En pour ma santé, je choisis

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1 En pour ma santé, je choisis Ma Sécurité sociale étudiante 1 Je vérifie ma situation en fonction de la profession de mon parent et de mon âge PROFESSION DU PARENT dont dépend l étudiant pour sa Sécurité sociale 16/19 ans Au cours de l année universitaire* 20 ans Au cours de l année universitaire* 21/28 ans Au cours de l année universitaire* LMDE - Centre 601 Seul centre national de Sécurité sociale étudiante SALARIÉS & ASSIMILÉS : n Salarié du secteur privé n Fonctionnaire de l État, ouvrier d État n Salarié agricole ou exploitant agricole n Praticien ou auxiliaire médical conventionné (Sauf option profession libérale) n Agent des collectivités locales n Artiste et auteur n Demandeur d emploi allocataire n Banque de France n Chambre de Commerce & d Industrie de Paris n Théâtre National de l Opéra n Comédie Française TRAVAILLEURS NON SALARIÉS : n Commerçant n Artisan n Profession libérale (Travailleur non salarié, non agricole) RÉGIMES SPÉCIFIQUES : n Militaire n Agent EDF / GDF / RATP n Personnel des mines n Clerc & employé de notaire n Sénat AUTRES RÉGIMES SPÉCIFIQUES : n Marine marchande n Port Autonome de Bordeaux n Fonctionnaire international (ONU...) n Assemblée Nationale ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET GRATUITE COUVERT PAR LA DES PARENTS ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET PAYANTE Cotisation fixée par arrêté ministériel et payable à l URSSAF via votre établissement d enseignement supérieur (213 en ) GRATUITE SI BOURSIER DE L ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR COUVERT PAR LA DES PARENTS ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET PAYANTE Cotisation fixée par arrêté ministériel et payable à l URSSAF via votre établissement d enseignement supérieur (213 en ) GRATUITE SI BOURSIER DE L ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR Plus proche, plus pratique, plus moderne Vos accueils à Angers et au Mans : 55 Bd du Roi René Angers Permanences informatisées sur Cholet à l IUT Rendez-vous sur pour connaître les dates et les horaires d ouverture. 20 avenue René Laennec Le Mans Permanences informatisées sur Laval à l IUT et centre information jeunesse Rendez-vous sur pour connaître les dates et les horaires d ouverture. Un doute? Besoin d informations supplémentaires? Renseignez-vous auprès de nos conseillers présents sur votre lieu d inscription, dans nos accueils ou sur rubrique Diagnostic Sécu express. * Règles d affiliation applicables pour l année universitaire du 01/10/2015 au 30/09/2016 et pour les années universitaires suivantes sous réserve de modifications du code de la Sécurité sociale. 2 Je choisis la LMDE comme centre payeur de Sécurité sociale étudiante L affiliation au régime étudiant de Sécurité sociale se fait au moment de l inscription dans l enseignement supérieur. Si la Sécurité sociale étudiante est payante, la cotisation sera à régler en même temps que les droits d inscription et sera ensuite versée à l URSSAF par l établissement. Sur le portail Internet de mon établissement, je choisis LMDE-Centre 601! Votre établissement propose une procédure d inscription sur Internet : pour choisir LMDE-Centre 601, il vous suffit d indiquer La Mutuelle des Étudiants ou LMDE ou Centre 601 dans la rubrique dédiée. Choix du centre de Sécurité sociale étudiante Dans mon formulaire d inscription, j inscris LMDE-Centre 601! Votre établissement d'enseignement supérieur utilise un formulaire ou dossier d inscription «papier» : pour choisir la LMDE-Centre 601, il vous suffit de cocher ou de reporter de façon manuscrite LMDE-Centre 601 dans la zone prévue à cet effet. * La LMDE, c est un centre national de Sécu étudiante choisi par plus d 1 étudiant affiliable sur 2, soit plus de étudiants, et une mutuelle étudiante nationale avec près de adhérents (chiffres au 30/06/2014). Les pages Sécurité sociale de ce document sont éditées et diffusées dans le cadre de la convention passée entre la LMDE et le Ministère de l Enseignement supérieur et de la Recherche.

2 Ma Sécurité sociale étudiante 3 Avec la LMDE, je gère ma santé en toute simplicité en bénéficiant Plus d 1 étudiant sur 2 a choisi la LMDE pour gérer sa Sécurité sociale étudiante* LMDE Centre 601 D un accès à mon dossier dans n importe quel accueil physique (France métropolitaine et DOM), quel que soit mon lieu d études ou de résidence, ou sur Internet 24h/24 et 7j/7. D un accès en ligne pour gérer mon dossier LMDE via mon Espace Personnalisé : - édition de mes attestations LMDE, - commande de ma Carte Européenne Assurance Maladie (CEAM) pour mes séjours en Europe, - déclaration de la perte ou du vol de ma carte Vitale, - mise à jour de mes coordonnées personnelles, - enregistrement de mon RIB personnel et de ma déclaration de choix du médecin traitant De remboursements à partir de 48h avec ma carte Vitale Je mets à jour ma carte Vitale à partir du 1 er octobre pour y inscrire mes droits LMDE. Si je n utilise pas ma carte Vitale, j adresse mes demandes de remboursements à l adresse postale dédiée. Du suivi de mes remboursements directement sur mon Espace Personnalisé En déclarant mon RIB personnel dès la rentrée, je suis remboursé directement par virement bancaire et je peux mieux gérer mon budget étudiant en ligne. Du tiers payant national LMDE : je ne fais pas d avance de frais sur la partie Sécu de mes dépenses de santé. Vitale SPECIMEN De démarches de remboursements simplifiées avec ma mutuelle parentale Grâce aux conventions signées avec plus de 600 organismes complémentaires, la LMDE vous rembourse la part Sécu et transmet directement votre décompte à la mutuelle de vos parents pour simplifier et accélérer le remboursement complémentaire. ADREA Mutuelle, AG2R Prévoyance, APGIS, APICIL, APREVA, Assurances du Crédit Mutuel, AXA, CAMIEG, EOVI - MCD Mutuelle, GAN, GROUPAMA, Groupe Agrica, HARMONIE MUTUELLE,HENNER/GMC Santé, HUMANIS, INTERIALE, La Mutuelle Générale, MAAF Santé, MACIF Mutualité, MALAKOFF MEDERIC, MFPS, MGEN, MGET, MGP, MMA, MNH, MNPAF, MNT, Mutuelle Bleue, Mutuelle Familiale, Mutaéro, OCIANE, PACIFICA, Pro BTP-BTP Prévoyance, QUATREM, SMI, Swisslife, UNEO, Union Nationale Mutualia, Via Santé Mutuelle et des centaines d autres encore. Nous avons certainement un accord avec la mutuelle de vos parents, retrouvez la liste complète et actualisée sur * La LMDE, c est un centre national de Sécu étudiante choisi par plus de étudiants (chiffre au 30/06/2014).

3 Ma Complémentaire santé La Sécurité sociale ne suffit pas, choisir une complémentaire santé est indispensable! La Sécurité sociale ne prend souvent en charge qu une partie de vos frais de santé. Sans protection complémentaire, ce qui restera à votre charge peut très vite devenir conséquent et fragiliser votre budget. DE CŒ DES UR HEREN AD COU P TS 6,50 /mois (1) 10,75 /mois (1) 19,50 /mois (1) 32,50 /mois(1) 53,75 /mois(1) 78 /an 129 /an 234 /an 390 /an 645 /an d être couvert pour les soins les plus imprévus et urgents d une prise en charge de vos dépenses de santé les plus courantes Hospitalisation, médecin traitant Médecin traitant et médecin correspondant, pharmacie d être couvert à 100%(2) sur vos dépenses même de soins plus spécifiques et vous souhaitez un remboursement de vos soins à l étranger (stages et études) Médecin d accès direct, actes paramédicaux, assistance rapatriement 24h/24-7j/7 Responsabilité civile E Prestations solidarité ES Forfaits prévention Services d Accompagnement Santé LMDE/IMA d une couverture de vos frais médicaux et de vos dépenses en optique et en dentaire Orthodontie, forfaits lunettes et forfait lentilles d une couverture optimale de vos dépenses médicales Chambre particulière et confort en hospitalisation, forfaits lunettes et forfait lentilles renforcés Ce document n a qu un caractère informatif. Seuls les Statuts et règlement mutualiste de la LMDE, la notice valant Conditions Générales de l Assurance de l Étudiant et du contrat Matmut/SMAC et les conventions LMDE - IMA ont une valeur contractuelle. Pour le détail des prestations, leurs modalités de mise en œuvre et les exclusions, se reporter au règlement mutualiste de la LMDE disponible sur demande ou sur et à la note d information jointe au bulletin d adhésion. (1) Coût mensuel pour une garantie 12 mois donné à titre indicatif. Tarifs applicables au 15/04/2015 pour l année universitaire Pour les modalités de paiement, se reporter au bulletin d adhésion. (2) Les remboursements sont calculés sur la base du remboursement de la Sécurité sociale en France. Les taux de remboursement incluent le remboursement Sécurité sociale. Forfaits soins onéreux Couverture à l'étranger E Couverture des séjours touristiques à l étranger E Retrouvez toutes nos garanties sur Pour adhérer, rencontrez les conseillers LMDE en accueil ou lors des inscriptions sur votre lieu d études. Si vous avez entre 15 et 29 ans et que vous êtes domiciliés en Pays de la Loire, vous pouvez bénéficier d une aide vous permettant de souscrire à votre 1ère complémentaire santé autonome pouvant aller jusqu à 100. Plus d informations en page 4 Pourquoi adhérer à une complémentaire santé LMDE? Vous bénéficiez d une couverture adaptée pour répondre à vos besoins d étudiant Vous n avez qu une seule démarche à faire pour recevoir votre remboursement Sécu et votre remboursement mutuelle grâce à la télétransmission, si vous êtes affilié à la LMDE en Sécurité sociale Vous gèrez votre garantie en ligne : édition de votre Carte d Adhérent Mutualiste, de votre attestation de Responsabilité Civile, déclaration de vos séjours à l étranger pour être couvert partout dans le monde LMDE CENTRE 601 Vous n avancez pas d argent pour vos frais de santé dans de nombreux hôpitaux, pharmacies, centres de soins avec les accords nationaux de tiers payant LMDE Vous pouvez régler votre cotisation en plusieurs fois et sans frais de dossier Vous accèdez aux bons plans réservés aux adhérents LMDE (culture, sport, transports )

4 Ma Complémentaire santé Je suis couvert par une complémentaire santé parentale Vous disposez déjà d une assurance? Souscrivez le Plus Etudiant! * Tarifs annuels pour l année universitaire 2015/2016. (1) Les montants des forfaits indiqués sont ceux du Plus LMDE 12 mois et du Plus Étudiant 12 mois, ils sont proratisés en fonction de la durée d adhésion. Le montant "Forfait Arrêt Tabac" inclut le remboursement de la Sécurité sociale. (2) Y compris part Sécurité sociale. (3) Se reporter au tableau de prestations LMDE "Accident" du règlement mutualiste LMDE. (4) Prestations d'assistance réalisées par Inter Mutuelles Assistance IMA GIE. Offre gérée par Matmut-Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, Société d assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des Assurances. Matmut Mutualité, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le numéro Sièges sociaux : 66 rue de Sotteville Rouen. Pour consulter le détail des prestations, les dates de prise d effet, les modalités de mise en oeuvre, les exclusions et le tableau des prestations forfaitaires, se reporter au règlement mutualiste de la LMDE et à la notice d information de la Matmut disponibles sur demande ou sur DÉTAILS DES REMBOURSEMENTS PLUS LMDE /an* /an* 55 /an 55 /an (1) du 01/10/2015 au 30/09/2016 n PRÉVENTION Forfait contraception non remboursée par la Sécurité sociale Forfait contraception d urgence Forfait test de grossesse Forfait préservatifs féminins Forfait préservatifs masculins Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité sociale Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité sociale) (2) Forfait Arrêt Tabac femme enceinte/jeunes ans(2) Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire Forfait sécurité routière (éthylotests) Forfait équipements de sécurité Forfait protections auditives (moulées, jetables ou réutilisables) 90 /an 90 /an 140 /an 140 /an 240 /an 240 /an 100% 100% n PRESTATIONS SOLIDARITÉ Fonds de secours études : MUTEXAM Allocation Mutualiste de Solidarité Fonds d aide à la compensation du handicap n AUTRE PRESTATION Soins consécutifs à un accident garanti (3) n ASSURANCE Assurance de l Étudiant (responsabilité civile, assistance en déplacement(4), garantie dommages corporels...) Assurance de l Etudiant E Prestations solidarité ES Forfaits prévention Futur étudiant, la Région des Pays de la Loire vous donne un coup de pouce pour la souscription de votre 1ère complémentaire santé. Si vous avez entre 15 et 29 ans et que vous êtes domicilié en Pays de la Loire, vous pouvez bénéficier d une aide vous permettant de souscrire à votre 1ère complémentaire santé autonome pouvant aller jusqu'à 100. DE CŒ DES UR HEREN AD COU P TS 134 /an avec l aide de la Région(1) 290 /an avec l aide de la Région(1) 545 /an avec l aide de la Région(1) au lieu de 234 /an au lieu de 390 /an au lieu de 645 /an Pour plus d informations sur ce dispositif, contactez-nous au (ligne dédiée au Pack Autonomie pour les jeunes) ou rendez-vous dans vos accueils LMDE à Angers 55 Bd du Roi René et au Mans 20 avenue René Laennec (1) Tarif incluant l aide de 100 attribuée par la Région des Pays de la Loire pour les étudiants répondant aux critères d attribution précisés par la Région des Pays de la Loire. Choisissez LMDE - Centre 601 La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. SIREN Siège social : La Mutuelle des Étudiants - CS Ivry-sur-Seine - Document publicitaire - Ne pas jeter sur la voie publique - Studio LMDE /15 Tableau non contractuel Le Plus LMDE et le Plus Etudiant permettent d accéder à des prestations spécialement adaptées aux besoins d étudiant tout en restant couvert par la mutuelle des parents. Forfaits préservatifs masculins et féminins, forfait de contraception, Mutexam, responsabilité civile Pour en bénéficier, souscrivez le Plus LMDE. PLUS Étudiant

5 Adhésion, mode d emploi Comment souscrire à une garantie LMDE? Pour remplir le bulletin d adhésion LMDE. Vérifiez que vous avez bien complété les champs obligatoires Précisez votre choix pour un paiement en une seule fois ou en plusieurs fois sans frais de dossier N oubliez pas d apposer vos signatures ou celles de votre représentant légal (si vous êtes mineur) pour valider votre adhésion, pour le mandat de prélèvement SEPA. Après l avoir complété, renvoyez ce bulletin d adhésion. Insérez votre chèque et/ou votre RIB précisant l IBAN (identifiant international de compte) si vous réglez par prélèvements (étalement possible sans frais de dossier jusqu à 10 prélèvements) Insérez ce bulletin dans une enveloppe et postez-la en affranchissant au tarif en vigueur. Pour consulter le détail des prestations, les dates de prise d effet, les modalités de mise en oeuvre, les exclusions et le tableau des prestations forfaitaires, se reporter au règlement mutualiste de la LMDE et à la notice d information de la Matmut disponibles en accueils LMDE ou sur Adhérez en cours d année universitaire et ne payez que les mois pour lesquels vous êtes couvert Vous êtes couvert par la mutuelle de vos parents jusqu au 31 décembre 2015 et vous avez besoin d une complémentaire santé à partir du 1 er janvier 2016? Ce bulletin vous permet de souscrire une complémentaire santé Coups Durs LMDE, Soins Courants, Tous Soins, Forfaits ou Optimum Forfaits LMDE, à tout moment de l année. (1) (2) TARIFS POUR L ANNÉE UNIVERSITAIRE Quelle que soit la garantie souscrite, si vous faites le choix d un paiement en plusieurs fois, vous devrez vous acquitter d un acompte de 10 au moment de votre adhésion. Pour les garanties 12 mois, le droit aux prestations prend effet le 01/10/15, sauf dérogations, pour expirer le 30/09/2016. Pour les garanties inférieures à 12 mois, le droit aux prestations prend effet le lendemain à 0 heure de la date de réception du bulletin d adhésion par la LMDE, et au plus tôt le premier jour du mois de la prise d effet de la garantie en cas d adhésion anticipée, pour expirer le 30/09/2016. mois Droit aux Acompte COUPS DURS SOINS TOUS OPTIMUM PLUS prestations de 10 LMDE COURANTS SOINS FORFAITS FORFAITS LMDE ÉTUDIANT PLUS LMDE 12 Du 01/10/ /10/2015 Acompte 78,00 129,00 234,00 390,00 645,00 36,00 50,00 au 30/09/ /09/ prélèvements 10 prélèvements 10 prélèvements 10 prélèvements 10 prélèvements 1 prélèvement 2 prélèvements de 10 de 11,34 de 11,90 de 22,40 de 38,00 de 63,50 de 26,00 de 20,00 9 À partir Acompte 58,50 96,75 175,50 292,50 483,75 27,00 37,50 du 01/01/ /01/ prélèvements 8 prélèvements 9 prélèvements 9 prélèvements 9 prélèvements 1 prélèvement 1 prélèvement au 30/09/ /09/2016 de 10 de 12,13 de 10,85 de 18,39 de 31,39 de 52,64 de 17,00 de 27,50 8 À partir Acompte 52,00 86,00 156,00 254,00 426,00 du 01/02/ /02/ prélèvements 7 prélèvements 8 prélèvements 8 prélèvements 8 prélévements au 30/09/ /09/2016 de 10 de 14,00 de 10,86 de 18,25 de 30,50 de 52,00 7 À partir 45,50 75,25 136,50 222,25 372,75 du 01/03/ /03/2016 Acompte 3 prélèvements 6 prélèvements 7 prélèvements 7 prélèvements 7 prélèvements au 30/09/ /09/2016 de 10 11,84 10,88 18,10 30,33 51,82 6 À partir 39,00 64,50 117,00 190,50 319,50 du 01/04/ /04/2016 Acompte 2 prélèvements 5 prélèvements 6 prélèvements 6 prélèvements 6 prélèvements au 30/09/ /09/2016 de 10 de 14,50 de 10,9/0 de 17,84 de 30,10 de 51,59 5 À partir 32,50 53,75 97,50 158,75 266,25 du 01/05/ /05/2016 Acompte 2 prélèvements 4 prélèvements 5 prélèvements 5 prélèvements 5 prélèvements au 30/09/ /09/2016 de 10 de 11,25 de 10,94 de 17,50 de 29,75 de 51,25 4 À partir 26,00 43,00 78,00 127,00 213,00 du 01/06/ /06/2016 Acompte 1 prélèvement 3 prélèvements 4 prélèvements 4 prélèvements 4 prélèvements au 30/09/ /09/2016 de 10 de 16,00 de 11,00 de 17,00 de 29,25 de 50,75 3 À partir 19,50 32,58 58,50 95,25 159,75 du 01/07/ /07/2016 Acompte 2 prélèvements 3 prélèvements 3 prélèvements 3 prélèvements au 30/09/ /09/2016 de 10 de 11,13 de 16,17 de 28,42 de 49,92 (1) Reportez-vous au règlement mutualiste de la LMDE, à la notice d information Matmut et aux conventions LMDE/IMA afin de connaître les conditions et modalités de prise d effet des garanties. (2) Les montants des prélèvements sont donnés à titre indicatif. Merci de vous référer à votre échéancier dès réception de celui-ci.

6 Bulletin d adhésion aux garanties LMDE Merci de remplir ce bulletin d adhésion très lisiblement au stylo bille et en lettres capitales. I D E N T I T É Mme M. Nom :.... Prénom :.... Nom marital :.... Nationalité : N d adhérent (si vous l étiez déjà en 2014/2015) : Etes-vous boursier*? OUI NON Quel est votre échelon de bourse*? 0 0 bis CO O R D O N N É E S N :... Type de voie (rue, avenue...) :... Nom de la voie :... Complément d adresse : Code Postal : Ville :... * Téléphone* : Si vous souhaitez recevoir des informations sur l offre LMDE, veuillez cocher la case ci-contre Si vous souhaitez recevoir des propositions de nos partenaires, veuillez cocher la case ci-contre SÉCU RITÉ SO CIALE N INSEE : La LMDE est-elle votre centre de Sécurité sociale? OUI NON Date de naissance : / / Lieu de naissance : Département : Pays :... É T U D E S* Année universitaire Établissement :... Ville :... En quelle année d études êtes-vous*? BAC + M O DA L I T E S D E P R E L E V E M E N T Montant de l acompte sans l Assurance de l Etudiant : 10 Montant de l acompte avec l Assurance de l Etudiant : 27 Pour compléter ce tableau, reportez-vous à la notice d aide au remplissage de ce bulletin (1) Cochez les cases correspondant à votre choix. Paiement en 1 seule fois Montant de l acompte : 10 M A N DAT D E P R E L E V E M E N T S E PA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la LMDE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la LMDE. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Tous les champs sont obligatoires Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. V otre référence unique du mandat et votre échéancier vous seront communiqués au plus tard 5 jours avant votre premier prélèvement. Titulaire du compte Nom :... Prénom :... Adresse :... Localité :... Code Postal : Ville :... Pays :... Coordonnées du compte N d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) : Paiement en plusieurs fois (1) Les montants des prélèvements sont donnés à titre indicatif. Merci de vous référer à votre échéancier dès réception de celui-ci. DÉFAUT DE PAIEMENT Je reconnais être redevable envers La Mutuelle des Étudiants de la totalité du solde de ma cotisation. A défaut de paiement de ma cotisation ou d une fraction de ma cotisation dans les 40 jours de son échéance, la garantie santé est suspendue. 10 jours après, la mutuelle a le droit de la résilier. La garantie santé suspendue mais non résiliée reprend effet le lendemain du paiement des arriérés de cotisation et des frais de recouvrement (10 par incident). * Mentions facultatives Choisissez (cochez les cases correspondantes) : Coups Durs LMDE Soins Courants Tous Soins Forfaits Optimum Forfaits LMDE Plus LMDE Plus Étudiant et/ou Assurance De l Étudiant (ADE) : 17 /an M O D E D E PA I E M E N T Je règle : en plusieurs fois par prélèvement (sauf Assurance De l Étudiant) Je remplis le mandant de prélèvement SEPA, je joins un Relevé d Identité Bancaire avec l IBAN (à l exception d un compte livret) et je m acquitte de l acompte correspondant par chèque. en une seule fois par chèque. Je joins un chèque de libellé à l ordre de La Mutuelle des Étudiants. en une seule fois par carte bancaire. Je remplis le cadre Paiement par carte bancaire ci-contre. Conformément à la loi «Informatiques et Libertés» du 6 janvier 1978, les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l usage interne de la mutuelle et des ses sous traitants ou prestataires techniques. Vos droits d accès, de rectification et d opposition peuvent être exercés auprès de LMDE - Service juridique CS Ivry-sur-Seine Cedex accompagné d un justificatif d identité. Certaines informations peuvent être transmises à votre organisme gestionnaire d assurance maladie dans le cadre des accords techniques sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre. Pour les adhésions par correspondance, vous disposez d un délai de 14 jours à compter de l acceptation de l adhésion pour y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à LMDE. Pour les garanties 12 mois, le droit aux prestations prend effet le 01/10/15, sauf dérogations, pour expirer le 30/09/16. Pour les garanties inférieures à 12 mois, le droit aux prestations prend effet le lendemain de la garantie à 0h de la date de réception du bulletin d adhésion par la LMDE et au plus tôt le premier du mois de la prise d effet de la garantie en cas d adhésion anticipée, pour expirer le 30/09/2016 sauf dérogations. L adhésion aux garanties santé LMDE se renouvelle automatiquement pour 12 mois à la date d expiration, sauf dénonciation par lettre recommandée au moins deux mois avant la date d échéance ou cas particuliers prévus au règlement mutualiste. MATMUT Entreprise régie par le Code des Assurances, 66 rue de Sotteville Rouen. Matmut Mutualité, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le numéro SIREN , 66 rue de Sotteville Rouen. La MGEN (3, square Max Hymans Paris cedex 15) se substitue intégralement à la LMDE pour la constitution des garanties relevant des branches 1 et 2 pour la délivrance des engagements nés ou à naître de la LMDE. En cas du retrait d agrément accordé à la MGEN, les garanties mutualistes LMDE seront résiliées le dixième jour à midi à compter de la date de publication de la décision dudit retrait. La portion de cotisation afférente à la période de non garantie sera restituée au membre participant. Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste LMDE, de la notice valant Conditions Générales de l Assurance de l Étudiant et du contrat Matmut/SMAC, et des conventions LMDE - IMA qui m ont été remis avant la signature du présent bulletin d adhésion et en accepte les dispositions. Fait à :... le :.../.../... Signature : (du représentant légal pour les mineurs) CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DES ÉTUDIANTS Code TPE : N d adhérent : N établissement : Canal : Initiateur : 3 B R O 0 1 Code International d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) : Type de paiement X Paiement récurrent /répétitif (un ou plusieurs prélèvements pendant la période d adhésion) À... le... Signature du titulaire : Signature du co-titulaire : Zone réservée à la LMDE RUM : Nom du souscripteur : (uniquement s il est différent du titulaire du compte) : Identifiant LMDE :.... Organisme créancier : La Mutuelle des Étudiants CS Ivry/Seine Cedex N ICS : FR41zzz N de carte : PA I E M E N T PA R C A RT E B A N C A I R E Nom :... Prénom :... CB Nationale Visa MasterCard expire à fin : Cryptogramme : 3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire Signature du titulaire de la carte bancaire : La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. SIREN Siège social : La Mutuelle Des Etudiants - CS Ivry-sur-Seine Cedex. - Studio LMDE /15

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