Traitement endovasculaire des anévrysmes de l aorte : construction sur mesure des endoprothèses

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1 Traitement endovasculaire des anévrysmes de l aorte : construction sur mesure des endoprothèses F. Koskas, P. Cluzel, A.C. Benhamou, G. Godet, M. Bertrand, M.H. Fléron, A. Liou, M.H. Fievet, E. Kieffer* Points forts Le traitement des anévrysmes de l aorte s est enrichi d une nouvelle technique moins invasive que les méthodes chirurgicales classiques : l endoprothèse. Les résultats à long terme de cette nouvelle technique sont encore à évaluer mais sa moindre invasivité constitue un avantage pour traiter les malades à risque chirurgical. L endoprothèse sur mesure est d un taux de faisabilité supérieur à celui des endoprothèses toutes faites. Mots-clés : Anévrysme de l aorte abdominale - Endoprothèses - Chirurgie vasculaire. Depuis son introduction par Parodi (1), le traitement endovasculaire (TE) des anévrysmes de l aorte (AA) a soulevé une vague d intérêt compréhensible. En effet, malgré des résultats excellents à court et à long terme, le traitement conventionnel chirurgical reste invasif et grevé d une morbidité et d une mortalité non négligeables chez les malades à risque, notamment cardiaque et pulmonaire (2). Ce TE consiste, par un abord fémoral ou iliaque, encore chirurgical mais d une invasivité sans aucune commune mesure avec l abord conventionnel, en l introduction dans l aorte pathologique d une endoprothèse dont l expansion permet d obtenir à la fois l exclusion de la poche anévrysmale et la revascularisation d aval. Si les premières tentatives faites par Parodi ont eu recours à une construction artisanale de l endoprothèse, c est très tôt que toutes les firmes productrices de matériel vasculaire ont perçu l attrait d un marché relativement vaste et ont proposé à l expérimentation clinique des modèles d endoprothèses toutes faites, prêtes à l utilisation. Les principes techniques de ces modèles sont assez proches les uns des autres ; ils comportent une armature métallique destinée à donner à l ensemble sa forme et une membrane de substitut de paroi vasculaire, en général en Dacron, polyester ou PTFE, étanche au flux sanguin. * Service de chirurgie vasculaire, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris. Différents types d endoprothèses sont adaptés aux situations cliniques (tubes, bifurcations ou autres). Tous ces modèles ont en commun le fait d être produits dans des dimensions standard. C est pourquoi la faisabilité du TE avec ces modèles dépend essentiellement de la morphologie de l anévrysme traité. La variabilité de cette morphologie d un malade à l autre est bien connue. En chirurgie conventionnelle, le chirurgien a l habitude d adapter les prothèses vasculaires qu il utilise à un cas donné en les taillant à la bonne dimension, en biseautant les anastomoses ou en confectionnant des assemblages spécifiques. Avec les endoprothèses toutes faites, il n existe aucune possibilité d adapter l endoprothèse si ses mensurations ne correspondent pas exactement à celles de l anévrysme traité. C est pourquoi la seule alternative consiste en une intubation télescopique à l aide de plusieurs endoprothèses successives afin de couvrir complètement la zone anévrysmale. Cette méthode est laborieuse, coûteuse, et surtout implique une jonction entre au moins deux endoprothèses. Cette jonction risque, d emblée ou avec la modification ultérieure du complexe anévrysmal, d être le point de départ d une fuite. En outre, de nombreux anévrysmes ne présentent qu à une seule de leurs extrémités les conditions morphologiques nécessaires à l ancrage de l endoprothèse. Les endoprothèses toutes faites ne permettent pas de tirer parti de telles conditions. Nous avons conclu de cette analyse que si, jusqu à présent, le chirurgien avait été à même d adapter le plus précisément possible une prothèse vasculaire à un anévrysme donné pour la chirurgie conventionnelle, il pouvait prendre en charge la même adaptation pour les endoprothèses. Nous avons donc développé, comme quelques autres équipes, une méthode permettant de confectionner sur mesure les endoprothèses à partir de composants simples et disponibles sur le marché. Après une revue abrégée des résultats des endoprothèses toutes faites, nous détaillerons notre expérience avec cette méthode utilisant les endoprothèses faites sur mesure. RÉSULTAT DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉ- VRYSMES DE L AORTE ABDOMINALE AVEC LES ENDO- PROTHÈSES TOUTES FAITES Malgré une littérature pléthorique, il est difficile de se faire une idée précise des résultats de ces endoprothèses toutes faites. En effet, la diversité et l évolutivité des modèles employés par les équipes sont une constante. Les séries suffisamment importantes manquent d homogénéité et portent sur des sous-populations de malades hautement sélectionnés par un recrutement tertiaire, le schéma de recrutement étant celui d un expert opérant sa sélection sur des indications déjà présélectionnées par un centre recru- La Lettre du Cardiologue - n octobre

2 teur. Les taux de faisabilité annoncés ou même publiés ne peuvent pas donner une idée précise du taux de faisabilité de la méthode chez le malade tout-venant. Les intérêts économiques sont considérables, mettant en cause l objectivité de certaines évaluations. Une analyse critique de la littérature évalue le taux de faisabilité du TE avec des endoprothèses toutes faites entre 15 et 25 %. Cette faisabilité nécessite des conditions anatomiques assez astreignantes, incluant un collet aortique proximal parfaitement cylindrique d au moins 15 mm de long et de moins de 28 mm de diamètre, un collet aortique distal de plus de 10 mm de long pour les endoprothèses tubulaires et des axes iliaques sans angulation majeure, sans anévrysme et d un diamètre de moins de 15 mm pour les endoprothèses bifurquées. Les résultats sont rarement étudiés en intention de traiter. Le succès technique primaire est défini comme un bon positionnement de l endoprothèse sans fuite, de conversion chirurgicale ou d occlusion. Compte tenu du caractère rigoureusement sélectionné de la population traitée, le taux de succès primaire chez les malades correctement triés paraît satisfaisant [86 % pour Blum (3), 73 % pour Chuter (4), 80 % pour Parodi (5), 81 % pour White (6), 83 % pour Mialhe (7) et 85 % pour le système EVT (8)]. Cependant, avec ces systèmes, outre la nécessité d une sélection très rigoureuse des malades, il faut mentionner le nombre non négligeable d embolisations de collatérales majeures comme les artères hypogastriques qui sont nécessaires pour parvenir à un résultat correct. Le taux de conversion chirurgicale précoce s échelonne, selon le taux de sélection des séries, entre 2 et 20 %. Le taux de mortalité précoce s échelonne de 0 à 8 % en fonction du taux de comorbidité des malades traités, les taux de mortalité les plus importants étant bien sûr observés dans les séries compassionnelles. Toutes ces séries rapportent une proportion non négligeable de complications artérielles non spécifiques comme les embolies périphériques, l occlusion prothétique ou iliaque [25 % dans la série de Chuter (4)], la torsion ou la plicature de la prothèse, les faux anévrysmes fémoraux, l infection au triangle de Scarpa, l ischémie colique ou l insuffisance rénale par toxicité du produit de contraste ou couverture de l ostium des artères rénales par l endoprothèse. Ce sont en fait les endofuites qui constituent la complication la plus fréquente et la plus préoccupante pour l avenir de cette méthode thérapeutique. Ces endofuites peuvent être précoces ou survenir tardivement. Pour Blum (3), Mialhe (7) et Moore (8), ces fuites précoces peuvent s occlure spontanément dans 50 % des cas. Il est important d en distinguer le mécanisme. En effet, ces fuites peuvent constituer un défaut de scellement au collet proximal ou distal de l endoprothèse, relever de la perméabilité persistante d une collatérale du sac anévrysmal comme une artère lombaire ou mésentérique inférieure, ou traduire un défaut du matériel comme la perforation de la membrane vasculaire de l endoprothèse ou la disjonction entre deux segments du complexe endoprothétique. Pour la plupart des auteurs, c est l angioscanner qui constitue le moyen le plus performant pour détecter les endofuites. Compte tenu de la possibilité de survenue d endofuites tardives, la répétition du scanner comme méthode de suivi à long terme des anévrysmes traités de façon endovasculaire est une donnée non négligeable. Le tableau I, issu d un document de consensus édité par la Société française de chirurgie vasculaire (9), montre que le taux de fuite après implantation d une endoprothèse toute faite est loin d être négligeable, et ce même pour un suivi assez réduit. Tableau I. Récapitulatif des résultats des endoprothèses pour AAA dans la littérature issu d un document de consensus édité par la Société française de chirurgie vasculaire. Auteur Nombre Succès Suivi Matériel Conversion Fuite Autres complications Mortalité de malades primaire moyen Blum Stentor 86 % 2,2 % % Embolie distale = 2,6 % Procédure = 0 % 13 mois Amputation jambe = 1 cas Comorbidité = 0,6 % Mialhe Stentor 83 % 0 % 17 % Ischémie colique = 3 Procédure = 2,4 % 6 mois Pneumopathie = 4 Comorbidité = 2,4 % Moore EVT 85 % 15 % 43 % Thrombose prothèse = 25 % Procédure = 0 % 14 mois Lésions iliofémorales = 17 % Comorbidité = 0 % Chuter Chuter 73 % 22,5 % 26 % Thrombose prothèse = 12,5 % Procédure = 5 % 14 mois Comorbidité = 2 % White systèmes 81 % 19 % 6 % Procédure = 8 % 17 mois Comorbidité = 5 % Parodi Palmaz 80 % 6 % 12 % Microembolie = 3 cas Procédure = 8 % 12 mois Couverture de 2 artères Comorbidité = 8 % rénales = 6 cas 26 La Lettre du Cardiologue - n octobre 1999

3 RÉSULTAT DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉ- VRYSMES DE L AORTE ABDOMINALE (AAA) AVEC LES ENDO- PROTHÈSES FAITES SUR MESURE Matériel et méthode De janvier 1996 à janvier 1999, 372 AAA non sélectionnés nous ont été adressés pour traitement chirurgical. Après explorations standardisées, nous avons pu leur proposer le TE dans 146 cas, celui-ci ayant été accepté par le malade après information exhaustive dans 140 cas. Les endoprothèses ont été confectionnées par le chirurgien et le radiologue en utilisant un endosquelette continu fait de stents autoexpansifs en acier inoxydable obtenus par modification mineure d un stent trachéal disponible sur le marché. Ce squelette était recouvert d une enveloppe faite de Dacron tissé vasculaire disponible sur le marché et destiné à une utilisation chirurgicale conventionnelle. Tous les assemblages et toutes les sutures étaient faits avec du fil de polyester 4-0 disponible sur le marché, l ensemble étant adapté au millimètre près à la morphologie de l anévrysme traité pour être stérilisé à la vapeur immédiatement avant l implantation. Cette adaptation a toujours été faite en se basant sur l angioscanner spiralé, au moins pour ce qui concerne le diamètre proximal et le diamètre distal de l endoprothèse, et souvent un ou plusieurs diamètres intermédiaires, et sur l aortographie au cathéter gradué pour la longueur de l endoprothèse. Ces endoprothèses ont été implantées en salle d opération par un abord chirurgical limité fémoral ou iliaque en ayant recours à des manœuvres endoluminales simples sous radioscopie. Nous avons le plus souvent préféré l association d une endoprothèse aorto-uni-iliaque au pontage interfémoral ou interiliaque croisé aux procédures endoluminales compliquées visant à mettre en place une endoprothèse bifurquée. Nous n avons jamais inclus l occlusion de principe d une collatérale importante comme une hypogastrique dans le plan de traitement de l anévrysme. Les introducteurs utilisés étaient d un calibre qui s échelonnait entre 16 et 24 French, généralement 20 French pour l aorte abdominale. L endoprothèse était chargée de façon extemporanée dans l introducteur durant la procédure d implantation. Avec cette technologie assez simple, nous avons été à même de confectionner toute une gamme d endoprothèses incluant tubes et bifurcations (figure 1, A et C). Cependant, ce sont les endoprothèses dégressives associées à un pontage interfémoral croisé et à un obturateur controlatéral qui ont constitué la cheville ouvrière de notre système (figure 2, A). Leur variante hybride nous a permis une anastomose suturée à son extrémité distale pour les anévrysmes sans collet distal (figure 2, B). Toutes ces variétés pouvaient être construites avec ou sans stent découvert en regard des artères rénales destiné à traiter les cas dont le collet proximal est trop court ou flexueux (figure 1, B). Enfin, quelques rares cas ont pu bénéficier d endoprothèses occlusives associées à un pontage axillobifémoral, l endoprothèse occlusive constituant un équivalent efficace et stable dans le temps de l embolisation (figure 2, C). Figure 1. Variétés simples d endoprothèse sur mesure. Figure 2. Variétés complexes d endoprothèse sur mesure.

4 La figure 3 montre un bon résultat tomodensitométrique typique avec exclusion de la poche anévrysmale par l endoprothèse. La figure 4 montre un résultat artériographique d endoprothèse aorto-iliaque associée à un pontage interfémoral croisé et à un obturateur iliaque primitif controlatéral. RÉSULTATS Deux périodes sont à distinguer dans notre expérience, la première s échelonnant de janvier 1996 à juin 1997 et ayant un profil caractéristique de courbe d apprentissage. Le tableau II montre la répartition des types d endoprothèses implantées durant notre période d apprentissage. Tableau II. Répartition des types d endoprothèses sur mesure implantées durant notre période d apprentissage. Type de l endoprothèse (janvier 96-juin 97) N Tube 5 Bifurquée 5 Aorto-uni-iliaque + pontage interfémoral croisé 2 Idem hybride 1 Occlusive + pontage axillo-bifémoral 1 Total 14 Figure 3. Angioscanner de contrôle montrant l exclusion de la poche anévrysmale par l endoprothèse perméable. Comme le montre le tableau III, les résultats durant cette période d apprentissage ne furent pas à la hauteur de nos espérances, puisque seuls 7 des 14 malades traités ont conservé à ce jour un bon résultat, alors que 4 ont dû subir une conversion chirurgicale, un a fait l objet d une endofuite massive et deux ont fait l objet de complications majeures. Figure 4. Artériographie de contrôle d une endoprothèse aorto-iliaque droite avec pontage interfémoral croisé et obturateur iliaque primitif gauche. Noter l adaptation de l endoprothèse à la géométrie de l anévrysme, la perméabilité préservée de l hypogastrique droite, qui est d autant plus importante que l hypogastrique controlatérale est occluse. 28 La Lettre du Cardiologue - n octobre 1999

5 Tableau III. Résultats des endoprothèses sur mesure durant notre période d apprentissage. Résultats (janvier 96-juin 97) Bon à ce jour 7 Conversion chirurgicale 4 Endofuite 1 Complication 2 Total 14 Nous avons cependant poursuivi le développement de cette technique. Plusieurs perfectionnements technologiques nous ont permis d améliorer les résultats et surtout d augmenter considérablement la proportion de cas traités de façon endovasculaire, comme en témoigne le tableau IV, qui montre que cette proportion atteint actuellement plus de 80 % chez les malades non sélectionnés qui nous avaient été adressés pour traitement chirurgical. Tableau IV. Proportion, en fonction de la période de l étude, de malades non sélectionnés adressés pour traitement chirurgical de leur AAA et que nous avons pu traiter par endoprothèse sur mesure. Période AAA traités AAA traités par TE N N % , , ,7 janv ,4 Le tableau V montre la répartition des types d endoprothèses utilisées durant la période la plus récente de l étude. Tableau V. Type des endoprothèses utilisées durant la période la plus récente de l étude. Type de l endoprothèse (juillet 97-janvier 99) Tube 20 Aorto-uni-iliaque + pontage interfémoral croisé 75 Idem hybride 30 Occlusive + pontage axillo-bifémoral 1 Total 126 N N Le tableau VI montre que, dans cette période de notre expérience, plus de 86 % des cas ont été traités avec un succès immédiat. Nous n avons observé qu un décès précoce dans cette série. Il s agissait d un infarctus du myocarde mortel chez une coronarien insuffisant rénal dialysé de 82 ans. Il y avait 8 endofuites à l angioscanner de contrôle effectué avant la sortie du malade. Quatre conversions chirurgicales complètes et une conversion partielle en endoprothèse hybride ont été effectuées. Deux endoprothèses se sont occluses alors qu une artère rénale principale a été couverte par l endoprothèse de façon involontaire, et heureusement sans conséquence cliniquement perceptible. Tableau VI. Résultats immédiats durant la période la plus récente de l étude. Résultats immédiats (juillet 97-janvier 99) N % Bon ,5 Infarctus du myocarde mortel 1 0,8 Endofuite précoce 8 6,3 Conversion chirurgicale 4 3,2 Conversion en hybride 1 0,8 Occlusion du greffon 2 1,6 Couverture d une artère rénale 1 0,8 Total ,0 Aucun malade n a été perdu de vue dans cette série. Le tableau VII montre que parmi les survivants non convertis, un bon résultat s est maintenu dans 90 % des cas. Deux décès sont survenus à distance de cause intercurrente. Tableau VII. Résultats à distance durant la période la plus récente de l étude. Résultats à moyen terme (juillet 97-janvier 99) N % Bon ,1 Décès sans rapport 2 1,7 Persistance de l endofuite précoce 6 5,0 Endofuite tardive 3 2,5 Compression urétérale 1 0,8 Sténose iliaque (claudication) 1 0,8 Total (survivants non convertis)* ,0 * Deux complications sont survenues dans le même cas. Sur les 8 endofuites précoces, deux se sont scellées spontanément, alors que les 6 autres sont restées perméables. Trois endofuites tardives sont apparues secondairement, deux autour d un obturateur iliaque controlatéral et une par persistance de la perméabilité d une artère lombaire. Enfin, un malade a présenté une claudication intermittente en rapport avec une sténose iliaque située immédiatement en aval de l endoprothèse et qui a pu être dilatée avec succès. La Lettre du Cardiologue - n octobre

6 DISCUSSION La construction des endoprothèses sur mesure par le chirurgien et le radiologue permet d obtenir le taux de faisabilité le plus élevé du traitement endovasculaire des AAA chez les malades non sélectionnés, même en utilisant une technologie assez simple. Une fois passé la période d apprentissage, les résultats obtenus à court et à moyen terme sont au moins équivalents à ceux des endoprothèses toutes faites implantées nécessairement chez des malades hautement sélectionnés. Le tableau VIII chiffre les contributions techniques à ce taux de faisabilité. Tableau VIII. Chiffrage des contributions techniques au taux de faisabilité. Contribution à la faisabilité N % Endoprothèse de forme et taille standard 20 15,9 Adjonction d un stent proximal non couvert 35 27,8 Endoprothèse de forme ou taille non standard ,7 Endoprothèse hybride 30 23,8 Total 126* * Plusieurs cas ont nécessité différentes contributions techniques. En effet, l utilisation exclusive d endoprothèses de taille et de forme standard ne nous aurait permis de traiter que moins de 16 % de nos malades. L adjonction d un stent proximal découvert nous a permis d étendre de 27 % notre taux de faisabilité aux malades qui présentaient un collet proximal court ou flexueux. Les endoprothèses hybrides nous ont permis de traiter plus de 23 % de malades qui présentaient une pathologie iliaque incontournable, mais c est surtout la confection sur mesure d une endoprothèse parfaitement adaptée à la morphologie de l anévrysme traité qui explique le gain de faisabilité, puisque plus de 81 % des cas que nous avons traités l ont été en utilisant une endoprothèse de taille et de forme non standard. Il faut également commenter le fait que le taux d endofuites que nous avons obtenu est un des moins élevés de la littérature. À notre avis, cela a au moins deux explications possibles : la première est que nous n avons fait aucune concession sur l enveloppe de Dacron de l endoprothèse. Celle-ci est en effet faite d un Dacron couramment utilisé en chirurgie vasculaire conventionnelle alors que, dans plusieurs types d endoprothèses toutes faites, la membrane utilisée est d un type beaucoup plus fin pour diminuer son encombrement dans l introducteur. Cette concession explique, au moins dans une catégorie d endoprothèses toutes faites, nombre de fuites secondaires par perforation du Dacron au contact de la partie métallique de l endoprothèse (10). Par ailleurs, la construction sur mesure de l endoprothèse permet d adapter au mieux son volume à celui de l anévrysme, avec pour effet principal de limiter au minimum l espace mort autour de l endoprothèse. De plus, comme nous n avons pas privilégié les systèmes bifurqués, le corps de l endoprothèse peut être aussi long que la partie aortique de l anévrysme, ce qui réduit encore l espace mort périanévrysmal. Ceci expliquerait probablement en partie la faiblesse du taux d endofuite observé. Il n est actuellement pas possible de dire si le TE est supérieur au traitement conventionnel des AAA. Cependant, le tableau IX, issu d un travail indépendant de notre département d anesthésie et comparant les indicateurs de morbidité dans ces deux techniques de façon récente, consécutive et prospective, quoique non randomisée, montre un net bénéfice du traitement endovasculaire. Tableau IX. Comparaison prospective quoique non randomisée des principaux indicateurs de morbidité chez les 200 derniers AAA traités par chirurgie conventionnelle ou endoprothèse sur mesure. Indicateurs de morbidité périopératoire Chirurgie classique p Endoprothèse Nombre de cas Saignement (ml) ± < 0, ± Durée de l intervention (h) 3,1 ± 1,3 < 0,05 2,6 ± 1,1 Culots globulaires (U) 6,3 ± 6,9 < 0,5 2,6 ± 4,4 Délai d extubation (h) 3,5 ± 5,8 2,8 ± 3,6 Durée du séjour en soins intensifs (h) 40 ± 27 < 0,05 25 ± 18 Durée de l hospitalisation (j) 14 ± 11 < 0,05 10 ± 16 Pneumopathies postopératoires n (%) 18 (17) < 0,01 3 (3) Insuffisances respiratoires aiguës n (%) 8 (8) < 0,05 0 Complications cardiaques n (%) 2 (2) 3 (3) Insuffisance rénale aiguë n (%) 13 (13) < 0,05 4 (4) Réinterventions n (%) 13 (13) < 0,05 4 (4) Décès n (%) 4 (4) 1 (1) 30.../... La Lettre du Cardiologue - n octobre 1999

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8 .../... Quant à la question de la pérennité à long terme du TE des AAA, elle reste ouverte en attendant l accumulation de données d observation plus nombreuses. Nous concluons néanmoins que le traitement endovasculaire des anévrysmes aortiques par endoprothèse faite sur mesure a déjà acquis le droit de cité, dans le cadre d études prospectives et en particulier chez les malades à risque, pour lesquels il pourrait devenir la norme. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991 ; 5 : Koskas F., Kieffer E. Survie tardive des anévrysmes de l aorte abdominale sous-rénale opérés électivement : résultats d une enquête prospective multicentrique. Ann Vasc Surg 1997 ; 11 : Blum U., Voshage G., Lammer J. et coll. Endoluminal stent-grafts for infrarenal abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1997 ; 336 : Chuter T.A.M., Risberg B., Hopkinson B.R. et coll. Clinical experience with a bifurcated endovascular graft for abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1996 ; 24 : Parodi J.C. et coll. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms : lessons learned. J Endovasc Surg 1997 ; 4 : White G.H. et coll. Three-year experience with the White-Yu. Endovascular GAD Graft for transluminal repair of aortic and iliac aneurysms. J Endovasc Surg 1997 ; 4 : Mialhe C., Amicabile C., Becquemin J.P. Endovascular treatment of infrarenal abdominal aneurysms by the Stentor System : preliminary results of 79 cases. Stentor Retrospective Study Group. J Vasc Surg 1997; 26 : Moore W.S. The EVT tube and bifurcated endograft systems : technical considerations and clinical summary. EVI Investigators. J Endovasc Surg 1997 ; 4 : Société de chirurgie vasculaire de langue française. Les endoprothèses aortiques en France : document de consensus concernant le traitement endovasculaire des anévrysmes de l aorte abdominale. Décembre Alimi Y.S., Chakfe N., Rivoal E. et coll. Rupture of an abdominal aortic aneurysm after endovascular graft placement and aneurysm size reduction. J Vasc Surg 1998 ; 28 : AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Parmi les critères de décision suivants, lesquels plaideraient en faveur d une endoprothèse sur mesure chez un malade porteur d un anévrysme de l aorte sous-rénale de 60 mm de diamètre transversal mais non compliqué : a. collet proximal de 3 mm de longueur b. collet proximal de 15 mm de longueur mais anévrysme de la terminaison des deux iliaques primitives chez un malade à haut risque cardiaque c. antécédents d amputation abdomino-périnéale avec colostomie iliaque gauche d. emphysème avec gaz du sang perturbés au repos e. rein en fer à cheval dont les artères naissent de la poche anévrysmale 2. Parmi les propositions suivantes, lesquelles vous paraissent justifiées : f. comme les endoprothèses réduisent l invasivité de la chirurgie pour anévrysme, leur disponibilité justifie d abaisser le seuil d opérabilité, en particulier pour les petits anévrysmes asyptomatiques g. l écho-doppler suffit pour indiquer et concevoir une endoprothèse sur mesure h. le traitement endovasculaire des anévrysmes aortiques est percutané i. le traitement endovasculaire des anévrysmes aortiques est encore récent, les résultats à long terme ne sont pas encore connus j. le traitement endovasculaire des anévrysmes aortiques nécessite un suivi plus contraignant que le traitement chirurgical classique Réponses : 1. b, c, d ; 2. i, j. 32 La Lettre du Cardiologue - n octobre 1999