lle SMEREP Santé et Sport. Prorata 9, 6 et 3 mois L abonnement au Parc Aquaboul 12 / mois smerep.fr aquaboulevard.fr

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1 Mutuelle SMEREP Santé et Sport Offre Prorata 9, 6 et 3 mois Essentiel pou le sport devie r votre santé, nt complic tuelle à prix e de votre mu étudiant. Bouger avec votre mutuelle ét udiante SMEREP et Aquaboul evard L abonnement au Parc Aquaboul evard est inclus dans votre mutue lle SMEREP Santé et Sport. e Sema Carte Balein ine incluse 12 mois PARC AQUATIQUE aquaboulevard.fr smerep.fr

2 Mutuelle SMEREP Santé et Sport Conjuguez santé et sport en bénéficiant d un abonnement au Parc Aquatique de l Aquaboulevard inclus dans votre mutuelle SMEREP Santé et Sport. Votre mutuelle SMEREP Santé et Sport comprend : Santé Sport La couverture de l essentiel de vos frais de santé : Vos soins chez le médecin généraliste, le médecin spécialiste et les analyses médicales. Vos soins en cas d hospitalisation. La Carte Baleine Semaine : accès GRATUIT du lundi au vendredi à la partie publique du Parc Aquatique de l Aquaboulevard du lendemain du jour de votre adhésion au 30 septembre Vos remboursements de soins Lors de votre 1 ère demande de remboursement de soins, il faut impérativement envoyer à la SMEREP par courrier* ou déposer en accueil SMEREP les documents suivants : l original de votre relevé d identité bancaire, votre déclaration de médecin traitant, votre justificatif d affiliation délivré par votre établissement, une copie de votre ancienne attestation Sécurité sociale ou celle de votre ouvreur de droits (parent, tuteur...). *À l adresse suivante : SMEREP - 16, Boulevard du Général Leclerc CLICHY CEDEX Vous serez ensuite remboursé directement sur votre compte bancaire. 12 mois PACK SMEREP Inclus dans la mutuelle SMEREP Santé et Sport. Il comprend : Des ASSURANCES : Responsabilité civile (elle est exigée par les établissements d enseignement supérieur lors de l inscription et elle est obligatoire en cas notamment de stage en entreprise), Responsabilité civile médicale si vous faites des études médicales ou paramédicales, Individuelle accident, Assistance voyages déplacements rapatriement. Une garantie hospitalisation accidentelle. Les privilèges du Club SMEREP : bons plans sorties, invitations, cadeaux... My Votre espace personnel et gratuit My SMEREP, accessible sur smerep.fr 7J7 et Alerte et suivi de vos remboursements de soins. Téléchargement de votre ATTESTATION de Droits à la SMEREP pour l année en cours et de Responsabilité Civile si vous êtes adhérent SMEREP. Commande de votre Carte Européenne d Assurance Maladie avec téléchargement de votre certificat provisoire de remplacement de la CEAM (valable 3 mois). Changement de coordonnées (adresse postale, téléphone et bancaires). Pour plus d informations, appelez le du lundi au samedi de 9h à 18h (17h le samedi) ou contactez-nous sur smerep.fr, rubrique Nous contacter CENTRE MÉDICAL ET DENTAIRE ÉTUDES ET SANTÉ Consultations sans dépassement d honoraires* et en tiers payant. 12, Rue Viala Paris - M 6 Dupleix. Médecins généralistes (avec ou sans rendez-vous) Médecins spécialistes (sur rendez-vous) : dentiste, gynécologue, dermatologue, ophtalmologue, psychiatre, sexologue... Dans ce centre médical, vous pouvez déclarer votre Médecin traitant. Tél.médical : ou Tél. dentaire : Lundi au vendredi : 8h30 à 12h30 et 13h30 à 17h Lundi au vendredi : 8h30 à 12h30 et 13h30 à 17h Ouverture : Lundi au jeudi : 8h15 à 18h Ouverture : Lundi MercrediJeudi : 8h30 à 18h Vendredi : 8h15 à 17h Mardi : 8h30 à 19h Samedi : 8h30 à 12h Vendredi : 8h30 à 17h *Dans le cadre du parcours de soins coordonnés. 2

3 Garantie Mutuelle SMEREP Santé et Sport Remboursement Sécu + Mutuelle sur la base des tarifs de la Sécurité sociale dans le cadre du parcours de soins (A) (B) SOINS COURANTS Généralistes (Médecin traitant et correspondant) Spécialistes (Médecin traitant et correspondant) Pharmacie Pharmacie 65 % Pharmacie 30 % Analyses médicales HOSPITALISATION Hospitalisation médicale ou chirurgicale Forfait journalier hospitalier 18 jour et 13,50 jour pour la psychiatrie (dans la limite de 7 jours par année universitaire) FORFAIT PRÉVENTION Détartrage (2 séances année universitaire) Dépistage Hépatite B Consultation prévention** PACK SMEREP* Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Médicale, Individuelle Accident, Hospitalisation Accidentelle, Assistance Voyages, Déplacements, Rapatriement FONDS D ENTRAIDE Fonds d entraide OFFRE SPORT AQUABOULEVARD Carte Baleine Semaine Taux SÉCURITÉ SOCIALE 70 % 70 % 65 % 30 % 60 % 80 à 70 % 60 % SMEREP * Santé et Sport 12 mois Taux Sécurité sociale + Mutuelle 9 mois 18,75 95 % 30 % 95 % 6 mois 12,50 Inclus Inclus Inclus 3 mois 6,25 (A) Les taux de remboursement s appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l Assemblée Générale de la SMEREP du 1 er avril Ils incluent le remboursement Sécurité sociale, hors participation forfaitaire et franchise médicale, si celles-ci sont dues, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. (B) Se reporter au Règlement Mutualiste SMEREP pour connaître la date d effet des garanties, le détail des prestations leurs conditions de versement et les exclusions. * Voir conditions prévues au Règlement Mutualiste et Notices d informations référencés SMEREP **Une consultation par année universitaire, entièrement prise en charge par la SMEREP. Remboursements sur présentation d une facture acquittée portant le cachet complet et le n d identifiant du professionnel de santé obligatoirement agréé. Conditions générales Qui peut adhérer? Toute personne justifiant de la qualité d étudiant pour l année universitaire Prise d effet des garanties : Votre mutuelle prend effet du lendemain du jour de votre adhésion, ou au plus tôt du jour officiel...de la rentrée dans l établissement d inscription (sur présentation de justificatifs), au Encore plus loin avec la SMEREP : Des Assurances à prix étudiants Réductions en tant qu adhérent * SMEREP À partir de 24 AN ASSURANCE LOGEMENT : elle est obligatoire. 10 de réduction supplémentaire pour les adhérents SMEREP. À partir de 33 MOIS ASSURANCE WORLD PASS : elle couvre à 100% vos frais de santé à l étranger dans le cadre de vos études, d un stage ou d un voyage. 3 mois de réduction supplémentaire pour les adhérents SMEREP. ASSURANCE AUTO ET 2 ROUES : des réductions tarifaires jusqu à 30%. * Vous êtes adhérent SMEREP, si vous avez souscrit à une mutuelle SMEREP ou au PACK SMEREP en Vous pouvez souscrire à toutes nos assurances directement sur smerep.fr rubrique : 3 LES ASSURANCES

4 Bulletin d adhésion : MUTUELLE SANTÉ SPORT PRORATA SMEREP Merci de remplir ce bulletin au stylo bille en lettres capitales, de le signer et de l envoyer à : Cadre réservé à la SMEREP SMEREP - Service Adhésions - 16, Boulevard du Général Leclerc CLICHY CEDEX. Joignez impérativement un RIB pour le remboursement de vos soins, quel que soit le mode de règlement choisi, une copie de votre Origine Lieu Code opé. Agent pièce d'identité et de votre carte d étudiant. Si en cours d année des informations vous concernant changent, merci de nous en informer. Bulletin d adhésion valable jusqu au Vous : Mme M. Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom(s) :... Adresse : Code postal : Ville :... N tél. : Domicile Portable : Date de naissance : Lieu de naissance : Dpt : Pays :... Nationalité :. N d identifiant SMEREP : N de Sécurité sociale : Si vous êtes rattaché à un autre centre de Sécurité sociale que le Centre 617- SMEREP, souhaitez-vous bénéficier de la transmission automatique de vos remboursements entre votre centre de Sécu et votre mutuelle SMEREP? oui non N oubliez pas de nous faire parvenir une copie de votre attestation de droits en cours de validité, ainsi que celle de votre conjoint, concubin ou partenaire Pacs s il est votre bénéficiaire. Votre établissement d études supérieures : Nom : Adresse : Êtes-vous dans votre dernière année d études? oui non ne sait pas Vos bénéficiaires : Votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire Pacs (s ilelle n est pas étudiant(e),il elle peut être rattaché(e) en qualité de bénéficiaire) Nom :. Prénom :... N de Sécurité sociale : Vos enfants Nom(s) (même mutuelle pour vous et les enfants inscrits sur ce bulletin d adhésion) La garantie 9 mois 6 mois 3 mois Cadre réservé à la SMEREP Prénom(s) Sexe F M Nationalité Cochez la garantie souhaitée : SMEREP Santé et Sport Date d effet Mutuelle : Date d effet PACK SMEREP : Date de naissance Lieu de naissance Pour vos bénéficiaires, n'oubliez pas de joindre une copie de leur pièce d'identité, ainsi qu'une copie de votre livret de famille ou acte de mariage, concubinage, Pacs acte de naissance. Dpt. Votre mode de paiement : Paiement comptant : Payez votre cotisation en remplissant l encadré VOTRE RÈGLEMENT ci-dessous. VOTRE RÈGLEMENT : Espèces (uniquement en accueil SMEREP) Signature SMEREP Chèque à l ordre de la SMEREP Carte bancaire BON POUR REÇU OU Paiement par prélèvements Parce qu une mutuelle est un investissement important, nous vous proposons de la payer mensuellement si vous adhérez jusqu au inclus. Vous payez un acompte incluant les deux premiers mois de cotisation au moment de votre adhésion + vos frais de prélèvements bancaires de 3. Puis vous réglez par 7 prélèvements automatiques, le 10 de chaque mois à partir de mars Ils peuvent être faits sur votre compte personnel ou sur celui d un débiteur solidaire - vos parents, par exemple. Votre mutuelle SMEREP Santé et sport : acompte de prélèvements de 12 Titulaire :... N de la carte bancaire : Date d expiration : mois mois année année Date : Signature : 1 2 Payez votre acompte en complétant l encadré VOTRE RÈGLEMENT ci-contre. Complétez votre mandat de prélèvement Européen (SEPA) au verso.

5 Prise de connaissance, validation et signature de votre bulletin d adhésion : Défaut de paiement : je reconnais être redevable à la SMEREP de la totalité du solde de ma cotisation. En cas d incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors de la présentation d une échéance de prélèvement, je reconnais à la SMEREP le droit : De suspendre le versement de toute prestation m étant due, jusqu au parfait paiement, dans le respect de l article L du Code de la Mutualité. De me verser rétroactivement les prestations une fois régularisé le paiement de ma cotisation. La SMEREP met en œuvre un traitement, dont elle est responsable, de données à caractère personnel vous concernant à des fins de gestion de vos demandes d adhésion, de gestion et de suivi de la relation avec ses adhérents et de l exécution contractuelle, notamment des prestations et leur comptabilité, de gestion des réclamations, d animation, de sélection et de prospection, de paiement et de recouvrement, de gestion et de suivi des liquidations, d enquête, de sondage et de gestion de la satisfaction, de contrôle interne, de lutte contre la fraude et le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme, de gestion du contentieux, et plus généralement à des fins d exécution de ses obligations issues des dispositions légales, réglementaires et administratives. Les réponses à ce bulletin sont toutes obligatoires. En leur absence, votre adhésion pourrait ne pas être validée ou son traitement retardé. Les destinataires des données sont les services habilités de la SMEREP, ses prestataires techniques et les autorités habilitées à les connaître. Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d interrogation, d accès, de rectification et d opposition pour motif légitime au traitement des données vous concernant, ainsi que d un droit d opposition à la prospection notamment commerciale. Ces droits peuvent être exercés par courrier postal, accompagné d une copie d un titre d identité signé, en s adressant à la SMEREP - Service Informatique et libertés 16, bd du Général Leclerc CLICHY CEDEX. J accepte de recevoir de la prospection par voie postale et par courrier électronique (mél, SMS, MMS, ) de la part de la SMEREP et de ses partenaires. Par ailleurs, si vous ne souhaitez plus recevoir de courriers électroniques d information de la SMEREP et de ses prestataires, vous pourrez en activant le lien présent dans chaque mél interrompre ces envois. En signant le bulletin d adhésion, vous acceptez expressément que des données à caractère personnel relatives à votre santé ainsi que, le cas échéant, en tant que titulaire de l autorité parentale, celles relatives à vos enfants bénéficiaires, soient traitées dans le cadre de l exécution des prestations liées au contrat, pour les opérations techniques nécessaires à la mise en œuvre des garanties et des prestations et pour lesquelles ces données doivent être obligatoirement traitées sous peine de ne pouvoir effectuer lesdites garanties ou prestations. J ai pris connaissance des statuts, du Règlement mutualiste et Notices d informations, référencés SMEREP 2015 (consultables et téléchargeables sur disponibles dans les accueils SMEREP et par correspondance auprès de la SMEREP Services Adhésions 16, boulevard du Général Leclerc Clichy cedex) et j en accepte les conditions. Je suis, notamment, informé(e) du montant total de la cotisation due, de la durée minimum de mon adhésion, du contenu des garanties et des exclusions, de la loi française applicable à mon contrat, de la langue des échanges avec la SMEREP, des modalités d examen des réclamations et du recours à la médiation. Je sollicite dès à présent la prise d effet de mon adhésion, mais suis informé(e) que, conformément à l article 4 du Règlement mutualiste, j ai la faculté de renoncer à mon adhésion, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la SMEREP - Services Adhésions 16, boulevard du Général Leclerc Clichy cedex pendant un délai de 30 jours à compter de la date d adhésion à ma garantie SMEREP (un modèle de lettre de renonciation est annexé au Règlement mutualiste). Fait à :.. Le : Signature : N OUBLIEZ PAS DE REMPLIR INTÉGRALEMENT LE BULLETIN D ADHÉSION ET DE LE SIGNER. À remplir uniquement si vous avez choisi le paiement par prélèvement mensuel, en y joignant votre RIB. Référence Unique du Mandat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la SMEREP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, ou à la banque de votre débiteur solidaire (vos parents, par exemple) pour débiter son compte. Vous autorisez également votre banque à débiter votre compte (ou la banque du débiteur solidaire à débiter son compte), conformément aux instructions de la SMEREP. Attention, les comptes et les livrets d épargne ne peuvent faire l objet d un prélèvement. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Veuillez compléter les champs marqués * Nom Prénom(s) du débiteur Numéro et nom de la rue Nom du créancier : SMEREP I.C.S : Adresse du créancier : 16, boulevard du Général Leclerc Clichy CEDEX Pays : France FR52ZZZ Identifiant Créancier SEPA Type de paiement : Paiement récurrent répétitif (correspond à vos prélèvements mensuels) Signé à * :... Date : Lieu Signature(s)* Veuillez signer ici : MANDAT DE PRÉLÈVEMENT EUROPÉEN (SEPA) Titulaire du compte : Nom * : Votre adresse * :. Code postal * : Ville * :... Pays * : Les coordonnées de votre compte * : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) À retourner avec votre bulletin d adhésion à : SMEREP 16, boulevard du Général Leclerc Clichy CEDEX Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Paiement ponctuel SMEREP - Document contractuel - La Société Mutualiste des Étudiants de La Région Parisienne (SMEREP) - 16, boulevard du Général LECLERC Clichy CEDEX, N SIREN est adhérente à l Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP), N SIREN , la SMEREP et L UMGP sont soumises toutes deux aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité.

6 Aquaboulevard 4 6, Rue Louis Armand PARIS M M 8 12 Station Balard Station Porte de Versailles ou Corentin Celton BUS BUS Arrêt Porte de Sèvres ou PC1 Arrêt Balard T 2 Station Suzanne Lenglen T 3 a Station Balard Horaires et jours d accès avec la Carte Baleine Semaine Du lundi au vendredi (hors jours fériés) : Lundi à jeudi : 9h à 23h Vendredi : 9h à minuit Site web : smerep.fr : Rubrique Nous contacter Téléphone : Du lundi au samedi de 9h à 18h (17h le samedi) Adresse postale UNIQUEMENT pour l envoi de tous vos courriers : SMEREP - 16, Boulevard du Général Leclerc CLICHY CEDEX NOS ACCUEILS Université d Evry-Val-d Essonne Hall du bât. Maupertuis - local BW17 Rue du Père André Jarlan Evry Cedex RER D Evry-Courcouronnes Université de Cergy Pontoise Site universitaire Les Chênes La Tour, 1 er étage, bureau , Boulevard du Port Cergy Pontoise RER A Cergy Préfecture NOS PERMANENCES Votre espace personnel et gratuit UNIQUEMENT À LA SMEREP Ouverture le samedi et en multilingue anglais, espagnol et chinois Université Paris 8 Vincennes - Saint-Denis Campus Nord Rue Georges Guynemer Saint-Denis M 13 Saint-Denis Université Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne (UPEC) Niveau dalle, à côté de la Maison de l étudiant 61, Avenue du Général de Gaulle Créteil M 8 Créteil-Université My SMEREP Suivi de vos remboursements de soins avec alerte . Demande d attestation de Responsabilité civile. Procéder à la mise à jour de votre dossier : coordonnées (adresse postale, téléphone)... Ouverts en fonction du calendrier universitaire sauf l accueil général de Saint-Michel ouvert toute l année. Jours et horaires d ouverture consultables sur smerep.fr, rubrique : Nos points d accueil. ACCUEIL DE SAINT-MICHEL 54, Boulevard Saint-Michel Paris RER B Luxembourg Cluny-La Sorbonne ou M 10 M 4 Ouvert du lundi au samedi : Lundi au jeudi de 9h à 17h50 Vendredi et samedi de 9h à 17h20 (Uniquement le samedi : accueil en anglais, espagnol et chinois) Saint-Michel Université Paris-Est Marne-la-Vallée (UPEMLV) Maison de l étudiant - 1er étage - bureau B14 5, Boulevard Descartes Champs-sur-Marne RER A Noisy-Champs Université Paris-Ouest Nanterre la Défense Maison des étudiants, 1 er étage, salle R , Avenue de la République Nanterre Cedex RER A Nanterre-Université Université Paris-Sud 11 Orsay Centre Orsay - Bât ème étage Orsay Cedex RER B Bures-sur-Yvette Siège social 28, Rue Fortuny Paris Situées dans les écoles, elles sont ouvertes à tous les étudiants. Horaires d ouverture et coordonnées disponibles au : ou sur smerep.fr, rubrique CONTACT p bro-a e SMEREP - Document non contractuel (à l exclusion du Bulletin d Adhésion pages 4 et 5) - La Société Mutualiste des Étudiants de la Région Parisienne (SMEREP), N SIREN , est adhérente à l Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP), N SIREN , la SMEREP et L UMGP sont soumises toutes deux aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. PARC AQUATIQUE aquaboulevard.fr smerep.fr