Formulaire du programme Agri-stabilité 2010

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1 Formulaire du programme Agri-stabilité 2010 Poster ces formulaires à : Questions? Agricorp - Agri-stabilité Sans frais , chemin Stone Ouest, Télécopieur C.P. 3660, succ. Centrale contact@agricorp.com Guelph (Ontario) N1H 8M4 CONFIDENTIEL NIP du programme Agri-stabilité NE PAS UTILISER DE CRAYON Français Anglais Cocher et remplir UNE des catégories ci-dessous. Si plus d'une situation s'applique, remplir un formulaire pour chaque entreprise. Chaque partenaire d'une société en nom collectif doit soumettre ses formulaires et ses échéanciers. Le demandeur est : PARTICULIER (Propriétaire unique, propriétaire unique d'une société en nom collectif ou associé d'une ou de plusieurs sociétés en nom collectif). Prénom et nom (Si vous êtes membre d'une société en nom collectif remplissez la section C à la page 2) Langue de correspondance préférée SOCIÉTÉ (Remplir la section A sur la page 2) Nom de la société Numéro d'entreprise Nommer un représentant de la société Adresse postale Adresse municipale (y compris le n o d'urgence) : RR / C.P. / numéro / rue Ville / Localité Province Code postal Numéro de téléphone - travail Numéro de télécopieur Courriel Emplacement de l'entreprise agricole Municipalité (p. ex. : comté, région, district) Canton (s'il y a lieu) Lot Concession À remplir par tous les demandeurs Êtes-vous engagé dans d'autres entreprises agricoles? Oui Veuillez remplir la SECTION B de la page 2. Toutes les activités agricoles extérieures aux sociétés doivent figurer sur ces formulaires. Non Participez-vous à l'assurance-production? Oui Numéro(s) du client Non

2 A À remplir par une société Fournir les renseignements concernant chaque actionnaire de la société. TOUS les actionnaires doivent être indiqués. Joindre des feuilles supplémentaires au besoin. Nom de l'actionnaire Résidant de Autres l'ontario No d'assurance de activités % d'actions NIP du programme Agristabilité/ PCSRA production du client Numéro d'assurance- revenu de marché agricoles? ordinaires % d'actions avec droit OUI NON détenues de vote OUI NON B À remplir par des particuliers ou des actionnaires Cocher la case appropriée engagés dans d'autres activités agricoles. Joindre des feuilles supplémentaires au besoin. NIP du programme Agri-stabilité/ PCSRA Nom du particulier ou de l'entreprise Particulier Nom coll. Société Numéro d'assuranceproduction No d'assurance de revenu de marché du client Si OUI, remplir la section B C À remplir par un associé. Fournir des détails sur la société en nom collectif. Indiquer le nom de TOUS les partenaires. Joindre des feuilles supplémentaires au besoin. Nom de l'associé % partenariat NIP du programme Agri-stabilité/ PCSRA Numéro d'assuranceproduction No d'assurance de revenu de marché du client Formulaire du programme Agri-stabilité 2010 Page 2

3 Formulaire du programme Agri-stabilité 2010 Veuillez répondre aux questions suivantes sur votre exploitation. Un formulaire bien rempli réduit les délais de traiteme Avez-vous lancé votre entreprise agricole au cours des six dernières années? Oui En quelle année avez-vous commencé à déclarer des revenus et des dépenses d'exploitation à l'agence du revenu du Canada? Indiquez davantage de détails si l'une des situations suivantes s'applique. Joignez des feuilles supplémentaires au besoin. 1. Participez-vous à des transactions connexes ou avec lien de dépendance (p. ex. : projets conjoints, engraissement de bétail appartenant à une autre entreprise, fourniture de main-d'œuvre en retour d'aliments pour animaux, etc.)? Oui Veuillez décrire. 2. Pratiquez-vous l'engraissement à façon du bétail? Oui Donnez des détails, y compris le nombre d'animaux et le mode de paiement. 3. Participez-vous à un arrangement de métayage? Oui Donnez des détails sur le pourcentage des parts, des récoltes et des superficies, ainsi que le nom des participants au régime. 4. Prévoyez-vous effectuer des stragéries d'opérations sur le marché à terme? Oui Joignez un résumé écrit de votre stratégie d'opérations sur les marchés à terme et des copies de relevés de courtage. 5. Votre exploitation a-t-elle subi une ou plusieurs des modifications suivantes au cours des six dernières années? a) Changement d'entreprise agricole principale (produit) b) Développement ou réduction de l'activité agricole c) Changement de propriétaire d) Changement de circonstance touchant votre exploitation Non 6. Participez-vous à une entreprise ayant des activités reliées à l'agriculture, y compris la transformation de produits agricoles, la production ou la commercialisation d'intrants agricoles (p. ex. : aliments, fertilisants, semences)? Oui Précisez. 7. Avez-vous des activités agricoles à l'extérieur de l'ontario? Oui Précisez. 8. Avez-vous perdu des arbres fruitiers ou des produits de pépinière à la suite d'efforts déployés pour éliminer le virus de la sharka? Oui Précisez. Vos données du Agri-stabilité sont suffisamment détaillées pour réaliser une analyse simplifiée d une exploitation agricole. Veuillez indiquer «oui» si vous désirez recevoir un «rapport pour une meilleure rentabilité» (une analyse financière de votre exploitation agricole, réalisée d après l information que vous avez fournie). Oui Page 3

4 Formulaire de déclaration du demandeur Dans les présents formulaires figurent les renseignements sur toutes les activités agricoles du demandeur (c est-à-dire, entreprises individuelles, sociétés en nom collectif et sociétés). Le demandeur déclare que les renseignements fournis sont complets et exacts et qu ils peuvent être confirmés par les dossiers de l Agence du revenu du Canada (ARC). Le demandeur accepte d informer Agricorp par écrit de tout changement de l information fournie à l ARC. Les présents formulaires font état de toutes les autres activités agricoles (entreprises individuelles, sociétés en nom collectif et sociétés) dans lesquelles le demandeur a des intérêts en dehors de la présente entreprise. Le demandeur comprend qu il peut être appelé à fournir des renseignements distincts sur le programme Agri-stabilité pour toutes les activités dans lesquelles sont engagés les particuliers, les partenaires et les associés dans le but de déterminer l admissibilité aux prestations du programme Agri-stabilité. Le demandeur n a pas modifié à dessein son mode de propriété, la structure de l organisation, la taille de l entreprise, ses pratiques agricoles, le type d activités, les méthodes comptables ou toute autre activité ou pratique dans le but d être admissible à des prestations ou d augmenter des prestations du programme Agri-stabilité. La principale exploitation agricole du demandeur est située en Ontario. Toutes les activités agricoles que le demandeur pourrait avoir ailleurs qu en Ontario ont été divulguées dans les présents formulaires. Le demandeur prend une part active au travail physique de la production et à la commercialisation des produits agricoles, et/ou il participe activement à diverses décisions administratives courantes essentielles à l exploitation quotidienne de l entreprise. Le demandeur a déclaré ou déclarera son revenu agricole à l ARC pour l année du programme. Le demandeur admissible a exploité une entreprise agricole pendant au moins six mois consécutifs et a complété au moins un cycle de production durant l année du programme. Le demandeur a fourni l information demandée concernant les rapports agricoles avec lien de dépendance qu il entretient, y compris les transactions effectuées à un coût inférieur ou supérieur à ce qui serait normalement considéré comme une juste valeur marchande ou du troc. Le demandeur a suivi les lignes directrices du programme Agri-stabilité pour remplir les présents formulaires et a fourni des renseignements exacts. Afin de vérifier l exactitude de ces formulaires, le demandeur autorise Agricorp et ses représentants à avoir accès à l exploitation agricole et à ses dossiers financiers et de production aux fins de vérification pour le programme. 1. Agent à joindre (p. ex. : comptable) Le demandeur est responsable et s engage à rembourser à Agricorp toute prestation du programme Agri-stabilité non conforme aux lignes directrices du programme. Il comprend aussi que s il ne remboursait pas ces sommes, celles-ci pourraient être déduites des fonds reçus des programmes provincial et fédéral ou de tout remboursement d impôt fédéral ou provincial éventuel. Veuillez noter que tous les demandeurs au programme Agristabilité doivent payer leur part des frais d administration (PFA) du programme. Le coût de la PFA est de 55 $ par année de programme. Le demandeur autorise Agricorp à avoir accès à l information de l ARC, du CSRN, du Programme ontarien de protection du revenu agricole en cas de catastrophe (POPRAC), du Programme canadien de stabilisation du revenu agricole (PCSRA), de l Assurance-production (AP), du Programme ontarien de gestion des risques (PGR), de l Assurance du revenu du marché et d autres programmes fédéraux et provinciaux liés à cette demande. Ces renseignements pourront être utilisés expressément pour vérifier l information fournie dans les présents formulaires du programme Agri-stabilité ou lors de vérifications. Le demandeur autorise Agricorp à avoir accès et à utiliser l information du CSRN et/ou de l ancien Programme de secours global aux exploitations agricoles de l Ontario (PSGEAO), du PCSRA, de l AP et du POPRAC afin de déterminer la marge de référence du demandeur ainsi que la marge de l année du programme. D autres renseignements du CSRN peuvent être utilisés expressément pour vérifier l information fournie dans les présents formulaires du programme Agri-stabilité ou lors de vérifications. Le demandeur comprend aussi qu il pourra être tenu de consentir à ce qu Agricorp ait accès aux renseignements détenus directement par les tierces parties dont, entre autres, les compagnies d assurance, les banques, les sociétés de fiducie, les autres établissements financiers et les offices de commercialisation avec lesquels il fait affaire. Ces renseignements pourraient servir à des fins de vérification. De temps à autre, Agricorp doit faire appel au secteur privé pour l impression et l envoi de renseignements dans le cadre du programme Agri-stabilité, auquel cas les coordonnées du demandeur sont transmises à ce fournisseur de service extérieur. Ces coordonnées sont utilisées uniquement pour l impression et l envoi de documents portant sur le programme Agri-stabilité. Formulaire du programme Agri-stabilité 2010 Le demandeur est conscient que d autres dossiers liés aux déclarations de revenu agricole des années de référence ou du programme peuvent être nécessaires aux fins de vérification. Les dossiers du programme Agri-stabilité et les déclarations de revenu doivent concorder pour l admissibilité au programme Agri-stabilité. Les renseignements indiqués sur les formulaires du programme Agri-stabilité et dans les autres documents à l appui sont recueillis par Agricorp pour administrer le programme Agri-stabilité en vertu de l entente provincialefédérale sur les Comptes de stabilisation du revenu net (CSRN), tel que modifié et en vertu de la Loi de 1991 sur la protection du revenu agricole (Canada). Les renseignements recueillis, sauf les numéros d assurance sociale, peuvent être utilisés et divulgués pour administrer et vérifier les dossiers des demandeurs, le programme Agristabilité et d autres programmes administrés par Agricorp. Ceci comprend le partage de renseignements avec le Ministère de l Agriculture, de l Alimentation et des Affaires rurales de l Ontario et/ou avec Agriculture et Agroalimentaire Canada pour faciliter l administration du programme Agri-stabilité et d autres programmes sur le revenu agricole ou programmes d aide spéciale, l analyse, l élaboration et l évaluation de programmes et politiques en vigueur actuellement ou prévus dans l avenir, et des vérifications et analyses statistiques. De plus, les numéros d assurance sociale pourront être divulgués à l ARC à des fins d impôt. En plus de servir pour le programme Agri-stabilité, les autorités fédérales, provinciales et municipales peuvent également utiliser l information sur la production agricole et les coordonnées de contact recueillis dans les présents formulaires aux fins de gestion d une situation d urgence. La gestion des situations d urgence comprend la planification, les activités et les programmes visant à prévenir les situations d urgence, à se préparer aux urgences, à réagir devant une urgence et à se rétablir à la suite d une telle situation. Veuillez aussi prendre note que les renseignements fournis sur les formulaires du programme Agri-stabilité peuvent être divulgués par Agricorp lorsque cet organisme est obligé de le faire, conformément à la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée ou à une ordonnance d une cour ou d un tribunal, ou à la suite d une instance judiciaire. Adressez toute question concernant cette collecte de renseignements au Programme Agri-stabilité, Agricorp, 1 Stone Road Ouest, C.P. 3660, succ. Centrale, Guelph (Ontario) N1H 8M4; Agricorp reconnaît le participant comme la première personne-ressource pour le programme Agri-stabilité. Si vous désirez qu Agricorp divulgue votre information à un agent ou une tierce partie qui agit en votre nom, vous devez désigner cette ou ces personnes, ou une firme, comme des personnes-ressources autorisées en remplissant le présent formulaire. Bien qu Agricorp répondra aux questions de ces personnes autorisées, toute la correspondance continuera d être envoyée au participant. Vous devez avertir Agricorp si vous changez d agent ou de tierce partie. Le participant autorise la ou les personnes suivantes, ou la firme suivante, à communiquer avec Agricorp concernant l information sur le programme Agri-stabilité au nom du participant et autorise par la présente Agricorp à divulguer et à discuter de l information sur le programme Agri-stabilité du participant avec ces personnes autorisées, y compris des renseignements personnels et confidentiels qui se trouvent dans le dossier du programme Agri-stabilité du participant. Téléphone de l'agent Adresse de l'agent Télécopieur de l'agent Courriel de l'agent 2. Autre personne à joindre (p. ex. : conjoint ou parent) Numéro de téléphone - travail Adresse Télécopieur Courriel Nom du demandeur: Signature (confirmant l'acceptation de la déclaration et le contact autorisé) X Date: Page 4 Selon le cas, signez-vous à titre : de mandataire d exécuteur

5 Nom de l'entreprise Annexe 1- Résumé de la production Remplir une annexe 1 et annexe 2 pour chaque exploitation agricole supplémentaire Résumé du rapport financier Exercice du (p. ex. : 1er janvier) au (p. ex. : 31 décembre) Méthode de comptabilité (Veuillez cocher la case appropriée) Impôt sur le revenu déclaré à l Agence du revenu du Canada. États financiers Résumé de la production Description - Cultures vendues : Exercice Exercice Exercice Exercice Exercice Exercice Caisse Caisse Caisse Caisse Caisse Caisse Exercice Exercice Exercice Exercice Exercice Exercice Caisse Caisse Caisse Caisse Caisse Caisse S'il s'agit d'une société en nom collectif, utiliser les données de production totale. S u p e r f i c i e (en pieds carrés pour les serres) Description - Cultures destinées à l'alimentation des animaux : Description - Nouvelles plantations et plantations non en production : (p. ex. : verger, vignoble, ginseng, semis de blé d'hiver, semis de foin) Nombre total d'acres Résumé de la production (suite) Description - Animaux reproducteurs : N o m b r e m o y e n d' a n i m a u x Description - Animaux commercialisés (indiquer par catégorie de poids) : N o m b r e t o t a l d' a n i m a u x c o m m e r c i a l i s é s

6 Nom de l'entreprise Annexe 2 - Inventaire, C.C et C.F. Remplir ce formulaire même si l'entreprise ne dispose d'aucun stock d'ouverture et de clôture. Les sociétés en nom collectif doivent enregistrer leur production totale. Production des cultures Type de culture Unités Stock d'ouverture stock de clôture = stock d'ouverture + production totale + achats - aliments - semences - métayage - ventes Production Utilisation Nbre Stock de clôture acres Rendement/ Total Achats Aliments Semences Métayage Ventes (1) acre (2) (1) X (2) /Rejets Production d'élevage Type d'animaux (indiquer par catégorie de poids) Unités stock de clôture = stock d'ouverture + nbre nés + nbre ajoutés + nbre achetés - nbre morts - nbre sortis -nbre vendus Stock d'ouverture N bre nés N bre transférés d'une autre catégorie de poids N bre achetés N bre morts, usage personnel N bre transférés vers une autre catégorie de poids N bre vendus Stock de clôture

7 Nom de l'entreprise Annexe 2 - Inventaire, C.C et C.F. (page 2) Intrants achetés et culture au sol Type d'intrants achetés Stock de clôture = stock d'ouverture + achats - reventes et éléments utilisés Stock d'ouverture Achats Reventes et éléments utilisés Stock de clôture Comptes clients pour revenus admissibles Description - REVENUS ADMISSIBLES SEULEMENT Ouverture Clôture Comptes fournisseurs pour dépenses admissibles (ne pas inclure la partie «intérêt») Description - DÉPENSES ADMISSIBLES SEULEMENT Ouverture Clôture