Découvrez ci-dessous les tarifs extrêmement avantageux de l abonnement GSM!

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1 Découvrez ci-dessous les tarifs extrêmement avantageux de l abonnement GSM! Nouvelles conditions! Uniquement possible via l asbl SSD GPI et si vous êtes encore membre actif du personnel. A partir de février 2012 vous pouvez contracter un DEUXIÈME abonnement Proximus aux mêmes conditions. TARIFS LES PLUS IMPORTANTS : Coût mensuel forfaitaire: 1,21* / m o i s 1 ( a b o n n e m e nt Prox i m u s ) Tarif: A p p e l e r : 7,623* cents/min. 1 S M S : 150 s m s gratuits ( n o n t ransférables au mois suiva nts / après utilisation du paquet de sms m e n s u e l s é l è ve à 3, 6 3 * cents / les SMS envoyés entre abonnés Prox i m u s d u S S D G P I s o nt gratuits, s a n s l i m i tes) D a t a M o b i l e s e n B e l g i q u e : 35% de ristourne s u r l e s t a r i fs standards des abonnements data mobiles (pour les tarifs standards data mobiles par bundel data, vo i r w w w.prox i m u s.be) GRATUIT : Communications dans le groupe : A p p e l e r e t e nvoye r d e s S M S ( s a n s l i m i tes) à tous ceux qui comme vo u s s e t rouve nt sur le même type d abonnement Prox i m u s v i a l asbl SSD GPI, l e s e r v i ce SSD GPI (02/ ) = gratuit. Consultez vos appels : Vo u s p o u vez consultez vo s a p p e l s d é t a i l l é s gratuitement v i a (*) Prix, TVA comprise. Offre uniquement valable pour les membres actifs du personnel. (1) Pour tous les appels vers n importe quel réseau fixe ou mobile belge, à n importe quel moment, à l exception des numéros spéciaux (0900,077, ) A partir de la 61ième seconde, l appel est facturé à la seconde. Appeler quelqu un qui a le même abonnement Proximus est gratuit (sans limites). Pour les tarifs internationaux les plus avantageux (aussi SMS), consultez Les paiements mensuels s effectuent par domiciliation via l asbl SSD GPI. Un seul numéro de compte peut être pris en considération par bénéficiaire principal SSD GPI. Cela signifie donc que pour tous les avantages SSD GPI qui exigent une domiciliation, les prélèvements se feront du même numéro de compte. Uniquement possible via l asbl SSD GPI et si vous êtes encore membre actif du personnel. Maximum 1 abonnement par membre actif du personnel. TARIFS LES PLUS IMPORTANTS : Coût mensuel forfaitaire: 1,00* / m o i s 1 ( f rais administratifs asbl) Tarif: A p p e l e r : 7,26* cents/min. 1 S M S : 4,54* cents GRATUIT : Communications dans le groupe : A p p e l e r e t e nvoye r d e s S M S ( 5 h. / m o i s ) à tous ceux qui comme vo u s s e t rouve n t s u r l e m ê m e t y p e d a b o n n e m e n t M o b i s t a r v i a l asbl SSD GPI, l e s e r v i ce SSD GPI (02/ ) = gratuit 2. Consultez vos appels : Vo u s p o u vez consultez vo s a p p e l s d é t a i l l é s gratuitement v i a (*) Prix, TVA comprise. Moyennant souscription d un abonnement d une durée de 24 mois ; tarif préférentiel non applicable aux numéros spéciaux ; offre uniquement valable pour les membres actifs du personnel. (1) Pour tous les appels vers n importe quel réseau fixe ou mobile belge, à n importe quel moment, à l exception des numéros spéciaux (0900,077, ) A partir de la 61ième seconde, l appel est facturé à la seconde. Appeler quelqu un ou envoyer un SMS à quelqu un qui a le même abonnement Mobistar est totalement gratuit. Pour les tarifs internationaux les plus avantageux (aussi SMS), appelez le 5995 à partir de votre GSM MOBISTAR ou le 0800/99559 via tout autre appareil. Les paiements mensuels s effectuent par domiciliation via l asbl SSD GPI. Un seul numéro de compte peut être pris en considération par bénéficiaire principal SSD GPI. Cela signifie donc que pour tous les avantages SSD GPI qui exigent une domiciliation, les prélèvements se feront du même numéro de compte. (2) Avec un maximum de 5 heures de crédit d'appels par mois. Le credit non utilisé peut être reporté d'un mois. 1 SMS équivaut une minute de crédit d'appels. Pour les formulaires Proximus d'un abonnement personnel, cliquez ici Pour les formulaires Mobistar et les conditions générales d'un abonnement personnel, cliquez ici

2 Fascicule de formulaires abonnement 'Mobistar' Vous n avez pas encore de numéro de GSM ou vous souhaitez un nouveau numéro? 1/ remplissez le formulaire 1 2/ remplissez l avis de domiciliation 3/ ajoutez une photocopie de votre carte d identité (recto et verso) 4/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere Vous êtes déjà client chez Mobistar et vous voulez souscrire à cette offre? 1/ remplissez le formulaire 2 2/ remplissez l avis de domiciliation 3/ ajoutez une photocopie de votre carte d identité (recto et verso) 4/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere Vous êtes client chez Base ou Proximus et vous souhaitez garder votre numéro? 1/ remplissez le formulaire 2 2/ remplissez le formulaire 3 3/ remplissez l avis de domiciliation 4/ ajoutez une copie de la première page de votre facture de GSM actuelle 5/ ajoutez une photocopie de votre carte d identité (recto et verso) 6/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere Remarque! Seuls les formulaires avec une signature ORIGINALE seront traités.

3 ne pas agrafer s.v.p Rôle linguistique (cocher ce qui convient) 2a. Identification du titulaire Demande d un nouvel abonnement et d un NOUVEAU NUMÉRO de téléphone 'Mobistar' via 'l ASBL SSD GPI'* (*) Cet abonnement est uniquement réservé aux membres actifs du personnel de la police intégrée. N de carte SSD GPI (13 chiffres) ou n de matricule (9 chiffres) : Nom et prénom : Code postal : Commune : Néerlandais Français Allemand Anglais (uniquement pour Voice Mail) 2b. Coordonnées du membre actif du personnel qui est l utilisateur (adresse de facturation) 1 Adresse : Nr. : Boîte : 3. Confirmation de demande d abonnement (1) Votre carte SIM avec le nouveau numéro de téléphone vous sera envoyée à cette adresse. L'utilisateur et le titulaire déclarent avoir lu et approuvé les conditions de transfert et les déclarations figurant au verso. Mobistar S.A. exécutera le raccordement à la réception de toutes les données demandées aux rubriques 1 et 2 b et à condition que toutes les factures adressées au cédant aient été payées. Les soussignés marquent explicitement leur accord aux conditions générales et particulières de Mobistar qui sont applicables aux services de Mobistar. Signature de l utilisateur (Signature précédée de la mention manuscrite LU ET APPROUVÉ ) Date : MOBISTAR S.A. Rue Colonel Bourg 149 B Bruxelles RPR Bruxelles T.V.A. : Ajoutez à ce formulaire, l avis de domiciliation et une photocopie de votre CARTE D IDENTITE (recto et verso). Seuls les formulaires avec une SIGNATURE originale seront traités. A.S.B.L. SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere Raison sociale : A S B L S S D G P I Adresse : A v e n u e d e s A n c i e n s L e t i t u l a i r e A S B L S S D G P I Client existant : C o m b a t t a n t s N : 190 Code postal : Commune : E v e r e D a t e :

4 Conditions d abonnement Mobistar n exécutera le raccordement qu à condition que tous les documents mentionnés aux rubriques 1 et 2b lui soient parvenus et que ceux-ci soient correctement remplis. Mobistar se réserve le droit de refuser le raccordement, entre autres pour les motifs énoncés dans les conditions générales du service Mobistar. L utilisateur et le titulaire en seront avertis par simple courrier. En cas d accord de Mobistar, le raccordement sera effectué dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours calendrier suivant la réception de la présente demande. Mobistar se réserve le droit de suspendre le service Mobistar sans mise en demeure préalable si les conditions de raccordement ne sont pas respectées. Déclaration de l utilisateur L utilisateur déclare : 1. Demander le raccordement susmentionné 2. Avoir pris connaissance de la durée de 24 mois de l abonnement et des conditions mentionnées ci-dessus 3. Avoir pris connaissance du fait qu 1 seul numéro de compte bancaire ne sera pris en considération par membre actif du personnel et que pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent une domiciliation, les prélèvements se feront du même numéro de compte. 4. Avoir pris connaissance du fait que les tarifs nationaux appliqués font l objet d une procédure judiciaire et qu ils pourront éventuellement être revus à la hausse Déclaration du titulaire Le titulaire déclare : Avoir reçu la confirmation de demande de raccordement de l utilisateur Bénéficier de l usage des services liés au raccordement Mobistar aux mêmes conditions si le segment auquel le titulaire appartient est compatible avec le plan tarifaire existant, avoir pris connaissance de la durée de l abonnement : 24 mois. L accès au roaming et aux appels internationaux est automatiquement repris. Avoir lu et approuvé les conditions générales du service Mobistar Avoir pris connaissance des conditions de raccordement figurant ci-dessus et les accepter Dans le cas où le contrat serait conclu en-dehors des locaux de Mobistar ou de ceux de ses agents commerciaux agréés et dans le cas oú le Service Mobistar n'est pas utilisé à des fins professionnelles, la clause suivante est applicable: Dans les 7 jours ouvrables à dater du lendemain du jour de la signature du présent contrat, le consommateur a le droit de renoncer sans frais à son achat à condition d'en prévenir le vendeur par lettre recommandée à la poste. Toute clause par laquelle le consommateur renoncerait à ce droit est nulle. En ce qui concerne le respect du délai, il suffit que la notification soit expédiée avant l'expiration de celui-ci. Dans le cas oú le contrat serait conclu à distance et si le Service Mobistar n'est pas utilisé à des fins professionnelles, la clause suivante est applicable: Le consommateur a le droit de notifier au vendeur qu'il renonce à l'achat, sans pénalités et sans indication de motif, dans les sept jours ouvrables à dater du lendemain du jour de la livraison du produit ou de la conclusion du contrat de service.

5 ne pas agrafer s.v.p. 2 Ajoutez à ce formulaire, le formulaire 3, l avis de domiciliation et une photocopie de votre CARTE D IDENTITE (recto et verso). Seuls les formulaires avec une SIGNATURE originale seront traités. A.S.B.L. SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere (*) Cet abonnement est uniquement réservé aux membres actifs du personnel de la police intégrée. 1. Identification du cédant (titulaire actuel) n de compte du client. 3 : n o m e t p r é n o m : actuellement je suis : (cocher ce qui convient) N de la carte SIM : N de gsm à transférer 1 : Pay&Go Abonn. Proximus. 2 Base Prepaid Abonn. Base 2 Mobistar Tempo Abonn. Mobistar 2 (1) Votre n actuel que vous conserverez (2) Le transfert se fera à l extinction du contrat actuel : prière de demander les conditions de désabonnement à votre fournisseur (3) A remplir uniquement si vous êtes abonné 2a. Identification du cessionnaire (nouveau titulaire) 2b. Coordonnées du membre actif du personnel qui est l utilisateur (adresse de facturation) 4 N de carte SSD GPI (13 chiffres) ou n de matricule (9 chiffres) : Nom et prénom : Adresse : N : Boîte : Code postal : Commune : (4) Vous pouvez consulter gratuitement votre facture détaillée via Une copie de votre facture détaillée peut vous être envoyée sur demande à cette adresse. Des frais de gestion de 3,00/facture vous seront alors demandés. 3. Transfert Le cédant et le cessionnaire déclarent avoir lu et approuvé les conditions de transfert et les déclarations figurant au verso. Mobistar S.A. exécutera le transfert de raccordement à la réception de toutes les données demandées aux rubriques 1 et 2 b et à condition que toutes les factures adressées au cédant aient été payées. Les soussignés marquent explicitement leur accord aux conditions générales et particulières de Mobistar qui sont applicables aux services de Mobistar. Signature du cédant (Signature précédée de la mention manuscrite 'LU ET APPROUVÉ' ) L e c e s s i o n n a i r e ' A S B L S S D G P I ' Date : MOBISTAR NV Kolonel Bourgstraat 149 B Brussel RPR Brussel BTW: BE Demande de transfert de votre NUMÉRO EXISTANT en abonnement 'Mobistar' via 'l ASBL SSD GPI'* Client existant : Raison sociale : A S B L S S D G P I Adresse : A v e n u e d e s A n c i e n s C o m b a t t a n t s N : 190 Code postal : Commune : E v e r e D a t e :

6 Conditions de transfert 1. Mobistar n exécutera le transfert de raccordement qu à condition que tous les documents mentionnés aux rubriques 1 et 2b lui soient parvenus et que ceux-ci soient correctement remplis. 2. Mobistar se réserve le droit de refuser le transfert de raccordement, entre autres pour les motifs énoncés dans les conditions générales du service Mobistar. Mobistar s engage d en avertir le cédant et le cessionnaire par simple courrier. 3. En cas d accord de Mobistar, le transfert de raccordement sera effectué dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours calendrier suivant la réception de la présente demande. 4. Mobistar se réserve le droit de suspendre le service Mobistar sans mise en demeure préalable si les conditions de transfert ne sont pas respectées. 5. Le cédant et le cessionnaire déclarent avoir lu et approuvé, avant la signature de cette demande de transfert, les conditions spéciales mentionnées sur cette demande de transfert. Le cessionnaire déclare, en outre, avoir lu et approuvé les conditions générales du service Mobistar. 6. Le cédant et le cessionnaire demandent à Mobistar de transférer, du cédant au cessionnaire, les droits et obligations relatifs à la carte SIM à transférer ainsi que le numéro de téléphone lié à celle-ci. 7. La facturation à l adresse du cessionnaire ne débutera qu après la réception de tous les documents nécessaires et après approbation du dossier. Déclaration du cédant Le cédant déclare n avoir aucune facture impayée. Le cédant reste responsable vis-à-vis de Mobistar jusqu à l approbation du nouveau contrat et jusqu à paiement de toutes ses factures. Le cédant déclare avoir pris connaissance de la durée de 24 mois de l abonnement. L e c é d a n t d é c l a r e a v o i r p r i s c o n n a i s s a n c e d u f a i t q u e l e s t a r i f s n a t i o n a u x a p p l i q u é s f o n t l o b j e t d u n e p r o c é d u r e j u d i c i a i r e e t q u i l s p o u r r o n t éventuellement être revus à la hausse. Le cédant déclare avoir pris connaissance du fait qu 1 seul numéro de compte bancaire ne sera pris en considération par membre actif du personnel et que pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent une domiciliation, les prélèvements se feront du même numéro de compte. Dans le chef du cessionnaire : Le cessionnaire déclare avoir reçu du cédant la carte SIM, le code PIN correspondant et le numéro de téléphone Mobistar correspondant.

7 ne pas agrafer s.v.p. 3 demande de portabilité de numéros > portabilité d un numéro individuel > identification du client (à remplir uniquement si le demandeur est client Proximus ou Base) Nom et prénom : N de tél. : (autre que le numéro porté) > numéro à porter 04 / > données concernant l opérateur actuel Réseau actuel Base Proximus N de la carte SIM actuelle : Plan tarifaire actuel : Abonnement Type : N de contrat : Carte prépayée Joindre le contrat s.v.p. Le Client demande à Mobistar de résilier en son nom le contrat mentionné ci-dessus avec l opérateur existant, et de porter le numéro indiqué ci-dessus. > plan tarifaire Mobistar choisi Abonnement (voir contrat) Carte prépayée N de la carte SIM Mobistar : N de GSM : > signature Fait le : / / (le numéro doit être actif) Le client déclare avoir pris connaissance des Conditions des Services et; le cas échéant, des Conditions Spéciales avant signature du présent contrat, et les avoir acceptées. Le client déclare également être en possession d un exemplaire de ces documents (version 1/2004), ceux-ci peuvent éventuellement être modifiés par l article 3.3. Vous pouvez les retrouver également sur le site: http: // Client : Account Manager / Business Partner : Le client est informé que le portage de son numéro vers Mobistar ne le prive pas de l obligation de respecter son contrat avec le précédent opérateur. Mobistar respectera les dispositions légales relatives à la portabilité des numéros. Mobistar mettra en oeuvre les moyens nécessaires pour réaliser le portage demandé par le client. Mobistar ne pourra toutefois pas être tenu responsable si le portage n est pas effectué pour une raison dépendant de l opérateur précédent ou du client. En particulier, Mobistar ne pourra être responsable en cas de demande de portage fausse, incorrecte ou illisible. MOBISTAR S.A. Rue Colonel Bourg 149 B Bruxelles T.V.A. : R.C.B. : à :

8 Formulaire universel Avis de domiciliation universel * Il est obligatoire d'envoyer cet avis avec une signature ORIGINALE (PAS de fax) à : ASBL SSD GPI 'Domiciliation' Avenue des Anciens Combattants, Evere Cet ' a v i s d e d o m i c i l i a t i o n u n i ve r s e l ' p e u t ê t r e, p a r e xe m p l e, u t i l i s é l o r s q u e vo u s s o u h a i t e z a d a p t e r vo t r e p r é c é d e n t e a u t o r i s a t i o n d e d o m i c i l i a t i o n a ve c u n n o u ve a u n u m é r o d e c o m p te b a n ca i r e. Vo u s p o u ve z é g a l e m e n t l ' u t i l i s e r p o u r l e s o f f r e s p o u r l e s q u e l l e s u n e a u t o r i s a t i o n d e d o m i c i l i a t i o n e s t r e q u i s e e t p o u r l e s q u e l l e s vo u s n ' a ve z p l u s l e f o r m u l a i r e d e d o m i c i l i a t i o n p r é v u. NOM : PRENOM : TEL / GSM : RUE : N : BOITE : CODE POSTAL : COMMUNE : N DE CARTE SSD GPI ou N PERSONNEL (N de matricule) : Pour accord, le titulaire du compte, Signature : Date : Fo r m w e b MON NUMERO DE COMPTE NOUVEAU NUMERO DE COMPTE** Par la présente, j'autorise l'asbl SSD GPI , à déduire de mon compte la somme redevable par facture.j ai pris connaissance du fait qu 1 seul numéro de compte sera accepté par membre actif du personnel et que pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent un avis de domiciliation, les prélèvements se feront de ce même numéro de compte et que la date de chaque prélèvement est fixé au premier de chaque mois. Les données personnelles recueillies par l ASBL SSD GPI et traitées dans les services de l ASBL. SSD GPI en vue de la mise en place d une domiciliation des factures auprès d une banque, seront donc également communiquées à la banque concernée. Le droit à la consultation et à la modification peut être obtenu auprès du détenteur de l information, c'est-à-dire l ASBL SSD GPI. Vous pouvez obtenir toute information complémentaire auprès du registre public de la Commission de la Protection de la Vie Indiquez le (les) thème(s) pour le(s)quel(s) vous souhaitez utiliser cette autorisation de domiciliation : NOM DE MA (NOUVELLE) BANQUE : Réser vé à l' ASBL SSD GPI : A remplir par l'institution financière via l'asbl SSD GPI : N u m é r o d ' i d e n t i f i c a t i o n d u c r é a n c i e r / / (*) CONSEIL : faites une copie du formulaire rempli pour votre propre classement. (**) Vous avez changé votre numéro de compte bancaire, alors vous devez cocher la case et indiquez votre NOUVEAU numéro de compte. REMARQUE : UN seul numéro de compte peut être pris en considération par membre actif du personnel ou par pensionné. Concrètement, cela signifie que pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent une domiciliation, comme par exemple vos cartes d essence Q8, l indemnité de décès, l abonnement Proximus ou Mobistar, les prélèvements se feront du même numéro de compte. Protection de la vie privée : Les données vous concernant qui sont en notre possession ou qui sont contenues dans les formulaires, contrats et bons de commande ou de réservation émis par l ASBL SSD GPI que vous renvoyez à l ASBL SSD GPI sont traités par l ASBL SSD GPI dont le siège est établi Avenue des Anciens Combattants, Evere. Les finalités du traitement de ces données sont le suivi de la clientèle, la transmission des données aux opérateurs (y compris l ASBL SSD GPI elle-même) qui offrent des services et des réductions aux ayants droit de l ASBL SSD GPI afin qu ils puissent rendre effectifs ces avantages, l envoi de documentation ou de publicité de l ASBL SSD GPI ou de tout autre organisme fournissant des avantages aux ayants droit des services de l ASBL. De manière générale et sauf opposition de votre part (par simple courrier adressé au siège social de l ASBL et accompagné d une preuve de votre identité), nous pouvons céder vos données à des organisations liées contractuellement, qui offrent des produits ou services susceptibles de vous intéresser. Vous pouvez connaître ces données, les faire rectifier et vous opposer gratuitement à leur transfert par simple courrier adressé au siège social de l ASBL et accompagné d une preuve de votre identité. Votre bien-être est notre plus grand souci!

9 Fascicule de formulaires abonnement 'Proximus' Vous n avez pas encore de numéro de GSM ou vous souhaitez un nouveau numéro? 1/ remplissez le formulaire 1 2/ remplissez l avis de domiciliation 3/ ajoutez une photocopie de votre carte d identité (recto et verso) 4/ si vous désirez également un abonnement Internet Mobile, remplissez également le formulaire 4. 5/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à l asbl SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere Vous êtes déjà client chez Proximus et vous voulez souscrire à cette offre? 1/ remplissez le formulaire 2 2/ remplissez l avis de domiciliation 3/ ajoutez une photocopie de votre carte d identité (recto et verso) 4/ si vous désirez également un abonnement Internet Mobile, remplissez également le formulaire 4. 5/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à l asbl SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere Vous êtes client chez Base, Mobistar ou un Pack Belgacom et vous souhaitez garder votre numéro? 1/ remplissez le formulaire 2 2/ remplissez le formulaire 3 3/ remplissez l avis de domiciliation 4/ ajoutez une photocopie de votre carte d identité (recto et verso) 5/ si vous désirez également un abonnement Internet Mobile, remplissez également le formulaire 4. 6/ envoyez le tout (pas agrafer s.v.p.) à l asbl SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere Remarque! Seuls les formulaires avec une signature ORIGINALE seront traités.

10 ne pas agrafer s.v.p. 1 Ajoutez à ce formulaire, l avis de domiciliation et une photocopie de votre CARTE D IDENTITE (recto et verso). Seuls les formulaires avec une SIGNATURE originale seront traités. Envoyez tous les documents à l asbl SSD GPI: l asbl SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere 1a. Identification du titulaire Raison sociale : Belgacom S.A. Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles Btw: BE RPM Brussel Fax : Tel. : Demande d un nouvel abonnement et d un NOUVEAU NUMÉRO de téléphone 'Proximus' via 'l asbl SSD GPI'* (*) Cet abonnement est uniquement réservé aux membres actifs du personnel de la police intégrée. N de carte SSD GPI (13 chiffres) ou n de matricule (9 chiffres) : 2. Confirmation de demande d abonnement (1) Adresse à laquelle vous recevrez votre carte sim avec le nouveau numéro de gsm. L'utilisateur et le titulaire déclarent avoir lu et approuvé les conditions de transfert et les déclarations. Belgacom S.A. exécutera le raccordement à la réception de toutes les données demandées au rubrique 2b et à condition que toutes les factures adressées au cédant aient été payées. Les soussignés marquent explicitement leur accord aux conditions générales et particulières de Belgacom S.A. qui sont applicables aux services de Belgacom Mobile. En signant ce document, vous marquez votre accord sur les conditions générales de Belgacom S.A. Ces conditions générales sont disponibles sur le site ou au service clientèle (appelez le 6060 de votre gsm Proximus ou le à partir d un autre téléphone). Signature de l utilisateur (Signature précédée de la mention manuscrite LU ET APPROUVÉ ) Date : Client existant : 1b. Coordonnées du membre actif du personnel qui est l utilisateur (adresse de facturation) 1 Nom et prénom : Adresse : N : Boîte : Code postal : Commune : L e t i t u l a i r e ' a s b l S S D G P I ' D a t e : A S B L S S D G P I Adresse : A v e n u e d e s A n c i e n s C o m b a t t a n t s N: 190 Code postal : Commune : E v e r e

11 ne pas agrafer s.v.p. 2 Ajoutez à ce formulaire, l avis de domiciliation et une photocopie de votre CARTE D IDENTITE (recto et verso). Seuls les formulaires avec une SIGNATURE originale seront traités. Envoyez tous les documents à l asbl SSD GPI: l asbl SSD GPI, Avenue des Anciens Combattants, Evere Demande de transfert de votre NUMÉRO EXISTANT en abonnement 'Proximus' via 'l asbl SSD GPI'* Belgacom S.A. Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles Btw: BE RPM Brussel Fax : Tel. : (*) Cet abonnement est uniquement réservé aux membres actifs du personnel de la police intégrée. 1. Identification du cédant (titulaire actuel) n de compte du client. 3 : n o m e t p r é n o m : actuellement je suis : (cocher ce qui convient) N de la carte SIM : N de gsm à transférer 1 : Pay&Go Abonn. Proximus 2 Base Prepaid Abonn. Base 2 Mobistar Tempo Abonn. Mobistar 2 (1) Votre n actuel que vous conserverez (2) Le transfert se fera à l extinction du contrat actuel : prière de demander les conditions de désabonnement à votre fournisseur (3) A remplir uniquement si vous êtes abonné 2a. Identification du cessionnaire (nouveau titulaire) N de carte SSD GPI (13 chiffres) ou n de matricule (9 chiffres) : Nom et prénom : Code postal : Commune : Client existant : 2b. Coordonnées du membre actif du personnel qui est l utilisateur (adresse de facturation) Raison sociale : A S B L S S D G P I Adresse : A v e n u e d e s A n c i e n s C o m b a t t a n t s N : 190 Code postal : Commune : E v e r e Adresse : N : Boîte : 3. Transfert (4) Adresse à laquelle vous recevrez votre carte sim avec le nouveau numéro de gsm. Le cédant et le cessionnaire déclarent avoir lu et approuvé les conditions de transfert et les déclarations. Belgacom S.A. exécutera le raccordement à la réception de toutes les données demandées au rubrique 2b et à condition que toutes les factures adressées au cédant aient été payées. Les soussignés marquent explicitement leur accord aux conditions générales et particulières de Belgacom S.A. qui sont applicables aux services de Belgacom Mobile. En signant ce document, vous marquez votre accord sur les conditions générales de Belgacom S.A. Ces conditions générales sont disponibles sur le site ou au service clientèle (appelez le 6060 de votre gsm Proximus ou le à partir d un autre téléphone). Signature du cédant (Signature précédée de la mention manuscrite 'LU ET APPROUVÉ' ) L e c e s s i o n n a i r e ' a s b l S S D G P I ' Date : D a t e :

12 ne pas agrafer s.v.p. Customer service 3 Demande Demande transfert de transfert de n de n GSM de GSM vers Proximus vers Proximus Les informations demandées ci-dessous sont relatives aux données de votre opérateur actuel. Elles doivent êtres fournies pour chaque demande de transfert (même si aujourd hui vous avez une carte prépayée ou si vous souhaitez prendre une carte Pay & Go). L identification du détenteur de la carte SIM est obligatoire. Dans le cas d une société, l identification de la personne autorisée à représenter la société est obligatoire (mandats et documents d identité requis). A. Identification du client General fax : Business fax : (as from 3 SIM) Belgacom Mobile S.A. Belgacom Mobile S.A. Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles T.V.A. : BE RPM Bruxelles T.V.A. : BE RPM Bruxelles Fax : Fax : Tél. : Tél. : Raison sociale : Forme juridique : Nom : Prénom : TVA : BE Adresse : N : Boîte : Code postal : Localité : Opérateur actuel : Mobistar Base Proximus Ne cochez qu une seule case! Type de souscription actuelle : prépayé facture Ne cochez qu une seule case! Nouveau type de souscription chez Proximus Pay&Go Abonnement (Attention : ne pas oublier de remplir le contrat) Si vous devenez Pay&Go, notez ici le n de votre carte SIM Proximus : B. Numéros à porter A remplir uniquement si vous avez coché ci-dessus PRéPAyé pour le type de souscription actuel : N de carte SIM actuelle (Mobistar ou Base) : N de GSM à transférer (1 seul) : Le transfert sera traité par Proximus dès reception de l ensemble des documents. Uniquement pour le traitement différé du transfert, indiquez la Le date transfert souhaitée. sera traité par Proximus dès reception de l ensemble des documents. En Date signant du ce transfert document, (minimum vous marquez 1 semaine, votre maximum accord sur les 1 mois) conditions : générales de Belgacom S.A. Ces conditions générales sont disponibles sur le site www. ssdgpi.be ou au service clientèle (appelez le 6060 de votre gsm Proximus ou le à partir d un autre téléphone). Le Le soussigné, soussigné, titulaire* titulaire* des des numéros numéros susmentionnés, susmentionnés, donne donne l autorisation l autorisation à Belgacom à Belgacom S.A. de Mobile transférer de ces transférer numéros. ces Cette numéros. autorisation Cette de autorisation transfert signifie de que le soussigné transfert annule signifie son que contrat le soussigné d abonnement annule avec son son contrat opérateur d abonnement actuel ou dans avec le son cas d une opérateur carte actuel prépayée, ou dans qu il le ne cas désire d une plus carte faire prépayée, usage des qu il services ne désire de son opérateur plus actuel, faire usage pour autant des services qu il transfère de son tous opérateur ses numéros. actuel, Dans pour tous autant les qu il autres transfère cas, l autorisation tous ses numéros. présente conduit Dans tous à une les adaptation autres cas, du l autorisation contrat avec son présente opérateur actuel. conduit Le soussigné à une adaptation déclare répondre du contrat de toutes avec son ses opérateur obligations actuel. contractuelles Le soussigné vis-à-vis déclare de son répondre opérateur de actuel. toutes ses obligations contractuelles vis-à-vis de (*) le son titulaire opérateur peut établir actuel. que les numéros sont en service ou lui sont accordés. * le titulaire peut établir que les numéros sont en service ou lui sont accordés. / A remplir uniquement si vous avez coché ci-dessus FACTURE pour le type de souscription actuel : N de compte de l opérateur actuel : Identification du vendeur Apposez votre cachet ici Pour les demandes de transfert de plusieurs N de GSM, les numéros doivent tous appartenir au même compte chez l opérateur actuel et être activés sur le même compte Proximus N de GSM à transférer : / 06 - N de GSM à transférer : / 02 - N de GSM à transférer : / 07 - N de GSM à transférer : / 03 - N de GSM à transférer : / 08 - N de GSM à transférer : / 04 - N de GSM à transférer : / 09 - N de GSM à transférer : / 05 - N de GSM à transférer : / 10 - N de GSM à transférer : / C. Signature du client Le client reconnaît avoir pris connaissance, avant signature, des conditions générales de portabilité repris ci dessous et les avoir acceptées. Pour les personnes morales, le contrat doit être souscrit par la/les personne(s) habilitée(s) à engager la personne morale. Vos données personnelles seront traitées par Belgacom Mobile (Boulevard du Roi Albert II, 27, 1030 Bruxelles) et pourront être utilisées afin de vous informer sur ses produits et services, ainsi que sur les produits et services de tiers. Si vous ne souhaitez plus recevoir d informations relatives à des produits et services de Belgacom Mobile ou de tiers, veuillez contacter notre service clientèle au numéro gratuit 6060 depuis votre GSM Proximus. Date : / / Signature du client (précédée de la mention lu et approuvé ) : LE SERVICE SOCIAL DE LA POLICE

13 Avis de domiciliation universel * Il est obligatoire d'envoyer cet avis avec une signature ORIGINALE (PAS de fax) à : l asbl SSD GPI 'Domiciliation' Avenue des Anciens Combattants, Evere Cet ' a v i s d e d o m i c i l i a t i o n u n i ve r s e l ' p e u t ê t r e, p a r e xe m p l e, u t i l i s é l o r s q u e vo u s s o u h a i t e z a d a p t e r vo t r e p r é c é d e n t e a u t o r i s a t i o n d e d o m i c i l i a t i o n a ve c u n n o u ve a u n u m é r o d e co m p t e b a n ca i r e. Vo u s p o u ve z é g a l e m e n t l ' u t i l i s e r p o u r l e s o f f r e s p o u r l e s q u e l l e s u n e a u t o r i s a t i o n d e d o m i c i l i a t i o n e s t r e q u i s e e t p o u r l e s q u e l l e s vo u s n ' a ve z p l u s l e f o r m u l a i r e d e d o m i c i l i a t i o n p r é v u. NOM : PRENOM : TEL / GSM : RUE : N : BOITE : CODE POSTAL : COMMUNE : MON NUMERO DE COMPTE sinon Pour accord, le titulaire du compte, Signature : Date N DE CARTE SSD GPI ou N PERSONNEL (N de matricule) : NOUVEAU NUMERO DE COMPTE** Par la présente, j'autorise l'asbl SSD GPI , à déduire de mon compte la somme redevable par facture.j ai pris connaissance du fait qu 1 seul numéro de compte sera accepté par membre actif du personnel et que pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent un avis de domiciliation, les prélèvements se feront de ce même numéro de compte et que la date de chaque prélèvement est fixé au premier de chaque mois. Les données personnelles recueillies par l asbl SSD GPI et traitées dans les services de l asbl. SSD GPI en vue de la mise en place d une domiciliation des factures auprès d une banque, seront donc également communiquées à la banque concernée. Le droit à la consultation et à la modification peut être obtenu auprès du détenteur de l information, c'est-à-dire l asbl SSD GPI. Vous pouvez obtenir toute information complémentaire auprès du registre public de la Commission de la Protection de la Vie Privée. Indiquez le (les) thème(s) pour le(s)quel(s) vous souhaitez utiliser cette autorisation de domiciliation : NOM DE MA (NOUVELLE) BANQUE : Réser vé à l' asbl SSD GPI : A remplir par l'institution financière via l'asbl SSD GPI : N u m é r o d ' i d e n t i f i c a t i o n d u c r é a n c i e r / / (*) CONSEIL : faites une copie du formulaire rempli pour votre propre classement. (**) Vous avez changé votre numéro de compte bancaire, alors vous devez cocher la case et indiquez votre NOUVEAU numéro de compte. REMARQUE : UN seul numéro de compte peut être pris en considération par membre actif du personnel ou par pensionné. Concrètement, cela signifie que pour tous les avantages du SSD GPI qui exigent une domiciliation, comme par exemple vos cartes d essence Q8, l indemnité de décès, l abonnement Proximus ou Mobistar, les prélèvements se feront du même numéro de compte. Protec tion de la vie privée : Les données vous concernant qui sont en notre possession ou qui sont contenues dans les formulaires, contrats et bons de commande ou de réservation émis par l asbl SSD GPI que vous renvoyez à l asbl SSD GPI sont traités par l asbl SSD GPI dont le siège est établi Avenue des Anciens Combattants, Evere. Les finalités du traitement de ces données sont le suivi de la clientèle, la transmission des données aux opérateurs (y compris l asbl SSD GPI elle-même) qui offrent des services et des réductions aux ayants droit de l asbl SSD GPI afin qu ils puissent rendre effectifs ces avantages, l envoi de documentation ou de publicité de l asbl SSD GPI ou de tout autre organisme fournissant des avantages aux ayants droit des services de l asbl. De manière générale et sauf opposition de votre part (par simple courrier adressé au siège social de l asbl et accompagné d une preuve de votre identité), nous pouvons céder vos données à des organisations liées contractuellement, qui offrent des produits ou services susceptibles de vous intéresser. Vous pouvez connaître ces données, les faire rectifier et vous opposer gratuitement à leur transfert par simple courrier adressé au siège social de l asbl et accompagné d une preuve de votre identité.

14 Formulaire Mobile Internet Il est obligatoire d'envoyer cet avis avec une signature ORIGINALE (PAS de fax) à : l asbl SSD GPI 'Domiciliation' Avenue des Anciens Combattants, Evere Je désire utiliser les services internet et souscrire au bundel coché ci-dessous. NOM : Internet Mobile pour GSM en Belgique (-35% de ristourne sur les prix standards = prix rouge SSD GPI) PRENOM : Date : (*) Prix au / Pour l information la plus récente, consultez Cochez votre choix: Type de bundel data: Start Comfort Favorite Pro Pro 5 GB Prix par mois: 5,00 --> 3,25 (21% TVA inclus) 10,00 --> 6,25 (21% TVA inclus) 20,00 --> 13,00 (21% TVA inclus) 35,00 --> 22,75 (21% TVA inclus) 52,00 --> 33,80 (21% TVA inclus) TEL / GSM Signature : Pour un volume data de: 50 megabyte 250 megabyte 1 gigabyte 2 gigabyte 5 gigabyte Si vous consommez plus que le bundel data: 0,10/MB (facturation par 1 kb / (21% TVA inclus) 0,03/MB (facturation par 1 kb / (21% TVA inclus) 0,03/MB (facturation par 1 kb / (21% TVA inclus) 0,03/MB (facturation par 1 kb / (21% TVA inclus) 0,03/MB (facturation par 1 kb / (21% TVA inclus) EVENTUELLEMENT N DE FAX : N DE CARTE SSD GPI ou N PERSONNEL (N de matricule) : STRAAT : N : BOITE : CODE POSTAL : COMMUNE : Protec tion de la vie privée : Les données vous concernant qui sont en notre possession ou qui sont contenues dans les formulaires, contrats et bons de commande ou de réservation émis par l asbl SSD GPI que vous renvoyez à l asbl SSD GPI sont traités par l asbl SSD GPI dont le siège est établi Avenue des Anciens Combattants, Evere. Les finalités du traitement de ces données sont le suivi de la clientèle, la transmission des données aux opérateurs (y compris l asbl SSD GPI elle-même) qui offrent des services et des réductions aux ayants droit de l asbl SSD GPI afin qu ils puissent rendre effectifs ces avantages, l envoi de documentation ou de publicité de l asbl SSD GPI ou de tout autre organisme fournissant des avantages aux ayants droit des services de l asbl. De manière générale et sauf opposition de votre part (par simple courrier adressé au siège social de l asbl et accompagné d une preuve de votre identité), nous pouvons céder vos données à des organisations liées contractuellement, qui offrent des produits ou services susceptibles de vous intéresser. Vous pouvez connaître ces données, les faire rectifier et vous opposer gratuitement à leur transfert par simple courrier adressé au siège social de l asbl et accompagné d une preuve de votre identité.