Contrat collectif Complémentaire Santé UDSP 88

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1 Contrat collectif Complémentaire Santé UDSP 88 CONDITIONS GÉNÉRALES Édition 2014 Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France Siège social 32 rue Bréguet PARIS Siège Administratif 6 boulevard Déodat de Séverac CS COLOMIERS Cedex Tél : Fax : C.G Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014 Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France, siège social, 32 rue Bréguet PARIS. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le Numéro SIREN Mutuelle substituée par la mutuelle Harmonie Mutuelle, siège social 143, rue Blomet PARIS. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. Immatriculée au répertoire Sirène sous le Numéro SIREN La mutuelle Harmonie Mutuelle se substitue intégralement à la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France pour la constitution des garanties d assurance maladie et accident offertes aux membres participants et ayants droit de la cédante ainsi que pour l exécution des engagements dans les branches susvisées. Si l agrément faisant l objet de la substitution est retiré à la mutuelle substituante, le contrat collectif sera résilié le 40 ème jour à midi à compter de la date de publication de la décision de retrait d agrément, la partie de la cotisation afférente à la période non garantie étant restituée au souscripteur. MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSD 39 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 39 - C/2014 1

2 CONDITIONS GÉNÉRALES Contrat Complémentaire Santé UDSP 88 Sommaire DISPOSITIONS COMMUNES 4 TITRE 1 LES OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR ET DES MEMBRES PARTICIPANTS 4 ARTICLE 1 CATÉGORIES DE BÉNÉFICIAIRES 4 ARTICLE 2 COTISATIONS 4 ARTICLE 3 ÉCHÉANCE DES COTISATIONS 4 ARTICLE 4 NON PAIEMENT DES COTISATIONS 4 TITRE 2 LES OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE 5 ARTICLE 5 ABSENCE DE DÉLAI DE STAGE 5 ARTICLE 6 PRESTATIONS ACCORDÉES 5 ARTICLE 7 PRINCIPE INDEMNITAIRE 5 ARTICLE 8 INFORMATION 5 TITRE 3 LE CONTRAT COMPLÉMENTAIRE SANTÉ UDSP 88 5 ARTICLE 9 LES GARANTIES 5 LEXIQUE 6 DISPOSITIONS GÉNÉRALES TITRE 1 FONCTIONNEMENT DU CONTRAT 7 ARTICLE 1 BASE LÉGALE 7 ARTICLE 2 OBJET DU CONTRAT 7 ARTICLE 3 LES INTERVENANTS AU CONTRAT 7 ARTICLE 4 TERRITORIALITÉ 7 ARTICLE 5 DATE D EFFET ET DURÉE DU CONTRAT 7 ARTICLE 6 DÉNONCIATION DU CONTRAT ET RENONCIATION À L ADHÉSION 7 ARTICLE 7 PRESCRIPTION 8 ARTICLE 8 DISPOSITIONS INFORMATIQUES ET LIBERTÉS 8 ARTICLE 9 ÉCHANGES DE DONNÉES INFORMATISÉES 8 ARTICLE 10 AUTORITÉ DE CONTRÔLE PRUDENTIEL ET DE RÉSOLUTION (ACPR) 8 TITRE 2 MODALITÉS D ADHÉSION ET DE FONCTIONNEMENT 8 ARTICLE 11 LES CONDITIONS D ADHÉSION 8 ARTICLE 12 DÉCLARATIONS À L ADHÉSION 9 ARTICLE 13 PIÈCES À FOURNIR À L ADHÉSION 9 ARTICLE 14 ADHÉSION ET EFFET DES GARANTIES 9 ARTICLE 15 LES MODIFICATIONS 9 ARTICLE 16 CHANGEMENT NIVEAU DE COUVERTURE 10 ARTICLE 17 LA DURÉE DES GARANTIES 10 TITRE 3 NATURE DES GARANTIES 10 ARTICLE 18 LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 10 ARTICLE 19 GARANTIE D HOSPITALISATION 10 ARTICLE 20 GARANTIE ASSISTANCE 11 ARTICLE 21 LES EXCLUSIONS 11 TITRE 4 LES COTISATIONS 11 ARTICLE 22 LES COTISATIONS 11 ARTICLE 23 LE PAIEMENT DES COTISATIONS 11 ARTICLE 24 LA RÉVISION DES COTISATIONS 12 MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSD 39 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 39 - C/2014 2

3 TITRE 5 LES PRESTATIONS 12 ARTICLE 25 ASSIETTE DES PRESTATIONS 12 ARTICLE 26 LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS 12 ARTICLE 27 TIERS PAYANT 13 ARTICLE 28 LIMITES DE REMBOURSEMENT 13 ARTICLE 29 LIMITATION DE PRISE EN CHARGE 13 ARTICLE 30 MODALITÉS D EXAMEN DES RÉCLAMATIONS MÉDIATION 13 ANNEXE I GRILLES DE PRESTATIONS 14 GARANTIE D ASSISTANCE 18 MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSD 39 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 39 - C/2014 3

4 CONDITIONS GÉNÉRALES Les conditions générales valant notice d information, définissent les obligations des membres participants et les obligations de la Mutuelle. Elles sont rédigées comme suit et s imposent à l ensemble des membres participants en application de l article 3 des Statuts de la Mutuelle. DISPOSITIONS COMMUNES Les présentent conditions générales sont conformes aux contrats responsables et solidaires au sens notamment des dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale et des articles R et R de ce même Code, telles qu issues notamment de la Loi n du 13 août 2004 et de ses décrets d application. TITRE 1 LES OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR ET DES MEMBRES PARTICIPANTS Le présent contrat complémentaire santé s adresse aux membres adhérents du souscripteur, à savoir de l Union Départementale des Vosges (UDSP 88). CATÉGORIES DE BÉNÉFICIAIRES ARTICLE 1 Les membres définis ci-dessus, se répartissent en 4 catégories qui sont les suivantes : > les Assurés Sociaux (A.S) > les Exploitants Agricoles (A.G.R) > les Travailleurs Non-Salariés (T.N.S) > les bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle) COTISATIONS ARTICLE 2 Le souscripteur ne participe pas, au titre du présent contrat, au financement de la protection sociale complémentaire de ses membres adhérents. La MNSPF procède aux appels de cotisations auprès des membres participants au contrat collectif facultatif, pour l intégralité des montants de cotisation afférentes aux niveaux de garantie et de prestations dont ils bénéficient. Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation annuelle afférente à la couverture des prestations versées, le cas échéant, directement aux bénéficiaires concernés. Pour percevoir leurs prestations, les membres participants doivent être à jour de leurs cotisations. ÉCHÉANCE DES COTISATIONS ARTICLE Bordereau d appel de cotisations La MNSPF adresse annuellement un bordereau d appel de cotisations aux membres participants au présent contrat. 3.2 Les moyens de paiement des cotisations des membres participants Les cotisations peuvent être payées par : - chèques, - prélèvements bancaires, - mandats, - virements. Les coordonnées bancaires de la MNSPF sont : - BIC : CEPAFRPP313 - IBAN : FR Les modalités de paiement des cotisations Un appel de cotisations comportant les dates d échéance est transmis aux membres participants en fonction de la périodicité d appel choisie (annuel, semestriel, trimestriel, mensuel). > Dans le cas d un paiement annuel, la cotisation est payable avant le 5 janvier. > Dans le cas d un paiement semestriel, la cotisation est payable à raison de 50% au 5 janvier et 50% au 5 juillet. > Dans le cas d un paiement trimestriel, la cotisation est payable à raison de : * 25% au 5 janvier * 25% au 5 avril * 25% au 5 juillet * 25% au 5 octobre > Dans le cas d un paiement mensuel, par prélèvement automatique, la cotisation est payable au 5 de chaque mois, à raison d 1/12ème de la cotisation annuelle par mois. NON PAIEMENT DES COTISATIONS ARTICLE 4 Le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les 10 jours de son échéance peut être exclu du groupe. L exclusion ne peut intervenir que dans un délai de 40 jours à compter de la notification de la mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que 10 jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner son exclusion des garanties définies au contrat collectif. L exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014 4

5 versées antérieurement par le débiteur de cotisations. accompagnement au travers d un dispositif spécifique dénommé «Priorité Santé Mutualiste». TITRE 2 LES OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ABSENCE DE DÉLAI DE STAGE ARTICLE 5 Le droit aux prestations au titre des garanties du contrat Complémentaire Santé UDSP 88 prend effet immédiatement après l entrée en vigueur de l adhésion des membres participants, sans qu aucun délai de stage ne soit appliqué à la prise d effet des garanties. PRESTATIONS ACCORDÉES ARTICLE 6 Les prestations accordées font l objet de tableaux récapitulatifs annexés aux conditions générales et particulières du présent contrat. PRINCIPE INDEMNITAIRE ARTICLE 7 Le remboursement des prestations en nature servies par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restés effectivement à la charge du bénéficiaire. INFORMATION ARTICLE 8 Chaque assuré acquiert la qualité de membre participant de la mutuelle et reçoit à ce titre un exemplaire des statuts de la MNSPF ainsi que les présentes conditions générales valant notice d information. Les modifications statutaires et contractuelles sont portées à la connaissance de l Union Départementale des sapeurs-pompiers des Vosges. Les membres participants sont informés des services et établissements d action sociale auxquels ils peuvent avoir accès suites aux conventions passées par la Mutuelle en application des dispositions du Code de la Mutualité. A cet égard, ils bénéficient également d une information et d un TITRE 3 LE CONTRAT COMPLÉMENTAIRE SANTÉ UDSP 88 LES GARANTIES ARTICLE 9 Les membres participants ayant opté pour l adhésion aux garanties du présent contrat Complémentaire Santé UDSP 88, se référeront aux GRILLES comportant les différents niveaux de garanties et de prestations, prévus aux conditions générales et particulières du présent contrat. Les prestations sont exprimées en référence, soit aux tarifs servant de base au calcul des prestations de l Assurance Maladie, soit en valeur monétaire forfaitaire. La MNSPF s engage à offrir aux membres participants, pendant toute la durée du contrat collectif, l ensemble des options prévues dans les différents niveaux de garanties assurées. La MNSPF propose au choix aux membres participants cinq niveaux de garanties et de prestations, tels qu explicités dans les conditions particulières du présent contrat, et se déclinant comme suit : > Trois garanties complémentaires santé : - Essentiel UDSP 88, - Essentiel Plus UDSP 88, - Essentiel Jeunes UDSP 88. > Deux garanties sur-complémentaires santé : - Renfort UDSP 88, - Renfort Plus UDSP 88. Il est bien précisé aux présentes dispositions communes qu une garantie sur-complémentaire santé ne peut être souscrite qu en complément d une garantie complémentaire santé. MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014 5

6 LEXIQUE Quelques définitions pour vous faciliter la lecture et la compréhension du contrat Complémentaire Santé UDSP 88. ACTES HORS NOMENCLATURES : Il s agit d actes qui n apparaissent pas dans la nomenclature de la Caisse Nationale d Assurance Maladie, qui fixe pour chaque acte médical une cotation et un tarif de remboursement. Ces actes ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. ASSURÉ : L assuré est la personne physique sur la tête de laquelle repose le risque. Il est membre adhérent du souscripteur. AYANT DROIT : Une personne est considérée comme ayant droit du membre participant dès lors que la MNSPF a accepté la demande d extension de la couverture d assurance formulée par le membre participant. Cette extension permet au membre participant, en contrepartie du paiement d une cotisation complémentaire, d ouvrir à son ou ses ayant(s) droit le bénéfice des prestations de la MNSPF. L ayant droit tout comme l assuré peut encore être dénommé le «bénéficiaire». DÉLAI DE PRESCRIPTION : Extinction des droits d exercer un recours pour des actions dérivant du contrat, à l issue de l écoulement du délai contractuel. DÉLAI DE STAGE : Période pendant laquelle les garanties ne sont pas en vigueur. La garantie est acquise après le délai de stage. Par ailleurs, la survenance d une affection pendant le délai de stage ne donnera lieu à aucune indemnisation sur toute la durée du contrat. DÉPASSEMENT D HONORAIRES : Le dépassement d honoraires est constitué par tout ce que le prestataire de santé facture au-delà du TRSS. Selon la garantie souscrite, la MNSPF peut prendre en charge les dépassements d honoraires pour les consultations des médecins généralistes ou spécialistes sauf pour les cas où elle rembourse sous la forme d un forfait (prothèse dentaire, orthodontie, optique, prothèses diverses). Les dépassements d'honoraires, définis ci-dessus, ne peuvent pas être pris en charge lorsque le médecin consulté par le patient n'est pas son médecin traitant ou lorsque ce patient n'a pas été adressé vers lui par son médecin traitant (en dehors des cas d'urgence, d'éloignement ou d'accès direct). Elle peut également en ouvrir le droit, en contrepartie d un complément de paiement de cotisation, à ses ayants droit. MUTUELLE : C est l organisme assureur du risque Complémentaire Santé UDSP 88, en l occurrence la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France (MNSPF). TARIF DE RESPONSABILITÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (TRSS) : Il est fixé selon une nomenclature de la Caisse Nationale d Assurance Maladie, qui détermine pour chaque acte médical une cotation et un tarif de remboursement. TÉLÉTRANSMISSION : C est un échange de données informatiques, par lequel la Mutuelle reçoit par transmission électronique de la Sécurité sociale, l image du décompte des prestations de l assuré. Cette image permet à la Mutuelle de régler la part complémentaire sans que l adhérent ait à lui adresser le décompte papier de sa caisse de Sécurité sociale. Les professionnels de santé (ex : pharmacie) peuvent également télétransmettre vers les Mutuelles. TICKET MODÉRATEUR (TM) : Part des dépenses de santé restant à la charge de l adhérent qui est constitué par la différence entre le TRSS et le remboursement de la CPAM ou du Régime Obligatoire. Celui-ci est différent pour un même acte suivant le taux de remboursement appliqué par les différentes caisses. TIERS PAYANT (TP) : Ce terme désigne la procédure de dispense d avance des frais par l adhérent qui est en vigueur dans certains départements. Le Tiers Payant est effectué par l organisme assureur, en l occurrence la MNSPF, qui règle le montant des frais au prestataire de santé à la place de l adhérent. SOUSCRIPTEUR : Le souscripteur est la personne morale qui contracte avec l organisme assureur au profit des assurés définis au contrat d assurance. En l espèce le souscripteur est l Union Départementale des Sapeurs-Pompiers des Vosges (UDSP 88) et l organisme assureur est la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France (MNSPF), encore dénommée la Mutuelle. PROFESSIONNEL DE SANTÉ : Personne habilitée à dispenser des actes et des soins médicaux. MEMBRE PARTICIPANT : Le membre participant est la personne physique qui acquiert la qualité d adhérent à la MNSPF et qui, en échange du paiement régulier de ses cotisations, bénéficie à ce titre des prestations de la Mutuelle telles que définies par le présent contrat. MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014 6

7 DISPOSITIONS GÉNÉRALES TITRE 1 FONCTIONNEMENT DU CONTRAT ARTICLE 1 BASE LÉGALE Le présent contrat est soumis aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité ainsi qu aux statuts de la Mutuelle. Il est composé de deux parties indissociables : les présentes conditions générales, les conditions particulières déterminant, notamment la population éligible au présent contrat, les garanties proposées aux membres participants et choisies par le souscripteur ainsi que les cotisations y afférentes. Conformément à l article L du Code de la Mutualité, les présentes conditions générales valent notice d information et seront remises par le souscripteur aux membres participants. Pour l application du présent contrat, il faut entendre par : membres adhérents du souscripteur : personnes visées par les statuts de l UDSP 88, relevant de la population éligible telle qu elle est définie à l article 11 des dispositions générales du présent contrat. Ceuxci acquièrent la qualité de membre participant de la mutuelle, à la date de leur adhésion, ayants droit : les ayants droit du membre participant du contrat tels qu ils sont définis à l article 11 des présentes dispositions générales, bénéficiaires : les membres participants et ses ayants droit. ARTICLE 2 OBJET DU CONTRAT Le présent contrat a pour objet d assurer dans le cadre d un contrat collectif à adhésion facultative, aux bénéficiaires tels qu'ils sont définis à l'article 11 des présentes dispositions générales, un remboursement complémentaire des prestations en nature du régime obligatoire d assurance maladie et maternité dont ils dépendent. Ce remboursement complémentaire est garanti pour les frais médicaux exposés durant la période de validité de l adhésion en cas de maladie, d accident ou de maternité survenus durant cette même période dans la limite des frais réels engagés. ARTICLE 3 LES INTERVENANTS AU CONTRAT > La Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France (ci-après, dénommée la MNSPF) est l organisme assureur des garanties frais de santé. La Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France est substituée auprès d Harmonie Mutuelle (siège social 143, rue Blomet PARIS, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN ) pour les garanties «Complémentaire Santé» (branche 1 - accidents et branche 2 - maladie). Si l agrément faisant l objet de la substitution est retiré à la mutuelle substituante, le bulletin d adhésion sera résilié le quarantième jour à midi à compter de la date de publication de la décision du retrait de l agrément, la partie de la cotisation afférente à la période non garantie étant restituée au souscripteur. > L UDSP 88 est le souscripteur du contrat Complémentaire Santé UDSP 88, qu elle contracte au profit de ses membres, auprès de la MNSPF. ARTICLE 4 TERRITORIALITÉ La garantie choisie s exerce dans le monde entier aussi longtemps que les bénéficiaires sont affiliés à la CPAM ou à un régime obligatoire d assurance maladie en vigueur en France métropolitaine, dans les Collectivités, Départements et Régions d Outre- Mer ou Collectivités dont les Caisses de Sécurité sociale sont rattachées aux Caisses Nationales du Régime Général pour sa gestion administrative et son action sociale. ARTICLE 5 DATE D EFFET ET DURÉE DU CONTRAT Le présent contrat est souscrit dans le cadre de l année civile et viendra à échéance le 31 décembre de chaque année. La couverture peut être suspendue sur demande motivée du membre participant et sous réserve d acceptation par la MNSPF. La date d effet de la garantie choisie par le membre participant est également précisée sur le certificat d affiliation délivré par la MNSPF. La restitution de la carte mutualiste à la MNSPF, à l échéance de l adhésion du membre participant, s impose à lui. ARTICLE 6 DÉNONCIATION DU CONTRAT ET RENONCIATION À L ADHÉSION Le présent contrat peut être dénoncé : - deux mois avant l échéance principale, par le membre participant, soit le 1 er novembre de chaque année ; - et deux mois avant l échéance annuelle, par le souscripteur, soit le 1 er novembre de chaque année. Cette dénonciation doit être effectuée par lettre recommandée avec avis de réception. Elle prend effet au 31 décembre suivant. Le membre participant a la possibilité de renoncer à la garantie pendant les 30 jours qui suivent l acceptation de l adhésion par la MNSPF, c est-à-dire à réception du certificat d affiliation. Cette renonciation devra prendre la forme d une lettre recommandée avec avis de réception adressée à la MNSPF. Elle sera rédigée comme suit : «Je soussigné(e) (nom / prénom), n de contrat, demeurant à (adresse complète), déclare renoncer à ma garantie Renfort UDSP 88, Renfort Pus UDSP 88, Essentiel Jeunes UDSP 88, Essentiel UDSP 88, Essentiel Plus UDSP 88, et entends recevoir dans un délai maximum de 30 jours, la restitution de MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014 7

8 l intégralité de ma cotisation, soit.». Date et signature. La MNSPF s engage à vous restituer l intégralité de la somme versée dans le délai convenu. ARTICLE 7 PRESCRIPTION Toute action dérivant du présent contrat se prescrit par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance. En cas de réalisation du risque, le délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action du participant, du bénéficiaire ou de l ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. ARTICLE 8 DISPOSITIONS INFORMATIQUES ET LIBERTÉS La loi du 6 janvier 1978 sur l informatique et les libertés dispose que les informations personnelles concernant l agent recueillies lors de l adhésion sont nécessaires au traitement du dossier. Elles sont destinées à la MNSPF en tant que responsable du traitement à des fins de gestion de l adhésion et de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. En application de la Loi du 6 janvier 1978, modifiée par la Loi du 6 août 2004 (dite Loi informatique et Libertés), le membre participant peut accéder à ses données, les rectifier ou s opposer à leur traitement pour motif légitime, en adressant une lettre accompagnée d une copie d un justificatif d identité à l attention de la MNSPF Siège administratif, 6 boulevard Déodat de Séverac CS COLOMIERS Cedex, en précisant les nom, prénom, adresse et référence de l adhésion. ARTICLE 9 ÉCHANGES DE DONNÉES INFORMATISÉES Le membre participant et ses ayants droit sont référencés dans les fichiers de l assurance maladie et peuvent bénéficier des traitements d échanges informatisés entre la Mutuelle et leur caisse d assurance maladie dans le cadre des conventions passées entre ces deux organismes. Le membre participant et ses ayants droit peuvent, conformément à la législation en vigueur, renoncer aux échanges entre la Mutuelle et leur régime d assurance maladie obligatoire en exprimant leur refus par lettre adressée à la Mutuelle. ARTICLE 10 AUTORITÉ DE CONTRÔLE PRUDENTIEL ET DE RÉSOLUTION (ACPR) Conformément au Code de la Mutualité, la Mutuelle est soumise au contrôle de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), située au 61, rue Taibout PARIS Cedex 09. TITRE 2 MODALITÉS D ADHÉSION ET DE FONCTIONNEMENT ARTICLE 11 LES CONDITIONS D ADHÉSION a) Population éligible L adhésion au présent contrat est réservée aux membres adhérents du souscripteur, entrant dans la catégorie visée aux conditions particulières et répondant aux conditions cumulatives suivantes : - Répondre aux conditions d adhésion de la Mutuelle définies par les Statuts de la MNSPF, - Etre affilié à la CPAM ou à un Régime Obligatoire en vigueur en France Métropolitaine ou dans les Collectivités, Départements et Régions d Outre- Mer, donnant l ouverture des droits sociaux. b) Condition d âge L adhésion individuelle au présent contrat est ouverte aux personnes âgées de plus de 16 ans. Le bénéfice de la garantie Essentiel Jeunes UDSP 88 n est possible que jusqu au 31 décembre de l année du trentième anniversaire du membre participant. c) Les bénéficiaires Les bénéficiaires des prestations du présent contrat sont les membres éligibles définis ci-avant et leurs ayants droit. Peuvent acquérir la qualité d ayant droit du membre participant : - le (la) conjoint (e), - le (la) concubin (e) vivant maritalement avec le membre participant, dans la mesure où ce dernier et le concubin sont libres de tout autre lien, sur présentation annuelle d une déclaration sur l honneur signée par chacun des intéressés : - certifiant que le concubinage est notoire - et indiquant le numéro de Sécurité sociale du membre participant et de son concubin, - le cocontractant d un pacte civil de solidarité (ciaprès, PACS) sur présentation d une copie du contrat, - les personnes fiscalement à charge du membre participant - les enfants même non fiscalement à charge sont garantis : - pendant toute leur scolarité obligatoire, - jusqu à 26 ans (jusqu au 31 décembre de leur 26 ème anniversaire) s ils poursuivent des études, sous réserve qu ils produisent un certificat de scolarité chaque année, - s ils sont en apprentissage, sur présentation du contrat d apprentissage. Entrent dans cette catégorie, les enfants dont le lien de filiation avec le membre participant n est pas direct (enfants du concubin, du conjoint ou du cocontractant du PACS). d) Qualité des bénéficiaires Les bénéficiaires sont répertoriés en deux catégories : - Catégorie AS : Assuré Social ou exploitant agricole affilié au régime général, au régime agricole ou aux régimes sociaux. - Catégorie TNS : Travailleur Non Salarié, non agricole affilié au Régime Social des Indépendants (RSI). MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014 8

9 ARTICLE 12 DÉCLARATIONS À L ADHÉSION À la souscription du contrat Complémentaire Santé UDSP 88, et sous peine des sanctions précisées ciaprès, le membre participant doit déclarer toutes les circonstances connues de lui, sous réserve des dispositions de l article L112-1 du Code de la Mutualité, qui sont de nature à faire apprécier par l organisme assureur les risques qu il prend à sa charge. La garantie accordée au membre participant par la Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour la Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a le droit de paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. ARTICLE 13 PIÈCES À FOURNIR À L ADHÉSION justificatif de la qualité d adhérent membre du souscripteur, attestation d affiliation à une garantie complémentaire santé principale, le cas échéant, photocopie de l attestation d assuré social comportant tous les bénéficiaires, relevé d Identité Bancaire ou Postal, mandat de prélèvement SEPA, Cas particuliers : pour les enfants de plus de 16 ans : fournir un certificat de scolarité, pour les étudiants : fournir une photocopie de la carte d étudiant sur laquelle figure le numéro de Sécurité sociale et le nom de la section locale de Sécurité sociale, pour les enfants en contrat d apprentissage : fournir la photocopie du contrat d apprentissage, pour les concubins : fournir une attestation sur l honneur de vie commune, pour les cocontractants du PACS : fournir une photocopie du certificat, les personnes en instance d immatriculation au régime obligatoire de Sécurité sociale doivent communiquer le nom et l adresse de la caisse auprès de laquelle elles ont fait leur demande. ARTICLE 14 ADHÉSION ET EFFET DES GARANTIES Pour les membres adhérents du souscripteur, l adhésion au contrat Complémentaire Santé UDSP 88 a un caractère facultatif conformément à l article 2 des dispositions générales du présent contrat. Pour les ayants droit, l adhésion revêt également un caractère facultatif. Il est précisé dans les présentes dispositions générales que le niveau de couverture du membre participant peut être différent de celui de son conjoint. Toutefois, le niveau de couverture des enfants sera identique à celui de l un des deux parents. Un même candidat à l adhésion au présent contrat, peut également prétendre à une couverture de même nature, dans le cadre d un contrat individuel. À la mise en place du contrat : - L'adhésion des membres adhérents du souscripteur et de leurs éventuels ayants droit est prise en compte à la date d'effet du contrat. Le souscripteur transmet (soit en adressant des bulletins d'adhésion, soit sur la base d'une liste ou d'un support magnétique) les éléments nécessaires à l'adhésion et à la gestion des prestations de l'ensemble des bénéficiaires. En cours de contrat : - L adhésion des membres des adhérents du souscripteur et de leurs éventuels ayants droit prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la demande. Le souscripteur signalera à la Mutuelle les départs des personnes couvertes par le présent contrat. Dans ce cas, les membres adhérents du souscripteur et les ayants droit restent bénéficiaires des prestations jusqu'au dernier jour du mois civil de leur départ. Ils acquittent les cotisations jusqu'à cette date. ARTICLE 15 LES MODIFICATIONS Le membre participant doit signaler à la Mutuelle tout changement de situation le concernant, qui intervient en cours d année dans un délai de 30 jours à partir du moment où il en a eu connaissance. Les modifications de l adhésion au contrat doivent être formulées par écrit par le membre participant et prendront effet au plus tôt au 1 er jour du mois qui suit la réception de la demande. Sont notamment concernés les adjonctions et les retraits de bénéficiaires. Remarques : le mariage et la naissance ne sont à signaler à la MNSPF que dans la mesure où le membre participant souhaite que son conjoint ou son (ses) enfant(s) bénéficie(nt) des garanties dont il est bénéficiaire. Ces changements peuvent entraîner des modifications du montant de la cotisation. Pièces à fournir : Evénements Naissance ou adoption Adhésion contrat groupe obligatoire Changement de caisse et/ou du numéro de régime obligatoire du membre bénéficiaire ou de ses ayants droit Mariage Séparation ou Divorce Séparation Divorce Décès Pièces à fournir - Demande écrite de rattachement de l enfant - Extrait d acte de naissance - Photocopie de l attestation de la carte vitale - Certificat d adoption ou jugement du tribunal administratif - Attestation d affiliation à un contrat groupe obligatoire - Photocopie de l attestation d assuré social du nouveau régime d affiliation - Extrait d acte de mariage -Courrier du membre participant - courrier du membre participant demandant l arrêt de la prise en charge de son conjoint et/ou des autres ayants droit - Extrait du jugement de divorce accompagné d un courrier du membre adhérent précisant la prise en charge ou non des enfants - RIB pour le versement des prestations - Extrait d acte de décès MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/2014 9

10 La MNSPF, suivant le cas, transmettra au membre participant : - une nouvelle «carte mutualiste» qui annule et remplace la précédente, - un appel de cotisation régularisé. ARTICLE 16 CHANGEMENT DE NIVEAU DE COUVERTURE Le membre participant peut modifier le niveau de couverture à la hausse à tout moment. La modification à la hausse de la garantie (Renfort UDSP 88 -> Renfort Plus UDSP 88 -> Essentiel Jeunes UDSP 88 -> Essentiel UDSP 88->- Essentiel Plus UDSP 88) prendra effet au plus tôt au 1 er jour du mois qui suit la réception de la demande. Le membre participant peut modifier le niveau de couverture à la baisse à partir du moment où il a été membre participant sur la grille de prestations de la garantie supérieure, pendant une durée minimum de 36 mois. La modification à la baisse sera alors prise en compte dès le 1 er janvier de l année suivant sa demande. La cotisation applicable est celle résultant de la nouvelle formule de garantie à la date d effet de la nouvelle garantie. ARTICLE 17 LA DURÉE DES GARANTIES a) Période de couverture Les garanties s exercent, sous réserve du paiement de la cotisation, pour une période maximum de 12 mois, allant de la date d effet de l adhésion jusqu au 31 décembre de l année en cours. Elles peuvent être renouvelées, aussi longtemps que le présent contrat est en vigueur et sous réserve du paiement de la cotisation, au 1 er janvier de chaque année par tacite reconduction. Toutefois, la couverture peut être suspendue sur demande motivée du membre participant et sous réserve d acceptation par la MNSPF. La restitution de la carte mutualiste à l échéance de l adhésion du membre participant, s impose à lui. Il est précisé aux présentes conditions générales que la garantie Essentiel Jeunes UDSP 88 arrive à son terme le 31 décembre du trentième anniversaire du membre participant. b) Droit de résiliation du membre participant Dans le cadre des adhésions à caractère facultatif, les membres participants au présent contrat ne peuvent demander leur radiation que 2 mois avant l'échéance annuelle c'est-à-dire avant le 1 er novembre de chaque année. Cette demande devra être notifiée à la mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception. La radiation ne prendra effet qu au 31 décembre suivant. À défaut, le contrat est renouvelable par tacite reconduction. TITRE 3 NATURE DES GARANTIES Les bénéficiaires sont garantis pour le montant du ticket modérateur. Le remboursement est exprimé, soit en pourcentage du Tarif de Responsabilité de la Sécurité sociale, déduction faite de son remboursement, soit en montant forfaitaire. Les membres adhérents du souscripteur, tels que définis à l article 1 des dispositions générales du présent contrat, ont la faculté de choisir entre quatre niveaux de garanties et de prestations adaptées à leurs attentes et à leurs besoins : > Trois garanties complémentaires santé - Essentiel UDSP 88 - Essentiel UDSP Plus 88 - Essentiel Jeunes UDSP 88 > Deux garanties sur-complémentaires santé - Renfort UDSP 88 - Renfort Plus UDSP 88 Etant précisé que le candidat à l adhésion ne peut prétendre qu à un seul niveau de garantie et de prestations au titre du présent contrat. Par ailleurs, une sur-complémentaire santé ne peut être souscrite qu en complément d une garantie complémentaire santé. Les prestations afférentes à chacune des garanties présentées ci-dessus, sont indiquées dans les GRILLES de PRESTATIONS annexées aux conditions particulières et aux conditions générales du présent contrat. Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale et/ou en valeur monétaire forfaitaire (en euros). La MNSPF s engage à offrir aux membres participants, pendant les 12 mois du contrat collectif, l ensemble des options prévues dans les garanties proposées. ARTICLE 18 LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ La garantie choisie s applique dans le cadre des dépenses de santé pour les soins courants suivants : frais médicaux, frais paramédicaux, pharmacie, dentaire, optique, prothèses. Les taux de remboursement sont différents selon la garantie choisie par le membre participant. Ils sont définis dans la grille de prestations prévues aux conditions générales et particulières du présent contrat. ARTICLE 19 GARANTIE D HOSPITALISATION Cette garantie s applique dans le cadre d une hospitalisation dans un Établissement public ou privé reconnu par la Sécurité sociale. Dans le cas où, usant de son «libre choix», un bénéficiaire demanderait à être hospitalisé dans un établissement appliquant des tarifs supérieurs ou différents du tarif conventionnel du Centre de Sécurité sociale dont il dépend, le membre participant devra s acquitter directement auprès de l établissement concerné de la différence de tarif. Remarques est pris en charge le montant de la chambre particulière et le montant du forfait journalier pendant une durée d hospitalisation maximale de 1 an (une interruption d hospitalisation d au moins 6 mois devra être effectuée pour prétendre à une nouvelle prise en charge), définie selon la garantie choisie par le membre participant. MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

11 dans les maisons de repos et de convalescence (séjour précédé d une hospitalisation dans un établissement public ou privé), les établissements de soins psychiatriques, les services psychiatriques des établissements publics ou privés, les établissements de cure de désintoxication, la chambre particulière et le forfait journalier sont pris en charge pendant une durée d hospitalisation maximale de 90 jours par année civile, définie selon la garantie choisie par le membre participant. pour un enfant scolarisé en milieu hospitalier, le forfait journalier sera accordé pendant une durée de 6 mois par année civile, selon la garantie choisie par le membre participant, sous réserve des certificats médicaux justifiant l hospitalisation. ARTICLE 20 GARANTIE ASSISTANCE Les prestations d assistance incluses dans les garanties sont régies par un contrat collectif souscrit par la mutuelle auprès de Ressources Mutuelles Assistance, union technique d assistance soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et inscrite au Répertoire Sirène sous le numéro SIREN , dont le siège social se situe : 46 rue du Moulin BP 62127, VERTOU Cedex. Une notice d information est délivrée au membre participant, dans laquelle sont énumérés tous les cas de prise en charge par l assistance. Un numéro de téléphone est à la disposition du membre participant pour bénéficier de la prise en charge. Les conditions générales de la garantie d assistance sont annexées aux conditions générales du présent contrat. ARTICLE 21 LES EXCLUSIONS La MNSPF ne rembourse pas les frais qui sont la conséquence des évènements suivants : l accident, l hospitalisation, qui sont causés ou provoqués par le fait intentionnel du membre participant, la maladie ou hospitalisation résultant de la guerre civile ou étrangère, la participation du membre participant à des paris, défis, courses, tentatives de records, raids sportifs, exercices acrobatiques, sauts dans le vide, essais purgatoires d un engin, compétitions nécessitant l utilisation d un engin à moteur et de tous les sports à titre professionnel. La MNSPF ne rembourse pas les frais médicaux liés au séjour : en centre de thalassothérapie, en cures de rajeunissement, cures diététiques ou esthétiques ainsi que les séjours en milieu spécialisé non prescrits médicalement et pris en charge par la CPAM ou le Régime Obligatoire, les soins ayant pour buts de remédier aux infirmités congénitales, les frais entraînés par les maladies contractées ou les accidents survenus en service commandé, les accidents du travail, les frais de séjour pour un handicapé adulte dans les établissements adaptés à son cas. TITRE 4 LES COTISATIONS critères suivants : l âge, la composition familiale, et le niveau de couverture choisi L âge Garanties Confort UDSP 88, Confort Pus UDSP 88, Essentiel UDSP 88, et Essentiel Plus UDSP 88 Les cotisations sont réparties en trois tranches d âges : > de 0 à 19 ans cotisation constante > de 20 à 74 ans cotisation évolutive en fonction de l âge > 75 ans et plus cotisation constante Garantie Essentiel Jeunes UDSP 88 S agissant de la garantie Essentiel Jeunes UDSP 88, les cotisations sont réparties en deux tranches d âge : > les moins de 26 ans > de 26 à 30 ans La composition familiale Garanties Renfort UDSP 88, Renfort Pus UDSP 88, Essentiel UDSP 88, et Essentiel Plus UDSP 88 Les cotisations individuelles des bénéficiaires de ces garanties sont additionnées pour constituer la cotisation de la famille. Etant précisé que le supplément individuel n est dû que jusqu au deuxième enfant, la gratuité étant de droit à partir du troisième enfant Garantie Essentiel Jeunes UDSP 88 La composition familiale de cette garantie se décline comme suit : > individuelle : une personne seule sans enfant, > couple : deux personnes mariées ou vivant en concubinage sans enfant ou cosignataires d un PACS, sans enfant, > familiale : un couple avec un ou plusieurs enfants à charge (la cotisation n augmente pas en fonction du nombre d enfants), > monoparentale avec un ou plusieurs enfants : une personne seule avec un ou plusieurs enfants à charge Le niveau de couverture choisi Le candidat à l adhésion peut prétendre aux cinq niveaux de garanties et de prestations prévus au titre 3 des dispositions générales du présent contrat. Les montants de cotisation afférents à chaque niveau de garanties et de prestations sont prévus aux conditions particulières du présent contrat. Le montant de la cotisation fait l objet d un calcul au prorata en fonction de la date de souscription ou de radiation. ARTICLE 23 LE PAIEMENT DES COTISATIONS Le règlement des cotisations est effectué par le membre participant, à terme échu, selon le niveau de garantie choisi. La périodicité du paiement des cotisations est précisée sur le bulletin d adhésion. Le membre participant opte pour la périodicité de son choix ( annuelle, semestrielle, trimestrielle ou mensuel). Quelle que soit la périodicité de paiement, le paiement doit intervenir dans les 10 jours qui suivent chaque échéance. ARTICLE 22 LES COTISATIONS Le montant des cotisations est déterminé par année civile. Les cotisations sont modulées en fonction des MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

12 ARTICLE 24 LA RÉVISION DES COTISATIONS Les cotisations pourront être révisées chaque année. Cette révision tient compte : de l assujettissement éventuel à de nouvelles taxes ou contributions applicables aux mutuelles, des modifications apportées aux taxes ou contributions applicables aux mutuelles, de l'évolution des dépenses de santé constatée par la Mutuelle, de l'évolution des taux de prise en charge par le régime obligatoire, des tarifs de responsabilité et du forfait journalier hospitalier, des changements intervenus dans le groupe bénéficiaire, de l évolution des règles conventionnelles entre organismes du régime obligatoire d assurance maladie et professionnels de santé. Les cotisations révisées devront être communiquées au souscripteur au plus tard le 31 octobre de chaque année. Par ailleurs, si la réglementation de la Sécurité sociale venait à évoluer d'une manière importante en cours d'année entraînant une modification des engagements pris par la Mutuelle, celle-ci procéderait à l'ajustement des cotisations avant l'échéance annuelle. Si le souscripteur n'accepte pas cette nouvelle cotisation, la Mutuelle continuera à appliquer les prestations délivrées avant le changement de réglementation sans modification des cotisations jusqu'à la fin de l'année civile. En cas de modification ou de création de taxes ou contributions applicables aux mutuelles, leur montant serait immédiatement répercuté sur la cotisation. TITRE 5 LES PRESTATIONS ARTICLE 25 ASSIETTE DES PRESTATIONS Les prestations sont basées sur la valeur du tarif de responsabilité selon la réglementation des régimes d assurance maladie obligatoire en vigueur ou sur des montants forfaitaires, indiqués aux conditions particulières du présent contrat, déduction faite du remboursement du régime obligatoire, s il existe. Les prestations peuvent également être établies en fonction du plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas où les soins ont été engagés à l étranger, le remboursement se fait sur la base du tarif de responsabilité des régimes d assurance maladie obligatoires français, et qui figurent dans la Nomenclature Générale des Actes médicaux. Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité du régime obligatoire sont modifiés en cours d année, la Mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification. Seuls les frais correspondants à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. Sauf exclusions générales ou particulières propres à chaque risque, la Mutuelle complète les remboursements des régimes sociaux obligatoires selon le détail figurant aux conditions particulières. Sauf cas particulier, l absence de prise en charge par les régimes sociaux obligatoires ne donne pas lieu au remboursement des soins de la part de la Mutuelle. ARTICLE 26 LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS a) Modalités de règlement 1/ Pour pouvoir bénéficier des prestations : -le membre participant devra être à jour dans le paiement de ses cotisations, -les droits des membres participants devront être ouverts conformément aux dispositions figurant aux conditions particulières. Le règlement des prestations s effectue par chèque ou virement bancaire sur le compte du membre participant ou du bénéficiaire : soit sur présentation des pièces justificatives suivantes : les décomptes originaux, délivrés par le régime obligatoire d assurance maladie, les originaux des factures acquittées, établies par l établissement hospitalier, par l établissement thermal, par les praticiens, les photocopies des notifications du régime obligatoire concernant le refus de la prise en charge des actes, ainsi que la note d honoraires codifiant les soins dispensés. soit en relation directe avec les organismes gestionnaires du régime d assurance maladie obligatoire, sauf renonciation du membre participant ou de ses ayants droit. Des justificatifs pourront être exigés : pour les frais de santé particuliers, comme l hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais d optique, les cures thermales, la maternité,. pour les actes refusés, mais codifiés par le régime obligatoire, pour les actes pris en charge par le régime obligatoire (prothèses dentaires, par exemple). Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé. Il est également précisé dans les présentes conditions générales que le remboursement des prestations au titre des deux sur-complémentaires, n est possible que sur présentation des décomptes de prestations réglées au titre d une garantie complémentaire. La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la Mutuelle, est celle indiquée sur les décomptes de remboursement des régimes d assurance maladie obligatoire. 2/ La «carte adhérent» donne droit au tiers payant suivant les conditions départementales. 3/ Pour une hospitalisation, la prise en charge est délivrée par les services de la MNSPF sur demande (écrite, téléphonée ou faxée) du membre participant ou de l établissement de soins et transmise à ce dernier. Dans tous les cas, le membre participant est informé lors de son adhésion, ou d une modification de contrat, de la procédure à suivre suivant son département et sa caisse d affiliation pour le remboursement des frais médicaux et le tiers payant. b) Le relevé de prestations Le membre participant reçoit un relevé trimestriel des décomptes de prestations qui ont été réglées pour lui et ses ayants droit. MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

13 c) Le recours subrogatoire La MNSPF est subrogée de plein droit au membre participant et à ses ayants droit victimes d un accident, dans leur action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou quelle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a engagées. Le membre participant et ses ayants droit s engagent à déclarer à la Mutuelle tout accident dont ils sont victimes. ARTICLE 27 TIERS PAYANT ET TÉLÉTRANSMISSION Pour faciliter l accès aux soins, la Mutuelle a signé directement ou par l intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de santé. La Mutuelle assure ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites, la prise en charge des frais engagés par le membre participant ou, le cas échéant, par ses ayants droit. Si, après avoir payé le praticien ou l établissement hospitalier, il s avère que les droits d un bénéficiaire ne sont pas ouverts auprès de son régime d assurance maladie obligatoire, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement de l intégralité des sommes avancées à tort par la Mutuelle pour son compte. En cas de non-remboursement, la Mutuelle se réserve le droit d engager une procédure contentieuse à son encontre. Il est bien précisé aux présentes conditions générales que le tiers payant et le remboursement par télétransmission avec les régimes obligatoires n est possible que si le membre participant bénéficie d un contrat complémentaire chez la MNSPF. ARTICLE 28 LIMITES DE REMBOURSEMENT Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire du présent contrat, après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit. Dans le cas où le cumul des prestations servies par la Mutuelle ou un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies par la Mutuelle seraient réduites à due concurrence. Le bénéficiaire recevant de quelque organisme que ce soit, un remboursement pour les frais pris en charge par la Mutuelle sera dans l obligation de lui en reverser le montant. Si le bénéficiaire est partiellement garanti par une police individuelle d accident, la Mutuelle ne prend à sa charge que les frais non couverts par la police dans la limite de ses tarifs de responsabilité et des clauses de ses statuts. ARTICLE 29 LIMITATION DE PRISE EN CHARGE Dans le cadre du «parcours de soins coordonnés», défini à l article L du code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits «responsables» les garanties régies par le présente contrat ne prennent pas en charge : - les participations, forfaitaires ou non, et les franchises annuelles laissées à la charge du membre participant en application de l article L du Code de la Sécurité sociale, - la participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire sur les consultations, actes médicaux ou de biologie médicale, - la majoration de participation laissée à la charge du membre participant par l'assurance maladie obligatoire en l'absence de désignation, par l'assuré, d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un médecin sans y avoir été adressé par le médecin traitant ou par le médecin correspondant, en dehors des cas d'urgence, d'éloignement de la résidence habituelle et d'accès direct prévu pour certaines spécialités, - la modulation de participation applicable en cas de refus d'autorisation du patient au professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ou à le compléter, - les dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé en cas de non-respect par les assurés du parcours de soins coordonnés, - les dépassements d'honoraires pour exigence personnelle et notamment les indemnités de déplacement et les dépassements d'honoraires consécutifs à des visites à domicile reconnues médicalement injustifiées par le professionnel de santé ou par l'assurance maladie obligatoire. ARTICLE 30 MODALITES D EXAMEN DES RECLAMATIONS - MÉDIATION Toute réclamation relative à l exécution du présent contrat doit être adressée au siège administratif de la MNSPF 6, boulevard Déodat de Séverac CS COLOMIERS Cedex. Le membre participant peut adresser toute requête non satisfaite au médiateur de la FNMF 255, rue de Vaugirard PARIS. MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

14 ANNEXE I GRILLES DE PRESTATIONS CONTRAT COMPLÉMENTAIRE SANTÉ UDSP 88 POSTES DE GARANTIES ESSENTIEL UDSP 88 REMBOURSEMENT MNSPF + RÉGIME OBLIGATOIRE RENFORT UDSP 88 ACTES MÉDICAUX HORS HOSPITALISATION ESSENTIEL PLUS UDSP 88 RENFORT PLUS UDSP 88 Visite 125% +25 % 150% +50 % Consultation : médecins généralistes 125% +25 % 150% +50 % Consultation : médecins spécialistes 125% +25 % 150% +50 % Radiologie imagerie 100% - 100% - Examen de Laboratoires 100% - 100% - Frais de Transport 100% +35 % 100% +35 % Prothèses/petits appareillages agrées Sécurité sociale (semelles orthopédiques, bas de contention ) Prothèses/grands appareillages agrées Sécurité sociale (orthoprothèse, véhicules pour handicapés physiques, prothèses oculaires et faciales ) 100% - 100% % - 100% - Forfait prothèse capillaire 100 % +35% 100 % % +125 Prothèses auditives agréées Sécurité sociale Auxiliaires médicaux : infirmier kinésithérapeute orthophoniste, pédicures - podologues, orthoptiste Ostéopathie / étiopathie/ chiropractie 100% +40% ACTES PARAMÉDICAUX 100 % soit 450 /oreille (1) +40 % soit 450 /oreille (1) 100% % - 20 / séance/ an (limité à 4 séances/an) +20 / séance/ an (limité 4 séances/an) PHARMACIE 30 / séance/ an (limité à 6 séances/an) +30 / séance/ an (limité 6 séances/an) Vignettes (dont vignettes oranges) 100% - 100% - Contraception féminine (pilules, anneaux et patchs) 30 /an +30 /an 45 / an +45 / an DENTAIRE Soins 100% - 120% +20 % Prothèses acceptées par la Sécurité sociale (inclus in/ onlay) Orthodontie pour les enfants de moins de 16 ans Implantologie Lunettes acceptées par la Sécurité sociale et/ou lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale 200 / prothèse +200 / prothèse 300 / prothèse +300 / prothèse 600 / an +600 / an 1200 / an / an 200 / 3 implants / an 155 / an / personne +200 / 3 implants / an OPTIQUE + 55 an/ personne 300 / 3 implants /an 255 / an/ personne +300 / 3 implants /an / an/ personne Chirurgie réfractive / œil +500 / œil Frais de séjour, soins, honoraires, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique Acte médical ou d'hospitalisation supérieur ou égal à 120 ou à K50 HOSPITALISATION 125% +25% 150% +50% Prise en charge de la Franchise de 18 Prise en charge de la Franchise de 18 Prise en charge de la Franchise de 18 Prise en charge de la Franchise de 18 MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

15 Forfait journalier : % - 100% - Chambre particulière 40 / jour +40 / jour 55 / jour +55 / jour MAISON DE REPOS ET DE CONVALESCENCE AGRÉÉE SECURITE SOCIALE ET ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE Soins 125% +65 % 150% +90 % Maladie 125% +45 % 150% +70 % Forfait journalier 100% pendant 60 jours +100% pendant 60 jours Chambre particulière - - DIVERS 100% pendant 90 jours 35 /jour pendant 90 jours +100% pendant 90 jours +35 /jour pendant 90 jours Prime de naissance ou d adoption Cadeau MNSPF Cadeau MNSPF Cadeau MNSPF Cadeau MNSPF MNSPF Assistance oui oui oui Oui Priorité Santé Mutualiste oui oui oui Oui Actes de Prévention pris en charge dans le cadre des contrats responsables Sevrage tabagique sur prescription médicale (2) (1) Limité à 900 euros PRÉVENTION 100% +40 % 100% +40 % 30 / mois pendant 3 mois +30 /mois pendant 3 mois 30 / mois pendant 3 mois +30 /mois pendant 3 mois (2) Forfait alloué sur prescription médicale et dans la limite de la dépense engagée, valable 1 fois par an et par bénéficiaire. Le remboursement total correspond au remboursement de votre régime obligatoire, de votre complémentaire santé et le cas échéant de votre surcomplémentaire santé, dans la limite des frais engagés, sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les montants indiqués sont des forfaits annuels par bénéficiaire. Depuis le 1 er janvier 2005, une participation de 1 et laissé à la charge des assurés par le régime général : pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale (hors prélèvement). MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

16 Garantie Essentiel Jeunes UDSP 88 Remboursement Total y compris régime obligatoire (à titre indicatif) ACTES MÉDICAUX HORS HOSPITALISATION Visite 100% Consultation : médecins 100% Consultation : médecins spécialistes 100% Radiologie 100% Examen de Laboratoires 100% Frais de Transport 100% Orthopédie (Prothèses/Grands appareillages agrées Sécurité sociale - semelles orthopédiques, bas de contention ) Prothèses auditives agréées Sécurité sociale 100% + 76,22 /an 100% /an ACTES PARAMÉDICAUX Auxiliaires médicaux : infirmier kinésithérapeute orthophoniste 100% Ostéopathie/étiopathie/chiropractie 20 /séance limité à 3 séances PHARMACIE Vignettes blanches 100% Vignettes bleues 100% Vignettes oranges 15% DENTAIRE Soins 100% Prothèses acceptées par la Sécurité sociale 275% Prothèses hors nomenclature Sécurité sociale 76,22 /prothèse Orthodontie pour les enfants de moins de 16 ans 275% OPTIQUE Lunettes acceptées la Sécurité Sociale. et/ou lentilles acceptées ou refusées par la Sécurité sociale. 100%+ 152,45 HOSPITALISATION Soins médicaux externes 100% MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

17 Acte médical ou d'hospitalisation supérieur ou égal à 120 uros ou à K50 Prise en charge de la Franchise de 18 Forfait journalier 100% Maternité, Maladie, Chirurgie 100% Dépassement d honoraire chirurgie, anesthésie, obstétriciens secteur (1) 100% Chambre particulière Frais d accompagnement d une personne de moins de 12 ans ou de plus de 75 ans (sans limite pour les personnes handicapées) 42 /jour 26,68 /jour - 15 jours maxi DIVERS Prime de naissance ou d adoption 60,98 MNSPF Assistance PSM OUI OUI PRÉVENTION Actes de Prévention pris en charge dans le cadre des contrats responsables 100% Sevrage tabagique sur prescription médicale 20 /mois pendant 3 mois «(1)» Professionnels du secteur optionnel Le remboursement total correspond au remboursement de votre régime obligatoire, de votre complémentaire santé et le cas échéant de votre surcomplémentaire santé, dans la limite des frais engagés, sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les montants indiqués sont des forfaits annuels par bénéficiaire. NB : Depuis le 1 er Janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 est laissée à la charge des assurés par le régime général : - pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin, - pour tout acte de biologie médicale (hors prélèvement). MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

18 GARANTIE D ASSISTANCE Assurée par Ressources Mutuelles Assistance dénommée dans le règlement l assisteur Conditions générales au 01/01/2013 Union Technique d Assistance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et inscrite au Répertoire Sirène sous le Numéro SIREN Siège social : 46 rue du Moulin BP 62127, VERTOU Cedex. L adhérent, à jour de sa cotisation lors de l appel téléphonique auprès de l assisteur doit communiquer son propre numéro d adhérent. 1. BÉNÉFICIAIRES La présente notice d information a pour objet de définir la garantie d assistance dont bénéficie toute personne résidant en France Métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM (et le cas échéant ses ayants droit) ayant adhéré à la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France par le biais d un règlement mutualiste ou d un contrat collectif santé. Sont couverts par la présente convention : l adhérent à la mutuelle, son conjoint ou concubin notoire, ou son partenaire pacsé, leurs enfants fiscalement à charge, leurs ascendants directs, leurs animaux familiers de compagnie, tels que chiens ou chats, résidant en France Métropolitaine, à Monaco ou dans les DROM et vivant habituellement sous le même toit. 2. PRISE D EFFET ET DURÉE DES GARANTIES La garantie d'assistance prend effet à la même date de souscription que les garanties frais de santé de la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France. La garantie d assistance suit le sort, d une part, du contrat de complémentaire santé souscrit, auquel elle est annexée et dont elle fait partie intégrante (date d effet, durée, renouvellement, résiliation) et d autre part, du contrat collectif d assurance souscrit par la Mutuelle nationale des sapeurs-pompiers de France auprès de Ressources Mutuelles Assistance. 3. COUVERTURE GÉOGRAPHIQUE La présente convention d assistance est valable : au domicile, pour l assistance de tous les jours, pour tout déplacement en France Métropolitaine et Monaco (au-delà de 50 km du domicile, pour la prestation Transfert de corps en cas de décès et Transfert médical ). Sont exclus les déplacements provoqués pour des raisons médicales en milieu hospitalier. et dans le monde entier pour la prestation Frais médicaux, Pour les DROM, le bénéficiaire qui réside habituellement dans l un de ces départements et y a sa résidence principale est couvert par l assistance de tous les jours. Les frais de déplacements et de rapatriement s entendent à l intérieur du département uniquement. 4. FAITS GÉNÉRATEURS Les prestations définies dans la présente convention sont acquises en cas d'accident, de maladie, d hospitalisation dans un hôpital ou une clinique, de séjour en maternité ou de décès, survenant au bénéficiaire. L assisteur propose au bénéficiaire la mise en place de la prestation assistance qui correspond le mieux à ses besoins, à raison d une seule prestation par fait générateur. Les prestations d informations, de soutien social ou psychologique sont acquises en tout temps. 5. MODALITÉS DE MISE EN OEUVRE POUR CONTACTER L ASSISTEUR SANS INTÉRRUPTION, 24 HEURES SUR 24, 7 JOURS SUR 7 (accès direct au service du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h30) Par téléphone APPEL NON SURTAXÉ Par télécopie : / Télécopie Médecin Conseil : Pour les adhérents résidant dans les DROM, ou appelant de l étranger : Par téléphone : SANS OUBLIER : de rappeler votre numéro de contrat, de rappeler votre numéro d adhérent, de préciser votre nom, prénom et adresse. 6. EXÉCUTION DES PRESTATIONS Les prestations garanties par la présente convention ne peuvent être déclenchées qu'avec l'accord préalable de l assisteur et sur présentation des justificatifs demandés. En conséquence, aucune dépense effectuée d'autorité par le bénéficiaire, n'est remboursée par l assisteur. De plus, il convient de préciser que l assisteur ne peut intervenir dans le choix des moyens et des destinations décidées par les organismes primaires d'urgence et par conséquent ne prend pas en charge les frais correspondants. Dès l appel de l un des bénéficiaires, l assisteur met tout en œuvre dans le cadre de son obligation de moyens, pour répondre au plus vite à la demande. 7. INFORMATIONS PAR TÉLÉPHONE Le service de renseignements téléphoniques apporte une aide et des conseils dans les domaines des informations de la vie courante et en matière de santé : 7.1. Allô info ALLO INFO est un service d'informations générales, assuré par une équipe de chargés d'informations, destiné à répondre à toute question d'ordre réglementaire ainsi qu'aux demandes d'informations du domaine de la vie pratique sur les thématiques suivantes : Renseignements Réglementaires Habitation / Logement Sociétés / Commerçants / Artisans / Affaires Justice / Défense / Recours Famille Vie Professionnelle Assurances Sociales / Allocations / Retraites Impôts / Fiscalité Renseignements vie pratique Consommation Vacances / Loisirs Formalités / Cartes / Permis Enseignement / Formation Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendez-vous téléphonique sera alors pris sous 48 heures. Nos prestations de conseils et d informations sont uniquement téléphoniques : aucune des informations dispensées par nos spécialistes ne peut se substituer aux intervenants habituels tels qu'avocats, conseillers juridique.. En aucun cas, elles ne feront l'objet d'une confirmation écrite et ne pourront porter sur une procédure en cours Allô jeunes Si un enfant est perturbé dans sa scolarité (blocage scolaire, incompatibilité avec un professeur...) ou manifeste un rejet de son environnement social (drogue, fugue, dépression,...), les médecins de l'équipe médicale de l assisteur répondent à toute question et procurent un conseil pédagogique et psychologique adapté. Nos spécialistes vous informent dans les domaines tels que : L orientation pédagogique, Le contrat de travail, Aide à la recherche d un premier Le financement des études, emploi, Le logement, Les inscriptions universitaires, La vie pratique Allô social Lors de votre 1er appel, un n d'assistance vous sera communiqué: rappelez-le systématiquement, lors de toutes vos relations ultérieures avec l assisteur. Toute demande d assistance doit nous être formulée par téléphone au maximum dans les dix jours qui suivent la date de survenue du fait générateur rattaché à cette demande. Pour le transfert de corps en cas de décès, le conseil médical et les frais médicaux à l étranger, la demande d assistance devra être formulée dans les 48 heures après la date de survenue du fait générateur rattaché à cette demande. Le bénéficiaire s engage à faire parvenir à l assisteur tous les justificatifs exigés par ce dernier pour le déclenchement des prestations garanties. Les justificatifs demandés par l assisteur sont des pièces originales. MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

19 Les services de l assisteur sont à votre disposition pour vous aider et vous informer, dans les domaines tels que : L aide au budget Bilan de la situation budgétaire (dépenses, recettes,...), Etat d endettement. L aide aux familles Bilan (situation familiale, ascendants ou descendants à charge, ouverture des droits,...), Action sociale (aide aux démarches auprès des organismes concernés, assistance pour les constitutions de dossiers,...), Aide à l enfance. L aide au logement 7.4. Bien être et Prévention BIEN ETRE ET PRÉVENTION est un service d'informations générales, animé par les médecins de l'équipe médicale de l assisteur, destiné à répondre à toute question de nature médicale et, notamment dans les domaines suivants La grossesse, la puériculture, les maladies infantiles, La santé à tout âge, l hygiène de vie, le sport, les pathologies liées au vieillissement, Les vaccinations, les réactions aux médicaments, Les addictions, les comportements excessifs nécessitant une prise en charge et un accompagnement : alimentaires, jeu excessif sur Internet, achats compulsifs, La diététique, les régimes, La santé en voyage : Vaccins, précautions médicales, recherche à l étranger d un médecin parlant français ou anglais pour consultation sur place en cas de difficultés. Les médecins peuvent répondre à toute question concernant la santé de l adhérent ou de sa famille. Les informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie médicale (confidentialité et respect du secret médical) et de manière objective, selon les éléments fournis par l intéressé. Ce service est conçu pour écouter, informer, orienter et, en aucun cas, il ne peut remplacer le médecin traitant. L assisteur ne pourra être tenu pour responsable de l interprétation que le bénéficiaire pourra en faire. Les informations fournies ne peuvent se substituer à une consultation médicale et ne peuvent donner lieu à une quelconque prescription médicale personnalisée car il est impossible d établir un diagnostic médical à partir d un appel téléphonique. Les conseils vous seront livrés de façon objective selon les éléments que vous aurez donnés. De plus, en cas d'urgence médicale, le premier réflexe doit être d'appeler le médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d'urgence (SAMU 15 depuis un poste fixe et le 112 depuis un téléphone portable). Toutefois, en cas de besoin, l'équipe médicale de l assisteur est présente, 24 h/ 24, pour renseigner et orienter. 8. ACCOMPAGNEMENT ET RECHERCHE DE SOLUTIONS PERSONNALISÉES Pour toute demande de services à la personne, le bénéficiaire peut en faire la demande par téléphone auprès de l assisteur en composant le L assisteur recherche, dans la mesure du possible, les coordonnées d organismes qui fournissent à domicile des soins médicaux, des services de repas, des soins esthétiques L assisteur peut également se charger de rechercher, de façon ponctuelle une personne pour effectuer une démarche administrative, faire des courses, accompagner le bénéficiaire lors d une visite médicale. Ces prestations restent à la charge du bénéficiaire. 9. SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE ET SOCIAL 9.1. Dans le cadre d une situation liée à l état de santé Un service d écoute assuré par un psychologue clinicien diplômé est mis à disposition de l adhérent ou de son ayant droit. Le nombre d entretiens téléphoniques de soutien sera déterminé avec le psychologue clinicien lors du premier rendez-vous (limités à 10 entretiens maximum par année civile). Ces entretiens sont soumis à la confidentialité et leur coût est pris en charge par l assisteur. Ils peuvent donner lieu à un conseil permettant une réorientation vers le réseau des praticiens en ville, si un suivi thérapeutique doit être envisagé Prévention des risques psychosociaux Une cellule d écoute et de soutien spécialisée dans la souffrance au travail prend en charge de manière anonyme et gratuite des appels relatifs au stress au travail et à toutes difficultés relationnelles rencontrées sur le lieu de travail Aide aux aidants : Soutien en cas de pathologies lourdes et prévention contre l isolement Si le bénéficiaire en fait la demande, des travailleurs sociaux spécialistes de l accompagnement de l aidant et de la personne atteinte d une pathologie lourde proposent de rechercher des solutions personnalisées, en réponse aux besoins engendrés par la situation et pouvant être renforcées par un soutien psychologique adapté, par téléphone. Des appels de convivialité peuvent également être mis en place à la demande, afin d aider le bénéficiaire à rompre l isolement lié à l état de santé ou au vieillissement : des rendez-vous téléphoniques avec un chargé d assistance sont alors fixés d un commun accord pour procurer un soutien moral. 10. EN CAS D ACCIDENT OU DE MALADIE AU DOMICILE SERVICE DE PORTAGE DE MÉDICAMENTS Si le bénéficiaire ne peut temporairement se déplacer, à la suite d une maladie ou d un accident, l assisteur organise et prend en charge l acheminement des médicaments indispensables au traitement immédiat du bénéficiaire. La mise en place de cette prestation est conditionnée par le fait qu il ne peut se déplacer, ni se faire aider de son entourage. Les médicaments restent à la charge du bénéficiaire et doivent être disponibles dans un rayon maximum de 50 km du domicile du bénéficiaire. 11. LORS D UN DÉPLACEMENT EN FRANCE MÉTROPOLITAINE A PLUS DE 50 KM DU DOMICILE Conseil médical EN CAS DE MALADIE OU DE BLESSURE Le conseil médical est la consultation ou l'avis que l'un des médecins de l'équipe médicale de l assisteur donne à un bénéficiaire malade ou blessé, au cours d'un déplacement. Les médecins de l assisteur sont mobilisés à l'instant même où l'information leur parvient. L'un des médecins de l assisteur se met alors en rapport avec le médecin qui a administré les premiers soins et, s'il y a lieu, avec le médecin traitant afin de déterminer avec précision la situation dans laquelle se trouve le malade ou le blessé. Le médecin de l assisteur propose les solutions qui lui paraissent les mieux adaptées à son état. La proposition ainsi faite constitue le conseil médical qui, dès qu'il est approuvé par le bénéficiaire ou son représentant, déclenche l'exécution des prestations et prescriptions médicales, telles qu'elles sont proposées par le médecin de l assisteur Transfert médical En application du conseil médical ci-dessus défini, le médecin de l assisteur propose des prescriptions ou prestations médicales. Celles-ci peuvent être : la poursuite du traitement, un transfert pouvant être effectué ultérieurement, après accord et/ou prescription du médecin traitant, le transfert vers un établissement de soin mieux adapté aux problèmes de santé du patient, après accord et/ou prescription du médecin ayant pris en charge le patient. Selon l'état du bénéficiaire, les transferts sont organisés avec ou sans accompagnateur (l'accompagnateur pouvant être médical, paramédical ou autre). Suivant le cas, ils s'effectuent : en ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL) ou taxi, en utilisant le véhicule du bénéficiaire conduit par un chauffeur qualifié, envoyé par l assisteur. en avion de ligne régulière, en train, en avion sanitaire, Cette liste n est pas limitative. L assisteur se charge : de l organisation du transfert, de la réservation d un lit auprès de l établissement de soin choisi, de l envoi sur place, si nécessaire, d un médecin habilité pour évaluer l état du bénéficiaire, collaborer avec le médecin traitant et organiser son transfert éventuel, de l accueil à l arrivée. Les frais correspondants sont intégralement pris en charge par l assisteur sous condition et au-delà de la prise en charge par la Sécurité Sociale et après intervention de celle-ci et d éventuels organismes complémentaires. Toutefois aucun transport ne peut être pris en charge par l assisteur, s'il n'a été préalablement décidé par le médecin de l assisteur. Ainsi, l assisteur ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours d'urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés. Aucun transfert ne peut être effectué sans l'accord préalable du bénéficiaire ou celui de son représentant, exception faite d'états comateux nécessitant un transfert d'urgence. Conditions applicables aux interventions liées à un événement d'ordre médical : Dans tous les cas, la décision d'assistance appartient exclusivement au médecin de l assisteur, après contact avec le médecin traitant sur place et, MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/

20 éventuellement, la famille du bénéficiaire. Seuls l'intérêt médical du bénéficiaire et le respect des règlements sanitaires en vigueur sont pris en considération pour arrêter la décision de transport, le choix du moyen utilisé pour ce transport et l'éventuel lieu d'hospitalisation. IMPORTANT Tout refus par le bénéficiaire ou par son médecin traitant, soit des prestations, soit des prescriptions médicales proposées par l assisteur entraîne automatiquement LA NULLITÉ de la prestation. CAS PARTICULIER des adhérents résidant dans les DROM : La prise en charge du bénéficiaire, telle que décrite dans cet article, s entend à plus de 50 km du domicile, à l intérieur du département de résidence DROM Transmission de messages L assisteur se charge de transmettre gratuitement, par les moyens les plus rapides, les messages urgents : qui vous sont destinés lorsque vous ne pouvez être joint directement pendant un séjour ou un déplacement, par exemple, en cas d'hospitalisation, ou que vous devez adresser à toute personne demeurant en France Métropolitaine, Monaco et DROM. D'une manière générale, la retransmission des messages est subordonnée à : une demande justifiée, une expression claire et explicite du message à retransmettre, un contenu du message licite, au regard de la loi Française, une indication précise des nom, prénom et adresse complète et, éventuellement du numéro de téléphone de la personne à contacter Déplacement et hébergement d un proche en cas d hospitalisation de plus de 5 jours, lors d un déplacement à plus de 50 km du domicile Dans le cas où l'état du bénéficiaire non accompagné ne justifie pas ou empêche un rapatriement ou un retour immédiat, et que son hospitalisation sur place doit dépasser 5 jours, l assisteur met à la disposition d'un membre de sa famille ou d'une personne désignée par lui, un billet aller/retour de train ou d'avion classe économique, lorsque seul ce moyen peut être utilisé, pour lui permettre de se rendre à son chevet ; ceci uniquement au départ du pays où le bénéficiaire a son domicile principal. L assisteur organise le séjour à l'hôtel de cette personne et participe aux frais à concurrence de 61 TTC par nuit avec un maximum de 5 nuits (frais de restauration exclus). Dans le cas où un membre de la famille ou une personne désignée par le bénéficiaire se trouve déjà sur place, l assisteur organise son séjour à l'hôtel, pour lui permettre de rester à son chevet. L assisteur participe aux frais à concurrence de 61 TTC par nuit, avec un maximum de 5 nuits (frais de restauration exclus). L assisteur prend également en charge le retour de cette personne, si elle ne peut utiliser les moyens initialement prévus, étant entendu qu'elle effectuera elle-même les démarches lui permettant de se faire rembourser son titre de transport et que la somme ainsi récupérée sera versée à l assisteur, dans les meilleurs délais. CAS PARTICULIER des adhérents résidant dans les DROM : La prise en charge du déplacement et de l hébergement d un proche, telle que décrite dans cet article, s entend à plus de 50 km du domicile, à l intérieur du département de résidence DROM. 12. EN CAS DE DÉCÈS Respect des volontés Définition Il s agit de la volonté manifestée par le bénéficiaire, quant aux indications d organisation de ses obsèques Enregistrement Le bénéficiaire dispose d un service permettant d enregistrer ses volontés quant à ses obsèques. Sur simple appel téléphonique auprès de l assisteur, il communiquera ses volontés qui seront confirmées par courrier et enregistrées sous un code confidentiel. La modification de cet enregistrement ne sera possible qu avec communication de ce même code confidentiel. Lors du décès d un des bénéficiaires, et sur demande de l un des autres bénéficiaires désignés à l article 1, l assisteur communiquera le contenu de cet enregistrement Organisation des obsèques Afin d apporter concrètement aide et assistance aux bénéficiaires, l assisteur propose l organisation conjointe des obsèques dans le respect des souhaits émis par la famille et/ou l assuré décédé. L assisteur organise, pour le compte des bénéficiaires, toutes les démarches relatives au décès dans le cadre du budget prévu par ces derniers. Le coût des obsèques reste à la charge des bénéficiaires Transfert du corps En cas de décès du bénéficiaire à plus de 50 km de son domicile, l assisteur organise le rapatriement du corps, jusqu'au lieu d'inhumation le plus proche de son domicile en France Métropolitaine ou Monaco, et prend en charge : les frais de transport, d'embaumement et les frais administratifs correspondants, à concurrence de TTC les frais de cercueil pour permettre le transport à concurrence de 800 TTC. Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement, pompes funèbres, transporteurs, etc est du ressort exclusif de l assisteur. Sous cette condition expresse, les frais de traitement post-mortem, de mise en bière et de cercueil, indispensables au transport, sont pris en charge à l exclusion des frais d obsèques et d inhumation. Dans le cas où la famille du bénéficiaire choisit directement les sociétés intervenant dans le rapatriement ou refuse la solution proposée par l assisteur, les frais correspondants sont à sa charge. Sont exclus tous les frais non indispensables au transport du corps. Retour différé du corps : A la suite d'une inhumation provisoire sur place, l assisteur prend en charge les frais de rapatriement. Dans tous les cas, les frais d'exhumation sont exclus. CAS PARTICULIER des adhérents résidant dans les DROM : La prise en charge du transfert ou du retour différé du corps, telle que décrite dans cet article, s entend à plus de 50 km du domicile, à l intérieur du département de résidence DROM Assistance des proches en cas de décès En cas de décès du bénéficiaire à plus de 50 km du domicile, l assisteur se charge d indiquer à la famille ou à un proche les formalités à accomplir vis-à-vis des organismes de Pompes Funèbres et Municipaux pour le transfert de la dépouille mortelle jusqu au lieu d inhumation. Si la présence sur place d un ayant droit du bénéficiaire s avère indispensable pour effectuer les formalités de reconnaissance ou de transfert, l assisteur met à la disposition de l ayant droit, et prend en charge un billet aller/retour, en train ou par avion classe économique si le trajet est supérieur à 500 km. Dans ce cas, l assisteur prend en charge sur justificatifs, les frais d hôtel (chambre et petit déjeuner), de la personne s étant déplacée, à concurrence de 61 TTC par jour dans la limite de 5 jours au maximum ; les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge. CAS PARTICULIER des adhérents résidant dans les DROM : La prise en charge du déplacement et de l hébergement d un proche, telle que décrite dans cet article, s entend à plus de 50 km du domicile, à l intérieur du département de résidence DROM Garde des enfants mineurs (moins de 16 ans) Organisation et prise en charge selon le même schéma que celui prévu en cas d hospitalisation avec une durée maximale de 5 jours (dans la limite de 8 heures par jour). Cette garantie s applique quel que soit le lieu du décès Garde des ascendants à charge en cas de décès du bénéficiaire En cas de décès du bénéficiaire et en cas d impossibilité des proches de se charger de la garde des ascendants, l assisteur prendra en charge les ascendants et garantit selon le schéma suivant : soit l organisation et la prise en charge en France du voyage aller/retour d un proche qui se chargera de la garde des ascendants, soit l organisation et la prise en charge en France du voyage aller/retour des ascendants au domicile d un proche, soit la recherche et l envoi au domicile du bénéficiaire d une personne qualifiée pour assurer la garde des ascendants avec prise en charge pour une durée maximum de 5 jours (dans la limite de 8 heures par jour). CAS PARTICULIER des adhérents résidant dans les DROM : La prise en charge du déplacement d un proche, telle que décrite dans cet article, s entend à l intérieur du département de résidence DROM. Cette garantie s applique quel que soit le lieu du décès Aide à Domicile En cas de décès du bénéficiaire, l assisteur met à la disposition d un proche, une aide a domicile, dans les 10 jours qui suivent le décès, afin de l aider dans ses tâches quotidiennes. Cette aide à domicile intervient à concurrence d un maximum de 6 heures. Elle peut être portée à 10 heures si le bénéficiaire : a un enfant à charge de moins de 10 ans, ou vit seul, ou a un conjoint handicapé. Cette garantie s applique quelque soit le lieu du décès Retour des bénéficiaires et/ou de l'accompagnant en cas de décès à plus de 50 km du domicile L assisteur organise également et prend en charge le retour jusqu'au lieu d'inhumation en France Métropolitaine ou Monaco des bénéficiaires visés à l'article 1 se trouvant sur place et/ou de l'accompagnant (à condition qu il ait la qualité de bénéficiaire de l assuré principal),s'ils ne peuvent rentrer par les moyens initialement prévus, ainsi que les animaux familiers voyageant avec les bénéficiaires et/ou l'accompagnant. MNSPF Conditions générales Complémentaire Santé UDSP 88 C.G contrat Complémentaire Santé UDSP 88 - C/