Recommandations thérapeutiques

Transcription

1 s thérapeutiques

2 Antibio-guide Mise à jour le 25/06/2009

3 Ce guide prescription des antibiotiques reprend en partie les propositions faites par la commission des antibiotiques de l'assistance Publique - Hôpitaux de Marseille. Ces propositions ont été discutées au sein de l'ifr 48. Ont participé aux discussions : Pr. Didier RAOULT (Bactériologie - Virologie - Hygiène) Pr. Philippe BROUQUI (Maladies Infectieuses) Pr. Michel DRANCOURT (Bactériologie - Virologie - Hygiène) Dr. Clarisse ROVERY (Maladies Infectieuses) Dr Florence FENOLLAR (Bactériologie - Virologie - Hygiène) Les recommandations proposées dans ce guide l'ont été conformément à l'état actuel des connaissances scientifiques. Les niveaux de s et les forces de recommandations sont précisés pour chaque item, en se basant sur les critères habituellement retenus dans la littérature médicale, et présentés dans le tableau cidessous.

4 Référence : Clin Infect Dis 1994 ;18 :421

5 Le but de ce guide est d aider le clinicien à prescrire les antibiotiques en limitant le nombre de molécules. Il s agit d un guide de prescription des antibiotiques empirique en urgence devant des situations infectiologiques les plus courantes. Il est nécessaire de réadapter l antibiothérapie à la 72 ème heure en fonction des résultats de la microbiologie. Certaines références sont citées à plusieurs reprises dans ce guide. Ces référentiels, reconnus en maladies infectieuses et basés sur les données de la littérature médicale, ont constitué le point de départ pour des recherches bibliographiques plus précises. Il s'agit des références suivantes : Sanford guide to antimicrobial therapy 2008 (38è édition) Antimicrobial Therapy, Inc., P.O. Box 70, 229 Main street, Hyde Park, VT 05655, USA Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases antibiotic guide Baltimore, Maryland, USA Uptodate :

6 Infections neuro-méningées - Méningites purulentes communautaires - Méningites communautaires à liquide clair - Méningo-encéphalites - Abcès du cerveau Ne sont pas traités : Les méningites post-chirurgicales ou post-traumatiques, les méningites et méningo-encéphalites de l immunodéprimé. Ces situations nécessitent un avis spécialisé.

7 Situation clinique Méningite aiguë Devant toute suspicion de méningite purulente, l antibiothérapie par Ceftriaxone 2 grammes est à débuter sans délai. Le LCR prélevé après Ceftriaxone, sera envoyé au POC (Point-of-Care) où seront effectués en urgence les PCR méningocoque, pneumocoque, entérovirus et herpès virus (résultat en 3 heures). Le scanner n est indiqué que dans les situations ci-dessous : - signes de localisation neurologique - Glascow < 11 - Convulsions répétées

8 Situation clinique Méningite purulente communautaire confirmée (patient non HIV) : traitement après les résultats des PCR (4 heures) Agents étiologiques Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes Traitement voie d'administration Recommand ation PCR pneumocoque positive Ceftriaxone (Rocephine ) 2g x 2/j A III 10 à 14 jours PCR Méningocoque positive Ceftriaxone (Rocephine ) OU Amoxicilline (Clamoxyl ) 2g x 2/j 2g x 6/j A II 7 jours PCR Méningocoque et pneumocoque négative Ceftriaxone (Rocephine ) ET 2g x 2/j Amoxicilline (Clamoxyl ) A 2g x 6/j Références : 1) Sanford guide to antimicrobial therapy ) Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases antibiotic guide 3) IDSA guidelines. CID 2004;39:1267 II 10 à 14 jours

9 Situation clinique Méningite communautaire à liquide clair (patient non HIV) Agents étiologiques Entérovirus, Listeria monoctygogenes, leptospirose Traitement voie d'administration Traitement de référence : Amoxicilline (Clamoxyl ) 2 grx6/j IV B III Arrêter l amoxicilline si la PCR entérovirus est positive ou au bout de 3 jours si le LCR ne pousse pas En cas de méningite herpétique ou varicelleuse confirmée : Arrêt des antibiotiques et débuter : Acyclovir (Zovirax ) 10 mg/kgx3/j IV 14 à 21 jours

10 Situation clinique Méningo-encéphalites à liquide clair chez le patient immunocompétent Agents étiologiques Herpes simplex, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, VZV Traitement Traitement de référence : Voie d'administration Amoxicilline (Clamoxyl ) Et Acyclovir (Zovirax ) Et Rifampicine (Rifadine ) Et Isoniazine (Rimifon ) Et Ethambutol (Dexambutol ou Myambutol ) Et Pyrazinamide (Pirilène ) 2 grx6/j IV 10 mg/kgx3/j IV 10 mg/kg/j per os ou IV 5 mg/kg/j per os ou IV 20 mg/kg/j per os ou IV 30 mg/kg/j per os B* III* 21 jours 21 jours 1 an 1 an 2 mois 2 mois La poursuite du traitement anti-tuberculeux et par amoxicilline sera discuté après avis spécialisé selon les données de l IRM cérébrale.

11 Situation clinique Abcès du cerveau (en dehors des abcès chirurgicaux ou post-traumatiques) Agents étiologiques Multiples Traitement voie d'administration Traitement de référence Imipénème (Tienam ) 1 grx2/j IV B II 12 semaines Un drainage de l abcès est nécessaire si > 25 mm

12 Infections urinaires - Cystites aiguës - Prostatites aiguës - Prostatites chroniques bactériennes - Pyélonéphrites aiguës - Bactériuries asymptomatiques

13 Situation clinique* Cystite aiguë de la femme jeune (15-65 ans) sans complications (diabète, cystites récidivantes, grossesse, anomalies de l appareil urinaire, immunodépression, insuffisance rénale) Agents étiologiques E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus spp, Enterococcus spp Traitement voie d'administration Traitement de référence : Nitrofurantoine (Furadantine ) 100 mgx3/j per os 5 j Ou Fosfomycine-trométalol (Monuril 3g /j per os 1 j ) Références : Sanford guide for antimicrobial therapy 2008 Situation clinique* Cystite aiguë compliquée de la femme (> 65 ans avec comorbidités, diabète, cystites récidivantes, grossesse, anomalies de l appareil urinaire, immunodépression, insuffisance rénale) Agents étiologiques E coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus spp, Enterococcus spp Traitement voie d'administration Traitement de référence : Nitrofurantoine (Furadantine ) 100 mgx3/j per os 7 j

14 Ou norfloxacine (Noroxine ) 400 mg x 2/j per os 7 j Références : Sanford guide for antimicrobial therapy 2008

15 Situation clinique* Prostatite aiguë Agents étiologiques E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp, Enterococcus spp, S aureus, N. gonorrhoeae, C. trachomatis Traitement voie d'administration Traitement de référence : Ofloxacine (Oflocet ) 200 mgx2/j per os B III 28 j OU : Thimetropine-Sulfamethoxazole (Bactrim forte ) 1 cp x 2/j per os 28 j Réevaluer la prescription des antibiotiques à J3 en fonction des données de l antibiogramme. Références : Sanford guide for antimicrobial therapy 2008 Uptodate

16 Situation clinique Pyélonéphrite aiguë Agents étiologiques Entérobactéries voie d'administration Ciprofloxacine (Ciflox ) Si fluoroquinolones dans les 6 mois, vomissements, femme enceinte : 500 mgx2/j per os 7 jours Ceftriaxone (Rocéphine ) 1 gr/j IM ou IV 7 jours Réevaluer la prescription des antibiotiques à J3 en fonction des données de l antibiogramme et de privilégier la voie PO. Références : Sanford guide for antimicrobial therapy 2008 Uptodate

17 Situation clinique Bactériurie asymptomatique Agents étiologiques Entérobactérie, entérocoque Pas de traitement antibiotique (même chez les patients diabétiques) sauf en cas de grossesse ou en cas de chirurgie urologique voie d'administration A I Références : Sanford guide for antimicrobial therapy 2008 IDSA Guidelines : CID 40 :643,2005

18 Infections génitales - Urétrites aiguës - Salpingite

19 Situation clinique* Urétrites aiguës Agents étiologiques Neisseria gonorhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis Traitement Traitement minute associant voie d'administration Ceftriaxone (Rocéphine ) ET Azithromycine (Zithromax ) 500 mg IM 1 g per os A A II II Une injection Une prise Références : CDC 2006 STD treatment guideline. MMWR Recomm Rep. 2006; 55:1-94 Sanford guide 2008

20 Situation clinique* Salpingites aiguës Agents étiologiques Neisseria gonorrhoae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Entérobactéries, anaérobies Traitement voie d'administration Ceftriaxone* ET Doxycycline ET Métronidazole 500 mg IM ou IV 100 mgx2 per os 500 mgx2 per os Minute 14 jours 14 jours * Le traitement minute par Ceftriaxone a pour but de couvrir les infections par Neisseria gonorrhoeae résistantes aux Fluoroquinolones (en particulier à la Ciprofloxacine). Celles-ci sont en très nette augmentation et représenteraient 43,2 % des souches observées en 2006 contre seulement 2 % en La diminution de la sensibilité de Neisseria gonorrhoeae à la Ceftriaxone rend inadaptée la dose plus basse de 250 mg du schéma posologique proposé en Références : Gallay A et al. Les infections à Neisseria gonorrhoeae en France en 2006 : progression importante chez les femmes et augmentation persistante des résistances à la ciprofloxacine. Bull Epidemiol Hebd 2008 (5-6) : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of acute pelvic inflammatory disease. Guideline N 32 ; Walker CK and Wiesenfeld HC. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease : the 2006 centers for disease control and prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007 ; 44 :

21 Infections digestives - Diarrhées infectieuses aiguës - Diverticulite aiguë - Cholécystites et angiocholites - Abcès du foie

22 Situation clinique Diarrhée infectieuse aiguë Agents étiologiques Virus+++, Salmonella spp, Shigella, Campylobacter jejuni, E. coli, staphylocoques, amibiase Traitement voie d'administration Traitement de référence : 1) Diarrhée modérée (moins de 6 selles par jours et absence de fièvre) Traitement symptomatique Pas de traitement antibiotique A I 2) Diarrhée sévère (plus de 6 selles par jour, fièvre, ténesmes, sang et leucocytes dans les selles) Ciprofloxacine (Ciflox ) 500 mgx2/j A II 3 jours Alternative : Triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim fort) 1 cpx2/j B II 3 jours Références : J Infect Dis Nov;168(5): Arch Intern Med Mar;150(3): Sanford guide to antimicrobial therapy 2004 Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases antibiotic guide

23 Situation clinique Diverticulite aiguë Agents étiologiques Entérobactéries, entérocoque, anaérobies Traitement Diverticulite non compliquée (absence de sepsis sévère, absence d abcès, de perforation) Ciprofloxacine ET Métronidazole (Flagyl ) voie d'administration 750 mgrx2/j per os 500 mgx3/j per os B III 10 jours Diverticulite compliquée : Pipéracilline+tazobactam (Tazocilline ) 4 grx3/j IV B III Fonction de la chirurgie Référence : 1) Sanford guide to antimicrobial therapy ) Uptodate 3) Hopkins guide of antibiotic therapy

24 Situation clinique Cholécystites et Angiocholites Agents étiologiques Entérobactéries, entérocoques, bacteroides, clostridium Traitement voie d'administration Niveau de Traitement de référence Pipéracilline+tazobactam (Tazocilline ) 4 grx3/j IV B III Cholécystite : 24 heures après chirurgie ou 3-5 jours après chirurgie si intervention retardée Angiocholite : 7 à 10 jours Référence : 1) Sanford guide to antimicrobial therapy 2008

25 Situation clinique Abcès du foie Agents étiologiques Entérobactéries, Bacteroides, entérocoque, Entamoeba hystolytica Remarque : 1) penser à demander une sérologie amibiase Traitement voie d'administration * Traitement de référence Ceftriaxone (Rocéphine ) 2 gr/j IV B III 4 à 6 semaines ET Métronidazole (Flagyl ) 500 mgx4/j per os B III 4 à 6 semaines Il est nécessaire de ponctionner l abcès hépatique dans la première semaine. * En cas d abcès amibien confirmé, traiter par Métronidazole (Flagyl ) en monothérapie pendant 10 jours Référence : 1) Sanford guide to antimicrobial therapy 2008

26 Infections de la peau et des tissus sous-cutanés - Cellulites superficielles, érysipèle simple non compliqué (sauf face) - Gangrènes gazeuses, cellulites graves chez le diabétique - Fasciites nécrosantes - Cellulite de la face

27 Situation clinique Cellulite superficielle, erysipèle simple non compliqué (sauf face) Agents étiologiques Streptocoques groupes A, B, C, G, Staphylococcus aureus Traitement Traitement de référence : Amoxicilline + clavulanate (Augmentin ) voie d'administration 1 gx3/j per os B II 3 jours après guérison clinique. Maximum 10 jours

28 Situation clinique Gangrène gazeuse, fasciite nécrosante et cellulite grave chez le diabétique Agents étiologiques Clostridium perfringens, Clostridium sp., Streptocoques groupe A, C et G, bacilles gram- Traitement voie d'administration Traitement de référence : Pipéracilline/tazobactam (Tazocilline ) 4 grx3/j IV B III 10 à 28 jours En cas de fasciite nécrosante ou de gangrène gazeuse Pipéracilline/tazobactam (Tazocilline ) 4 grx3/j IV B III 10 à 28 jours ET Clindamycine (Dalacine ) 900 mg x3/j IV B III 10 à 28 jours Commentaire : le débridement chirurgical en urgence constitue le traitement principal. Le rôle de l oxygénothérapie hyperbare reste débattu (N Engl J Med :1642). Références : 1) Sanford guide to antimicrobial therapy ) Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases antibiotic guide

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30 Situation clinique Cellulite de la face Agents étiologiques Staphylococcus aureus, Streptocoque groupe A Traitement Alternative : voie d'administration Vancomycine (Vancocine ) 1 g x 2/j IV B III 3 jours après guérison clinique. Références : 1) Sanford guide to antimicrobial therapy ) Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases antibiotic guide

31 Infections diverses - Chocs septiques communautaires à point de départ inconnu chez l adulte non neutropénique - Arthrites septiques - Morsures - Lymphangites sur voie veineuse périphérique sans bactériémie - Bactériémie sur voie veineuse périphérique ou centrale ou PAC

32 Situation clinique Choc septique d origine communautaire à point de départ inconnu chez l adulte non neutropénique Agents étiologiques Bacille gram negatifs, cocci gram +, autres (notamment Klebsiella sp. BLSE et staphylocoques doré méti-r) Traitement voie d'administration Pipéracilline /tazobactam (Tazocilline ) 4 gx3/j IV B III OU Imipénème (Tienam ) 1 gx3/j IV B III Non codifiée ET Vancomycine (Vancocine ) 2 g/j IV B III Références : 1) Sanford guide to antimicrobial therapy ) Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases antibiotic guide

33 Situation clinique Morsures (Chat, chien, homme) Remarques importantes : 1) Antibiothérapie discutée en cas de plaie minime vue précocement pour soins locaux (< 9 heures) 2) Evaluer la nécessité d une prophylaxie du tétanos 3) Contacter le centre anti-rabique en cas de morsure par un animal ( ) Agents étiologiques Pasteurella multocida, Bacteroides spp, Capnocytophaga, S. aureus Traitement voie d'administration Traitement de référence : Amoxicilline/clavulanate (Augmentin ) 1 gx3/j per os B II 5 jours Références : 1) Sanford guide to antimicrobial therapy 2008

34 Situation clinique Infection liée au catheter (voie veineuse périphérique ou centrale ou PAC) 1) Retirer le cathéter dans tous les cas 2) Faire 2 hémocultures en remplissant bien les flacons (au moins 10 ml de sang par flacons) quelle que soit la température du patient 3) Pas d antibiotiques si le patient ne présente pas de signes de sepsis sévère (pas d hypotension ou de défaillance d organes) 4) Si hypotension ou défaillance d organe, instaurer un traitement antibiotique empirique (Imipénème (Tienam ) 1g x 3 IV ET Vancomycine (Vancocine ) 1 g x 2 IV) Références : Clinical Infectious Diseases 2009;49:1-45

35 Infections ORL - Angines - Rhinopharyngites - Otites moyennes aiguës : 1 er épisode - Otites moyennes aiguës : échec du traitement standard à J3 - Sinusites aiguës

36 Situation clinique* Angines Agents étiologiques Virus ( Rhinovirus, coronavirus..) Streptocoque Groupe A Ne traiter que si le test dépistage des antigènes streptococciques est positif (A II) Traitement voie d'administration Pas de traitement antibiotique si le streptotest est negative A II Si le streptotest est positif : Amoxicilline (Clamoxyl ) 1 gr X 2 / j per os 6 jours Références : Clin Infect Dis 2002 ;35 :

37 Situation clinique* Rhinopharyngite Agents étiologiques Virus ( Rhinovirus, coronavirus..) Traitement voie d'administration Pas de traitement antibiotique A I

38 Situation clinique Otite moyenne aiguë Agents étiologiques Virus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Virus Il n y a pas d évidence que le traitement antibiotique soit efficace en cas d otite moyenne aiguë.

39 Situation clinique Sinusite maxillaire aiguë Agents étiologiques Origine bactérienne dans 0,2 à 10% des cas seulement Origine allergique ou virale dans 90 à 99% des cas Coronavirus, Parainfluenza virus, Rhinovirus H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aureus, anaérobies, streptocoques groupe A, Traitement Traitement de référence : 1) Antalgique, décongestionnant nasal, traitement symptomatique voie d'administration A I 7 jours 2) En cas de persistance des symptômes après 7 jours ou si présentation initiale sévère (douleur majeure, fièvre > 38 C) Amoxicilline/clavulanate (Augmentin ) 1 gx3/j per os B III 7 jours Il n y a pas d évidence de l efficacité d un traitement antibiotique en cas de sinusite Références : Arch Intern Med Aug 11-25;163(15): (non intérêt amoxicilline/clavulanate d emblée) Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(9): Sanford guide to antimicrobial therapy 2008 Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases antibiotic guide

40 Infections broncho-pulmonaires - Pneumonies communautaires Fine I, II, III sans épanchement pleural associé - Pneumonies communautaires Fine IV, V sans épanchement pleural associé - Pneumonies d inhalation - Pneumonies liées aux soins - Exacerbation aiguë de bronchite chronique

41 Diagnostic des pneumonies Critères cliniques (Au moins 2 critères): Toux Fièvre > 38 C Crachats muco-purulents Douleurs thoraciques Dyspnée Anomalies à l auscultation pulmonaire GB > 12 G/l + Radiologie thoracique compatible avec une pneumopathie (nouvel infiltrat pulmonaire, épanchement pleural) Si le patient n entre pas dans les critères: - Considérer les diagnostics différentiels (Exacerbation de BPCO, bronchite ) - Faire un scanner thoracique

42 Situation clinique Pneumonie communautaire Score de Fine Facteurs Points Facteurs démographiques Âge Homme Âge Femme Âge - 10 Vie en institution + 10 Comorbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 Insuffisance cardiaque + 10 Classe II : congestive Maladie cérébrovasculaire + 10 Points < 70 Maladie rénale + 10 Mortalité 0,6 0,7% Données de l examen physique Classe III : Atteinte des fonctions points supérieures Fréquence respiratoire > + 20 Mortalité 0,9 2,8% 30/min TA systolique < 90 mm Hg + 20 Classe IV : Température < 35 C ou > 40 C points Fréquence cardiaque > 125/min + 10 Mortalité 8,2 9,3% Données biologiques et radiologiques Classe V :

43 PH artériel < 7, Points > 131 Urée > 11 mmol/l + 20 Mortalité 27 31% Na < 130 mmol/l + 20 Glycémie > 14 mmol/l + 10 Hématocrite < 30% + 10 PaO 2 < 60 mm Hg + 10 Epanchement pleural + 10 Classe I : âge < 50 ans, aucune comorbidité, absence des 5 anomalies ciblées par l examen physique Mortalité 0,1% Pas d hospitalisation : Classe I-II Hospitalisation à discuter : classe III Hospitalisation : classe IV, V

44 Situation clinique Pneumonie communautaire aiguë de classe I, II, III sans épanchement pleural associé Agents étiologiques S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii (H. influenzae, Moraxella catarrhalis chez le Fumeur ) Traitement Traitement de référence : Télithromycine (Ketek ) OU chez > 65 ans avec comorbidités ou si suspicion d inhalation : Amoxicilline+Acide clavulanique (Augmentin ) + Azithromycine (Zithromax ) voie d'administration 800 mg/j per os 1 g x 3/j per os 500 mg/j B II 3 jours après apyrexie (minimum 5 jours) 3 jours Il n y a pas d indication à la corticothérapie dans le traitement des pneumonies Ref. CID 2007:44 (Suppl 2)

45 Situation clinique Pneumonie communautaire aiguë de classe IV et V, et toute classe en cas d épanchement pleural associé Agents étiologiques S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii (H. influenza, Moraxella catarrhalis chez le Fumeur ) Traitement voie d'administration * Traitement de référence Azithromycine (Zithromax ) et Ceftriaxone (Rocéphine ) Remplacer azithromycine par Spiramycine (Rovamycine ) uniquement si voie orale impossible. 500 mg/j 2 g/j IV 3 MUIX3/j IV B II 3 jours 3 jours après apyrexie (minimum 5 jours) En cas d éthylisme sévère ou de coma ou de traitement psychotrope lourd ou de troubles neurologiques (= suspicion d inhalation), ajouter en plus du traitement ci-dessus Métronidazole (Flagyl ) 500 mgx3/j per os ou IV B III Le traitement doit être débuté aux Urgences dans les 4 heures Il n y a pas d indication à la corticothérapie dans le traitement des pneumonies Références : Clin Infect Dis 2007 : 44 (Suppl 2)

46 Situation clinique Agents étiologiques Pneumonie liée aux soins (Antibiothérapie antérieure en intraveineux dans les 3 mois précédents,hospitalisation de plus de 48 heures dans les 3 mois précédents, dialyse, soins à domicile réguliers, patient ou personne de l entourage porteur d une bactérie multirésistante, début des signes cliniques 48 heures après le début de l hospitalisation) S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Entérobactéries, Pseudomonas aeroginosa, Staphylococcus aureus Traitement Traitement de référence Ticarcilline + Acide clavulanate (Tazocilline ) Et Levofloxacine (Tavanik ) voie d'administration 4 gx3/j 750 mg/j PO ou IV B II 8 jours * Si score de Fine > 4, ajout de la vancomycine (Vancocine ) 1 g x 2/ j IV Reférences: Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

47 Situation clinique* Exacerbation aiguë de bronchite chronique Agents étiologiques Virale, S. pneumoniae, H. influenza, Moraxella catharrhalis, Tabac, Fumée, pollution atmosphérique. Traitement* voie d'administration Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin ) 1g X 3 / jour per os C III 5j OU Télithromycine (Ketek ) 800 mg/j per os C III 5j Ref. Chest 2007,132:447 Indication de l antibiothérapie : 1) Bronchite du sujet sain : pas d antibiotique 2) Exacerbation aiguë de bronchite chronique sans syndrome ventilatoire obstructif modérée à sévère (absence de dyspnée d effort) : pas d antibiotique 3) Exacerbation aiguë de bronchite chronique avec syndrome ventilatoire obstructif modérée à sévère (dyspnée d effort) : débuter une antibiothérapie Définition de l exacerbation aiguë : majoration du volume de l expectoration, majoration de la purulence de l expectoration, majoration de la dyspnée (présence d au moins 2 critères sur 3)