Prise en charge de la douleur

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1 Prise en charge de la douleur 1 Rappel des obligations La prise en charge de la douleur est une obligation légale. Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé: «Toute personne à le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.» 2 1

2 Décret n du 29 juillet 2004 Art R : participe à la prévention, à l évaluation et au soulagement de la douleur Art R est habilité à pratiquer en application d une prescription médicale injection et perfusion de produit ne contribuant pas aux techniques d anesthésie; administration de médicaments Art R est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis,écrits,datés et signés par le médecin 3 Définition OMS de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. Elle met en évidence toute la subjectivité du ressenti de la douleur. 4 2

3 Les voies de la douleur De l agression à l intégration corticale: Activation des nocicepteurs Fibres spécifiques peu ou pas myélinisées (fibre Aδ et C) Relais médullaire neurone spinal Intégration corticale 5 6 3

4 Neuromédiateurs 7 Les voies de la douleur Le système effecteur (réponse): Réponse réflexe motrice de retrait Activation du système sympathique (tachycardie, HTA, polypnée) Sécrétion d hormones Plainte, comportement douloureux. 8 4

5 Les systèmes inhibiteurs Modulent la transmission et la perception de la douleur Le «Gate Control»portillon de la douleur Les contrôles inhibiteurs supraspinaux descendants bloquent la transmission spinale des messages douloureux Le système opioïde endogène inhibe l influx douloureux 9 Le Gate Control 10 5

6 Les systèmes facilitateurs Stimulation nociceptive prolongée ou intense augmentation de la réaction nociceptive Sensibilisation périphérique + on stimule un neurone de la douleur + il a tendance à fonctionner seul hyperalgésie Sensibilisation centrale récepteurs NMDA(sensibilisation, mémorisation) Système anti opioïde: un excès de morphine = effet hyper-algésiant La douleur appelle la douleur Prise en charge précoce 11 Différentes classifications de la douleur Selon le mécanisme dans le temps: - Douleur aiguë : c est un symptôme, une alarme, c est une aide au diagnostic, elle est le lit de la douleur chronique. - Douleur chronique > à 3 / 6mois: c est une maladie, elle détruit un individu physiquement, socialement et psychologiquement. 12 6

7 DOULEUR AIGUE / CHRONIQUE Douleur aiguë aiguë Douleur chronique Valeur sémiologique symptôme maladie à part entière Signification alarme protection «physiologique» inutile destructrice «pathologique» Mécanisme uni factoriel plurifactoriel Composante affective anxiété dépression Comportement Adapté,réactionnel Inadapté,appris, renforcé Modèle de compréhension médical classique pluridimensionnel Objectif thérapeutique traitement de la cause curatif traitement de la douleur réadaptatif 13 Selon le mécanisme physiopathologique: * Douleur nociceptive : mécanique, inflammatoire, spontanée, reproductible, l examen neurologique est normal. Pas de lésion nerveuse Traitement : antalgique classique, paliers 1-2 et 3. * Douleur neuropathique : lésion nerveuse = brûlures, fourmillement Le territoire correspond à la lésion neurologique. Traitement : anti-épileptiques et anti-dépresseurs * Douleur psychogène: Dysfonctionnement neuropsychique, Absence de signes cliniques ou para-cliniques. C est une douleur refuge,la douleur change fréquemment de place Traitement : Consultation spécialisée * Douleur mixte: association de plusieurs mécanismes physiopathologiques. Traitement mixte. * Douleur idiopathique: médicalement inexpliqué, fibromyalgie, glossodynie Traitement: antidépresseurs,étirements,réentrainement physique 14 7

8 Dépistage de la douleur Le dépistage c est rechercher la présence de douleur chez un individu, il doit : être systématique au quotidien, - par une question, - par une observation, obtenir un oui ou non, - tracé dans le dossier de soin. C est impératif. Si la réponse est oui, nous devons passer à l étape suivante, qui est l évaluation. Le dépistage est effectué par tous : AS, IDE, interne, médecin. 15 Évaluation de la douleur C est mettre une intensité au ressenti douloureux: chiffre ou mot. Elle permet de quantifier, objectiver, suivre son évolution, vérifier l efficacité du traitement et faciliter les décisions antalgiques. L évaluation améliore la communication soignant / soigné et soignant / soignant. Il faut toujours utiliser la même échelle initiale pour le suivi. Une échelle adaptée au patient. Elle doit être tracée dans le dossier de soin. Pratiquée par tous (AS, IDE, interne, médecin). Préciser la nature et les caractéristiques, c est mieux. 16 8

9 Différentes Évaluations Auto évaluation : unidimensionnelle > 6 ans EN, EVA, EVS, EVR : multidimensionnelle: QDSA > 12 ans Questionnaire Douleur de Saint Antoine Hétéro évaluation : évaluation faite par une tierce personne : Algoplus, ECPA (Evaluation Comportementale de la douleur chez la Personne Agée): Doloplus, Payen (patient intubé et sédaté) Nombreuses échelles pédiatriques Évaluation de la douleur neurogène ou neuropathique: DN4 17 Échelle DN4 18 9

10 Suite DN4 Forte probabilité de douleur neurogène à partir de 4/10, 100% à partir de 6 points positifs. 19 PRINCIPES DE L ANALGESIE Objectif = EVA < 4 Réévaluation de l efficacité et des effets secondaires +++ Formation et entraînement de tout le personnel impliqué Information du patient 20 10

11 Moyens médicamenteux Douleur nociceptive Palier 1= douleur légère à modérée Paracétamol : cp.,lyoc., suppo., IV 1 g X 4 / jour au max Prudence si insuffisance hépato cellulaire Délai d action = 30 mn durée d action = 6 h Privilégier la voie per os +++ Aspirine AINS Vérifier la prise effective et régulière avant le passage au palier 2 21 Palier 2 = Antalgiques opioïdes faibles douleur non soulagée par le palier 1 Paracétamol / codéine ; mg / mg 1 à 2 cp / 4 à 6 h, max 8 /J Paracétamol / poudre d opium / caféine: Lamaline 300mg / 10mg (=1mg morphine) / 30mg 1 à 2 gel / prise / 4h (maxi 10/j) Paracétamol /tramadol: Ixprim, Zaldiar 325mg/ 37.5mg, LI 1 à 2 cp/ 4 à 6 h, max 8/j Existe en effervescent Dihydrocodéine 60 mg : Dicodin LP 1 cp / 12 h Tramadol : LI, LP,Super LP, injectable, gouttes buvables 22 11

12 Néfopam : Acupan palier 1 ou palier 2 - Antalgique non morphinique d action centrale Douleurs modérées N existe que sous forme injectable (PO aussi) Injection IV lente (1 amp : au moins 30 ), puis PSE 4 à 5 amp /J - Effets secondaires : action sympathomimétique, vomissements, tachycardie, sueurs,somnolence,rétention d urine - Précaution: insuffisant hépatique et rénal - CI:<15ans, ATCD convulsion, trouble urétroprostatique, risque glaucome - Associable aux morphiniques (potentialisation+++) 23 Palier 3 : douleur intense d emblée ou non soulagée par = opioïdes Morphine orale: Morphine buvable(li) : flacon individuel (150 mg / 30 ml) Oramorph (LI): gouttes, ampoules Actiskénan = LI Skénan = LP Sevrédol = (LP) Morphine IV: Titration, interdose PCA (analgésie controlée par le patient) 24 12

13 Palier 3: suite Buprénorphine : Temgésic A éviter lorsqu il y a risque de Nalbuphine : Nubain passage à la morphine. Hydromorphone : Sophidone Oxycodone Oxycontin : LP Oxynorm : LI Oxynormoro :LI Oxynorm IV Fentanyl transdermique : Durogésic, Matrifen transmuqueux : ACTIQ nasal : Instanyl, Pecfent sublingual : Abstral, Effentora, Récivit patch oro-dispersible : Breakyl 25 Agents et techniques analgésiques Kétamine (anti NMDA) A faible dose: action analgésique, anti hyperalgésique, diminution des risques de mémorisation et donc de chronicité Douleur neuropathique et par excès de nociception Epargne morphinique 26 13

14 Sites d action des différents traitements à visés antalgiques 27 DCI Coeff. de conversion Équivalence de dose de MORPHINE orale : 60 mg / 24 H Dyhydrocodéine 1/3 180 mg Tramadol 1/5 300 mg Codéine 1/6 360mg Acupan 100 à 200mg Morphine orale 1 Référence Morphine IV 3 20 mg Morphine SC 2 30 mg Oxycodone 2 30 mg Hydromorphone 7.5 8mg Buprénorphine 30 2 mg Fentanyl transdermique ~ 100 Patch : 25 µg / h Fentanyl transmuqueux Nalbuphine sc méthadone 200 µg = 5 mg 2 30 mg 10 6 mg (si Morp PO > 90 mg / J) 28 14

15 Règle de conversion de la morphine Selon la voie d abord les doses ne sont pas équivalentes. La référence est toujours la voie per-os : ex. 60 mg La règle est celle du La dose per-os divisée par 2 = dose en S/C = 30 mg La dose per-os divisée par 3 = dose en IV = 20 mg Pour passer de IV au per-os, on multiplie par 3. Pour passer de IV à la S/C, on multiplie par 3 puis divise par Conversion morphine / oxycodone 1 morphine PO = ½ oxycodone PO 1 morphine IV = 1 oxycodone IV 1 oxycodone PO = ½ oxycodone IV 1 oxycodone PO = ½ oxycodone S/C 1 oxycodone IV = 1 oxycodone S/C 30 15

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