Coliques néphrétiques chez une femme de 34 ans

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1 Enoncé Mme V est une patiente de 34 ans qui consulte en urgence pour des douleurs lombaires gauches et de la fosse iliaque gauche d apparition brutale sans position antalgique accompagnées de nausées et de vomissements. Vous ne notez aucun antécédent personnel. Elle signale que son père a fait des lithiases urinaires. Question 1 Citez les étiologies de douleurs abdominales aiguës à évoquer en urgence chez cette patiente. Question 2 Quelles sont les caractéristiques de la douleur de colique néphrétique? Question 3 Quelle est la physiopathologie de la douleur de colique néphrétique? Question 4 Quels examens complémentaires effectuez-vous en urgence? Indiquez ce que vous recherchez pour chacun d entre eux. Question 5 Interprétez l examen complémentaire (cf. image 1 page suivante). Question 6 Quelle classe médicamenteuse est recommandée pour traiter la douleur de colique néphrétique? Expliquez ses modalités d action. Question 7 Quelles sont vos prescriptions pour cette patiente aux urgences sachant qu elle ne présente pas d autres signes cliniques que la douleur de colique néphrétique? Question 8 Quels éléments vous inciteraient à proposer un traitement chirurgical? Question 9 Malgré le traitement que vous lui proposez, la patiente reste très algique. Vous lui prescrivez alors de la morphine et vous l hospitalisez. Malgré un traitement bien conduit, la patiente reste toujours très algique. Que lui proposez-vous alors? Question 10 Après réalisation de ce traitement, vous effectuez le contrôle radiologique suivant (cf. image 2). Qu en pensezvous? 7

2 Comprendre par les dossiers Urologie Image 1 8

3 Image 2 9

4 Comprendre par les dossiers Urologie Corrections Question 1 Citez les étiologies de douleurs abdominales aiguës à évoquer en urgence chez cette patiente. (10) Les étiologies urgentes de douleurs abdominales aiguës à évoquer chez cette femme jeune sont : grossesse extra-utérine (2) torsion d annexe (2) salpingite (1) pyélonéphrite (2) colique néphrétique (2) appendicite aiguë (1) Question 2 Quelles sont les caractéristiques de la douleur de colique néphrétique? (10) La description d une colique néphrétique est la suivante : douleur lombaire (1) aiguë brutale (1) unilatérale (1) paroxystique (1) intense (1) à type de broiement irradiation dans le flanc, l aine et les organes génitaux externes homolatéraux (grande lèvre) (1) patiente agitée, sans position antalgique (1) : «la douleur de colique néphrétique est frénétique» sans fièvre nausées, vomissements, constipation par iléus réflexe (1) signes urinaires (1) : pollakiurie, hématurie, brûlures mictionnelles hématurie (1) microscopique ou macroscopique en faveur d une origine lithiasique Question 3 Quelle est la physiopathologie de la douleur de colique néphrétique? (6) La douleur de colique néphrétique est liée à une mise en tension (2) brutale (2) des cavités pyélocalicielles (2). Question 4 Quels examens complémentaires effectuez-vous en urgence? Indiquez ce que vous recherchez pour chacun d entre eux. (18) Les examens complémentaires à réaliser en urgence sont : dosage de béta-hcg quantitatifs (1) afin d éliminer une grossesse (1) en cours et éliminer une grossesse extra-utérine bandelette urinaire ± ECBU (1) : - afin de rechercher une infection urinaire (1) - une hématurie (1) microscopique est un signe non spécifique de migration lithiasique (1) ionogramme sanguin avec une créatininémie (1) et une urémie pour rechercher une insuffisance rénale (1) radiographie d abdomen sans préparation (1) : - peut mettre en évidence un calcul urinaire radio-opaque (1) - peut également mettre en évidence des niveaux hydro-aériques (1) dans le cadre d un iléus réflexe lié à la douleur échographie rénovésicale (1) : - mettra en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles (1) confirmant la colique néphrétique, un obstacle lithiasique sur les voies urinaires et éliminera les diagnostics différentiels (1) scanner abdomino-pelvien (1) sans injection de produit de contraste (1) : - permet de remplacer le couple ASP + échographie - met en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles (1) et un éventuel calcul urinaire (1) qu il soit radio-opaque ou radio-transparent à l ASP 10

5 Question 5 Interprétez l examen complémentaire suivant. (10) Il s agit d une radiographie d abdomen sans préparation (2) mettant en évidence une lithiase (2) radioopaque (2) de l uretère lombaire (2) gauche (2). ASP (1) Calcul radio-opaque se projetant au niveau de l uretère lombaire gauche (2) Aires rénales (3) Uretère lombaire (4) Uretère pelvien (5) Vessie Question 6 Quelle classe médicamenteuse est recommandée pour traiter la douleur de colique néphrétique? Expliquez ses modalités d action. (10) Le traitement de la colique néphrétique repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (3). Ces derniers diminuent la filtration glomérulaire (2) par inhibition de la synthèse des prostaglandines (2) ce qui diminue la dilatation des cavités pyélocalicielles (1), ils diminuent aussi le tonus musculaire lisse (1) des voies urinaires et réduisent l œdème inflammatoire (1) au niveau de l obstruction. Question 7 Quelles sont vos prescriptions pour cette patiente aux urgences sachant qu elle ne présente pas d autres signes cliniques que la douleur de colique néphrétique? (10) Prescription débutée en urgence (1) Voie veineuse périphérique (1) AINS (1) kétoprofène (Profénid ) 100 mg IV (1) Anti-émétiques (1) (Primpéran ) 1 ampoule IV (1) La restriction hydrique n est plus la règle : les boissons sont autorisées en fonction de la soif (1). Les antispasmodiques sont possibles mais ne sont pas recommandés dans la conférence de consensus. Tamisage des urines (1) Surveillance de la douleur (1), de la température (1) et de la diurèse Question 8 Quels éléments vous inciteraient à proposer un traitement chirurgical? (6) On propose un traitement chirurgical en cas de : colique néphrétique fébrile (2) : il s agit alors d une pyélonéphrite obstructive colique néphrétique hyperalgique (2) résistante au traitement par morphiniques colique néphrétique oligo-anurique (2) avec insuffisance rénale Question 9 Que lui proposez-vous alors? (10) Il s agit d une colique néphrétique hyperalgique (2). C est une indication à un traitement chirurgical (2) en urgence (2) : on réalise au bloc opératoire une montée de sonde urétérale gauche (2) sous contrôle scopique (1) 11

6 Comprendre par les dossiers Urologie Il faut prévenir la patiente qu en cas d échec de la montée de sonde, on effectuera une néphrostomie percutanée (1) Question 10 Après réalisation de ce traitement, vous effectuez le contrôle radiologique suivant. Qu en pensez-vous? (10) Il s agit d une radiographie d abdomen sans préparation (1). On visualise une lithiase (1) radio-opaque (1) rénale (1) gauche (2). On visualise également une sonde urétérale gauche (2) de type JJ qui est en place (2) puisque sa boucle supérieure se projette en regard des cavités rénales gauches et que sa boucle inférieure est située dans la vessie. La lithiase initialement de l uretère lombaire gauche a été «flushée» dans les cavités rénales lors de la montée de sonde urétérale. ASP (1) Calcul radio-opaque rénal gauche (2) Boucle supérieure de la sonde JJ dans le rein (3) Boucle inférieure de la sonde JJ dans la vessie Items de l ECN Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l enfant et chez l adulte Lithiase urinaire. 12

7 Commentaires et rappels Toute douleur abdominale aiguë chez la femme jeune doit faire éliminer une grossesse extra-utérine +++. La lithiase urinaire est la cause la plus fréquente de colique néphrétique mais ce n est pas la seule ; colique néphrétique n est pas synonyme de lithiase +++. Une colique néphrétique doit faire prescrire des AINS en 1 re intention en l absence de contre-indication et non des morphiniques d emblée. La colique néphrétique lithiasique est une urgence chirurgicale si elle est fébrile, anurique ou hyperalgique. Etiologies La colique néphrétique est un symptôme. Tout obstacle, quelle que soit sa nature, gênant l écoulement des urines peut provoquer une CN. Elle le plus souvent d origine lithiasique, mais il existe d autres étiologies de colique néphrétique : caillotage dans les voies excrétrices parasitose syndrome de la jonction pyélo-urétérale tumeur des voies excrétrices sténose urétérale de différentes étiologies compression extrinsèque par une tumeur Clinique La douleur est classiquement lombaire unilatérale par mise en tension des cavités pyélocalicielles (CPC) en amont de l obstacle. La douleur est intense, vive, paroxystique, spasmodique, irradiant en avant en bas et en dedans en direction des organes génitaux externes (correspondant au trajet de l uretère) et de la face interne des cuisses, sans position antalgique. L agitation des patients est fréquente. Les facteurs favorisants sont : les longs voyages, la restriction des apports hydriques, la chaleur. D autres signes cliniques peuvent s ajouter et faire égarer le diagnostic vers une pathologie digestive : nausées-vomissements iléus réflexe et météorisme abdominal douleurs abdominales (réaction vagale) Il peut exister des signes fonctionnels urinaires associés : pollakiurie de type irritative (calcul juxtavésical) dysurie brûlures mictionnelles Une hématurie macro- ou microscopique peut compléter le tableau, liée à l irritation de l urothélium par le calcul. La colique néphrétique peut s accompagner d un iléus réflexe se traduisant par des nausées, des vomissements et un météorisme abdominal à la clinique et par des niveaux hydro-aériques grêliques sur la radiographie d abdomen sans préparation. Comment rechercher un calcul urinaire sur l ASP? L ASP recherche une lithiase sous la forme d une image radio-opaque ou faiblement radio-opaque, il permet de localiser le calcul : soit dans l aire rénale : l ombre rénale est visible sur l ASP de D12 à L3, le hile rénal se projetant à hauteur de L1-L2, le rein gauche est anatomiquement plus haut que le droit soit sur le trajet urétéral : - l uretère lombaire est vertical, croisant les apophyses transverses des trois dernières vertèbres lombaires - l uretère iliaque passe en avant de l aileron sacré et en dedans de l articulation sacro-iliaque - l uretère pelvien est convexe en dehors et rejoint la vessie en s incurvant vers la ligne médiane en regard des épines sciatiques soit dans l aire vésicale au centre du pelvis 13

8 Comprendre par les dossiers Urologie Au niveau pelvien, il faut différencier les calculs des phlébolithes qui, eux, sont classiquement multiples, bilatéraux, ronds, à centre clair et situés sur les axes vasculaires. Les clichés de 3/4 permettent de dégager l uretère iliaque du cadre osseux. Les calculs calciques et phospho-ammoniaco-magnésiens sont radio-opaques. Les calculs d acide urique ou xanthiques purs sont radiotransparents et donc non visibles sur un ASP. Que penser de la taille du calcul? La taille du calcul est importante à connaître : si la taille est inférieure à 6 mm, il a de grandes chances de s éliminer tout seul en revanche au-delà, l élimination est difficile ou impossible et dans ce cas on propose un traitement chirurgical d extraction ou de fragmentation du calcul Comment s effectue le tamisage des urines? Le tamisage des urines s effectue soit en urinant dans un filtre muni de petites mailles étroites ou dans un filtre à café. Il est primordial de s attacher à récupérer le calcul pour l envoyer en analyse : sa composition chimique aidera à la détermination des règles hygiéno-diététiques à mettre en place pour la prévention de leur formation. Type de calculs Aspect à l ASP Macroscopie Phosphate de calcium Les plus radio-opaques Jaune clair à brun, ovale ou rond Oxalate de calcium 2 types de calculs : Les calculs d oxalate de calcium monohydratés (whewellite) Les calculs d oxalate de calcium dihydratés (wheddellite) Acide urique Calcul phospho-ammoniacomagnésien Ou struvite Rarement pur, souvent associé à des sels calciques indépendants de l infection (oxalate de calcium, phosphate de calcium), ou infectieux-dépendant (carbapatite). Favorisé par l infection urinaire à germes uréase + : Proteus mirabilis dans 60 % des cas. Lithiase cystinique (1 % des lithiases) Caractère récidivant (dans 95 % des cas) Cristallisation, ph alcalin favorisant la solubilité Radio-opaques Arrondis, homogènes et de densité supérieure à celle de la dernière côte, plus fréquemment situés au niveau de l uretère pelvien Moins radio-opaques, spiculés, hétérogènes et de densité égale ou inférieure à celle de la côte, plus fréquemment situés au niveau de l uretère lombaire Radiotransparent, toujours visible sur un scanner sans injection De tonalité calcique, moulant les CPC, souvent volumineux, bilatéraux et coralliformes Parfois en strates concentriques Calculs bilatéraux (65 %), multiples, faiblement radio-opaques en «taches de bougie», parfois d allure coralliforme Plus denses, moins friables, de couleur noire, lisses et durs Plus friables, de couleur jaune et spiculés Couleur jaune ou ocre à gris-beige ou brun-orangé Couleur blanchâtre à brun Ovales, sphériques ou polyédriques Couleur jaune brillant (caractéristique) 14

9 Prescription de morphine et colique néphrétique Les morphiniques ne sont pas le traitement antalgique de première intention de la colique néphrétique. On les utilisera si la douleur n est pas soulagée par les AINS ou s il existe une contre-indication à l utilisation des AINS (allergie, ulcère gastro-duodénal évolutif, insuffisance hépatique modérée/sévère, insuffisance rénale sévère, grossesse, allaitement). Chirurgie et colique néphrétique Une CN avec une insuffisance rénale aiguë ou une diminution de la diurèse à moins de 300 ml/24h ou l absence de diurèse (attention à bien différencier l anurie qui est l absence de production d urine et la rétention aiguë d urine) est exceptionnelle et s observe en cas de calculs bilatéraux ou de rein unique anatomique ou fonctionnel. La sonde JJ est une sonde urétérale. C est en fait une endoprothèse urétérale. Elle est placée entre le rein et la vessie et elle permet à l'urine de s'écouler librement. Elle est dite en "double J" à cause de la forme recourbée de ses extrémités. La sonde est faite en plastique souple ou en silicone. Elle est mise en place sous anesthésie générale sous contrôle endoscopique et cystoscopique. Il existe un autre type de sonde urétérale dont les extrémités sont droites. L extrémité supérieure est dans le rein et l extrémité inférieure sort par le méat urétral vers l extérieur. Ce type de sonde est utilisé pour drainer par exemple une pyélonéphrite obstructive avec des urines épaisses purulentes car elle permet un meilleur drainage que la sonde JJ. Généralement après 48h d apyrexie et quand les urines s éclaircissent, on remplace ce type de sonde urétérale par une sonde JJ. Que penser de la migration lithiasique de cette patiente? Et comment la traiter? Le calcul ici est de taille supérieure à 6 mm. Il est peu probable qu il s élimine tout seul. Il va falloir le fragmenter ou aller le chercher. Il existe différents traitements instrumentaux des lithiases urinaires : Lithotripsie extracorporelle (LEC) : fragmentation des calculs par des ondes de chocs : méthode : - il existe plusieurs types d ondes de choc différents mais la majorité des appareils utilise les ondes de choc électrohydrauliques ou électromagnétiques ou piézo-électriques : les ondes de choc produites sont des ondes de pression de forte puissance, de type acoustique - la LEC se réalise sans anesthésie ou avec une anesthésie légère (sédation) - le repérage du calcul est échographique et/ou radiologique - la réussite de la LEC dépend en grande partie de la qualité du repérage contre-indications de la LEC : - infection urinaire non traitée (ECBU stériele nécessaire) - troubles de l hémostase, qui exposent au risque d hématome rénal et d hématurie importante, de même que les traitements par anticoagulants per os, ou antiagrégants plaquettaires (le patient doit alors arrêter son traitement ou le remplacer par une héparine injectable) - obésité : elle peut limiter l installation du patient sur l appareil et contre-indiquer ainsi la LEC - grossesse : en raison du risque de lésions fœtales complications de la LEC : - hématomes sous-capsulaires, intra- et péri-rénaux - douleurs lombaires - hématurie - ecchymose cutanée - empierrement de la voie excrétrice (steinstrasse ou stone street) qui correspond à la migration des fragments et leur accumulation dans l uretère ; il est responsable d une obstruction de la voie excrétrice à l origine de coliques néphrétiques ; il peut être prévenu par la mise en place d une sonde JJ avant la LEC ; l évacuation spontanée n est pas la règle, et un drainage des urines est le plus souvent nécessaire - pyélonéphrite aiguë pouvant évoluer vers une septicémie et entraîner des complications graves - insuffisance rénale aiguë qui survient classiquement après une LEC bilatérale 15

10 Comprendre par les dossiers Urologie Urétéroscopie rigide : méthode : - consiste à aller chercher, sous anesthésie générale, le calcul dans l uretère à l aide d un urétéroscope en passant par les voies naturelles - si le calcul est trop volumineux pour être extrait en monobloc, il est nécessaire de le casser par des ondes de chocs ou des ultrasons complications de l urétéroscopie rigide : - fausse route urétérale - perforation urétérale (il faut alors drainer la voie excrétrice par une sonde JJ) - désinsertion urétérale (stripping) : il s agit de la complication la plus grave, elle survient le plus souvent au moment d un retrait brutal et rapide de l urétéroscope ou d un calcul volumineux prisonnier dans une sonde à panier - hémorragie - douleurs lombaires et fièvre - sténoses urétérales Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : méthode : - réalisée sous anesthésie générale chez un patient placé en décubitus ventral - consiste à ponctionner par voie percutanée sous contrôle radiologique/échographique les cavités rénales afin de mettre en place un néphroscope, appareil permettant de voir dans le rein et d effectuer une lithotritie endocorporelle et extraction des fragments complications de la NLPC : - hémorragie - atteinte des organes de voisinage : plaies coliques - complications infectieuses - douleurs En cas de calculs volumineux rénaux on peut effectuer une pyélotomie, qui consiste à ouvrir les cavités pyélocalicielles par voie ouverte ou laparoscopique, extraire les calculs et refermer les cavités. Dernièrement, est apparue l urétéroscopie souple dont l appareil ressemble à un fibroscope. Il permet d aller dans l uretère jusque dans les calices avec plus de précision et en créant moins de traumatisme. Il est alors possible de fragmenter les calculs par des fibres laser. Dans ce cas clinique, si le calcul était resté au niveau de l uretère lombaire, on aurait proposé une lithotritie extracorporelle (LEC) en première intention. En cas d échec on peut proposer une deuxième séance ou alors effectuer une urétéroscopie rigide, le fragmenter sur place à l aide d ondes de choc ou d ultrasons et l extraire ou alors proposer une urétéroscopie souple et le fragmenter au laser. Étant donné qu il est dans le rein, il est plus difficilement accessible à l urétéroscopie rigide. On propose alors en première intention une LEC et, en cas d échec, une urétéroscopie souple laser. Quel bilan faire chez cette femme jeune? L exploration de première intention s adresse à tout patient lithiasique, y compris en cas de premier calcul. Elle doit être réalisée en externe, à distance (quatre à six semaines) de toute manifestation clinique (colique néphrétique) ou manœuvre thérapeutique (lithotritie extracorporelle, endoscopie ou chirurgie). Enfin, elle doit être réalisée dans les conditions habituelles d activité et d alimentation du patient. Le bilan métabolique de première intention pour trouver une anomalie métabolique/endocrinienne qui pourrait favoriser la formation de calcul comprend : un recueil des urines des 24 heures : - créatininurie : constante, témoin de la qualité de recueil des urines - calcium urinaire, acide urique urinaire, urée (apports en protéine), sodium (apports en sel) dans les urines - volume une prise de sang le matin à jeun : - créatinine - calcium 16

11 - acide urique - glycémie, phosphore un échantillon des urines le matin au réveil : densité, ph urinaire, cristallurie, bandelette urinaire Les classiques de la question La lithiase urinaire est une pathologie très fréquente. Son incidence augmente avec le niveau de vie (augmentation de la part carnée de l alimentation, du sel, des sucres rapides). Elle est plus fréquente dans les milieux sédentaires. Elle touche deux hommes pour une femme, essentiellement entre 30 et 50 ans. La récidive survient dans 40 à 60 % des cas dans les cinq ans et dans 60 à 80 % des cas dans les dix ans. La prévention de la récidive repose sur l anamnèse, l analyse du calcul, l exploration biologique et les mesures hygiénodiététiques. La lithiase calcique (oxalocalcique ou phosphocalcique) est de loin la plus fréquente. La colique néphrétique n est que l expression douloureuse de la lithiase. «Lithiase» et «colique néphrétique» ne sont pas synonymes. Les examens radiologiques à demander sont l échographie couplée à l abdomen sans préparation ou alors un scanner spiralé sans injection. L analyse morphoconstitutionnelle par spectrophotométrie infrarouge du calcul est essentielle. Il est indispensable de réaliser une enquête métabolique dès la première manifestation de lithiase et mener une enquête diététique. La première règle préventive est de maintenir des boissons abondantes à plus de deux litres/jour. Les indications du drainage des urines en urgence sont : la colique néphrétique fébrile, hyperalgique et anurique. 17