale des veines vorticineuses (ou vortiqueuses). elle comprend du centre vers la périphérie : Fovéola, Fovéa et Région maculaire une rétine périphérique entre l ora serrata et les veines vorticineuses.

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12 Image du fond d oeil de la rétine centale et périphérique et aspect en tomographie en cohérence optique (OCT) en analyse temporelle (time domain). 1. Fovéola. 2. Fovéa. 3. Région maculaire

13 RAPPORTS DE LA RETINE RAPPORTS EXTERNES: la choroïde qui contient principalement des vaisseaux RAPPORTS INTERNES: la base du vitré en avant et la membrane hyaloïde postérieure en arrière. ATTACHES VITREORETINIENNES: certaines fibrilles vitréennes traversent la membrane limitante interne (la couche la plus interne de la rétine) constituant ainsi des adhérences vitréorétiniennes. les plus fortes adhérences se situent au niveau de la base du vitré, autour de la papille optique, au niveau de la macula et de certains vaisseaux rétiniens.

14 Dessin du vitré avec les attaches rétinovitréennes

15 ANATOMIE DU VITRE Le vitré est un gel formant une matrice extracellulaire transparente, fortement hydratée. Il remplit toute la partie postérieure du globe oculaire. Il est limité par la membrane hyaloïde (antérieure et postérieure) qui, en arrière de l ora serrata, est en contact étroit avec la rétine, et en avant elle tapisse la face postérieure du cristallin et de la zonule.

16 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE Parmi les différentes fonctions de la rétine, l adhérence entre photorécepteurs (rétine neurosensirielle) et épithélium pigmentaire est la première touchée lors du décollement. Le passage massif du liquide vers l espace sous-rétinien dépasse rapidement les capacités d absorption de l épithélium pigmentaire. Cette adhérence dépend de la matrice extra cellulaire interphotorécepteur dont la composition en eau et en électrolytes est régulée par des facteurs hydrodynamiques.

17 Les facteurs hydrodynamiques au nombre de trois : -Pression hydrostatique: exercée par le vitré sur la rétine. -Pression oncotique: la concentration en macro molécules de l espace sous-rétinien est inférieure à celle du plasma favorisant le passage d eau vers la choriocapillaire. -Transports actifs: assurent l élimination de l eau produite dans la rétine.

18 En cas de décollement de rétine, la traction vitréenne autour d une déhiscence rétinienne provoque une inversion de la pression hydrostatique avec invasion liquidienne de l espace sous-rétinien. Si le décollement se pérennise, la concentration en protéines du liquide sousrétinien s accroît avec augmentation de la pression oncotique et diminution des forces de déshydratation de l espace sous-rétinien, réalisant ainsi une spirale d autoaggravation du décollement

19 Inversion de la pression hydrostatique lors du décollement de rétine. La traction vitréenne autour d une déhiscence rétinienne provoque une inversion de la pression hydrostatique qui tend à favoriser l invasion liquidienne de l espace sous-rétinien.

20 Décollement de rétine rhegmatogène: physiopathogénie Définition Le décollement de rétine rhegmatogène répond à une ouverture rétinienne localisée avec passage de fluide vitréen liquéfié Il résulte de la conjonction de plusieurs facteurs : * Des modifications vitréennes aboutissant au décollement postérieur du vitré, * Des phénomènes tractionnels exercés sur la rétine par les prolifération vitréorétinienne * De lésions prédisposantes de fragilité rétinienne.

21 Facteurs favorisants Le décollement postérieur du vitré par vieillissement vitréen ou par procédure chirurgicale endo-oculaire (chirurgie de cataracte, phako émulsification, laser YAG ) les lésions dégénératives de la rétine (palissades, trous atrophiques ). Myopie forte: longueur axiale supérieure à 26 mm Post traumatique. les syndromes malformatifs (le syndrome de Marfan et les hérédodégénérescences vitréorétiniennes :maladie de Wagner, syndrome de Stickler, vitréorétinopathie exsudative familiale et rétinoschisis juvénile).

22 Formation des déhiscences périphériques : rôle du vitré -liquéfaction: âge, myopie, inflammation (uvéites, traumatismes, chirurgie), certaines anomalies héréditaires du métabolisme du collagène (maladies de Marfan, d Ehlers-Danlos et de Stickler) -modification de la base du vitré: élargissement de la base du vitré observé avec l âge. -décollement postérieur du vitré: c est la séparation du cortex postérieur du vitré de la membrane hyaloïde favorisé par la liquéfaction du vitré.

23 Formation des déhiscences périphériques : conséquences sur la rétine -création d une déhiscence rétinienne: le vitré décollé exerce sur des zones d attaches vitréorétiniennes une traction avec apparition d une déchirure. -décollement de rétine: les déhiscences rétiniennes n aboutissent pas forcément à un décollement, d autres éléments doivent être réunis: o La traction vitréenne sur la base de la déchirure mais aussi sur la rétine avoisinante, o La présence d un liquide de faible viscosité en regard de la déhiscence permettant un passage facile sous la rétine

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25 Prolifération vitréorétinienne Une déhiscence rétinienne entraîne une libération et une prolifération de cellules de l épithélium pigmentaire et les cellules gliales. Plusieurs phases vont se succéder : inflammation, migration, prolifération et cicatrisation. Ces mécanismes de réparation engendrent une désorganisation de la rétine avec formation de membrane de prolifération vitréorétinienne à l origine d un décollement tractionnel ou d une récidive du décollement.

26 Diagnostic positif Signes fonctionnels -Phosphène(éclair de lumière généralement bleuté) -Myodésopsies(vision de mouches volantes ou pluie de suie) -Scotome (voile noir) -Baisse d acuité visuelle Examen au fond d œil -Préciser les limites du décollement -Repérer les lésions déhiscentes -Examen de l œil controlatéral Echographie oculaire

27 Apport de l échographie oculaire L échographie en mode A est restée la référence pendant plusieurs années. Actuellement, l échographie mode B est intégrée de façon banale pour le diagnostic des décollements de rétine quelle que soit leur étiologie grâce à sa simplicité d utilisation, son caractère bidimensionnel et par la richesse des informations fournies, Indications: * à but diagnostic: lorsque les milieux ne sont pas transparents (hémorragie du vitré, fréquente complication de la déchirure initiale, ou encore cataracte s il s agit d un sujet âgé) * si doute sur un DR secondaire à une tumeur * à but pronostic: si DR très étendu ou très ancien

28 Appareillage En dehors de l apport du Doppler couleur, les appareils récents utilisent une sonde à bande de fréquence large, la fréquence moyenne étant de plus en plus élevée (jusqu à 15 MHz), utilisant la technique de l imagerie harmonique, avec une focalisation variable. Toutes ces caractéristiques donnent une bonne résolution spatiale mais également, et surtout, une amélioration de l échelle des gris.

29 Résultats Au cours de l examen il faut étudier le vitré et la rétine. L examen de la rétine permet de préciser la topographie et, parfois, le degré de chronicité du décollement ainsi que le grade de prolifération vitréorétinienne L étude systématique de la mobilité rétinienne fait partie de l examen

30 Aspect échographique du décollement Le décollement rétinien se présente comme une membrane intraoculaire très échogène hyper réflective. Après la mise en évidence du décollement il faut préciser ses caractéristiques: -Étendue: partiel ou total. Partiel, il faut préciser le quadrant intéressé, le méridien où il débute et celui où il finit et s il inclut ou non la région maculaire -Forme: varie avec l ancienneté, le degré de la prolifération vitréorétinienne et l existence ou non de tractions. Au début, un décollement de rétine a un aspect en «V» grand ouvert convexe en avant (les décollements tractionnels et exsudatifs sont plutôt concaves) puis le «V» devient assez fermé, puis prend un aspect en «Y»; le pied du «Y» étant plus ou moins long; et à la fin, en «T».

31 Aspect échographique du décollement -Attaches: l attache papillaire et à l ora serrata est caractéristique au décollement rétinien. -Morphologie de la membrane: Au début, il s agit d une membrane souple ondulée et fine. Avec le temps la rétine devient épaisse. -Mouvements: Rapides s épuisant au début, ils évoluent en fonction de la prolifération vitréorétinienne et de l ancienneté du décollement pour devenir peu mobile avec le temps.

32 Décollement rétinien récent en V grand ouvert

33 Décollement de rétine total de l oeil droit: L attache papillaire est bien visible, de même que le caractère hyperéchogène de la membrane et son aspect flasque.

34 Décollement rétinien total en V avec attache papillaire et des feuillets peu mobiles.

35 Décollement rétinien total à feuillets épaissis

36 Décollement en V. À noter un cristallin échogène subluxé dans le vitré

37 Décollement de rétine sur traumatisme oculaire. A noter un corps étranger intra oculaire et une hyaloïde postérieure décollée et épaissie

38 Décollement rétinien en Y avec prolifération vitréorétinienne en regard de ses pieds.

39 Décollement rétinien en Y par début d accolement des feuillets rétiniens

40 Décollement rétinien en T par accolement de ses deux feuillets avec une important organisation intravitrienne

41 Déhiscences L étude des déhiscences est moins précise et plus difficile que par l analyse du fond d œil et l échographie ne peut déceler que les déchirures relativement grandes, par conséquence elle n est importante que pour les cas où le fond d œil est inaccessible. Il existe 3 types de déhiscences: *trous *Déchirures *désinsertion de rétine (cette dernière étant quasi pathognomonique des traumatismes)

42 Déhiscences On peut visualiser: -les déchirures à clapet : le clapet, saillant, très échogène et toujours attaché à la hyaloïde postérieure décollée, est facile à mettre en évidence; il peut être associé à un microdécollement satellite - les trous à opercule : on peut voir l opercule en avant de la solution de continuité du neuroépithélium ; il est cependant parfois difficile de montrer que l opercule rétinien est porté par la hyaloïde postérieure décollée

43 Solution de continuité de la rétine pouvant correspondre à la déhiscence rétinienne

44 Étude du vitré Il peut être anéchogène ou finement échogène en rapport avec de l hémorragie ou inflammatoin. Il faut chercher un décollement de la hyaloïde postérieure et si ce dernier est total ou non. La hyaloïde décollée parait alors épaissie, hyper échogène avec des mouvements lents. Lorsqu elle devient immobile cela signifie une rétraction du vitré vers l avant. Il faut aussi faire une évaluation de la prolifération vitréorétinienne

45 Décollement rétinien tractionnel associé à un décollement de la hyaloïde postérieure

46 Décollement rétinien avec organisation intravitrienne à des degrés variable

47 ÉVALUATION DE L ESPACE SOUS- RÉTINIEN L espace sous-rétinien peut être: anéchogène, le plus souvent finement échogène: inflammation franchement échogène: hémorragie, la rétine apparaissant non plus hyperéchogène mais «en négatif» par rapport à l hémorragie intravitréenne et sous-rétinienne.

48 Décollements rétiniens avec aspect finement échogène de l espace sous rétinien en rapport avec de l hémorragie ou une inflammation

49 Décollement rétinien avec aspect échogène de l espace sous rétinien. À noter à gauche un aspect épaissi de la hyaloïde postérieure qui est décollée

50 Décollement de rétine suite à un traumatisme avec corps étranger intraoculaire et hémorragie sous rétinienne

51 ÉTUDE DE LA PAROI On distinguera : une épaisseur normale inférieure à 1 mm un épaississement choroïdien: s il est supérieure à 2 mm c est un signe de mauvais pronostic avec risque l atrophie masse pariétale responsable du décollement de rétine exsudatif dans ce cas (angiome, mélanome )

52 Épaississement de la paroi: signe de mauvais pronostic pour une épaisseur supérieure à 2 mm

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54 Diagnostic différentiel -rétinischisis peu bulleux: petite membrane périphérique, plus ou moins saillante et immobile, et donc indifférenciable d un petit décollement de rétine localisé mais elle est plus fine, mois échogène, situé à distance de la papille et non vascularisée. C est l OCT qui permet de faire le différence. -oedème maculaire et autre maculopathies: c est les échographes de haute fréquence (20 MHz à focale longue) qui permettent de faire le diagnostic. -hyaloïde postérieure: elle a des post-mouvements lents qui s épuisent lentement sans attache papillaire -décollement choroïdien: il ne présente pas de post-mouvements, réalise un aspect en sablier s il est bilatéral et ne présente pas d attache papillaire

55 Décollement de la hyaloïde postérieure avec hémorragie sous hyaloïdienne

56 Décollement de la hyaloide postérieure

57 Association décollement rétinien et décollement choroïdien chez le même patient

58 Décollement de rétine ancien On peut retrouver: - un décollement de rétine à feuillets immobiles avec pseudokystes, -une prolifération vitréorétinienne massive -une atrophie du globe (phtyse) -un épaississement pariétal avec, parfois, des calcifications rétiniennes ou pariétales -la disparition des flux au sein des vaisseaux centraux de la rétine

59 décollement de rétine avec pseudokystes

60 Phtyse du globe oculaire avec importante organisation intravitrienne et visualisation de néovaisseaux intraoculaires

61 Décollement de rétine ancien en T avec des calcifications

62 Décollement de rétine total en «Y» de l oeil gauche. L oeil est microphtalme. Les vaisseaux du pied du décollement, très épais, et de l éventail sur le côté temporal sont bien visibles en Doppler. Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré A. DUCASSE, C. ARNDT. Société Francaise d Ophtalmologie. RAPPORT 2011

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64 Vitré à contenu finement échogène qui peut corresponde à de l hémorragie ou à l inflammation

65 ÉCHOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE Le mode «4D» (tridimension en temps réel) permet des reconstructions dans un plan frontal et par conséquence une meilleure étude des relations vitréorétiniennes, en particulier antérieures, périphériques. Cette étude devrait permettre également au chirurgien de prévoir un meilleur positionnement de ses instruments opératoires.

66 Recherche de masse sous rétinienne Mélanome: le décollement de rétine peut être minime; simple bulle à l apex de la tumeur ; ou plus étendu, parfois à distance d une tumeur voire, rarement, total Métastase: la tumeur est plus échogène plus étendue et moins saillante qu un mélanome, le décollement de rétine est plus fréquent Rétinoblastome: tumeur maligne de l enfant : échogène avec des microcalcifications et vascularisée en échographie-doppler. Elle peut être endophytique, exophytique ou infiltrante diffuse Autres: Les angiomes, les pseudotumeurs, les granulomes principalement à toxocarose, et parfois également les hématomes sousrétiniens peuvent être associés à un décollement de rétine

67 Images échographiques après chirurgie

68 Tamponnements Gaz: il gêne ou empêche l exploration à l échographie s il occupe la totalité de la cavité de vitrectomie. s il n occupe qu une partie du volume oculaire il faut chercher une récidive du décollement en mobilisant l œil. Silicone: une bulle de silicone empêche l étude de la paroi oculaire. Après ablation de l huile de silicone: peuvent persister des bulles résiduelles antérieures ou des microbulles en émulsion occupant le segment postérieur mais n empêchant pas l étude de la paroi oculaire Microbulles résiduelles de PFCL: elles ont un aspect caractéristique de nodules hyperréflectifs avec des artefacts postérieurs très longs. Lourds, ils sont toujours situés devant le pôle postérieur.

69 Indentations Les éponges: elles apparaissent hyperéchogènes, assez volumineuses Le rail de silicone est moins saillant, hypoéchogène avec, parfois, une petite ligne échogène centrale. L échographie doit chercher : la déchirure bien portée par l indentation ; une persistance du décollement de rétine en périphérie ou une récidive du décollement en arrière de l indentation.

70 Présence de silicone gênant toute exploration du pole postérieur

71 Malgré la présence de matériel de tamponnement on arrive à mettre en évidence un décollement de rétine

72 L éponge est hyperéchogène et entraîne un cône d ombre postérieur total. Noter le petit décollement de rétine localisé en périphérie de l éponge. Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré A. DUCASSE, C. ARNDT. Société Francaise d Ophtalmologie. RAPPORT 2011

73 DÉCOLLEMENT DE RÉTINE SANS DEHISCENCE

74 Etiologies Les causes les plus fréquentes sont o Tumeurs de la choroïde: o mélanome malin (meilleur pronostic que sur la peau) o métastase de cancer du sein chez la femme et le poumon chez l homme o Rétinopathie diabétique

75 Mélanome de l uvée traité par faisceau de protons. Apparition secondaire d un décollement exsudatif Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré A. DUCASSE, C. ARNDT. Société Francaise d Ophtalmologie. RAPPORT 2011

76 Rétinopathie diabétique Complications graves rencontrée essentiellement au cours de la rétinopathie diabétique proliférante La conséquence de plusieurs phénomènes : -Altérations structurelles du vitré avec liquéfaction responsable d un décollement postérieur précoce du vitré -Développement de la néovascularisation au niveau du cortex vitréen aboutissant à la constitution de zones d adhérences vitréorétiniennes solides -Traction des proliférations fibrovasculaires entraînant leur saignement et un décollement de la rétine la plus forte traction lors du décollement postérieur du vitré s exerce au niveau d une zone comprenant la papille, la fovéa et les arcades vasculaires temporales

77 Plusieurs aspect de décollement tractionnel chez des patient diabétiques

78 Hyaloïde postérieure très épaissie, entraînant un décollement de la rétine bilatéral chez un diabétique

79 Endophtalmie comliquée de décollement rétinien Le décollement de rétine qui survient lors d une endophtalmie est un facteur de mauvais pronostic. Il implique un traitement chirurgical rapide par vitrectomietamponnement interne utilisant de préférence de l huile de silicone, associé à une injection intravitréenne d antibiotiques per-opératoire relayée par des injections postopératoires.

80 Conclusion

81 Points clés L échographie a un grand apport dans le décollement de rétine lorsque l examen clinique n arrive pas à explorer le segment postérieur Elle permet aussi de chercher une éthologie du décollement Lee éléments clés qu il faut préciser sur le compte rendu de l échographie sont: L aspect des feuillets rétiniens L état du vitré L étude de l espace sous rétinien et de l épaisseur de la paroi