smerep.fr RENDEZ-VOUS SUR SMEREP.FR #À FAIRE AVANT LA RENTRÉE. Sécurité sociale étudiante. Mutuelles complémentaires

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1 #À FAIRE AVANT LA RENTRÉE > M inscrire à la sécu étudiante, c est OBLIGATOIRE > M abonner au club de sport > Prendre rdv chez mon dentiste, c est mon complice * *La, la 1 ère Sécurité sociale étudiante régionale RENDEZ-VOUS SUR.FR Sécurité sociale étudiante Mutuelles complémentaires Assurances Prévention santé Bons Plans Le Club Espace personnel et gratuit My

2 s'inscrire À la sécurité sociale étudiante est obligatoire* pour Valider son inscription dans l enseignement supérieur * Sauf cas particuliers (voir tableau ci-contre). 5BONNES RAISONS DE CHOISIR LE CENTRE Pour être affilié à la, lors de votre inscription dans votre établissement d enseignement supérieur, cochez ou indiquez Centre * Sauf cas particuliers (voir tableau ci-contre). 1 Le Centre 617- est reconnu pour sa qualité de services Des soins remboursés Partout en France en 48H avec votre carte Vitale, en Europe et à l étranger. En décompte immédiat à l accueil de Saint-Michel avec votre feuille de soins. 3 8 accueils en Ile-de-France dont celui de Paris ouvert le samedi et en multilingue COMMEnT S inscrire À La SÉCURiTÉ SOCiaLE ÉTUdianTE? Qu il s agisse d une inscription papier ou sur Internet, vous trouverez une rubrique dédiée à la Sécurité sociale étudiante. CENTRE PAYEUR Choisissez un centre de Sécurité sociale (obligatoire) Centre Mode d'inscription sur Internet de votre établissement d enseignement supérieur 48H 8 OU Des services fiables Appel non surtaxé du lundi au samedi, 4 facilement joignable. Un espace personnel MY avec accès aux remboursements en ligne de soins, téléchargement de votre attestation de droits, commande CEAM, etc. Un Centre médical et dentaire à disposition à Paris* Consultations de généralistes et de spécialistes sans dépassements d honoraires et en tiers payant dans le cadre du parcours de soins. * Coordonnées page 6 de la brochure Formulaire Cerfa S 105g, téléchargeable sur, rubrique : Sécu étudiante Mode d'inscription papier de votre établissement d enseignement supérieur CENTRE Vous payez votre cotisation directement auprès de votre établissement* Votre établissement d enseignement supérieur encaisse, en même temps que vos frais d'inscription, votre cotisation forfaitaire à la Sécurité sociale étudiante pour l année 015/016. Il reverse ensuite votre cotisation à l'urssaf et effectue directement votre inscription au régime étudiant, la. EDITO La vous souhaite une excellente année universitaire, année pendant laquelle elle sera à vos côtés. Être à vos côtés, cela signifie gérer vos remboursements de Sécurité sociale étudiante, vous proposer des mutuelles complémentaires adaptées à vos besoins de santé et à votre budget, et vous informer en matière de prévention santé. La mission de la est également celle de défendre votre protection sociale et de s engager chaque jour en faveur de votre bien-être. À travers ses valeurs mutualistes de solidarité, de progrès et d entraide, elle œuvre pour vous au quotidien. Joffrey HOUDOUX Etudiant en droit Président de la 3 Vous récupérez votre justificatif d affiliation à la auprès de votre établissement d'enseignement supérieur Vous serez couvert pour vos frais de santé par votre Centre 617- de Sécurité sociale étudiante, pour l année universitaire 015/016, qui débute le 1 er octobre 015 sauf dérogations. 4 En confirmation de votre inscription à la Sécurité sociale étudiante Centre 617- Vous recevrez un courrier ou un courriel de bienvenue vous invitant notamment à mettre à jour votre carte Vitale, si vous en possédez une. 5 Pour finaliser votre inscription Vous devez IMPERATIVEMENT nous envoyer ou nous déposer en accueil les documents cités dans le tableau ci-dessous. Selon votre âge documents À REMETTRE À votre scolarité À la Une preuve de votre affiliation délivrée par votre établissement supérieur (copie de votre attestation d inscription, quittance de vos droits ou du volet n du formulaire Cerfa S 105g, précisant le Centre 617- comme centre payeur de Sécurité sociale). Entre 16 et 19 ans Entre 0 et 8 ans À ajouter si vous n avez pas de N de Sécurité sociale Né(e) en France Né(e) à l étranger L original de votre Relevé d Identité Bancaire (RIB) ou celui d un tiers (1). Formulaire de déclaration de choix du médecin traitant. Photocopie de votre ancienne attestation Vitale ou de droits, ou celle de votre ouvreur de droits (parent, tuteur ) sur laquelle vous fi gurez. Avis conditionnel ou définitif d'attribution de bourse pour l'année à venir ; ou de l'avis défi nitif d attribution de bourse de l'année précédente. Photocopie d une pièce d identité en cours de validité (carte nationale d identité, passeport, titre de séjour ou récépissé de titre de séjour, attestation de l'ofpra). Vous êtes né(e) en France (métropole, DOM, St-Pierre-et-Miquelon, St-Martin, St-Barthélémy) : Photocopie d'une pièce d'état civil (carte nationale d'identité, livret de famille à jour, passeport). Vous êtes né(e) à l'étranger, dans un TOM, en Polynésie Française, à Wallis-et-Futuna ou en Nouvelle-Calédonie : pièces sont nécessaires : 1 pièce d'état civil (copie ou extrait d'acte de naissance (), pièce établie par un consulat) et 1 document d'identité (copie carte d'identité, passeport, titre de séjour étranger, visa long séjour). Les pièces en langue étrangère doivent faire l'objet d'une traduction par un traducteur assermenté. (1) Dans ce cas, vous devez envoyer à la une attestation manuscrite autorisant le virement de vos prestations à ce tiers, datée et signée des deux parties. () Conformément au droit international et sauf convention contraire, les actes de l état civil étrangers et leurs extraits ou copies offi ciels doivent être légalisés ou, le cas échéant, apostillés pour recevoir effet en France. Nous vous invitons à vous rapprocher des postes diplomatiques (ambassades) ou consulaires représentants en France de votre pays d origine afi n d être avisé de la procédure à suivre.

3 la cotisation À la sécurité sociale étudiante Votre âge au cours de l année universitaire et la profession de vos parents déterminent si vous devez vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante, et si vous devez ou non verser la cotisation étudiante. Votre âge au cours de l année universitaire (entre le 1 er octobre 015 et le 30 septembre 016) Tableau mis à jour au 11/0/015 PROFESSION DU PARENT dont vous dépendez en terme de Sécurité sociale Entre 16 et 19 ans Né(e) entre le 01/10/96 et le 30/09/000 0 ans Né(e) entre le 01/10/95 et le 30/09/96 Entre 1 et moins de 8 ans Né(e) entre le 01/10/87 et le 30/09/95 8 ans et plus Né(e) avant le 30/09/87 Salarié et assimilé : Fonctionnaire de l'état, Fonctionnaire territorial ou hospitalier, Artiste auteur, Praticien ou auxiliaire médical conventionné (sauf option profession libérale), Exploitant ou salarié agricole. Travailleur non salarié : Artisan, Commerçant, Profession libérale. Régimes spécifiques : Clercs et employés de notaires, Cultes, E.D.F-G.D.F, Militaires, Mines, R.A.T.P., Sénat. Autres régimes spécifiques : Assemblée Nationale, Marine marchande (ENIM), Port autonome de Bordeaux. Fonctionnaire international Agent de la SNCF Sécu étudiante obligatoire et GRATUITE Sécu des parents GRATUITE Sécu étudiante obligatoire et PAYANTE (1) (gratuite si vous êtes boursier) Sécu des parents GRATUITE Sécu étudiante obligatoire et PAYANTE (1) (gratuite si vous êtes boursier) (1) () Sécu étudiante obligatoire et PAYANTE Couverture par la Sécurité sociale des parents GRATUITE Vous bénéfi ciez d une prolongation de droits ou d un maintien de droits dans certains cas. Renseignez-vous soit auprès de votre scolarité, soit auprès de la. Renseignements : du lundi au samedi de 9h à 18h (17h le samedi) Site web : rubrique : Nous contacter (1) Le montant de la cotisation, défi ni par arrêté ministériel et payable à l URSSAF via votre établissement d enseignement supérieur, était de 13 pour l année 014/015 (en attente de l arrêté à paraître pour la cotisation 015/016). () À défaut d attestation de l organisme international indiquant que vous bénéfi ciez d une couverture maladie en qualité d ayant droit. CAS PARTICULIERS : Étudiant boursier : inscription obligatoire, mais gratuite sur présentation de l avis conditionnel ou défi nitif d attribution de bourse pour l année à venir ; ou de l avis défi nitif d attribution de bourse de l année précédente ; ou de tout document de l année écoulée dès lors qu il comporte l indication relative à votre statut de boursier. Étudiant salarié (sauf emploi saisonnier) : si vous êtes salarié pendant toute l année universitaire et que vous travaillez plus de 60 heures par mois ou 10 heures par trimestre, vous ne devez pas vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante, vous dépendez du régime général. Si votre activité salariée s interrompt ou si vous ne pouvez pas justifi er du nombre d heures ou du montant de cotisations requis, votre affi liation à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire et vous devrez payer la cotisation. Étudiant étranger : inscription obligatoire (1). C.M.U : inscription obligatoire. (1) Renseignez-vous soit auprès de votre scolarité, soit auprès de la (voir coordonnées en page 6). avec LE CEnTRE SMEREp : REMBOURSEMEnT RapidE de VOS SOinS partout En FRanCE, En EUROpE ET À L ÉTRangER 1 grâce À Ma CaRTE ViTaLE, JE SUiS COUVERT(E) partout En FRanCE. grâce À Ma CaRTE EUROpÉEnnE d assurance MaLadiE (CEaM), JE SUiS COUVERT(E) partout En EUROpE. Si vous avez déjà une carte Vitale (avec photo), il suffi ra de la mettre à jour dans un accueil ou chez un professionnel de santé. Si vous avez une carte Vitale 1 ou si vous n avez pas de carte Vitale, la vous permettra d obtenir une carte Vitale. Dans l'attente de votre carte Vitale, vous nous adressez vos feuilles de soins par courrier : - 16, Boulevard du Général Leclerc CLICHY CEDEX. Vous êtes remboursé de vos soins partout en France, à partir de 48h et au maximum sous 5 jours, sur simple présentation de votre carte Vitale auprès des professionnels de santé, ou en nous adressant vos feuilles de soins. N oubliez pas, la mise à jour de la carte Vitale, c est une fois par an ou en cas de changement de situation! Cette opération actualise vos droits en tant qu assuré de l Assurance Maladie. Vous pouvez obtenir une attestation de droits via notre site Internet, rubrique My PRATIQUE La CEAM permet la prise en charge de vos frais de santé en Europe (y compris la Suisse) lorsque vous vous déplacez dans le cadre de vos études (programme Erasmus, stages ) ou dans le cadre de vos vacances. Pour plus d infos et pour l obtenir gratuitement chez vous, demandez-la sur / rubrique My ou dans un accueil, ou encore par téléphone au Pensez à en faire la demande au moins 15 jours avant votre ET VOTRE ESPACE PERSONNEL GRATUIT MY Alerte et suivi de vos remboursements de soins. Téléchargement de votre ATTESTATION de Droits à la pour l année en cours et de Responsabilité Civile si vous êtes adhérent. Commande de votre Carte Européenne d Assurance Maladie avec téléchargement de votre certificat provisoire de remplacement de la CEAM (valable 3 mois). Changement de coordonnées (adresse postale, téléphone et bancaires). 3

4 les mutuelles complémentaires smerep : en remboursement, de tout ou partie, des taux de la Sécurité sociale Remboursement Sécu + Mutuelle sur la base des tarifs de la Sécurité sociale (A) (B) dans le cadre du parcours de soins SOinS COURanTS Taux SÉCURITÉ SOCIALE CONSULTATION / VISITE À DOMICILE JUSTIFIÉE Généralistes (Médecin traitant et correspondant).. 70 % Spécialistes (Médecin traitant et correspondant) (1) 70 % Pharmacie 100% % Pharmacie 65%. 65 % Pharmacie 30%. 30 % Pharmacie 15%. 15 % Analyses médicales.. 60 % Dentaire (soins et prothèses) % Cure thermale % Sage femme % Radiologie / Actes médic. / Chirurgie sans hospi. (avec soins < 10 ) % Optique acceptée par la Sécurité sociale % Prothèses (hors dentaire), pansements, accessoires et petit appareillage () % Transport médical % Auxiliaires médicaux. 60 % Indispensable 8,5 /mois 99 /an Médiane 7 /mois 34 /an PAS d'augmentation des tarifs DEPUIS 014 Totale 49 /mois 588 /an Taux Sécurité sociale + Mutuelle % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %... Sur-mesure (voir page ci-contre) hospitalisation Hospitalisation médicale ou chirurgicale... Forfait journalier hospitalier 18 /jour et 13,50 /jour pour la psychiatrie (3)... Participation assuré ÉTUdianTS SaLaRiÉS FORFaiT prévention FORFaiT BiEn-ÊTRE FORFaiT ViVRE Sa ViE pack SMEREp FOndS d EnTRaidE à 100%.. Indemnités journalières (4) /J /J /J... Détartrage ( séances/année universitaire)... Dépistage Hépatite B (5) (7) Forfait vaccins (non remboursés par la Sécurité sociale) Consultation prévention (6)... Forfait prothèse auditive (7)... Forfait naissance (8)... (7) (9) Forfait cure de sevrage tabagique... (7) (10) Forfait optique : montures, verres correcteurs, lentilles. (7) (1) Forfait opération myopie pour les yeux. () (7) Forfait dentaire : prothèses. Consultation sportive (7)... (11) (1) Panier de soins Médecine douce.. (diététique, acupuncture, ostéopathie et naturopathie) (7) (13) Forfait pilule contraceptive dernière génération... Forfait pilule du lendemain (7)... Forfait test de grossesse (7)... Forfait préservatifs (7).. inclus la RC obligatoire pour les étudiants Responsabilité Civile (14), Responsabilité Civile Médicale (14), Individuelle Accident (15),.. Assistance Voyages, Déplacements, Rapatriement (14), Hospitalisation Accidentelle Fonds d entraide (16) % % % % % % % % % Frais réels* Frais réels* Frais réels* INCLUS INCLUS INCLUS Mutuelle Sur-mesure sur - Le présent tableau a été élaboré sur la base de la loi du 13/08/004 relative à la réforme de l Assurance Maladie et aux décrets d application. - Les mutuelles (Indispensable, Médiane, Totale, et Sur-mesure ) respectent les dispositions des articles L.871-1, R et R.871- du Code de la Sécurité sociale. De ce fait les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ne sont pas pris en charge ainsi que le ticket modérateur supplémentaire. Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes restent à la charge du patient dans la limite du montant (8 à la date du 30 avril 006) défi ni par la ou les conventions nationales conclues dans le cadre de l article L.16-5 du Code de la Sécurité sociale. La participation forfaitaire de 1 et la franchise médicale, obligatoires, restent à la charge de l adhérent si celles-ci sont dues. 4 En cas d adhésion à une mutuelle prorata temporis (9, 6 et 3 mois), les forfaits sont proratisés (A) Les taux de remboursement s appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l Assemblée Générale de la du 1 er avril 015. Ils incluent le remboursement Sécurité sociale, hors participation forfaitaire et franchise médicale, si celles-ci sont dues, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. (B) Se reporter au Règlement mutualiste pour connaître la date d effet des garanties, le détail des prestations, leurs conditions de versement et les exclusions. (1) Remboursement des visites ou consultations de psychiatrie ou neuropsychiatrie limité à 100% pour les garanties Médiane et Totale. () Après accord de la Sécurité sociale. (3) Forfait journalier hospitalier limité à 30 jours pour l Indispensable, limité à 45 jours pour la Médiane, limité à 60 jours pour la Totale, et pour la psychiatrie et neuropsychiatrie limité à 0 jours/anné e universitaire. (4) Indemnités journalières versées à partir du 4 e jour d arrêt de travail jusqu au 8 e jour inclus par année universitaire. (5) Vaccins, dont le Vaccin Anti-Grippal, et rappels non pris en charge par la Sécurité sociale ayant une autorisation de mise sur le marché à la date des soins. (6) Une consultation par année universitaire, entièrement prise en charge par la. (7) Forfait annuel versé par année universitaire sur présentation des factures correspondantes. (8) Une seule prime par enfant versée à l adhérent(e) au moment de la naissance ou en cas d adoption, sous réserve d au moins dix mois consécutifs d adhésion à la même garantie. (9) En complément du remboursement Sécurité sociale de 50 /an, participation de la à hauteur de 30. (10) Forfait s appliquant aux montures et verres remboursés par la Sécurité sociale et aux lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale. (11) Prise en charge à hauteur de 0 dans la limite de 3 consultations pour la Médiane, et dans la limite de 4 consultations pour la Totale. (1) Remboursements sur présentation d une facture acquittée portant le cachet complet et le n d identifi ant du professionnel de santé obligatoirement agréé. (13) Pilule contraceptive de dernière génération. (14) Risques assurés par la Compagnie d assurance ACE Europe. (15) Garantie réassurée à hauteur de 80 % par la Compagnie d assurance ACE Europe. (16) Sur présentation du dossier. L attribution des allocations d entraide est laissée à la libre appréciation de la (décision du Président ou de son délégataire, sur avis de la commission du fonds d entraide), en fonction de la situation personnelle de l adhérent et dans la limite des fonds dont dispose la. * Voir conditions prévues au Règlement Mutualiste et Notices d informations référencés 015

5 les mutuelles complémentaires smerep ouvertes À tous les étudiants Les mutuelles complémentaires permettent à tous les étudiants, quel que soit leur régime de Sécurité sociale, de bénéficier d une couverture santé optimisée. La Sécurité sociale ne rembourse qu une seule partie de vos frais de santé, la mutuelle complémentaire complètera, en tout ou partie, ces remboursements. La, spécialisée dans la gestion de santé des étudiants, vous propose une gamme de mutuelles complémentaires adaptées à vos besoins et à votre budget. indispensable 8,5 /mois (99 /an) Un mini prix pour se mettre à l abri des imprévus santé Médecins généralistes et spécialistes à 100% Pharmacie à 100% (sauf celle à 15%) Hospitalisation à 100% responsabilité civile obligatoire incluse dans le PACK mediane 7 /mois (34 /an) Une couverture tout confort, qui pense à tout + des forfaits Médecins généralistes et spécialistes à 150% Pharmacie à 100% Hospitalisation à 100% Radiologie et analyses à 100% Optique à 00% + forfait 50 Dentaire à 100% responsabilité civile obligatoire incluse dans le PACK Date d effet de votre mutuelle complémentaire totale 49 /mois (588 /an) Parfaite pour une protection optimale + un max de forfaits Médecins généralistes et spécialistes à 00% Pharmacie à 100% Hospitalisation à 100% Radiologie à 00% Optique à 500% + forfait 150 Dentaire à 00% + forfait 00 Forfait Vivre sa vie inclus : pilule, préservatifs,... responsabilité civile obligatoire incluse dans le Si vous adhérez avant le 31/1/015 : Votre mutuelle prend effet le 01/10/015 ou au plus tôt le jour offi ciel de la rentrée dans l établissement d inscription (sur présentation de justifi catifs). Si vous adhérez à partir du 01/01/016 : Rendez-vous sur / rubrique Les mutuelles / Adhérer en cours d année pour connaître les tarifs et les dates d effet. Dans tous les cas, votre mutuelle sera valable jusqu au 30/09/016 et reconduite tacitement. Chaque adhérent recevra sa carte mutuelle accompagnée du Règlement Mutualiste et Notices d informations référencés 015. sur mesure à composer sur En vente exclusivement sur Du basique au haut de gamme, c est vous qui choisissez vos remboursements. La Sur-mesure vous offre des remboursements inédits : jusqu à 400% en Optique et 300% en Dentaire,... responsabilité civile obligatoire incluse dans le PACK Vous Êtes Boursier *? Le Conseil régional d Ile-de-France vous propose une aide à hauteur de 100 sur votre complémentaire santé. Votre mutuelle Indispensable vous coûtera 0 et sera sans avance de frais sur présentation de votre notification de bourse de l'année 015/016. * voir conditions d attribution de cette aide sur / rubrique Les mutuelles / Je suis boursier. 0 La SMEREp gère Ma SanTÉ de A À Z le pack smerep INCLUS dans toutes nos mutuelles complémentaires, il comprend les ASSURANCES ETUDIANTES essentielles. Assurance Responsabilité Civile OBLIGATOIRE et Responsabilité Civile Médicale, Individuelle Accident, Assistance voyages / déplacements / rapatriement, Garantie Hospitalisation accidentelle, Les bons plans du Club : invitations ciné, expos, kdos, réductions partenaires... Le PACK peut être souscrit également en SOLO pour 7 /AN seulement! Pourquoi le PACK est-il indispensable en votre qualité d étudiant? Il est possible que vous pensiez être couvert, en Responsabilité Civile, par l assurance logement de vos parents par exemple. Or, la plupart des contrats ne couvrent pas les activités liées à votre vie d'étudiant et n incluent pas l Individuelle Accident. Ex : Stage en entreprise ou en milieu médical, travaux pratiques en laboratoire, babysitting... assurances SMEREp Réductions si vous êtes adhérent * assurance logement Elle est obligatoire. 10 de réduction supplémentaire pour les adhérents. assurance World pass Elle couvre à 100% vos frais de santé à l étranger dans le cadre de vos études, d un stage ou d un voyage. 3 /mois de réduction supplémentaire pour les adhérents. assurance auto et roues Des réductions tarifaires jusqu à 30%. * Vous êtes adhérent si vous avez souscrit à une mutuelle ou au PACK en À partir de 4 /AN À partir de 33 /MOIS Vous pouvez souscrire à nos mutuelles, au PACK et à nos assurances directement sur 5

6 la smerep assure la Gestion de Votre santé partout en Site web : Rubrique Nous VOTRE ESPACE PERSONNEL ET GRATUIT MY Suivi de vos remboursements de soins avec alerte . Téléchargement de votre attestation de droits. Demande de CEAM, etc. Renseignements : Du lundi au samedi de 9h à 18h (17h le samedi) nouveau Courrier uniquement : 16, Boulevard du Général Leclerc 9115 CLICHY CEDEX nos accueils Ouverts en fonction du calendrier universitaire sauf l accueil général de Saint-Michel ouvert toute l année. Jours et horaires d ouverture consultables sur, rubrique Nos points d accueil ACCUEIL DE SAINT-MICHEL 54, Boulevard Saint-Michel Paris RER M B 10 Luxembourg Cluny-La Sorbonne ou M 4 Saint-Michel Ouvert du lundi au samedi : Lundi au jeudi de 9h à 17h50 Vendredi et samedi de 9h à 17h0 Université d Evry-Val-d Essonne Hall du bât. Maupertuis - local BW17 Rue du Père André Jarlan 9105 Evry Cedex RER D Evry-Courcouronnes Université de Cergy Pontoise Site universitaire Les Chênes La Tour, 1 er étage, bureau , Boulevard du Port Cergy Pontoise RER A Cergy Préfecture nos permanences Situées dans les écoles, elles sont ouvertes à tous les étudiants. Horaires d ouverture et coordonnées disponibles au : ou sur, points d accueil Université Paris 8 Vincennes - Saint-Denis Campus Nord Rue Georges Guynemer 9300 Saint-Denis M 13 Saint-Denis Université Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne (UPEC) Niveau dalle, à côté de la Maison de l étudiant 61, Avenue du Général de Gaulle Créteil M 8 Créteil-Université uniquement À la smerep Ouverture le samedi et en multilingue anglais, espagnol et chinois Université Paris-Est Marne-la- Vallée (UPEMLV) Maison de l'étudiant - 1 er étage - bureau B14 5, Boulevard Descartes 7740 Champs-sur-Marne RER A Noisy-Champs Université Paris-Ouest Nanterre la Défense Maison des étudiants, 1 er étage, salle R101 00, Avenue de la République 9001 Nanterre Cedex RER A Nanterre-Université Université Paris-Sud 11 Orsay Centre Orsay - Bât ème étage Orsay Cedex RER B Bures-sur-Yvette Siège social 8, Rue Fortuny Paris notre centre médical et dentaire études et santé Consultations sans dépassement d'honoraires* et en tiers payant. 1, Rue Viala Paris - M 6 Dupleix. Médecins généralistes (avec ou sans rendez-vous) Médecins spécialistes (sur rendez-vous) : dentiste, gynécologue, dermatologue, ophtalmologue, psychiatre, sexologue... Dans ce centre médical, vous pouvez déclarer votre Médecin traitant. Tél.médical : ou Lundi au vendredi : 8h30 à 1h30 et 13h30 à 17h Lundi au jeudi : 8h15 à 18h Vendredi : 8h15 à 17h *Dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Tél. dentaire : Lundi au vendredi : 8h30 à 1h30 et 13h30 à 17h Lundi / Mercredi/Jeudi : 8h30 à 18h Mardi : 8h30 à 19h Vendredi : 8h30 à 17h p bro-a - Document non contractuel (à l exclusion du bulletin d adhésion détachable en pages 7 et 8) - La Société Mutualiste des Étudiants de la Région Parisienne (), N SIREN est adhérente à l Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP), N SIREN , soumises aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. 6

7 Bulletin d adhésion annuelle : mutuelle complémentaire ou pack 015 / 016 Merci de remplir ce bulletin au stylo bille en lettres capitales, de le signer et de l envoyer à : Cadre réservé à la - Service Adhésions - 16 boulevard du Général Leclerc Clichy Cedex. Joignez impérativement un RIB pour le remboursement de vos soins, quel que soit le mode de règlement choisi, une copie de votre Origine Lieu Code opé. Agent pièce d'identité et de votre carte d étudiant. Si en cours d année des informations vous concernant changent, merci de nous en informer. Bulletin d adhésion valable jusqu au 31/1/015 VOUS : N d identifiant :... Mme M. Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom(s) :... Adresse :.... Code postal : Ville :... N tél. : Domicile Portable : ... Date de naissance : Lieu de naissance : Dpt : Pays :... Nationalité :... N de Sécurité sociale : jour mois année CAS PARTICULIER NON étudiant Vous n êtes pas étudiant(e) et vous souhaitez être rattaché(e) à votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire Pacs qui est adhérent à la : Nom de l adhérent :... Prénom de l adhérent :.. Son n de Sécurité sociale : Si vous êtes rattaché à un autre centre de Sécurité sociale que le Centre 617-, souhaitez-vous bénéficier de la transmission automatique de vos remboursements entre votre centre de Sécu et votre mutuelle? oui non N oubliez pas de nous faire parvenir une copie de votre attestation de droits en cours de validité, ainsi que celle de votre éventuel conjoint ou concubin. VOTRE ÉTABLISSEMENT D ÉTUDES SUPÉRIEURES : Nom :.... Adresse :.... Êtes-vous dans votre dernière année d études? oui non ne sait pas VOS BÉNÉFICIAIRES : Nom(s) Prénom(s) Sexe F / M Nationalité Pour vos bénéficiaires, n'oubliez pas de joindre une copie de leur pièce d'identité, ainsi qu'une copie de votre livret de famille ou acte de mariage / acte de naissance. Cochez la garantie souhaitée : Date de naissance Lieu de naissance (même mutuelle pour vous et les enfants inscrits sur ce bulletin d adhésion) Les Offres Indispensable Médiane Totale Offre imaginaire R Sur-mesure PACK seul Cadre réservé à la Tarif annuel adulte Date d effet Mutuelle : Date d effet PACK : Tarif annuel enfant -50 % 49, mois offert sur la mutuelle* Dpt. En vente exclusivement sur www. et en accueil * Sous réserve de fournir les pièces justificatives, offre réservée uniquement aux étudiants qui adhèrent à une mutuelle Indispensable, Médiane ou Totale et qui sont détenteurs d une carte Navigo et Bons Plans «imagine R» (Voir l ensemble des conditions de l offre prévues au Réglement Mutualiste et Notices d informations réferencés 015). VOTRE Mode de paiement : Paiement comptant : VOTRE RÈGLEMENT : Espèces (uniquement en accueil ) Signature Chèque à l ordre de la Carte bancaire mois mois année année jour jour mois mois année année Payez votre cotisation en remplissant l encadré VOTRE règlement ci-dessous. BON POUR REÇU Titulaire :. N de la carte bancaire : Date d expiration : Date : Signature : OU Paiement par prélèvements (à l exception du PACK ) Parce qu une mutuelle est un investissement important, nous vous proposons de la payer mensuellement si vous adhérez jusqu au 31 / 1 / 015 inclus. Vous payez un acompte incluant les deux premiers mois de cotisation au moment de votre adhésion + vos frais de prélèvements bancaires de 5. Puis vous réglez par 10 prélèvements automatiques, le 10 de chaque mois à partir de décembre 015. Ils peuvent être faits sur votre compte personnel ou sur celui d un débiteur solidaire - vos parents, par exemple. 1 Cochez votre mutuelle : Indispensable adulte : acompte de 1, prélèvements de 8,5 Indispensable enfant : acompte de 8, prélèvements de 4,1 3 Médiane adulte : acompte de prélèvements de 7 Médiane enfant : acompte de prélèvements de 13,50 Totale adulte : acompte de prélèvements de 49 Totale enfant : acompte de prélèvements de 4,50 Offre imagine R : 1 mois de garantie offert* Payez votre acompte en complétant l encadré VOTRE RÈGLEMENT ci-contre. Complétez votre mandat de prélèvement Européen (SEPA) au verso. *Voir l ensemble des conditions de l offre prévues au Réglement Mutualiste et Notices d informations réferencés 015 7

8 prise de COnnaiSSanCE, VaLidaTiOn ET SignaTURE de VOTRE BULLETin d adhésion : Défaut de paiement : je reconnais être redevable à la de la totalité du solde de ma cotisation. En cas d incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors de la présentation d une échéance de prélèvement, je reconnais à la le droit : De suspendre le versement de toute prestation m étant due, jusqu au parfait paiement, dans le respect de l article L. 1-7 du Code de la Mutualité. De me verser rétroactivement les prestations de la garantie effectivement acquittée. La met en œuvre un traitement, dont elle est responsable, de données à caractère personnel vous concernant à des fi ns de gestion de vos demandes d adhésion, de gestion et de suivi de la relation avec ses adhérents et de l exécution contractuelle, notamment des prestations et leur comptabilité, de gestion des réclamations, d animation, de sélection et de prospection, de paiement et de recouvrement, de gestion et de suivi des liquidations, d enquête, de sondage et de gestion de la satisfaction, de contrôle interne, de lutte contre la fraude et le blanchiment de capitaux et fi nancement du terrorisme, de gestion du contentieux, et plus généralement à des fi ns d exécution de ses obligations issues des dispositions légales, réglementaires et administratives. Les réponses à ce bulletin sont toutes obligatoires. En leur absence, votre adhésion pourrait ne pas être validée ou son traitement retardé. Les destinataires des données sont les services habilités de la, ses prestataires techniques et les autorités habilitées à les connaître. Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéfi ciez d un droit d interrogation, d accès, de rectifi cation et d opposition pour motif légitime au traitement des données vous concernant, ainsi que d un droit d opposition à la prospection notamment commerciale. Ces droits peuvent être exercés par courrier postal, accompagné d une copie d un titre d identité signé, en s adressant à la - Service Informatique et libertés 16, bd du Général Leclerc 9115 CLICHY CEDEX. J accepte de recevoir de la prospection par voie postale et par courrier électronique (mél, SMS, MMS, ) de la part de la et de ses partenaires. Par ailleurs, si vous ne souhaitez plus recevoir de courriers électroniques d information de la et de ses prestataires, vous pourrez en activant le lien présent dans chaque mél interrompre ces envois. En signant le bulletin d adhésion, vous acceptez expressément que des données à caractère personnel relatives à votre santé ainsi que, le cas échéant, en tant que titulaire de l autorité parentale, celles relatives à vos enfants bénéficiaires, soient traitées dans le cadre de l exécution des prestations liées au contrat, pour les opérations techniques nécessaire à la mise en œuvre des garanties et des prestations et pour lesquelles ces données doivent être obligatoirement traitées sous peine de ne pouvoir effectuer lesdites garanties ou prestations.! L adhésion se renouvelle automatiquement pour 1 mois à compter de la date d effet de votre garantie, excepté si vous dénoncez votre adhésion conformément aux dispositions de l article L.1-17 du Code de la Mutualité. Vous pouvez mettre fin à votre adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance, soit au plus tard le 30 juillet 016, conformément aux dispositions des articles L et L du Code de la Mutualité. J ai pris connaissance des statuts, du Règlement Mutualiste et Notices d informations référencés 015, consultables sur disponibles dans les accueils et par correspondance auprès de la - Service Adhésions - 16, boulevard du Général Leclerc Clichy Cedex, et j en accepte les conditions. Conformément à l article 4 Chapitre II Titre I du règlement mutualiste, vous avez la faculté de renoncer à votre demande d adhésion, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la - Service Adhésions - 16, boulevard du Général Leclerc Clichy Cedex - pendant un délai de 30 jours à compter de la date d adhésion à votre garantie. Fait à :... Le : Signature : jour mois année N OUBLIEZ PAS DE REMPLIR INTéGRALEMENT LE BULLETIN D ADHéSION ET DE LE SIGNER. À remplir uniquement si vous avez choisi le paiement par prélèvement mensuel, en y joignant votre RIB. Référence Unique du Mandat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, ou à la banque de votre débiteur solidaire (vos parents, par exemple) pour débiter son compte. Vous autorisez également votre banque à débiter votre compte (ou la banque du débiteur solidaire à débiter son compte), conformément aux instructions de la. Attention, les comptes et les livrets d épargne ne peuvent faire l objet d un prélèvement. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. 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