Dr X.LEGROS/H.BENICHOU Maternité CHU Pointe à Pitre SURVEILLANCE D UNE GROSSESSE NORMALE

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1 Dr X.LEGROS/H.BENICHOU Maternité CHU Pointe à Pitre SURVEILLANCE D UNE GROSSESSE NORMALE

2 Introduction Suivi standardisé 6 à 7 consultations 2 Objectifs: prévention et évaluation des risques Le médecin généraliste peut suivre une grossesse «normale», comme une sagefemme 2

3 Prévention: Maladies chroniques Risques iatrogène ( +++ Dépistage (examen sein, FCV) Vaccination rubéole en post partum Problèmes sociaux Evaluation des risques pour la grossesse à venir: Savoir orienter la patiente dans la structure la plus adaptée: Antécédent d accouchement prématuré, Antécédent de pré-éclampsie Polypathologie Anémie 3

4 1 ère consultation ATCD médicaux, chirurgicaux, gynéco et obstétricaux Gestité et Parité ATCD familiaux DDR 4

5 Signes «sympathiques» de grossesse SF urinaires Leucorhée pathologique métrorragies 5

6 Examen clinique Examen clinique général: Pouls, TA, T C BU Auscultation cardio-pulmonaire Palpation thyroïde Examen gynéco: Palpation des seins, FCV si > 2 ans, examen au spéculum (leucorrhée, saignement, aspect du col), TV 6

7 Prescriptions Obligatoires Echographie 1 er trimestre Marqueurs sériques Gr, Rh, RAI, 2 déterminations pour carte Toxoplasmose, Rubéole TPHA-VDRL Glycémie a jeun si FdR (en métropole) 7

8 Recommandés HIV1 et 2 HCV Echo du 1 er trimestre et parce qu on est aux Antilles Electrophorèse de l Hb: si hétérozygote: tester le conjoint HTLV1 et 2 Glycémie a jeun systématique 8

9 Déclaration de grossesse: Terme présumé= 41 SA (souvent bien de la faire après écho T1 vu les lourdeurs administratives): à envoyer avant 14SA Règles hygiéno-diététiques pas de tabac (cs tabacologue, substituts nicotiniques) pas 1 goutte d alcool (1 ère cause de retard mental en France) Pas de sports violents, alimentation variée et équilibrée 9

10 Echographie du 1 er trimestre 10

11 Données obligatoires de l écho T1 o Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple!: les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. La chorionicité doit être précisée et documentée) o Mobilité spontanée o Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle) o Longueur crânio-caudale exprimée en millimètres o Diamètre bipariétal (exprimé en millimètres) o Contour de la boîte crânienne o Absence de particularité de la ligne médiane o Paroi abdominale antérieure o Présence de quatre membres comprenant chacun trois segments o Volume amniotique o Aspect du trophoblaste (placenta) o Absence de masse annexielle suspecte. o Mesure de la clarté nucale exprimée en millimètres et 1/10 de millimètres (après information spécifique, et si la patiente le souhaite, il peut être procédé à un calcul de risque d anomalie chromosomique). Conclusion en une phrase synthétique, corrélation entre terme théorique et terme écho On retiendra la DDR, sauf si il existe une différence > 5 jours entre TT et TE 11

12 Prescriptions particulières Si rubéole négatif: sérologie mensuelle jusqu à 18 SA (peu de risque de foetopathie après) Si toxo négatif: sérologie mensuelle jusqu à l accouchement Si Rh négatif: RAI jusqu à 27 SA 12

13 Dépistage combiné de T21 Clarté nucale marqueurs sériques maternels du 1 er et du 2è trimestre L épaisseur de la clarté nucale est proportionnelle au risque d aneuploïdie Pas de valeur absolue mais des percentiles par rapport à la LCC de l embryon Le dépistage combiné permet d intégrer l âge, le dosage des MSM et la CN pour obtenir un seul RISQUE, et limiter le taux d amniocentèse 13

14 14

15 Marqueurs sériques maternels MSM 1 er T βhcg et PAP-A entre 11 et 13+6 SA Doivent être combinés à écho T1 réalisé par un échographiste agréé qui a un N de réseau Plus sensible et permet de réaliser une IMG par aspiration (diagnostic par biopsie de trophoblate avant 14 SA) MSM 2 ème T αfp et βhcg entre 14 et 17+6 SA Doivent être combinés à écho T1, mais ceci n est pas obligatoire (si découverte tardive de grossesse) 15

16 2 ème consultation Interrogatoire Pouls, TA, BU Examen clinique: Palpation abdominale, TV, BDC Résultats écho T1 Résultats des marqueurs sériques 16

17 Prescriptions Toxoplasmose Rubéole Albuminurie glycosurie Prescription écho T2 (20-24 sa) 17

18 Proposition d une amniocentèse si seul<250 Explications+++++ On ne dit pas «c est bon».. Pas de MSM en cas de grossesse gémellaire: on utilise uniquement les CN pour calcul du risque 18

19 3 ème consultation (6 ème mois) Interrogatoire: MAF? Pouls, TA, BU Examen clinique: Palpation abdominale, TV, BDC Mesure de la hauteur utérine Distance entre le bord supérieur de la symphyse du pubis et le fond utérin HU (cm) = Mois x 4 (jusqu à 7 mois) HU (cm) = + 2cm à 8 et 9 mois 19

20 20

21 21

22 Si discordance HU / terme : : HU excessive : Erreur de terme? Grossesse multiple? Macrosomie? Hydramnios? Paroi abdominale? Fibromes? HU insuffisante : Erreur de terme? RCIU? Oligamnios 22

23 Echographie du 2 ème trimestre Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple!: les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s efforcer de confirmer ou de déterminer la chorionicité. Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta) o Mobilité spontanée o Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle) o Diamètre bipariétal exprimé en millimètres o Périmètre céphalique exprimé en millimètres o Périmètre abdominal exprimé en millimètres o Longueur fémorale exprimée en millimètres o Contour de la boîte crânienne o Aspect des ventricules latéraux o Aspect de la ligne médiane o Cavum du septum pellucidum 23

24 o Aspect de la fosse postérieure et du cervelet o Continuité de la lèvre supérieure o Aspect des poumons o Position du cœur o Quatre cavités cardiaques o Equilibre des cavités o Aspect et position des gros vaisseaux o Position de l estomac o Aspect de l intestin o Aspect de la paroi abdominale antérieure o Aspect et volume de la vessie o Aspect des reins o Aspect du rachis. o Présence de quatre membres o Présence des 3 segments de chaque membre o Estimation qualitative du volume amniotique o Aspect du placenta o Localisation du placenta: signaler et décrire si bas-inséré. 24

25 Iconographie obligatoire 25

26 Prescriptions Obligatoires Ag HBs NFS Recommandées HGPO 75 gr entre 24 et 28 SA Diabète gestationnel si une seule valeur patho: HO 0.92 H H

27 Diabète gestationnel Consultation diététicienne pour régime diabétique Surveillance dextro 6/ jours pendant 10 jours Cs diabéto pour évaluer nécessité insulinothérapie Si diabète bien équilibré et pas de macrosomie ou hydramnios à l écho: attendre le travail spontané, sinon, déclenchement à 38 SA 27

28 4 ème consultation (7 ème mois) Interrogatoire: MAF, saignements, leucorrhée, perte de liquide amniotique? Pouls, TA, BU Examen clinique: Palpation abdominale, TV, BDC 28

29 Prescriptions Echographie du 3 e trimestre entre 30 et 34 SA Si Rh négatif: Injection de Rophylac 300 (IVD ou IM) si RAI négative On ne surveille plus les RAI qui seront positifs 29

30 Echographie du 3 e trimestre Contenu de l examen * o Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple!: les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s efforcer de confirmer ou de déterminer la chorionicité. Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta) o Présentation o Côté du dos o Mobilité spontanée o Diamètre bipariétal (en mm.) o Périmètre céphalique (en mm.) o Périmètre abdominal (en mm.) o Longueur fémorale (en mm.) 30

31 o Contour de la boîte crânienne o Aspect de la ligne médiane o Cavum du septum pellucidum o Aspect de la fosse postérieure et du cervelet o Aspect des poumons o Position du cœur o Quatre cavités cardiaques o Aspect et position des gros vaisseaux o Position de l estomac o Aspect de l intestin o Aspect de la vessie o Aspect des reins o Aspect du rachis o Estimation qualitative du volume amniotique o Aspect habituel du placenta o Localisation du!placenta: signaler et décrire si bas-inséré. 31

32 Iconographie obligatoire 32

33 5 ème consultation (8 ème mois) Dans la maternité où a lieu l accouchement Interrogatoire: MAF, saignements, leucorrhée, perte de liquide amniotique? Pouls, TA, BU Examen clinique: Palpation abdominale, TV, BDC Résultats écho T3 Consultation d anesthésie 33

34 Congés maternité A partir de 35 SA : 16 semaines (6 semaines avant, 10 semaines après terme présumé) A partir du 3ème enfant attendu : 26 semaines (8 avant, 18 après) Si jumeaux : 34 semaines (12 avant, 22 après) Si triplés : 46 semaines (24 avant, 22 après) Congés de grossesse pathologique = 15 j avant le début du congé maternité 34

35 6 ème consultation (9 ème mois) Interrogatoire: MAF, saignements, leucorrhée, perte de liquide amniotique? Pouls, TA, BU Examen clinique: Palpation abdominale, BDC, HU, évaluation de la présentation, examen du bassin 35

36 SURVEILLANCE DE FIN DE GROSSESSE À partir de 40 SA, toutes les 48h Déclenchement à 41 SA (recommandation OMS) Les RPC françaises recommandent un déclenchement entre 42 et 43 SA ATTENTION!!! Les risques augmentent à partir de 41SA 36

37 Les choses dont il faut parler Entretien psycho-social avec une sagefemme au 4 e mois Cours de préparation à l accouchement 37

38 Cas particuliers Séroconversion toxoplasmosme Rovamycine3 M UI par jour, adressée vers CPDP Séroconversion Rubéole: CPDP pour surveillance écho Présentation du siège au 3 e trimestre: Version par Manœuvre Externe vers SA Si échec: radiopelvimétrie, biométries pour accord voie basse 38

39 Grossesse gémellaire Bichoriale-Biamniotique Monochoriale-Biamniotique Monochoriale-Monoamniotique Suivi spécialisé, Accouchement entre 37 et 39 SA Voie basse autorisée en fonction des présentations et de la radiopelvimétrie 39

40 Utérus cicatriciel Pas de radiopelvimétrie!! Voie basse autorisée si uni-cicatriciel Toujours récupérer le CRO Césarienne programmée si bi-cicatriciel Pas de limites médicales aux nombre de césariennes, même si le risque augmente!! Localisation du placenta 40

41 Conclusion Suivi standardisé Ne pas hésiter à passer la main Si grossesse pathologique: suivi maternité de Niveau 3 41

42 consultation Examen clinique 1 ère =3 mois BU TA Speculum/TV prescription Echo T1 Marqueurs sériques Toxo/rubéole/sylphilis/GAJ/Groupe rh RAI A faire Déclaration de grossesse Examen générale faire le point sur maladie chronique 2 =4 mois BU /TA/ HU TV Echo T2 Toxo/ Rubéole /Rai si RH neg RQPR Echo T1 et Marqueurs sérique 3 =5 mois BU/TA/ HU TV T OMS 75Gt Ag HBS NFS HTLV RAI si RH neg Toxo si neg Récupérer écho T2 4 =6 mois BU/TA/ HU TV Toxo Echo T3 Rophylac 300 si Rh neg Tt anémie Adresse maternité accouchement 5 =7 mois BU/TA/ HU TV Toxo Cs d anesthésie Cours de préparation accouchement congés de maternité 6 =8 mois BU/TA/ HU TV/bassin Toxo Date de suivi de fin de grossesse (40SA -41SA) 42