Atelier PointSanté. Les insulines Utilisation pratique

Transcription

1 Atelier PointSanté Les insulines Utilisation pratique

2 Au programme Introduction L insulinothérapie en médecine générale par le Docteur Jacques Gérard Algorithme décisionnel Cas cliniques Evaluation de la soirée

3 Prise en charge thérapeutique a) Précoce b) Globale c) Viser la normalisation de la glycémie et la correction de l ensemble des facteurs de risques cardio-vasculaires. d) Adaptée à l âge, au poids, aux complications et à l ancienneté (A = age, B = body weight, C = complications, D = disease duration) e) Favoriser la participation active du patient f) Nécessite une coordination MT/équipe multidisciplinaire

4 Diagnostic du diabète Diagnostic du diabète: glycémie à jeun > ou = 126mg/dl, glycémie prise au hasard > ou = 200 mg/dl, glycémie > 200 mg/dl 2h après HGPO. Diagnostic confirmé si valeur confirmée par un 2 prélèvement à jeun en dehors de situation de stress. Référence d après R. Radermecker (exposé ssmg 17/10/2009)

5 Groupe cible : diabète type 2 Critères d inclusion : diabète de type 2, 1 à 2 injections d insuline ou incrétinomimétique par jour, contrôle insuffisant aux doses maximales d antidiabétiques oraux (HbA1c >7.5%). PAS d obligation de passer à l injection!!! Critères d exclusion : diabète de type 1, diabète gestationnel/patientes diabétiques enceintes, > 2 injections.

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7 Glinides Sulfamidés hypoglycémiants Analogues GLP-1 Biguanides > Insulinosécrétagogues " glucodépendants" > Insulinosécrétagogues " glucodépendants" > Diminution de la production hépatique de glucose Diabète type II > Ralentissement de la résorption des glucides alimentaires > Diminution de la résistance Périphérique à l insuline > Augmentation des taux endogènes de GLP-1 Inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales Inhibiteurs de la DPP-4 Glitazones ou Thiazolidinediones Biguanides

8 Insulines Noms commerciaux > Analogues rapides: Humalog, Novorapid, Apidra, Actrapid, Humuline regulard, Insuman rapid > Analogues intermédiaires: Insulatard, Humuline NPH, Insuman basal > Analogues lents: Lantus, Levemir > Mélanges: Mixtard, NovoMix, Humuline Avantages > Pas de limite de traitement > Rapidement efficaces > Bien connues Désavantages > Lourdeur du traitement > Risque d hypoglycémie > Prise pondérale > Analogues relativement chers

9 L insulinothérapie en médecine générale Par le Dr Jacques Gérard

10 Diabète de type 2 Traitements hypoglycémiants Résistance Insuline Dysfonction cellule B Metformin TZDs - glucosidase inhibitors Hyperglycaemia Sulphonylureas Glinides Incretinopotents Insulin replacement Digestion des HC Régime Exercice Perte des cellules B

11 LES GRANDS PRINCIPES D abord le court terme (symptômes) Au delà des signes La gestion de l avenir Le mieux est l ennemi du bien Équilibre dynamique : rien n est définitif, le corps tend souvent à s opposer aux contraintes qui l écartent de son équilibre Les objectifs

12 Les traitements Metformine (Glucophage, Metformax, Metformine) Glinides (Novonorm) Sulfonylurées (Amaryle, Daonil, Euglucon, Minidiab, Diamicron, Glurenorm ) Inhibibiteur des Glucosidases (Glucobay) Glitazones (Avandia, Actos) Insulines Incrétino-mimétiques (Byetta, Victoza) Incretino-potentiateurs (Januvia/Galvus/Onglyza)

13 COMMENT CHOISIR? Le constat (UKDPS) Les nouvelles recommandations (ADA, EASD,NICE, ALFEDIAM )

14 Objectifs thérapeutiques A tailler sur mesure HbA1c < 7%? 7-8%? Glycémie préprandiale : mg/dl Glycémie post prandiale < 180 mg/dl Co morbidités (PA, lipides, poids, antiagrégants ) LES HYPO conscientes ou non, nocturnes..

15 Proposition d algorithme Derrière l arbre décisionnel se cache la fôret de mes doutes. JC & Geluck

16 Stratégies thérapeutiques Modifications des habitudes de vie (diététique et activités physiques) Au pas (monothérapie et échelonnement progressif) HbA1c 6.5 à 7.5% (HbA1c 48 à 58 mmol/mol) Au trot (bithérapie d emblée en vue d une intensification rapide) HbA1c 7.6 à 9% (HbA1c 60 à 75 mmol/mol) Au galop (insuline d emblée) HbA1c > 9% (HbA1c > 75mmol/mol)

17 Au pas (monothérapie et échelonnement progressif) HbA1c 6.5 à 7.5% (HbA1c 48 à 58 mmol/mol) Sécrétagogues ou Metformine ou Acarbose Si après 3-6 mois HbA1c 7%: bithérapie Metformine/Sécrétagogues (Sulfamidés ou Glinides) Sécrétagogues/ Metformine/ ou ou ou Glitazones Glitazones Metformine/ Inhibiteurs DPP-4 Si après 3-6 mois HbA1c 7% - trithérapie Ajouter un Analogue GLP-1 Sécrétagogues/ Glitazones Metformine Ajouter un Analogue GLP-1 Si HbA1c 8% Ajouter une Insuline basale

18 Au trot (bithérapie d emblée en vue d une intensification rapide) HbA1c 7.6 à 9% (HbA1c 60 à 75 mmol/mol) Metformine/Sécrétagogues (Sulfamidés ou Glinides) Sécrétagogues/ Metformine/ ou ou ou Glitazones Glitazones Metformine/ Inhibiteurs DPP-4 Si après 3-6 mois HbA1c 7% - trithérapie Ajouter un Analogue GLP-1 Sécrétagogues/ Glitazones Metformine Ajouter un Analogue GLP-1 Si HbA1c 8% Ajouter une Insuline basale

19 Au galop (insuline d emblée) HbA1c > 9% (HbA1c > 75mmol/mol) Instaurer une Insuline basal, basal plus ou basal prandial Avec ou sans Metformine ou Sécrétagogues Ateliers diététique en IR 16/11 VERVIERS 30/11 STAVELOT Symposium PointSanté 12/05/2012 SPA

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21 Les Outils du contrôle L état clinique du patient (poids, bien être, malaises, soif et mictions nocturnes etc ) La glycosurie (n a plus la cote mais reste utile et bon marché) L acétonurie ( utile avec glucose si on hésite : hospi ou non?) L (auto) surveillance glycémique (mode! Utilité?) L hémoglobine glyquée (ou glycosylée ou «glycatée»)

22 Plusieurs moyens sont valables Une dose d analogue lent par jour Une, deux ou trois doses de biphasiques Une dose d insuline NPH «bed time» Une, deux ou trois doses de Prémixées

23 INDICATIONS de L INSULINE dans le D2 Cétose Coma hyperosmolaire Neuro-/artériopathies + déséquilibre Infections sévères Complic CV aigües Chirurgie Post-op Tr hyperglycémiant

24 complications de l insulinothérapie hyperglycémies matinales allergies : lipodystrophies - atrophiques - hypertrophiques hypoglycémies Prise de poids Cancers Problèmes sociaux (permis)

25 La Prescription d Insuline Max 3000 U/prescription sauf Levemir (inscrire TS ou CD) Conditionnements non fractionnables Glucagen systématique Hypoglycémies Resucrage écolage Adaptation

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28 Comment : «première dose» 0,10-0,25 U/kg/j (+/- glycémie à jeûn en mmol) Soit «lente» le soir («bedtime») Soit 1 à 2 pré-prandiales de biphasique (treat to target) Viser : 120 à jeûn -HbA1c de 7%-8%-

29 Une injection le soir «bed time insulin» Lantus (Glargine) 0,1-0,3 U/kg/jour T DE S Garder ou non les ADO? Auto contrôle glycémique

30 Les HYPO du D2 glycémie < 70 mg/dl De mg/dl réaction adrénergique De mg/dl troubles cognitifs De mg/dl anomalies EEG < 30 mg/dl convulsions-comas PRATIQUEMENT : modérées / sévères

31 Causes des Hypo chez D2 Excès insuline (erreur vol ou non! résorption variable, insuffisance rénale) Sensibilité à l insuline accrue (déficit endocr, amaigrissement, exercice ) Alimentation (oubli,apport gluc insuf, vomissements, malabsorption) Exercice (aigu, chronique) Alcool Médicaments

32 On line

33 La prescription NPH, Mixtard 30 Apidra, Humalog, Humalog mix, Lantus, Levemir, NovoMix, NovoRapid Indiquer CD Actos, Byetta, Eucreas, Galvus, Humalog mix, Januvia, Lantus, NovoMix Indiquer TSD

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38 Cas cliniques

39 Cas cliniques Demande de TdS auprès d un spécialiste Sexe : H Age: 48 ans Traitement actuel Insuline : Humalog mix 25, 20 à 30 unités 3 x par jour Metformine : Glucophage 500 : 2 fois Hypolipémiants : Zocor 20 Antihypertenseurs : Exforge HCT 10/160/12,5 Divers : Béfact, Lyrica, Zyloric, Sérénase, Circadin. HbA1c : 8.4% (68 mmo/mol) TdS

40 Cas cliniques Patient D. J. né le 20/08/1944 Antécédents personnels Diabète de type 2 depuis une quinzaine d années Hypertension artérielle Hyperlipidémie Traitement actuel Sulfamidés : Novonorm 2 mg X 3 Metformine : Glucophage 850 X 3 Thiazolidinediones : Actos Hypolipémiants : Crestor 10 HbA1c : 10.6% (92 mmo/mol) TdS 1- RDV PointSanté 2 mai RDV Spécialiste 23 mai Acceptation contrat 23 mai Education en diabétologie 5 séances en juin et juillet

41 Lors d une consultation, le médecin généraliste prescrit : les séances d éducation en diabétologie, les séances de diététique, les séances de podologie, le matériel d autogestion,...

42 Dans le cas du diabète de type II, le secrétariat du PointSanté : invite le patient, lui décrit précisément le TdS, lui remet son carnet de liaison, prend rendez-vous chez le spécialiste référent.

43 " Toute maladie est une confession par le corps. " Oskar Wadyslaw de Lubicz Milosz

44 Mon parcours des trajets de soins, c est un peu la course mais cela a l avantage de me faire perdre du poids!!!