TENDINOPATHIES CALCANEENNES

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1 TENDINOPATHIES CALCANEENNES B.Thoribé,, C.Baudot, F. Genson, C.Labanère,, F.Merle, Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 1

2 Rappel anatomique Réunion du soléaire et des 2 gastrocnémiens avec torsion des fibres du haut vers le bas (les fibres médianes devenant postérieurs en bas) Terminaison n est qu apparente puisque qu il existe une continuité fibreuse avec l aponévrose plantaire. Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 2

3 Rappel anatomique Vascularisation : artère tibiale postérieure et fibulaire qui donne : des branches terminales proximale et distale des branches pénétrantes Innervation : Motrice : nerf tibial Sensitive : nerf sural (collatéral du nerf tibial) Fuseaux neuro-tendineux de GOLGI = rôle proprioceptif de la tibio-tarsienne Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 3

4 Rappel anatomique Le + gros et le + puissant des tendons Une zone rétrécie située entre 2 et 6 cm au dessus de son insertion Cette zone est hypo-vascularisée et hypo-innervée Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 4

5 Rappel histologique Unité de base fonctionnel est le faisceau de 1er ordre: Fibres collagènes groupés en faisceaux // au grand axe = 70% Ténocytes allongés // séparant le collagène : Contiennent l appareil de Golgi Permettent la synthèse de protéoglycans, de glycoprotéines de structure, d élastine et de collagène Fibres élastiques qui sont plus rares Fx de 1er ordre est entouré de la cloison endoténienne contenant nerf et vaisseaux 1er ordre => 2éme ordre => tendon entouré du péritendon Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 5

6 Modifications avec l agel Nx né Adulte 60 ans Collagène 37% 70% Diminue Protéoglycans 1% Diminue 0.2% Glycoprotéines Diminue stable Hydratation 75% 53% Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 6

7 Biomécanique Correspond à ses muscles moteurs : - Debout, équilibre par contraction isométrique du triceps sural empêchant la dorsiflexion de la tibiotarsienne - Marche et course, le complexe suro-calcanéoplantaire assure : - flexion plantaire active de la tibiotarsienne - contrôle stabilité latéral (inversion éversion) du pied - impulsion du pas et décollement du talon - s oppose à l éversion-pronation du pied lors de l appui au sol par sa composante de supination active Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 7

8 CLASSIFICATION Diagnostic différentiel : Pathologie métabolique Pathologie inflammatoire rhumatismale Pathologie osseuse Maladie de Sever Tendinopathies basses : Enthésopathies Maladie de Haglund où la tendinopathie est secondaire Bursite rétro-calcanéenne Bursite pré-calcanéenne Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 8

9 CLASSIFICATION Tendinopathies hautes : Ruptures «incomplètes» : Micro-ruptures Rupture partielle Péritendinite Tendinoses : Fusiforme à tendon épaissi Nodulaire Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 9

10 nodule 56% 23% tendinopathie d'insertion microrupture épaississement 6% 1% 6% 8% péritendinite diag différentiel Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 10

11 Tendinopathie nodulaire Micro-rupture passant inaperçu sur le plan fonctionnel => Cicatrisation sous forme de nodule ou de kyste (plus rare) Vascularisation hyperplasique = néo-vascularisation (l hyperémie au doppler couleur) Ne correspond pas à une zone inflammatoire, taux de prostaglandine E2 id (Alfredson, 1999) Responsable de la douleur? (Alfredson, 2002) Augmentation du taux de glutamate qui pourrait expliquer la douleur Cet aspect est également le témoin du vieillissement du tendon, hyper-sollicitation «overuse»: Appauvrissement et modifications cellulaire (aspect en étoile) Modification de la structure du collagène avec disparition des fibres élastiques et présence de zones calcifiées Dégénérescence de la substance fondamentale Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 11

12 Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 12

13 Etiologies Facteurs intrinsèques : Age ( Heir, 1998) Adulte: tendon fort mais peu élastique enfant adulte 70 ans Charge de rupture 3.5 Kg/mm! 7.8Kg/mm! 4.8Kg/mm! allongement 14 à 18 % 10 à 12% Maladie de Haglund Disfonctionnement de la rotation de la sacro-iliaque (Voorn, 1998) Hypertrophie musculaire (Ippolito, 1987) Pieds creux ou plats, dorsi-flexion restreinte de la cheville (Kauffman, 1999) Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 13

14 Etiologies Facteurs iatrogènes : Fluoroquinolones (péfloxacine) : 15/ Plusieurs mécanismes selon Beuchard, 1996: collagène I - immuno-allergique - vasculaire par nécrose tendineuse - toxicité direct de la molécule sur le Pour Ball(1999) et Harrel(1999) il faut des facteurs associés : - age - Insuffisance rénale - CTC associé Anabolisant, par hypertrophie musculaire Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 14

15 Etiologies Facteurs extrinsèques : Kilométrage hebdomadaire (30% selon Kouvalchouk, 1999) Changement de sol (Rochcongar, 1995) Séances intensives, entraînement excessif Reprise brutale après arrêt prolongé Mais aussi selon Mc Crory (1999) Manque d entrainement Défaut d étirement Nb d année de courses Usure des chaussures Facteurs relatifs : H2O Alimentation Foyer infectieux Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 15

16 sexe 12% FEMME HOMME 88% latéralité 13% 46% 41% droit gauche bilatérale Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 16

17 repartition selon l'age nb de cas < 15 ans ans ans ans ans ans >65 ans age Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 17

18 Sport déclenchant SPORTS NOMBRE DE CAS athlétisme 94 45,00% football 32 15,40% tennis 19 9,10% marche 11 5,30% Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 18

19 TRAITEMENT des tendinopathies nodulaires et fusiformes Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 19

20 Correction des facteurs favorisants Adaptation entraînement Correction des facteurs extrinsèques Chaussures Matériels Sol Correction des facteurs intrinsèques SO Haglund Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 20

21 Traitements généraux Nutrition ( pauvre en acide urique, Nathan) Hydratation (abondante et alcalinisante) AINS Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 21

22 AINS Aucune différence chez 70 patients traités par piroxicam ou placebo (Astrom, 1992) Pas de signes d inflammation dans les tendinopathies calcanéennes corporéales (Alfredson, 2002) Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 22

23 Traitement loco-régionaux Acupuncture Mésothérapie controversées +++ Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 23

24 Kinésithérapie-rééducation Cryothérapie phase aigue, crise douloureuse Ionisations : effet antalgique Ultrasons : action vasodilatatrice Etirements (local, régional et global) Contractions excentriques MTP et Ondes de choc Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 24

25 Contractions excentriques 15 candidats à la chirurgie récusé après un protocole de travail excentrique (1 récidive à 12 mois OPR. (Alfredson, 1998) Tendinopathies corporéales = 89% de bons résultats. Enthésopathies = 32% (Fahlstrom, 2003) IRM : amélioration clinique corrélée avec une diminution du volume et du signal intra-tendineux (Shalabi, 2004) Disparition de la néovascularisation (Ohberg, 2004) Taux de glutamate identique avant et après la rééducation par protocole excentrique (Alfredson, 2004) Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 25

26 MTP - Ondes de chocs MTP augmentent le nombre de fibroblastes (Gelhsen 1999) ESW: énergie et nombre d impulsions modéré : - E < 0,28 mj/mm! - nb de coups < 1000 Rompe, 1998 Chen, 2004 (Augmentation des ténocytes, de la néovascularisation, régénération progressive du tendon sous l action des TGF beta1 et IGF-I) Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 26

27 Traitement locaux Transcutané : AINS TNT Infiltration : CTC. NON Hylan GF 20 (Tatari, 2004) Polidocanol Aprotinine Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 27

28 TNT (Paolini( Paolini,, 2004) Précurseur de Oxyde Nitrique favorisant la synthèse de collagène par les fibroblastes 12 sem. (1.25mg/j) diminue : douleur lors de l activité douleur nocturne raideur Vasodilatateur Augmente le flux sanguin Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 28

29 POLIDOCANOL (Alfredson, 2002) Princeps : Néo-vascularisation serait responsable de la douleur Sclérosant 2 à 4 injections sous écho Très bon résultats 55ans, non sportifs Sportif?! rupture? 1/ 3 moyen du tendon est une zone hypo-vascularisée!! Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 29

30 APROTININE ( Sellal Sellal,, 1993) 1928 : découverte dans la parotide de bœuf par FREY 1953 : première utilisation en clinique pour le traitement d une pancréatite aiguë Spécialités disponibles : - Trasylol (Bayer) - Antagosan (Hoechst) - Iniprol (Sanofi) - 2 colles Biocol, Fibrogel (Biotransfusion) L unité est l UIK (unité inhibitrice de kinogenase ou unité de Frey) Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 30

31 APROTININE La seule indication actuelle d AMM est le syndrome hémorragique fibrinolytique mais en pratique l aprotinine est utilisée en : chirurgie cardio-vasculaire, CEC, certains états de chocs, traumatismes multiples, détresses respiratoires, en rhumatologie et dans les tendinopathies chroniques L aprotinine est un antifibrinolytique qui agit en inhibant certaines enzymes protéolytiques : - la trypsine, - la chymotrypsine, - la kallicréine, - la plasmine. Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 31

32 L APROTININE DANS LE CADRE DES TENDINOPATHIES CHRONIQUES CALCANEENES Utilisée depuis 30 ans (Genety, 1971) L aprotinine agirait par son action anti-kallicréine. La kallicréine peramet la libération de kinine qui est responsable de l inflammation et de la douleur. L aprotinine neutraliserait les enzymes protéolytiques et conditionnerait le processus de cicatrisation Cure de 5 injections péritendineuses (2ml ou UIK), juste au dessus du nodule, en face interne. Plus efficace que injections locales de CTC et Placebo (Na Cl) (Capasso 1993, 1997) Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 32

33 209 cas Évolution partielle BONNE MAUVAISE APROTININE Chirurgie Arrêt du traitement et/ou du sport Changement de sport 16 Évolution finale BONNE MAUVAISE Fig. 15 Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 33

34 evolution après traitement par aprotinine T. nodulaire (65) T. épaissi (6) T. d'insertion (14) T. par microrupture (4) BONNE MAUVAISE Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 34

35 82% des patients traités ont eu une bonne ou très bonne évolution Soit 66% des patients en échec thérapeutique Très efficace en cas de : Tendinopathie nodulaire Tendinopathie à tendon épaissi Peu d effets indésirables :!pas de rupture du tendon d Achille!un seul cas d allergie à l Antagosan Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 35

36 PROFIL TYPE Homme 40 ans Coureur à pied > 40 Km par semaine Et/ou changement de sol (route-piste, multisport ) souffrant depuis plus de 3 mois d une tendinopathie corporéale documentée "#Matériels, Kté et Qté de l entrainement $#Bilan podo statique et dynamique +/- SO %#Protocole de Stanish &#Ondes de chocs '#Cure d aprotinine (#Chirurgie (en 3. si Haglund) Centre de Médecine et Traumatologie du Sport- Clinique du sport de Bordeaux-Mérignac 36