Revue de littérature du 03/12/2014

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1 Revue de littérature du 03/12/2014 AJO and BJO Novembre 2014 Service du Professeur E. Souied Ophtalmologie Centre Hospitalier Intercommunal de Creteil

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3 Introduction VEGF: rôle important dans pathogenèse de l œdème maculaire dans l OVCR (hyperperméabilité vasculaire, néovascularisation) Aflibercept: anti-vegf trap, utilisé d abord dans la DMLA, aussi efficace et sécurisé que le ranibizumab Traitement de l OM dans l OVCR: études COPERNICUS (USA) (24,52 et100e semaines) et GALILEO (Europe, Asie/Pacifique) (24 et 52 e semaines)

4 Objectif Evaluer l efficacité de l aflibercept dans le traitement de l OM secondaire à une OVCR, résultats à la 76 e semaine de l étude GALILEO

5 Méthodes Randomisée, double-aveugle, phase 3, 76e semaine Comparer IVT aflibercept vs sham 63 sites: Europe, Asie/Pacifique Recueil données: octobre 2009 à février à 20 e semaine IVT 2 mg Aflibercept ( 2Q4): systématique 1 IVT/4 sem pdt 20 sem = > total 6 doses Sham 24 à 48 e semaine 2Q4 -> PRN Sham 52 à 68 e semaine Evaluation /8 sem dans les 2 groupes. IVT PRN aflibercept Pas de traitement à 76 e semaine dans les 2 groupes

6 Critères de retraitement: 1) augmentation > 50 µm épaiss. rétinienne centrale par rapport mesure antérieure la plus basse 2) kystes intra-rétiniens ou fluide sous-rétinien nouveau ou persistant 3) persistance OM diffus 250 µm 4) perte 5 lettres par rapport meilleure mesure associée à une augmentation de l épaisseur rétinienne centrale Si pas de critère de retraitement => sham pour garder double-aveugle

7 Si pendant étude, progression vers néovascularisation du segment antérieur, disque optique ou autre endroit du fond d œil => tous les patients sont éligibles pour une PPR Seulement 1 œil de chaque patient inclus dans l étude Efficacité: gain 15 lettres de 0 à 24 e semaine (primary endpoint) Mesures: Meilleure Acuité Visuelle Corrigée (MAVC), épaisseur rétinienne centrale Proportion patients évoluant vers néovascularisation du SA ou du FO National Eye Institute 25-item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) total score OCT time domain Analyse: tous les patients randomisés qui ont reçu un des 2 ttt et 2 AV (dont 1 de base)

8 Résultats Gain de lettres. p <0.01 Epaisseur rétinienne centrale

9 Pourcentage patients sans fluide rétinien. p <0.0001

10 NEI VFQ-25: Amélioration significative : hausse 4 pts dans groupe 2Q4 (S 24, 52 et 76) Apparition néovascularisation: 8 patients (7,8%): 2Q4 -> PRN 6 patients (8,8%): Sham -> PRN

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12 Conclusion Supériorité de 2Q4 -> PRN pour l amélioration visuelle Amélioration visuelle et anatomique après injections mensuelles d aflibercept à la 24 e semaine Efficacité maintenue avec le retraitement un peu plus espacé mais intervalle doit être adapté individuellement Bénéfice d un traitement précoce Résultats similaires dans l étude COPERNICUS

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14 Introduction DMLA cause principale de cécité chez sujets âgés en Occident Multiplication par 2 du nombre de sujets blancs de plus de 65 ans en 2031 Morbidité, coût financier médical> 10G $/an aux USA, perte productivité Traitement anti-vegf: effets secondaires (évnmts thrombo-emboliques, possible neuro-toxicité, atrophie géographique) Bénéfices de la supplémentation en Omega-3 dans DMLA exsudative reconnue dans de multiples études observationnelles

15 Etudes fondamentales: effet bénéfique des métabolites de l omega-3 (DHA et EPA) dans l angiogenèse pathologique Objectif: Évaluer influence de la supplémentation en omega-3 sur les taux de VEGF-A dans le vitré des patients avec traitement anti-vegf associé pour DMLA exsudative

16 Méthodes 63 patients -> 40 éligibles 3 cohortes de patients avec DMLA exsudative active (10/ groupe) Comparés à un group non-dmla avec MER ou trou maculaire (TM) Pas de tabac, consommation régulière de poisson < 1 portion/ semaine

17 Analyse

18 Mesures Critère principal de jugement: taux VEGF-A intravitréen Critères secondaires: taux plasmatique VEGF-A et epaisseur centrale foveale Biopsie de vitré: vitrectomie 23 G, 0.05 ml de vitré de la bourse prémaculaire, puis IVT bevacizumab 2.5 mg/0.1 ml patients comparables (sauf patients groupe 4 plus jeunes)

19 Résultats Taux de VEGF-A intra-vitréen + élevé chez patients ne recevant pas d omega-3 Groupe 1: taux VEGF-A intra-vitréen + bas que groupe 2 (p=0.036) et groupe 3 (p=0.014), mais non significatif avec groupe 4 (p=0.215) Les 2 groupes ne prenant pas d omega 3 (groupes 2 et 3): taux identique de VEGF-A

20 Taux plasmatique VEGF-A : pas de différence significative entre les groupes (p=0.736) Pas de bénéfice pour l épaisseur fovéale centrale après supplémentation en omega-3 Conclusion: Diminution taux VEGF-A intra-vitréen chez patients recevant des omega-3 Pas de diminution de l EMC Modèles animaux: réduction rétinopathies néovasculaires qd augmentation prise alimentaire d omega-3 Réduction progression ou activité des NVC?

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22 Introduction Myopie = principale cause de trouble visuel Augmentation prévalence dans le monde (Asie de l Est et Sud-Est) Activités myogéniques, urbanisation Méta-analyse de Sherwin et al. (2012): diminution de 2% des odds de myopie pour chaque heure passée à l extérieure/semaine Photographies ultra-violets autofluorescentes de la conjonctive = méthode objective pour évaluer exposition solaire et corrélation avec temps passé à l extérieur

23 Méthodes Etude épidémiologique, observationnelle, transversale 1344 participants Western Australian Pregnancy Cohort (Raine) study Mars 2010 à février 2012 Groupes comparables Autofluorescence conjonctivale ultraviolet Myopie = équivalent sphérique < -0.5 dioptries Yeux Dt

24 Résultats 1315 patients Autofluorescence conjonctivale UV médiane: + basse chez sujets myopes que non myopes (31.9 mm2 [ ] vs 47.9 mm2 [ ], p<0.001 P<0.001 Même avec verres anti-uv (comparaison autofluorescence myopes et hypermétropes) Autofluo identique chez myopes ac ou sans verres anti-uv

25 Conclusion Relation inverse forte entre myopie et autofluorescence ultra-violet conjonctivale Bio-marqueur objectif de l exposition solaire oculaire et du temps passé à l extérieur Relation toujours significative après ajustement pour l âge, sexe, niveau d éducation, ATCD parental de myopie

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27 Introduction Choriocapillaire essentielle pour le maintien de la rétine neurosensorielle (nutrition, oxygénation) Objectif Evaluer l épaisseur choroidienne au pôle postérieur sur un SD-OCT et corréler avec la présence et l extension d une maculopathie diabétique dans un groupe de patient large et représentatif

28 Matériel Analyse post-hoc à partir de données cliniques de plusieurs centres 3D SD-OCT, angiographie à la fluorescéine, (centre de lecture), 284 yeux Algorithme automatisé pour l analyse de l épaisseur choroidienne Mesures: épaisseur rétinienne/choroidienne moyenne fovéolaire ou sur le pic d OM, zone de diffusion, relation entre épaisseurs rétinienne et choroidienne Effet du diabète sur la vascularisation rétinienne et choroidienne

29 Résultats Epaisseur choroidienne totale abaissée dans l OMD (175 ± 23 µm; p=0.0016) et dans l œil controlatéral sans OM (177 ± 20 µm; p=0.009) vs yeux sains contrôle (190 ± 23 µm) Pas de différence significative: épaisseur choroidienne des yeux avec OMD et sans OMD chez patients diabétiques

30 Conclusion Algorithmes automatisés (plus précis que manuel) peuvent être utilisés pour évaluer l épaisseur choroidienne dans les yeux avec OMD Epaisseur choroidienne diminuée chez les patients diabétiques si OMD présent dans au moins 1 œil Pas de corrélation avec les pathologies choroidienne/ rétinienne (ici OM)

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32 Introduction Perte marquée des cellules endotheliales cornéeenne corrélée à la charge virale en CMV dans l iridocyclite et endothélites FdR d hypertonie oculaire Ganciclovir 2% collyre diminue la charge virale dans les endothélites à CMV

33 Objectif Efficacité d un traitement topique par Ganciclovir dans le syndrome de Posner-Schlossman CMV+ Changements à long terme dans le compte cellulaire endothelial et la PIO chez les patients avec un syndrome de Posner-Schlossman CMV+ versus CMV-

34 Matériel et méthode Rétrospectif 01/01/2005 au 30/06/2013 PCR CMV dans l humeur aqueuse Uveitis clinis of the National Taiwan University Hospital Toutes les PCR ds l H. Aq étaient HSV-, VZV- et CMV+ Critères de syndrome de Posner-Schlossman: 1) unilateral, épisodes récurrents d inflammation de CA modérée 2) œdème cornée et PRD 3) PIO élevée pendant les crises 4) absence de synéchies postérieures ou d inflammation postérieure 5) durée des crises: qq jours à qq semaines 6) examen OPH normal en dehors des crises

35 Solution topique Ganciclovir 2%: -induction: 1 gtte/2-3 h -entretien: 1 gtte/4h -en continu pdt 3 mois Puis mesure de la PCR CMV Mesures: -âge, sexe, durée de la maladie, MAVC, PIO, statut cristallinien -Réaction de chambre antérieure -Nombre de ttt antiglaucomateux -Chirurgie filtrante -Densité en cellules endothéliales (perte = - 20%) Réponse = disparition inflam CA, œdème cornéen, bon contrôle de la PIO (ac ou sans ttt antiglc), après 1 mois de ttt par ganciclovir

36 Résultats Nombre de pics de PIO identique dans les 2 groupes (p=0.358) Nombre ttt antiglaucomateux identique dans les 2 groupes (p=0,17) + de chirurgie filtrante dans groupe CMV+ car PIO incontrôlable (13,24% vs 1,72%. P= 0.017) - de cellules endothéliales si CMV+ (1498 ±743 cells/mm2 vs 2040 ±593; p<0.001) Perte des cellules endothéliales + élevée si CMV+ (45,24% vs 18,48%; p<0.001) 100% de réponse au ttt par ganciclovir après 1 mois; après 3 mois: PCR CMV-

37 Pas de différence significative dans le probabilité de recevoir une chirurgie filtrante entre CMV+ et CMV- si durée de la maladie < 5 ans (p=0.183) Probabilité significativement + élevée si CMV+ et durée maladie > 5 ans (p=0.024)

38 Conclusion Perte des cellules endothéliales + importante dans le sd de Posner-Schlossman si CMV+ Nombre de chirurgie filtrante + élevé => Ganciclovir topique préserve endothélium cornéen et aide au contrôle de la PIO

39 Discussion Récurrence imp avec ttt topique vs Per os: concentration du médicament + imp en CA + durée maladie est longue, + risque chir filtrante imp car séquelles d uvéite (synéchies) plutôt que trabéculite Tous les yeux ont PIO stable après chirurgie Limites de l étude: Rétrospective, peu de patients, pics de PIO probablement sous-estimé Mécanisme dans le chgt morphologie et fonction du réseau trabéculaire?