Les lambeaux d avancement en ilot pulpaire homodactyle des doigts longs. À propos de 32 cas

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1 Chirurgie de la main 30 (2011) Article original Les lambeaux d avancement en ilot pulpaire homodactyle des doigts longs. À propos de 32 cas Advancement fingertip homodigital neurovascular island flaps of long fingers. About 32 cases M.F. Hamdi Service d orthopédie, CHU F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie Reçu le 25 septembre 2009 ; reçu sous la forme révisée 6 juillet 2010 ; accepté le 23 février 2011 Résumé But. Évaluation des résultats de la reconstruction pulpaire des doigts longs utilisant le lambeau d avancement en îlot pulpaire homodactyle. Patients et méthodes. L étude était rétrospective à propos de 32 lambeaux d avancement en îlot pulpaire homodactyle au niveau des doigts longs pratiqués chez 31 patients. La population étudiée était jeune (âge moyen de 28 ans), plus souvent de sexe masculin (77,5 %), et composée de travailleurs manuels dans 55 % des cas. Les pertes de substance pulpaires étaient traumatiques dans la majorité des cas (87 %). La reconstruction pulpaire était assurée en urgence, sauf dans trois cas, faisaient suite à des panaris pulpaires initialement excisés. Résultats. Quatre critères ont été utilisés pour l évaluation des résultats de la couverture : esthétiques, sensitifs, fonctionnels et socioprofessionnels. On a obtenu 72 % de bons résultats. Conclusion. Le lambeau d avancement en îlot pulpaire homodactyle est une technique simple et reproductible. Elle constitue une excellente méthode de reconstruction pulpaire dans les lésions type II et III d Allen. Cette chirurgie redonne à la pulpe un bon aspect esthétique et une sensibilité utile, malgré quelques complications parfois inhérentes au traumatisme initial. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Doigt ; Pulpe ; Lambeau en îlot ; Perte de substance ; Amputation digitale Abstract Aim. Evaluation of reconstruction results using a homodigital neurovascular island flap so as to recover long fingers loss fingertip. Patients and methods. This was a retrospective study of 32 fingertip-flaps of long fingers practiced on 31 patients. They were young people (mean age: 28 years), often male (77.5%), and manual workers in 55%. The loss fingertip was traumatic in 87%. The fingertip reconstruction has been urgently assured, except in three initially-treated whitlow cases. Results. Four criteria value were used to value the results of coverage: Aesthetic, sensitive, functional, and socio-professional. We obtained good results in 72%. Conclusion. The homodigital neurovascular island flap is a simple and reproducible technique. It s an excellent method for fingertip reconstruction in Allen type II and III. Despite of some complications, in touch with the initial trauma, this surgery gives back a useful sensitivity and a good aesthetic aspect of the fingertip. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Finger; Fingertip; Island flap; Tissue loss; Finger amputation 1. Introduction Les pertes de substance pulpaires sont fréquentes dans notre pratique quotidienne, elles posent un problème thérapeutique. Adresse hamdi.medfaouzi@yahoo.fr. En effet, il convient de redonner à la pulpe une bonne trophicité et une sensibilité utile. Plusieurs techniques de couverture sont envisageables depuis la cicatrisation dirigée jusqu au transfert de pulpe d orteil. Nous avons voulu évaluer les résultats de la reconstruction pulpaire des doigts longs utilisant le lambeau en îlot pulpaire homodactyle (LIPH). Il s agit d un lambeau sensible prélevé à /$ see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.main

2 106 M.F. Hamdi / Chirurgie de la main 30 (2011) partir d une hémipulpe proximale et pédiculé sur l artère et le nerf digitaux collatéraux correspondants. 2. Patients et méthodes Il s agit d une étude rétrospective de 32 LIPH réalisés chez 31 patients sur une période de six ans ( ). Le but de cette étude était l évaluation des résultats cliniques de la couverture pulpaire. Les données cliniques et paracliniques ont été recueillies à partir des observations médicales. Les critères d inclusions de cette étude étaient : une perte de substance pulpaire exposant la phalange distale (Type II ou type III d Allen) ne dépassant pas la pulpe distale (Fig. 1) ; un suivi postopératoire supérieur à six mois. L indication du LIPH était guidée par l étendue et le siège de la perte de substance pulpaire. En effet il s agissait de pertes de substance étendues et obliques en sifflet latéral ou palmaire. Les malades ont été opérés soit sous anesthésie plexique soit sous anesthésie générale. L hémostase préventive par garrot pneumatique à la racine du membre supérieur a été réalisée de principe, ainsi que l immobilisation postopératoire par une attelle en manchette en position intrinsèque plus. Le suivi postopératoire a été assuré en consultation externe après un court séjour à l hôpital. L évaluation du résultat clinique au dernier recul a été basée sur des critères esthétiques sensitifs, fonctionnels, et socioprofessionnels. Le résultat esthétique tenait compte de la qualité de la cicatrice opératoire et de l aspect de l ongle. La sensibilité subjective du lambeau a été appréciée par l interrogatoire du patient : au niveau thermique par l intolérance ou non au froid, et au niveau nociceptif par l existence ou non d une hyperesthésie au contact. L étude de la sensibilité tactile a été étudiée par référence à la cotation internationale du «Nerve Commitee of the British Medical Research Council» adoptée par les Sociétés de chirurgie de la [()TD$FIG] main (Tableau 1). Fig. 1. La classification d Allen montrant le niveau d amputation digital. Tableau 1 Cotation de la sensibilité pulpaire. S0 Aucune sensibilité S1 Sensibilité cutanée profonde à la douleur S2 Sensibilité cutanée au toucher, dite de «protection» S3 Sensibilité discriminative de deux points distants de 14 à 19 mm S3+ Sensibilité discriminative de deux points distants de 7 à 13 mm S4 Sensibilité normale Le résultat fonctionnel a été jugé sur deux critères : la mobilité des articulations interphalangiennes, et de la métacarpophalangienne, en utilisant la classification Total Active Motion (TAM) (mobilités actives totales) qui additionne les angles de flexion de l ensemble des articulations digitales ; le degré d utilisation du doigt opéré (normalement utilisé, peu utilisé, exclu) constituait également un critère d évaluation fonctionnelle. Le retentissement socioprofessionnel correspondait à la durée d arrêt du travail, ainsi que la reprise des activités antérieures. 3. Résultats La série a comporté souvent des adultes jeunes, d âge moyen de 28 ans au moment de la reconstruction pulpaire (4 58 ans), de sexe masculin dans 77,5 % des cas. Les pertes de substance pulpaires étaient en rapport avec un accident de travail (52 %), un accident domestique (35 %), et un panaris pulpaire initialement excisé (13 %). Le doigt de porte, mécanisme classique chez les enfants, n a été constaté que deux fois. Dans les formes post-traumatiques, la section était le mécanisme le plus fréquent (48 %), parfois c était un écrasement de l extrémité digitale (33,5 %), rarement une avulsion de la pulpe distale (18,5 %). L atteinte touchait la main dominante dans 74 % des cas. Dans 25 % des cas l atteinte osseuse de la phalangette a été constatée, à type de fracture ou de perte de substance osseuse ne dépassant pas la houppe (Fig. 2). La lésion pulpaire a été répartie comme suit : médius 13 fois, index neuf fois, annulaire sept fois, et auriculaire trois fois. La couverture a été réalisée dans les 24 premières heures après le traumatisme, excepté pour les quatre cas de panaris où la reconstruction a été différée en moyenne de 72 heures après l excision. La zone donneuse du lambeau a été laissée en cicatrisation dirigée. L ablation des points de suture et de l attelle a été réalisée à la fin de la deuxième semaine. Au terme de cette période, six patients seulement ont pu suivre un programme de rééducation postopératoire, sans port d orthèse d extension. Pour les autres patients, c était une autorééducation par une mobilisation des chaînes digitales. La cicatrisation totale du doigt a été acquise après un délai moyen de 23 jours (18 33 jours) (Fig. 3). Les suites opératoires ont été simples en dehors d un seul cas de nécrose partielle ne dépassant pas la moitié du lambeau,

3 [()TD$FIG] M.F. Hamdi / Chirurgie de la main 30 (2011) Retentissement socioprofessionnel Tous nos malades ont repris leurs activités antérieures. Aucun changement de poste de travail ni retraite anticipée n a été constaté. La durée moyenne d arrêt de travail a été de 38 jours avec des extrêmes de 27 à 43 jours. Au terme de cette étude un score a été attribué pour chaque cas en tenant compte des critères prédéfinis, ce score correspond à la somme de cotation pour chaque critère (Tableau 2). Le résultat état considéré comme : bons avec un score de cinq points, moyen avec trois ou quatre points, et mauvais avec deux points ou moins. Le résultat global était bon dans 72 %, et moyen dans 28 %, on n a pas constaté de mauvais résultat. 4. Discussion Fig. 2. Perte de substance osseuse de la phalange distale du médius gauche suite à un mécanisme de section. cette nécrose était en rapport avec une mauvaise posture de ce dernier lors de son application. Après excision de la nécrose, la cicatrisation dirigée a permis de sauver la pulpe. Au recul moyen de 26 mois (sept mois quatre ans et deux mois), nos résultats étaient : 3.1. Esthétiques La dystrophie de l ongle était observée dans 16 % des cas (Fig. 4). Ce type de séquelle a été constaté devant une perte de substance osseuse aux dépens de la phalange distale ou après un mécanisme à type d écrasement. Chez deux patients la cicatrice était hypertrophique, mais bien tolérée Sensitifs La sensibilité pulpaire a été jugée excellente (S4) chez 24 patients (75 % des cas), et bonne (S3 et S3 + ) pour les cas restants. Aucun mauvais résultat sensitif n a été constaté en particulier la notion d intolérance au froid ou d hyperesthésie au contact Fonctionnels Cinq cas de raideur digitale (19 %) ont été constatés. Cette raideur touchait uniquement l articulation interphalangienne distale (IPD), sous forme d un déficit d extension évalué moyennement à 158, cela correspondait à un TAM moyen de 2658 ( ). Le doigt opéré a été normalement utilisé dans tout les cas. Trente et un patients ont bénéficié d une reconstruction pulpaire dans le cadre des urgences mains par 32 lambeaux en îlot pulpaire homodactyle, la majorité des séries publiées montrait rarement des effectifs supérieurs à 30 cas [1 5]. Cette chirurgie reconstructrice s adresse souvent à des adultes jeunes en pleine activité professionnelle [2 4,6 8]. Chez l enfant, le mécanisme est souvent du type «doigt de porte». La lésion est pulpaire, unguéale, et même osseuse. L infection digitale à type de panaris pulpaire signalée dans notre étude constitue un motif particulier pour la reconstruction pulpaire : après un temps primaire d excision de la nécrose consécutive à l infection, de principe, la couverture est réalisée secondairement une fois l infection tarie. À notre connaissance aucune publication n a traité une telle pathologie par un lambeau pulpaire. L amputation pulpaire distale type I d Allen est du ressort de la cicatrisation dirigée, puisque la perte de substance pulpaire est minime n exposant pas la phalange distale. Ce sont les amputations type II et III d Allen passant par la phalange distale et exposant l os qui méritent une reconstruction par lambeau pulpaire [3,4,8 10]. Comparé aux autres lambeaux d avancement pulpaire (Atazoy et Kutler), le LIPH n a pas les mêmes indications bien qu il soit destiné à la pulpe. En effet, Le lambeau d Atazoy trouve sa meilleure indication dans l amputation digitale distale en guillotine passant par la houppe phalangienne (type II d Allen). Vasseur [8] en étudiant 31 lambeaux d Atasoy rapporte 83 % de bons et d excellents résultats sensitifs ; à part son avancement limité de quelques millimètres, ce lambeau de réalisation simple permet souvent de redonner à la pulpe une sensibilité et une fonction normales, avec un bel aspect esthétique [10,11]. Le seul tort décrit est sa tendance plus marquée à l hyperesthésie en raison de la cicatrice médiopulpaire. Le lambeau de Kutler est indiqué pour les pertes de substance pulpaire en sifflet palmaire ou dorsal à faible obliquité. Malgré son avancement limité de quelques millimètres, il garde les mêmes avantages du lambeau d Atazoy. Le lambeau de Kutler reste réservé aux doigts longs puisque au niveau du pouce la pulpe est latéralement peu étoffée [12]. Récemment, Bakhach [13] a apporté une modification

4 [()TD$FIG] 108 M.F. Hamdi / Chirurgie de la main 30 (2011) Fig. 3. Amputation en sifflet distale de l index gauche exposant la houppe phalangienne (a), prélèvement d un Lambeau en îlot pulpaire homodigital (b), application du lambeau (Fig. 3c), résultat clinique à huit mois postopératoire (d et e). technique intéressante, permettant d augmenter l avancement de tous les lambeaux de couverture pulpaire, c est le lambeau Gigogne. Cette technique originale consiste à pratiquer une plastie d avancement en «VY» sur la palette cutanée de n importe quel lambeau de reconstruction pulpaire. Elle permet un gain de la capacité de l avancement du lambeau de 3 à 6 mm, elle permet une restauration esthétique et fonctionnelle de la pulpe. [()TD$FIG] Actuellement, les lambeaux d Atazoy et de Kutler sont, malgré leur simplicité de réalisation, abandonnés par plusieurs auteurs [9,10] laissant la place aux autres techniques de reconstruction pulpaire, particulièrement le LIPH qui malgré ses inconvénients : la raideur de l interphalangienne distale, et le risque accru de nécrose postopératoire, rapportés par certains auteurs [10,14 16], ce que nous avons observé dans un seul cas. Le LIPH reste une indication de choix devant les larges pertes de substance pulpaires en sifflet palmaire ou latérale, et cela grâce à son avancement important parfois au prix d une cicatrice hypertrophique. Tableau 2 Résultats globaux en fonction des scores. Critère État Cotation Fig. 4. Dystrophie unguéale contrastant avec une bonne reconstruction pulpaire. Sensibilité S4 2 S3+, S3 1 S2,S1,S0 0 Raideur de l IPD Absent 1 Préjudice esthétique Absent 1 Retentissement socioprofessionnel Absent 1

5 M.F. Hamdi / Chirurgie de la main 30 (2011) La réalisation d un tel lambeau exige l intégrité des deux pédicules digitaux et la préservation de la pulpe proximale. Dans notre série, on a obtenu 73 % de bons résultats tant au niveau sensitif, fonctionnel, et esthétique. Le LIPH reste désormais un second choix dans notre arsenal thérapeutique devant l épuisement des autres procédures (Atazoy ou Kutler) à cause de la fréquence de ses complications. La raideur de l interphalangienne distale (IPD) sous forme d un déficit d extension est une complication habituelle pour les LIPH. En effet, cette complication a été retrouvée dans 24 % des LIPH de la série de Varitimidis SE [17], le déficit d extension n ayant pas dépassé les 208, alors qu elle n est observée que dans 22 % des cas dans la série de Smith KL [18] qui a fait la revue de 110 LIPH,. Dans notre étude nous avons retrouvé un taux avoisinant de 19 %, cela est en rapport avec l absence d une réeducation postopératoire bien suivie. La greffe du lit de l ongle associée à un lambeau pulpaire d avancement est une méthode séduisante puisqu elle reconstruit la pulpe et donne à l ongle son aspect normal, d après la série de Raja Sabapathy[19] à propos de 15 cas, le résultat cosmétique et fonctionnel de cette reconstruction est jugé bon, le gain de longueur de l ongle a été moyennement de 5 mm. Cette technique est utile chaque fois que la replantation du bout distal est impossible. Réellement il n existe pas de corrélation entre les séquelles esthétiques unguéales et le type du lambeau utilisé. En effet, le capotage de l ongle est plutôt en rapport avec les dégâts anatomiques initiaux, et particulièrement la perte osseuse au niveau de la phalange distale. Une perte de substance osseuse étendue au niveau de la phalange distale exige une reconstruction osseuse associée au lambeau, et cela dans le but de restaurer la longueur digitale. Dans notre série on n a pas eu recours à une telle procédure vu le type des lésions osseuses rencontrées. L importance de la récupération sensitive a été bien étudiée par Dellon [20] : S4 correspond à une distance de discrimination de 2 points statiques (test de Weber) de 3 à 6 mm alors que pour S3 + cette distance est de 7 à 13 mm, et de 14 à 19 mm pour S3. Dans notre pratique nous utilisons peu le lambeau thénarien dans le cadre des reconstructions pulpaires de l index ou du médius, malgré qu il s agisse d un lambeau de réalisation simple et rapide, à cause de ses multiples inconvénients à savoir : son caractère insensible, la nécessité de deux temps opératoires, la position digitale inconfortable au cours de la phase de prise du lambeau, avec le risque de raideur digitale définitive chez l adulte estimée à 4 % selon Dumontier [21]. Il existe d autres procédés de reconstruction pulpaire parmi lesquelles, le lambeau de Littler qui est un lambeau en îlot hétérodactyle sensible permettant de reconstruire la pulpe de l index ou du pouce, mais du fait d une intégration corticale aléatoire son utilisation est limitée [1] ; le transfert libre de la pulpe d orteil donne des résultats esthétiques, fonctionnels et sensitifs satisfaisants, mais au prix de séquelles morphologiques observées au niveau du site donneur [10]. 5. Conclusion Le lambeau en îlot pulpaire homodactyle est un lambeau de choix dans la couverture des pertes de substances pulpaires distales des doigts longs, sa réalisation est facile, ses résultats sont souvent bon malgré quelques complications parfois inhérentes au traumatisme initial. Déclaration d intérêt L auteur déclare ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Références [1] Haloua JP, Collin JP. Le lambeau en îlot homodactyle dans les pertes de substance pulpaire. 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