RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Montréal 1

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal 1 Accident mortel survenu à un travailleur le 21 novembre 2007 sur le chantier situé au 969, rue St-Timothée à Montréal Inspecteurs : Patrick Cyrenne Pierre Beaupré Date du rapport : 18 avril 2008

2 Rapport distribué à : Monsieur «B»,, Le Oxxford Monsieur «C»,, R2LM ( Québec inc.) Monsieur «D»,, Construction Mozart inc. Me Luc Malouin, coroner Monsieur Jean Lavallée, président, FTQ Construction Monsieur Pierre Labelle, président CPQMC Monsieur Ted McLarean, président, CSN Construction Monsieur François Vaudreuil, président, CSD Monsieur Sylvain Gendron, président, Syndicat québécois de la construction Monsieur Richard Lessard, directeur, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PRISE EN CHARGE GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE LORS DE L ACCIDENT 4 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES L OUVERTURE DE LA CAGE D ESCALIER EST DIRECTEMENT ACCESSIBLE ALORS QUE LE TRAVAILLEUR S EN APPROCHE POUR Y RÉCUPÉRER SES OUTILS LA PLANIFICATION ET LA SUPERVISION DE LA SÉCURITÉ RELATIVE AUX OUVERTURES SONT DÉFICIENTES 7 5 CONCLUSION CAUSE DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 8 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 9 ANNEXE B : Croquis 10 ANNEXE C : Photos 11 ANNEXE D : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 14

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 21 novembre 2007, trois travailleurs effectuent des travaux de pose de panneaux de gypse dans l unité de condo 301. Après la pause matinale, alors que M. «A» allait récupérer ses outils à l étage, à proximité de l ouverture de la cage d escalier, il perd l équilibre et chute en se heurtant la tête sur le plancher de l étage inférieur. Conséquences M. «A» décède de ses blessures. Source : CSST Abrégé des causes L ouverture de la cage d escalier est directement accessible alors que le travailleur s en approche pour y récupérer ses outils; La planification et la supervision de la sécurité relative aux ouvertures sont déficientes. 969, rue Timothée, Montréal, le 21 novembre 2007 page 1

5 Mesures correctives Le rapport a été émis au maître d œuvre le 21 novembre Des mesures correctives et une méthode de travail ont été exigées à l employeur pour éliminer les dangers de chutes des travailleurs. Un arrêt des travaux a été ordonné par ce rapport pour les travaux effectués au troisième étage de l immeuble. Le rapport a été émis au maître d œuvre le 3 décembre 2007 pour autoriser la reprise des travaux au troisième étage de l immeuble. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 969, rue Timothée, Montréal, le 21 novembre 2007 page 2

6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier M. «B» est un auto constructeur résidant à Richelieu. Le projet en cours est son premier projet de construction. M. «B» octroie les contrats aux différents sous-traitants pour la réalisation des travaux de construction. Le projet de construction est géré par Construction Mozart inc., M. «D» est le de cette entreprise. Construction Mozart inc. s assure de la bonne gestion du projet et du suivi de celui-ci pour M. «B». M. «B» est donc maître d œuvre du projet et a, entre autre, engagé R2LM ( Québec inc.) pour les travaux de pose de panneaux de gypse. M. «A» œuvre à titre de poseur de systèmes intérieurs pour cette compagnie depuis une semaine. Cependant, M. «A» a plusieurs années d expérience dans le domaine de la construction. Le jour de l accident, environ 20 travailleurs œuvrent sur ce chantier. L encadrement est assuré par deux personnes. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de prise en charge À titre de maître d œuvre, M. «B» n a pas élaboré de programme de prévention. D ailleurs, aucun document formel n est élaboré par M. «B» concernant l organisation de la santé et sécurité sur ce chantier. Le sous-traitant R2LM possède un programme de prévention général, mais il n est pas disponible sur le chantier au moment de l accident Gestion de la santé et de la sécurité Aucun processus formel n est mis en place afin de gérer la santé et sécurité sur le chantier de construction. 969, rue Timothée, Montréal, le 21 novembre 2007 page 3

7 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail Le projet en cours est la construction d un bâtiment résidentiel de 3 étages comportant 23 unités de condo portant le nom de Le Oxxford. La valeur du projet est estimé à 3,5 millions $. Au moment de l accident, les unités de condo situées au premier et au deuxième étage sont complétées à environ 90 %. Les unités du troisième étage sont complétées à environ 45 %. L unité de condo 301 est situé au troisième étage de l immeuble. L unité comporte deux niveaux, le rez-de-chaussée et le premier étage donnant accès à l extérieur à deux terrasses (avant et arrière). Un escalier temporaire est en place afin d accéder au premier étage du condo. Les travailleurs peuvent également accéder à l étage par le condo adjacent en empruntant la terrasse. La hauteur entre le plancher du rez-de-chaussée du condo 301 et le plancher du premier étage est de 4,5 mètres à l endroit où l accident a eu lieu. L ouverture de la cage d escalier, située à l extrémité est du condo est de 5,7 m x 1,9 m. Les outils des travailleurs sont présents à l étage où les travaux de pose de feuilles de gypse viennent de se terminer. Il y a une partie de plancher bordant le mur sur le côté est de l unité de condo 301. Cette partie de plancher mesure 0,9 mètre de large (annexe C, photo n 3). Cinq plates-formes d échafaudage sont placées côte à côte à l extrémité sud de l ouverture de la cage d escalier près de la porte-fenêtre (annexe C, photo n 3). Les plates-formes d échafaudage servent normalement de plancher dans un échafaudage. Les extrémités des plates-formes viennent se fixer sur les boulins de l échafaudage. 3.2 Description de l activité effectuée lors de l accident Les travaux de pose de feuilles de gypse sont terminés à l étage. Au moment de l accident, les travailleurs allaient récupérer leurs outils afin d aller travailler dans la salle de bain du rez-de-chaussée. Des travaux de charpenterie, d électricité, de pose de système intérieur sont en cours lors de l accident. 969, rue Timothée, Montréal, le 21 novembre 2007 page 4

8 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le mercredi 21 novembre 2007 vers 6 h 30, au début du quart de travail, les travailleurs de R2LM s affairent à la pose de feuilles de gypse au plafond du premier étage l unité de condominium 301. Pour effectuer ce travail, l ouverture de la cage d escalier est recouverte de plates-formes d échafaudage et de feuilles de contreplaqué afin de créer un plancher uniforme et d installer un échafaudage (annexe C, photo n 2). Les travaux de pose de gypse se terminent vers 9 h 30. À la fin des travaux, les platesformes sont empilées près de la porte patio située du côté sud et les feuilles de contreplaqué sont enlevées pour être transférées dans une autre unité de condominium afin d en fermer l ouverture de la cage d escalier de celle-ci. Au moment où les travailleurs quittent pour la pause vers 10 h, l ouverture de la cage d escalier de l unité 301 est laissée sans protection contre les chutes. Vers 10 h 30, après la pause, M. «A» et ses confrères de travail se rendent à l étage de l unité 301 pour récupérer leurs outils afin d aller œuvrer dans la salle de bain située à l étage inférieur. Les outils de M. «A» se trouvent sur la section de plancher de 0,9 mètre bordant le mur est à proximité de l ouverture de la cage d escalier. Au moment où il récupère ses outils, il perd l équilibre et tombe dans l ouverture de la cage d escalier. Un appel est fait au 911, le décès est constaté par le médecin d Urgence Santé sur les lieux vers 10 h Constatations et informations recueillies Il faut noter qu avant l arrivée des inspecteurs de la CSST, M. «D», pour le propriétaire, déplace les plates-formes d échafaudage, pour les placer au-dessus de l endroit d où a chuté M. «A» (annexe C, photo n 3). M. «D» nous a informé qu il a déplacé les plates-formes d échafaudage pour accéder de façon sécuritaire à la porte patio. La quantité de plates-formes présentes sur les lieux est insuffisante pour recouvrir la totalité de l ouverture. Constatations M. «A» fait une chute de 4,5 mètres. Les travaux de pose de gypse sont terminés à l étage de l unité 301. L ouverture de la cage d escalier est sans protection contre les chutes à notre arrivée sur les lieux. 969, rue Timothée, Montréal, le 21 novembre 2007 page 5

9 Cinq plates-formes d échafaudage sont installées de part et d autre la cage d escalier au-dessus de l endroit où M. «A» a chuté, laissant une partie de l ouverture de l escalier sans protection (annexe C, photo n 3). La section de plancher où était situé M. «A» avant l accident a une largeur de 0,9 mètre. Les dimensions de l ouverture de la cage d escaliers sont de 5,7 m x 1,9 m. Les outils des travailleurs sont près de l ouverture de la cage d escalier à l étage. Les travailleurs utilisent un escalier temporaire afin d accéder à l étage. Informations recueillies M. «A» a plusieurs années d expérience sur les chantiers de construction. M. «A» détient un certificat de sécurité générale sur les chantiers de construction. M. «A» circulait sur la section de plancher de 0,9 mètre localisée entre le mur est et l ouverture de la cage d escalier. M. «A» est à l emploi de R2LM depuis M. «A» allait récupérer ses outils afin d aller travailler dans la salle de bain au rezde-chaussée. M. «A» a perdu l équilibre. M. «E» et M. «F» sont à proximité de M. «A» au moment de l accident (annexe B, croquis n 1). Des travaux de pose de panneaux de gypse sont prévus dans l unité de condominium adjacente. Avant l accident, des panneaux de contreplaqué ont été transférés dans une unité de condominium adjacente pour recouvrir l ouverture d une autre cage d escalier. 4.3 Énoncés et analyse des causes L ouverture de la cage d escalier est directement accessible alors que le travailleur s en approche pour y récupérer ses outils Le matin de l accident, après l installation des panneaux de gypse au plafond de l étage, les éléments recouvrant l ouverture de la cage d escalier ont été enlevés. Sans couvercle, garde-corps ou rambarde, l ouverture de l escalier est directement accessible à quiconque s en approchant de toute direction ou perdant l équilibre à proximité de cette ouverture. Après la pause, M. «A» et ses confrères retournent à l étage récupérer leurs outils. M. «A» se dirige sur la portion de plancher de 0,9 mètre à l étage où sont localisés ses outils. À cet endroit, il est exposé à un danger de chute à la moindre perte d équilibre. En récupérant ses outils, M. «A» fait une chute de 4,5 mètres. Selon les informations recueillies, personne n a été témoin direct des faits précis pouvant expliquer la chute de M. «A». 969, rue Timothée, Montréal, le 21 novembre 2007 page 6

10 Cette cause est retenue La planification et la supervision de la sécurité relative aux ouvertures sont déficientes Pour exécuter les travaux de pose de panneaux de gypse, un couvercle est installé sur l ouverture de l escalier. Ainsi, les travailleurs sont protégés contre le danger de chute vers le niveau inférieur. À la fin de ces travaux, le couvercle est retiré pour être placé sur une ouverture semblable dans une autre unité de condo. L utilisation de cette mesure de sécurité semble donc planifiée. Cependant, après ces travaux, l ouverture est laissée sans protection. Ainsi, toute personne ayant à circuler ou à exécuter d autres travaux à proximité est exposée à une chute de 4,5 mètres. Cette déficience de la planification et de la supervision de la mise en place des mesures de sécurité relatives aux ouvertures a fait en sorte que le travailleur a été exposé à un danger de chute. Cette cause est retenue. 969, rue Timothée, Montréal, le 21 novembre 2007 page 7

11 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête nous permet d identifier deux causes pour expliquer cet accident : L ouverture de la cage d escalier est directement accessible alors que le travailleur s en approche pour y récupérer ses outils; La planification et la supervision de la sécurité relative aux ouvertures sont déficientes. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport qui a été remis au maître d œuvre le 21 novembre 2007 interdit tous travaux et exige la mise en place de mesures de protection contre les chutes. De plus, des mesures correctives et une méthode de travail ont été exigées à l employeur pour éliminer les dangers de chutes des travailleurs. Le rapport a été émis au maître d œuvre le 3 décembre 2007 pour autoriser la reprise des travaux au troisième étage de l immeuble. 969, rue Timothée, Montréal, le 21 novembre 2007 page 8