RAPPORT D ORIENTATION BUDGETAIRE 2015 POUR LA REGION LANGUEDOC-ROUSSILLON

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1 Direction de l Offre de soins et de l Autonomie Pôle Médico-social Date : 20/05/2015 RAPPORT D ORIENTATION BUDGETAIRE 2015 POUR LA REGION LANGUEDOC-ROUSSILLON Les orientations en Languedoc-Roussillon pour la campagne budgétaire 2014 ont été élaborées au regard des priorités régionales découlant du Schéma Régional de l Organisation Médico Sociale (SROMS) et du PRIAC arrêté le 31/12/2014. Elles sont également conditionnées par les paramètres budgétaires fixés par la circulaire n DGCS/SD5C/DSS/CNSA/2015/137 du 23 avril et par la décision de la directrice de la CNSA en date du 11 mai fixant pour 2015 le montant des Dotations Régionales Limitatives 2 (DRL) et publiée le 19 mai 2015, déclenchant ainsi la date de départ du délai de 60 jours prévu à l article R du code de l action sociale et des familles au 20 mai Ce rapport présente le bilan de la campagne budgétaire précédente (I). De manière générale, les orientations annoncées dans le ROB de l année 2014 ont pu être mises en œuvre. En particulier, l objectif d atteindre 100% de tarification au GMPS pour les EHPAD, d ici 2 ans, a été bien engagé puisque 80 conventions tripartites ont été renouvelées selon ces modalités tarifaires en intégrant une dimension pluriannuelle. Sur le champ des personnes handicapées, les mesures nouvelles relatives à la mise en œuvre du 3 ème plan autisme et du schéma Handicap rare ont été intégrées dans la programmation régionale et ont commencé à être mises en œuvre. Néanmoins, les consignes nationales faites aux ARS de sous consommer leurs dotations régionales limitatives allouées dans le cadre de la campagne budgétaire 2014 se sont traduites par une sous consommation répercutée sur le niveau des crédits non reconductibles alloués. Le rapport fixe ensuite les orientations budgétaires pour l année (II) qui alimenteront les échanges dans le cadre de la procédure contradictoire et des dialogues de gestion entre les établissements et services médico sociaux et les délégations territoriales. Ainsi, l année 2015 sera marquée par le prolongement des chantiers initiés en 2014 avec la recherche des équilibres budgétaires dans un cadre contraint, en intégrant dans la mesure du possible les éléments de convergence avec les orientations budgétaires de la région Midi Pyrénées. Enfin, il annonce les éléments relatifs à la poursuite de la simplification administrative et de la contractualisation avec notamment la dématérialisation de la transmission des documents budgétaires (III). *** 1 Circulaire n DGCS/SD5C/DSS/CNSA/2015/137 du 23 avril 2015 relative aux orientations de l exercice 2015 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées. 2 Décision no du 11 mai 2015 de la directrice de la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie fixant pour l année 2015 le montant des dotations régionales limitatives mentionnées à l article L du code de l action sociale et des familles et fixant les montants des crédits prévisionnels de fonctionnement mentionnés à l article L du même code Parc Club du Millénaire 1025, rue Henri Becquerel CS Montpellier Cedex 2 Tél : Fax : Ouverture au public : du lundi au jeudi : 8h30-12h 13h - 16h30 le vendredi : 8h30-12h 13h - 16h 1 / 24

2 I UNE CAMPAGNE 2014 MARQUEE PAR LE RESPECT DES ENVELOPPES ALLOUEES AINSI QUE PAR LA POURSUITE DU DEVELOPPEMENT DE L OFFRE, DE LA MISE EN ŒUVRE DU 3 EME PLAN AUTISME, DE LA MEDICALISATION ET LA MISE EN PLACE DE LA PLURIANNUALITE BUDGETAIRE POUR LES EHPAD A Sur le secteur PA, la campagne budgétaire a été marquée par une accélération de la politique de médicalisation des EHPAD non tarifés au GMPS et une incitation à la pluri annualité budgétaire a) Une DRL 2014 de , en évolution de 2,61 % par rapport à 2013, consommée dans son intégralité, hormis la mise en réserve demandée par la CNSA De manière tendancielle et de manière similaire à l évolution de l ONDAM MS, le rythme d augmentation de la Dotation Régionale Limitative continue sa décélération à 2,95 % (4 % 2013) qui est accentuée par la montée en puissance du système autorisation d engagement / crédit de paiement. En outre, dans le cadre de la partie rectificative du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, qui prévoyait une diminution du niveau de l ONDAM médico-social et de l objectif global de dépenses (OGD) de l exercice 2014, la CNSA a demandé en novembre 2014 à chaque Agence, d affecter une partie de sa dotation régionale en réserve en tenant compte des DRL initialement notifiées et des crédits déjà tarifés. Au regard des disponibilités, le choix été fait de faire porter l effort sur l enveloppe «Personnes âgées» qui a ainsi été impactée à hauteur de En dehors de ce montant gelé, le reste de l enveloppe PA, à savoir euros, a été utilisé dans son intégralité et a permis de tarifer 496 établissements : 370 EHPAD, 6 EHPA médicalisés 3, 104 SSIAD, 2 SPASAD, 13 accueils de jour autonomes et 1 établissement expérimental. b) La poursuite de l objectif prioritaire de médicalisation des EHPAD avec une incitation à la pluri-annualité budgétaire Comme annoncé dans le ROB 2014, l ARS LR a mobilisé ses moyens pour accélérer sa politique de médicalisation afin, d une part, de poursuivre la généralisation de la tarification au GMPS des EHPAD de la région, et d autre part, de réduire au maximum le retard dans les renouvellements des conventions tripartites. 80 conventions tripartites ont ainsi pu être renouvelées en 2014 (contre 60 en 2013, et 32 en 2012). Cette campagne de médicalisation s est accompagnée d une incitation faite aux EHPAD au passage à la pluriannualité budgétaire. En effet, les établissements acceptant de passer en pluri-annualité budgétaire pour la détermination de leur dotation «soins», ont pu bénéficier d une revalorisation de celle-ci à hauteur de 90% de la valeur plafond déterminée par la coupe PATHOS (contre 85% en cas de refus de la pluri-annualité budgétaire). Au total, ce sont ,66 de crédits de médicalisations qui ont été mobilisés sur l exercice 2014, dont ,66 pour le renouvellement des 80 conventions précédemment citées, et correspondant à l impact complémentaire en année pleine des engagements pris dans le cadre des négociations Ainsi, en supplément des alloués par la CNSA en 2014, l ARS LR a mobilisé ,66 de crédits pérennes sur la marge disponible constatée à l issue de la campagne 2013 qui s élevait à A l issue de la campagne 2014, la somme de ,34 reste donc disponible sur l enveloppe 2013, à laquelle s ajouteront les marges dégagées en 2014 dans le cadre de la convergence tarifaire et des crédits d actualisation (cf. ci-dessous point c). Au total, une marge de ,87 a été mise en réserve afin d être mobilisée dès l exercice 2015 en compensation de la baisse prévue des crédits Pathos CNSA sur cet exercice, et garantir ainsi la poursuite de l objectif prioritaire de médicalisation des EHPAD. 3 Etablissements relevant du I bis, I ter (logements foyers) et du II de l article L du CASF. 2 / 24

3 Concernant les 80 EHPAD ayant renouvelé leur convention tripartite en Le PMP moyen réel s est élevé à 207 en 2014 à comparer à une moyenne des PMP de 197 en 2013 et de 177 en Cette augmentation de la valeur moyenne des PMP validés illustre l augmentation de la charge en soins des résidents des EHPAD. Conformément aux recommandations de la CNSA, l ensemble des conventions tripartites renouvelées en 2014 l ont été à option tarifaire constante. Au 31/12/2014, 58 EHPAD «non tarifés au GMPS» demeuraient en attente de renouvellement de convention. La médicalisation restera donc encore une priorité en 2015, notamment pour finaliser la tarification au GMPS des EHPAD de la région. c) Une politique d actualisation différenciée, déterminée par rapport à un taux régional de référence de 1,04 % et une poursuite de la convergence tarifaire accompagnée d une prise en compte des situations de chaque établissement La région a fait le choix en 2014 de retenir un taux directeur d évolution régional de 1,04 %, aligné sur le taux d évolution national au regard du montant limité de ce dernier. Néanmoins, ce taux s est appliqué, selon les orientations du ROB 2014, de manière différenciée : ainsi, il avait vocation à être alloué aux SSIAD, aux EHPAD en tarif partiel et non convergents ainsi qu aux EHPAD en tarif global non convergents dont la dotation était inférieure à 90% de la dotation plafond. Sur ces bases, le montant des crédits consommés au titre de l actualisation se monte à ,69, soit un taux de consommation de 63,15 % par rapport au montant notifié par la CNSA ( ). Cette politique volontariste de l ARS LR avait pour objectif de redéployer une partie de cette enveloppe afin qu elle puisse être mobilisée en soutien à la médicalisation des EHPAD et garantir ainsi le fait qu à la fin de l année 2015, sauf exception, tous les établissements puissent bénéficier d une tarification au GMPS, dans un souci d équité et d optimisation de l allocation de ressources 4. Ainsi, ,31 de l enveloppe d actualisation ont pu être réservés pour le soutien à la médicalisation des EHPAD. Dans le cadre de l application du processus de convergence tarifaire, l objectif d économie fixé à la DRL PA de l ARS Languedoc-Roussillon était de pour l exercice budgétaire Ce processus impacte les établissements tarifés au GMPS et dont la dotation pérenne dépasse la valeur plafond déterminée par la coupe PATHOS. Pour 2014, l objectif était de réduire d au moins un tiers l écart constaté entre la dotation pérenne attribuée et la valeur plafond à atteindre pour chacun de ces établissements. L ARS Languedoc-Roussillon a soustrait des bases des EHPAD en situation de dépassement un volume financier de représentant ainsi 171,9 % de l objectif d économie notifié. Cela s explique par le processus «d optimisation de la dotation soins pérenne» mis en place par l Agence. En effet, sur la base du volontariat des établissements, la convergence tarifaire a pu être appliquée en totalité et en une seule fois aux établissements concernés grâce à l attribution de crédits non reconductibles destinés à compenser provisoirement la réduction de la dotation pérenne et à ainsi les accompagner dans ce processus engagé de réduction progressive de leurs dépenses de soins. Cette conduite accélérée de la convergence a permis à l ARS LR de rendre immédiatement disponibles ,22 de crédits pérennes supplémentaires, afin d être mobilisés ici encore en soutien à l objectif principal de médicalisation des EHPAD. Au total, l ARS LR a ainsi pu réserver sur l année 2014, ,53 de crédits pérennes afin de les mobiliser en soutien à la médicalisation des EHPAD pour 2015, dans un contexte de réduction progressive de l enveloppe annuelle dédiée. 4 Les critères de répartition de l enveloppe nationale de médicalisation ont pour conséquence de privilégier les ARS ayant opté pour une stratégie de médicalisation visant à pathossifier le plus grand nombre et à conclure le maximum de conventions de 2 ème génération. 3 / 24

4 d) La réouverture maîtrisée du passage au tarif global L année 2014 a connu la réouverture maîtrisée du passage des EHPAD au tarif global. Cette réouverture, qui se prolonge sur l année 2015, concerne les établissements en tarif partiel : _ disposant d une pharmacie à usage intérieur (PUI), ou _ engagés dans un projet de fusion ou de mutualisation des charges avec d autres EHPAD déjà en tarif global. Cette consigne de la CNSA s appuie sur l une des recommandations du rapport IGAS d octobre qui a souligné l intérêt et la cohérence qu il y avait à faire passer au tarif global les EHPAD tarifés au tarif partiel et disposant d une pharmacie à usage intérieur (PUI). Ainsi, 3 établissements ont été accompagnés pour passer au tarif global avec PUI (Gard, Lozère et Pyrénées- Orientales). Ce changement de mode tarifaire a été validé par le biais d avenants aux conventions dans les 3 cas. Le surcoût pour atteindre 90 % du tarif plafond de cette modalité tarifaire a été de ,16, soit une consommation supérieure de de l enveloppe dédiée par la CNSA à la mise en œuvre de cette mesure dans le Languedoc-Roussillon ( ). Ces crédits supplémentaires (3 350 ) ont été financés sur l enveloppe des crédits de médicalisation. e) La poursuite de la mise en œuvre des mesures du Plan Alzheimer En 2014, ont été consacrés à la mise en place de mesures nouvelles Alzheimer. Le ROB prévoyait initialement un budget de L écart s explique principalement du fait du retard pris dans l installation des 5 UHR prévues et reportées en 2015, 2016 et Les ESA (Equipes Spécialisées Alzheimer) 28 ESA sont en fonctionnement depuis la fin 2014, soit 2 nouvelles équipes installées au cours de l année, parachevant ainsi le maillage complet du territoire régional. Une ESA étant constituée de 10 places pour un budget de fonctionnement moyen à l ouverture de , ce sont 28 ESA, 280 places et qui sont désormais consacrés à cette mesure. Les plateformes d accompagnement et de répit (PFR) Tous les départements (à l exception de la Lozère) disposent de 2 plateformes de répit pour un budget de fonctionnement en année pleine de par entité. Une 9 ème plateforme de répit est prévue en 2015 sur le territoire de Montpellier couvrant ainsi la totalité des objectifs du plan. Les Pôles d Activités et de Soins Adaptés proposés en EHPAD (PASA) 62 PASA sont financés en région Languedoc-Roussillon, dont 28 nouvellement installés au cours de l année 2014, représentant une augmentation de 386 places et un budget consacré pour l année de Seuls 2 reports sont constatés par rapport à l objectif initial d installation de 30 PASA sur l année. Les reports d installation sont souvent liés à des problèmes de mise aux normes architecturales des locaux. Les difficultés d installation de PASA rencontrées en région sont également constatées au niveau national. Un PASA mobilisant entre 12 et 14 places HP 6, ce sont d ores et déjà 856 places qui sont consacrées à la mise en œuvre de cette mesure du plan Alzheimer dans les EHPAD, pour un budget total de en année pleine. 24 PASA resteront encore à installer sur la période IGAS, RAPPORT N RM P «Financement des soins dispensés dans les EHPAD Mission complémentaire d évaluation du tarif global de soins» 6 HP : hébergement permanent 4 / 24

5 Les Unités d Hébergement Renforcé (UHR) On décompte 8 UHR en fonctionnement sur la région à la fin de l année 2014, pour un budget global de Une UHR mobilisant entre 12 et 14 places sur les places d hébergement permanent, ce sont 104 places qui sont consacrées à cette mesure. L objectif initial d installation de 5 UHR supplémentaires en 2014 n a pu être atteint, en raison de retard dans les travaux d aménagement qui sont parfois conséquents. En conclusion, au 1 er janvier 2015, sont ainsi déjà mobilisés au titre de la mise en œuvre du Plan Alzheimer. Comparée au montant cible final de 13,3 millions d euros, cette somme représente un taux actuel d exécution du Plan d environ 81 %. f) L exécution du PRIAC s est traduite par le financement de 215 nouvelles places installées en 2014 (hors Alzheimer) Sur l année 2014, 175 places d hébergement permanent, 30 places d accueil de jour et 10 places d hébergement temporaire supplémentaires ont été installées et financées, soit au total 215 places correspondant à une enveloppe de L objectif initial d ouverture de 475 nouvelles places n est pas atteint en raison de reports sur Ce décalage entre le prévisionnel établi à l occasion d échanges avec les promoteurs fragilise l ARS LR dans ses échanges avec le niveau national dans le cadre de la délégation des crédits de paiement de l année. g) Un volume de crédits non reconductibles (CNR) encore important en 2014 bien qu en diminution (-10 %) euros ont été distribués sous forme de CNR en Ces crédits sont principalement issus de la trésorerie d enveloppe régionale liée au passage de la gestion de l OGD en «autorisations d engagement» et «crédits de paiement». Avant 2012, la région s est en effet vue notifiée une part importante de ses autorisations d engagement et dispose d une trésorerie équivalente à l écart entre les autorisations correspondantes et les installations. Cette enveloppe est donc vouée progressivement à se réduire jusqu à la réalisation complète des objectifs prévus sur la période. L enveloppe des CNR est également complétée par le solde des reprises des résultats d exploitation des établissements (résultats excédentaires moins résultats déficitaires, ,05 au total sur la région), ainsi que des mises en réserve temporaire de crédits pérennes pour fermeture provisoire d établissements ou de places d établissement, le plus souvent dans le cadre de travaux de reconstruction, réaménagement, restructuration, etc. ( au total). Les crédits non reconductibles attribués en 2014 se sont répartis comme suit : CNR priorités régionales Autres CNR mobilisés sur la mise en œuvre des priorités régionales ciblées dans le ROB Les emplois d avenir ( ) - Accompagnement des renouvellements de conventions tripartites à hauteur de 90 % de la dotation plafond ( ,04 ) - Volet gestion du risque ( ,23 ) - Projets de territoire participant à la mise en œuvre d un parcours de la personne âgée ( ) - Optimisation de l utilisation de la dotation soins pérenne ( ) - Plan sport santé bien être ( ) - Prévention du risque infectieux ( ) En soutien aux investissements et frais financiers des structures (en complément du PAI 7 de ) Accompagnement de la convergence tarifaire accélérée CNR répartis aux ESMS du département selon besoins exprimés et instruits par les délégations territoriales 7 PAI : Plan d Aide à l Investissement 5 / 24

6 Le succès du dispositif des emplois d avenir : l ARS a poursuivi la politique mise en place en 2013 et a maintenu le forfait de versé aux EHPAD embauchant un jeune sur le poste spécifiquement défini d «aide aux soins visant à accompagner les actes de la vie quotidienne des personnes âgées non démentes, sans trouble de la déglutition majeur». Cette somme a été versée en une seule fois et provisionnée pour 3 ans afin d assurer la visibilité aux établissements sur le financement total du dispositif. L objectif de cet accompagnement de proximité est de permettre aux personnes concernées d acquérir les compétences nécessaires pour suivre, à l issue des 3 ans, le cursus d une formation professionnalisante telle que celles d aide-soignant ou d auxiliaire médico-psychologique. Or, cette mesure de soutien à l emploi, contribue en même temps à renforcer les effectifs auprès des personnes âgées. Aussi, la mise en place de ces emplois d avenir a été un réel axe de développement dans les EHPAD : avec 142 emplois d avenir recrutés en 2013 et 104 en 2014 (pour un objectif initial de 100), ce sont au total 246 emplois d avenir qui ont été financés à ce jour par l ARS LR pour un coût de ( et respectivement en 2013 et 2014). Sur les 370 EHPAD existants sur la région, 171 ont eu recours à ce dispositif. Enfin, l ARS a formalisé en 2014 une procédure administrative de gestion des ruptures anticipées de contrats (le plus souvent suite à la démission du jeune) prévoyant la possibilité de faire bénéficier du dispositif un autre jeune si la date de rupture est antérieure à la fin de la 1 ère année de contrat. Le soutien au renouvellement des conventions tripartites : de CNR ont été alloués spécifiquement pour accompagner les négociations et le renouvellement des conventions tripartites d EHPAD. La reconduction du plan annuel d actions de gestion du risque de l ARS : une enveloppe de ,23 de CNR a été mobilisée sur les thèmes prioritaires suivants : o La prévention de la dénutrition, o La promotion de l hygiène bucco-dentaire et de l accès aux soins bucco dentaires, o Le développement des modalités de prise en charge non-médicamenteuse des troubles psycho-comportementaux des résidents porteurs de la maladie d Alzheimer ou d un trouble apparenté, o La révision des prescriptions de neuroleptiques à ces résidents, o La prévention des chutes, o L amélioration de l usage des médicaments et la sécurisation du circuit du médicament. Ces propositions d action, à l appui de documents de cadrage largement diffusés, ont fait l objet d une communication auprès des EHPAD notamment lors des renouvellements de conventions tripartites. Le plan «Sport Santé et Bien-être en EHPAD» a été reconduit en 2014, après avoir été initié en 2013, et a permis de financer principalement des séances d activités physiques adaptées pour personnes âgées dans le cadre du maintien de l autonomie pour un montant de répartis sur les 5 départements de la région. Ainsi, 32 dossiers sur les 45 déposés et finalisés par les établissements ont été financés soit 71 % des demandes honorées (contre 17 dossiers financés en 2013 pour sur les 29 déposés). L augmentation du nombre de demandes et du nombre de projets financés montre un réel intérêt des EHPAD pour ce dispositif. Dans le cadre de la mise en œuvre des réseaux de prévention et de gestion du risque infectieux en EHPAD, des CNR à hauteur de ont été attribués afin de prendre en charge le financement du temps de praticien hygiéniste 8. Les réseaux de prévention et de gestion du risque infectieux dans les EHPAD répondent à un triple objectif : - Améliorer la prévention et la gestion du risque infectieux - Diminuer les «hospitalisations évitables» - Améliorer le signalement Le réseau est constitué d un établissement de santé dit «pivot» et d EHPAD «ciblés» car considérés comme «isolés». L établissement de santé dispose d une équipe sanitaire interne, composée au minimum d un praticien hygiéniste et d une infirmière hygiéniste, qui se déplace dans les EHPAD. Les EHPAD sont dit 8 Le financement des IDE hygiénistes étant pris en charge dans le cadre du Fond d Intervention Régional. 6 / 24

7 «isolés» car non rattachés à un établissement de santé ou à un gestionnaire de plusieurs établissements et se situant à une distance maximum de 40 minutes de trajet de l établissement pivot. A l échelle de la région, 8 réseaux se sont mis en place au cours de l année 2014 autour des établissements sanitaires suivants : CH Perpignan, CH Sète, CH Béziers, CH Bédarieux, CH Carcassonne, CH Narbonne, CHU Nîmes et CH Florac. Un peu plus de 80 EHPAD doivent ainsi bénéficier de l intervention de l équipe sanitaire. Les EHPAD participants s engagent à nommer un référent «risque infectieux». Une évaluation médicoéconomique des réseaux est prévue au terme de deux ans de fonctionnement soit en Les CNR régionaux ont ensuite été affectés au soutien à l investissement dans les EHPAD pour un montant total de Ce soutien est possible par le biais de deux dispositifs prévus aux articles D et D du CASF qui prévoient, respectivement : d une part, la possibilité de réaliser, sur la section soins des EHPAD publics ou associatifs, des provisions réglementées afin de limiter l impact des amortissements des seuls investissements relatifs au matériel médical sur le budget de fonctionnement, et d autre part, l emploi des CNR pour la prise en charge des seuls frais financiers liés à l emprunt consécutif aux investissements. Un contrôle accru de ces crédits est prévu dans le cadre de l examen des comptes administratifs. Ces CNR ont ainsi largement contribué d une part, au soutien à l investissement dans les EHPAD, et d autre part, à la maîtrise du reste à charge du résident au titre du tarif hébergement. Cette politique de soutien à la rénovation du bâti est encore renforcée par l accompagnement des Plans d Aide à l Investissement (PAI) pour un total de octroyés en 2014 aux établissements accueillant des personnes âgées. Pour finir, les établissements et structures du champ PA ont bénéficié de soutiens divers via les CNR selon les besoins qu ils ont su présenter aux délégations territoriales, notamment au cours de la procédure contradictoire. Ce sont au total ,26 qui ont pu être mobilisés. Ces crédits ont contribué dans la majorité des cas à soutenir les ESMS face aux charges d exploitation afférentes au personnel. B Sur le secteur PH, la campagne budgétaire 2014 a été marquée par la mise en œuvre du plan autisme et la priorisation des crédits non reconductibles sur l accompagnement des situations critiques. a) La dotation régionale limitative 2014 ( ) a été consommée à 99, 9 % et non à 100 % afin de respecter l objectif de diminution du niveau de l Objectif national de dépense de l assurance maladie (ONDAM) et de l Objectif global de dépenses (OGD), dans le cadre de la partie rectificative du projet loi de financement de la Sécurité sociale pour La dotation régionale limitative a permis de tarifer 136 ESMS pour adultes handicapés et 171 ESMS pour enfants handicapés soit 307 ESMS en fonctionnement fin La fin de campagne budgétaire 2014 s est caractérisée par une diminution de l ONDAM et de l OGD, dans le cadre de la partie rectificative du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour Dans ce cadre, il a été demandé aux ARS de sous consommer leur dotation régionale limitative. Ainsi la rectification demandée pour 2014 à l ARS Languedoc Roussillon portait sur un gel de euros. Compte tenu du caractère extrêmement contraint de l enveloppe «Personnes handicapées» et du faible niveau de trésorerie sur le secteur PH, l agence a fait le choix de faire porter l effort sur la dotation régionale limitative des «Personnes âgées». Le gel a donc impacté dans une moindre mesure la consommation de la dotation régionale limitative allouée sur le secteur du handicap (-104 euros). 7 / 24

8 b) La mise en œuvre du 3 ème plan autisme et du schéma national «Handicap rare», combinée à une mobilisation renforcée dans la prise en charge des situations critiques, a conduit à une profonde révision du PRIAC en 2014 ainsi qu à l installation effective des premières mesures. Le programme interdépartemental d accompagnement du handicap et de la perte d autonomie (PRIAC) a été profondément révisé en 2014 en vue d un rééquilibrage de l offre au profit du secteur enfant, à l aune d une évaluation affinée des besoins dans le cadre de la gestion des situations critiques. Ainsi, ce sont 68 places d IME dédiées à la prise en charge des situations critiques qui ont été programmées et dont les effets seront visibles dès En 2014, hors plan autisme et handicap rare, ce sont 83 places de foyer d accueil médicalisé supplémentaires qui ont été installées et financées (dont 28 par redéploiement) ; ce développement soutient l effort d amélioration de l offre d accueil en institution à destination des adultes ; 41 places de services en SAMSAH supplémentaires ont complété cette offre. Concernant le secteur pour enfants, ce sont 23 places de SESSAD (dont 1 pl. par redéploiement), 13 places de CAMSP (dont 3 par redéploiement), et 17 places d IME qui ont été financées en Deux opérations ont été reportées par rapport à la programmation initiale annoncée dans le ROB 2014 : un CAMSP (Perpignan) et un CMPP (Hérault-report lancement de l appel à projet en 2015). Ces créations de places ont représenté en année pleine un montant de euros. Au regard de la tension sur la trésorerie d enveloppe, les mesures nouvelles ont été cependant notifiées au plus près des besoins et plafonnées à 6 mois du montant en année pleine (soit un plafond de euros de mesures nouvelles), ce qui a permis non seulement de mettre en œuvre le PRIAC mais également d avoir une gestion dynamique des crédits non reconductibles ainsi dégagés pour accompagner la prise en charge de l autisme et les situations critiques. A ces installations se sont ajoutées les mesures nouvelles sur crédits du 3 ème plan autisme et schéma national «Handicap rare». Une unité d enseignement en maternelle, rattachée à un SESSAD, a été ouverte (Hérault-7 places). Dans l attente d une étude d objectivation des besoins, les autres mesures allouées par la CNSA ont été notifiées sous la forme de crédits non reconductibles et ciblées sur la prise en charge de l autisme. De plus, trois équipes TED (équipe de prise en charge précoce d enfants présentant des troubles envahissants du développement) ont été également autorisées pour un déploiement sur les années 2014 et Dans le cadre du schéma «Handicap rare», une équipe relais, sélectionnée dans le cadre d un appel à candidature inter-régional, a été financée en 2014 sur la région Languedoc Roussillon (financement sur 3 mois). Le pilotage de cette thématique est assuré en inter-région Sud-Méditerranée par l ARS PACA. c) Les crédits non reconductibles (CNR) d un montant de en diminution de 21% par rapport à 2013 ont été utilisés prioritairement à l accompagnement des situations critiques et au soutien à la prise en charge de l autisme Le système d autorisation d engagement/crédits de paiement mis en place par la CNSA, destiné à financer au plus juste les besoins et donc à diminuer la trésorerie d enveloppe des ARS, a fortement réduit le montant de crédits non reconductibles (CNR). L ARS Languedoc Roussillon a pu néanmoins encore allouer un montant de de CNR (Hors CNR gratifications de stage et CNR pour permanents syndicaux) 8 / 24

9 Les mesures annoncées dans le ROB 2014 comme prioritaires ont été financées comme suit : - L accompagnement financier au titre des situations critiques 9 : Le soutien à la prise en charge de l autisme : Les mesures de mise en sécurité d extrême urgence : Le financement d actions culturelles des établissements médico-sociaux 10 : Les autres mesures ont été financées au regard des situations particulières de chaque ESMS. Les CNR «investissement», provenant de la trésorerie régionale, demeurent un levier d accompagnement important puisqu ils ont représenté plus de 40 % du montant total des CNR affectés en 2014, en complément du plan d aide à l investissement de En conclusion, plus de 20 % des CNR ont donc été fléchés sur l accompagnement financier au titre des situations critiques et du soutien à la prise en charge de l autisme, témoignant de la forte implication de l agence et des gestionnaires d ESMS sur ce sujet. En revanche, il est à regretter la sous consommation de 51 % de l enveloppe CNR nationaux «gratification de stage», allouée en début de campagne, et ce, en raison d un faible nombre de sollicitations de l ARS par les établissements. d) L agence a mené une politique volontariste d accompagnement des ESMS déficitaires, qui mobilisant de façon importante la trésorerie régionale, ne pourra être reconduite sur le long terme. Par une gestion mutualisée et régionalisée des résultats, et par un prélèvement sur sa trésorerie disponible, l agence a pu reprendre, sauf exception(s) à 100 % les déficits des établissements et services médico sociaux 11. L objectif poursuivi était de remettre à niveau les ESMS et de garantir une reprise des déficits sur l ensemble des ESMS de la région. Cette politique de reprise à 100 % des déficits ne peut être cependant envisagée sur le long terme : les résultats étant intégrés dans la dotation régionale limitative, un solde négatif impacterait défavorablement la trésorerie d enveloppe et donc le montant des crédits non reconductibles disponibles. Ainsi, en parallèle d une gestion mutualisée et régionalisée des résultats, l agence a prévu dès 2014 le développement des plans de redressement en cas de déficit constaté important (>3% des produits tarifés en N-2), et sauf situation particulière et objective de l établissement. e) Avec le dépôt des budgets prévisionnels 2015 sur HAPI par les ESMS, la simplification des démarches administratives a été amorcée L envoi des propositions budgétaires des établissements a été en partie dématérialisé en 2014 par le dépôt sur la plateforme HAPI, conformément à l article 3.1 de l arrêté du 05 septembre 2013, et doublé d un envoi postal valant dépôt réglementaire. L ouverture de la plateforme a été desserrée à titre exceptionnel jusqu au 30 novembre afin d accompagner les établissements dans cette démarche et de prendre en compte des difficultés de connexion. La gestion des mots de passe et les questions relatives aux comptes présents dans les cadres de présentation Excel (compatibles avec HAPI) ont constitué les principales difficultés. 9 Circulaire n DGCS/SD3B/CNSA/2013/381 du 22 novembre 2013 relative à la mise en œuvre d une procédure de prise en compte des situations individuelles critiques de personnes handicapées enfants et adultes 10 Dans le cadre de la convention Culture/Handicap signée par la DRAC et l ARS Languedoc Roussillon dans la continuité de l action engagée en 2012 et L appel à projets sera mis en ligne sur le site de l ARS (Référent ARS Culture handicap : Laurence Bini) 11 Sauf mobilisation réserve de compensation dans les ESMS quand une réserve existait 9 / 24

10 En région, 383 établissements et services médico sociaux (soit % des ESMS) ont importé et validé dans HAPI leur budget prévisionnel. Ce taux est cependant à relativiser au regard du nombre d ESMS dispensés de déposer leur proposition budgétaire (ESMS PH sous CPOM et EHPAD sous CTP en pluri annualité budgétaire). II - LES ORIENTATIONS BUDGETAIRES 2015 SONT PRINCIPALEMENT AXEES SUR LA FINALISATION DE LA MEDICALISATION DES EHPAD NON TARIFES AUX GMPS, L ACCOMPAGNEMENT DES SITUATIONS CRITIQUES DANS LES ESMS POUR PH ET LA MISE EN ŒUVRE DU 3 EME PLAN AUTISME *** A - Sur le secteur «Personnes âgées», l année 2015 s inscrit dans la continuité des orientations de l année précédente : finalisation de la médicalisation des EHPAD non tarifés au GMPS et incitation à la pluri-annualité budgétaire a) Poursuite et finalisation de la médicalisation des EHPAD non tarifés au GMPS de la région et développement de la pluri-annualité budgétaire La CNSA a alloué à l ARS Languedoc Roussillon de crédits de médicalisation au titre des mesures nouvelles 2015, soit une diminution de plus de 25 % par rapport à 2014, diminution corrélative à celle de l enveloppe nationale elle-même réduite de 29,5 % (103,7 millions d euros en 2015, contre 147 en 2014). Grace à sa politique de mise en réserve sur l actualisation et la convergence 12, l ARS-LR dispose, en supplément de cette enveloppe, de sa mise en réserve de ,87 dédiée au soutien de la médicalisation des EHPAD. Ainsi, sur la base d une enveloppe globale disponible de , l ARS-LR poursuivra en 2015 son objectif principal de médicalisation des EHPAD non tarifés au GMPS, de réduction du retard dans les reconventionnements et d incitation au passage en pluri-annualité budgétaire. Comme évoqué précédemment, ce choix résulte des critères de priorisation retenus par la CNSA depuis 2013 pour la répartition de l enveloppe nationale entre les différentes ARS. Ces critères conduisent, en effet, à privilégier les Agences ayant déjà «pathossifié» le plus grand nombre de leur EHPAD. Il est à noter que l augmentation confirmée des PMP dans la région 13, cumulée à l augmentation de la valeur du point, pèse toutefois mécaniquement à la baisse sur le nombre de conventions tripartites pouvant être renouvelées au cours de chaque exercice. La politique de conventionnement de l ARS LR reste inchangée en 2015 et se fonde sur les éléments suivants : Négociation des conventions tripartites sur la base de 85 % de la dotation plafond et 90 % pour les EHPAD optant pour la pluri-annualité budgétaire 14. Les établissements déjà au dessus de ces valeurs pourront s engager dans la pluri-annualité budgétaire et conserver leur dotation existante dans la limite de 100 % de la dotation plafond. Allocation possible de crédits non reconductibles au titre des priorités régionales 15 afin de tenir compte de la situation particulière de l établissement tout en optimisant l utilisation de la dotation soins pérenne. 12 Cf. point b) et c) du I, A 13 PMP moyen régional de 177 en 2012, 197 en 2013 et 207 en En effet, par combinaison des articles L , R et R , la convention pluriannuelle peut prévoir que la fixation annuelle du tarif n est pas soumise à la procédure contradictoire prévue aux II et III de l article L Ainsi, un établissement qui accepte, via la convention tripartite pluriannuelle, de rentrer dans ce processus se verra allouer 90 % de sa dotation plafond de référence et sera exonéré de la procédure contradictoire (il n aura donc plus à déposer de budget prévisionnel sur la durée de la convention). Cette option sera formalisée dans la convention tripartite ou par voie d avenant. Cette option de tarification à la ressource lui garantira par ailleurs de bénéficier automatiquement du taux d évolution régional les années suivantes fixés pour les EHPAD en pluri annualité budgétaire. 15 Cf. politique d attribution des crédits non reconductibles 10 / 24

11 L objectif 2015 est le renouvellement de 98 conventions tripartites. Ainsi, tous 16 les EHPAD de la région devraient être tarifés au GMPS au 31/12/2015. En outre, une quarantaine d établissements déjà tarifés au GMPS mais dont la convention est échue verront celle-ci renouvelée selon les mêmes modalités précitées. Le choix de ces établissements se fera principalement au regard de l antériorité de l échéance. Il est rappelé que les renouvellements de convention se font à option tarifaire constante, le passage au tarif global relevant d une autre enveloppe et d une démarche spécifique. Concernant les dispositions des nouvelles conventions tripartites, l ARS ne s engagera pas dans la signature d une convention dont le tableau des effectifs validés ne respecterait pas la budgétisation du temps minimum réglementaire de présence du médecin coordonnateur prévu par le décret n du 2 septembre Toujours au sujet du personnel incombant à la section soins, et compte tenu de l augmentation continue des niveaux de PMP, il sera important de veiller à financer des mesures et des personnels favorisant la prise en charge de ce niveau élevé de besoin en soin 17. Concernant les postes d aide-soignant/aide médicopsychologique (AS-AMP), il est rappelé que la répartition réglementaire cible des charges de ce personnel, entre le conseil départemental (30 %) et l ARS (70 %). Il est, en outre, hautement souhaitable que le renforcement des moyens des établissements ne s oriente pas exclusivement vers des postes d AS/AMP, dès lors que la coupe PATHOS fait apparaître des besoins en soins devant être dispensés par d autres professionnels de santé. Au regard du programme prévisionnel de renouvellement de conventions tripartites en 2015 et du montant de crédits disponibles au sein de la dotation régionale limitative 2015, l ARS LR met en œuvre la clause du volet pluriannuel relatif à la revalorisation de la dotation soins. A ce titre, ont été provisionnés. Enfin, la possibilité pour certains EHPAD en tarif partiel de passer au tarif global, est reconduite en 2015 avec une enveloppe régionale dédiée par la CNSA à la mise en œuvre de cette mesure de Cette possibilité concerne prioritairement les établissements en tarif partiel avec pharmacie à usage intérieur (PUI) compte tenu de l impact de ce mode d organisation sur la qualité et l efficience des soins. Il peut également concerner les établissements en tarif partiel engagés dans un projet de fusion ou de mutualisation des charges avec d autres EHPAD en tarif global. Le tarif global se traduit par la prise en charge par l EHPAD sur sa dotation «soins» de postes de dépenses s imputant sur l enveloppe de soins de ville lorsque l EHPAD est en tarif partiel (rémunérations des médecins généralistes, auxiliaires médicaux et dépenses liées aux actes de laboratoire et de radiologie). Les demandes de changement d option tarifaire émaneront des responsables de structures et seront soumises à l accord de l ARS : 5 EHPAD au tarif partiel avec PUI sont potentiellement concernés dans la région LR. La médicalisation restera en 2015 une priorité de réaffectation, le cas échéant, de marge d enveloppe pérenne. b) Une politique d actualisation différenciée et fondée sur un taux moyen régional de + 0,67 % et une poursuite de la convergence tarifaire, tenant compte des situations de chaque établissement 16 A l exception de 7 d entre eux dont la convention tripartite ne peut être renouvelée en 2015 (fermeture pour travaux, inspection en cours). 17 Dispositifs médicaux ; contrats d abonnement avec des prestataires informatiques pour la mise en œuvre de la télémédecine ou l informatisation du dossier médical au titre du compte 6111 «Sous-traitance : prestations à caractère médical» ; infirmiers voire auxiliaires médicaux. S agissant des personnels, les AS ont vocation à dispenser, dans le cadre du rôle propre de l infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité, des soins quotidiens de prévention, d hygiène et de confort et contribuent au bien-être des résidents. Les AMP aident dans les gestes de la vie quotidienne et contribuent à maintenir l autonomie des résidents : ils peuvent intervenir sur des actes de toilette sous la responsabilité de l'infirmière. Ce dernier s occupe du maintien, de l amélioration de l état de santé et de l autonomie des patients en leur prodiguant des soins. 11 / 24

12 La région fait le choix de retenir un taux directeur d évolution régional pour 2015 de 0,67 %, aligné sur le taux d évolution national, au regard du montant limité de ce dernier (comparé au taux d évolution 2014 de 1,04 %). Conformément à la circulaire budgétaire, les dépenses hors salaires ne sont pas réactualisées en 2015 et ce taux doit servir en totalité au financement de la progression salariale. Le taux d évolution de référence pour la campagne budgétaire et la procédure contradictoire est donc de 0,67 % : - Conformément aux dispositions prévues dans le cadre de la pluriannualité budgétaire, les établissements ayant opté pour celle-ci lors du renouvellement de leur convention en 2014 bénéficient, d une part, de la réduction d 1/5 de l écart entre les 90 % de la dotation plafond allouée en 2014 et ladite valeur plafond (cf. supra), portant ainsi leur dotation pour 2015 à 92% de leur plafond et, d autre part, de l application du taux d actualisation régional fixé par le présent ROB sur leur dotation ainsi revalorisée. - Dans le cadre de la procédure contradictoire, le taux régional a vocation à être alloué aux SSIAD, aux EHPAD en tarif partiel et non convergents ainsi qu aux EHPAD en tarif global non convergents dont la dotation est inférieure à 90 % de la dotation plafond 18. Néanmoins, en aucun cas, il ne s applique de manière systématique pour chaque établissement : conformément aux dispositions de la section II du chapitre IV du titre 1 er du livre IIII du code de l action sociale et des familles, chaque évolution de dotation d un établissement est arrêtée à la suite du dialogue budgétaire entre ce dernier et l Agence Régionale de Santé. Conformément à la circulaire budgétaire et dans la mesure où le dispositif de convergence tel que prévu par l arrêté du 26 février 2009 précité doit prendre fin au 31/12/2016, la procédure de convergence tarifaire visera à diminuer la dotation des établissements en convergence de la moitié du montant résiduel du dépassement constaté. Sur cette base, l effort de convergence tarifaire fixé pour la région Languedoc- Roussillon s élève à au titre de l année L Agence reconduit en 2015 la possibilité pour les établissements concernés d accepter une application de la convergence tarifaire en totalité et en une seule fois, compensée par l attribution de crédits non reconductibles d accompagnement. Comme en 2014, la marge de crédits pérennes ainsi dégagée sera redéployée en soutien à la médicalisation des EHPAD. c) La campagne budgétaire 2015 devrait permettre la poursuite de la mise en œuvre des crédits relatifs aux mesures du Plan Alzheimer en attente d affectation pour un total de (hors EAP 2014) Ainsi, sont prévus d être délégués : pour l installation d une plate forme de répit, pour le financement de 20 nouveaux PASA, pour l installation de 3 UHR supplémentaires. Ces opérations qui sont inscrites au PRIAC seront déléguées pour 6 mois de fonctionnement. Dans le cadre des négociations avec les délégations territoriales, les établissements bénéficieront d une dotation qui devra être ajustée au plus près de la date d ouverture avec un maximum plafonné à 6 mois de fonctionnement pérenne. A titre exceptionnel, il sera possible d accompagner des établissements avec des crédits non reconductibles. 18 Afin de tenir compte du gel du point. 12 / 24

13 d) L installation de 322 places nouvelles programmées par le PRIAC pour 2015 (hors places Alzheimer) Le besoin de financement (hors Alzheimer) pour les créations de places en 2015 au regard du PRIAC est de (en année pleine) et représente l installation de 322 places se répartissant en 286 places d hébergement permanent, 14 places d hébergement temporaire et 22 places d accueil de jour. En outre, 2 appels à projets régionaux seront lancés en 2015 avec un objectif d installation dans l année : o Un appel à projets expérimental visant à proposer un accompagnement adapté aux personnes handicapées vieillissantes de plus de 60 ans. En 2015, sont prévus pour la régularisation des places PHV existantes ainsi que pour la création d établissements expérimentaux pour PA - PHV. o Un appel à projets innovants «Parcours PA» s appuyant sur les modalités d accueil de jour, d hébergement temporaire ainsi que sur les SSIAD et, qui apporteront une contribution s inscrivant dans la réalisation du parcours de soins et du maintien à domicile de la personne âgée. Au total, sont affectés à cet appel à projets consacré à la création de places d'alternative à l'hébergement permanent. Le solde de crédits correspondant à l opération «parcours PA» inscrite au PRIAC ( ) demeure fléché sur des extensions de faible capacité hors appel à projets. Les opérations qui sont inscrites au PRIAC seront déléguées pour 6 mois de fonctionnement. Dans le cadre des négociations avec les délégations territoriales, les établissements bénéficieront d une dotation qui devra être ajustée au plus près de la date d ouverture avec un maximum plafonné à 6 mois de fonctionnement pérenne. A titre exceptionnel, il sera possible d accompagner des établissements avec des crédits non reconductibles. e) Les priorités nationales accompagnées par des crédits non reconductibles : l Etude Nationale de Coûts (ENC) 2015 en EHPAD Dans l objectif d approfondir et d actualiser la connaissance des coûts supportés par les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), la DGCS et la CNSA, en partenariat avec l ATIH, lancent en 2015 une étude nationale de coûts prolongeant les deux enquêtes de coûts déjà conduites en 2013 et Cette étude permettra de connaître les dépenses des EHPAD en fonction des typologies de résidents (pathologies et degré d autonomie des résidents), c est-à-dire en fonction des besoins des personnes accompagnées. L étude fournira un coût moyen journalier par typologie de résident. Pour la mise en œuvre de cette étude, 77 EHPAD volontaires ont été sélectionnés par l'atih en fonction de leur capacité à mettre en place le recueil de données. En contrepartie des moyens matériels et humains qu ils mobiliseront, les EHPAD sélectionnés percevront une première compensation financière en 2015 et une seconde en En 2015, cette compensation prendra la forme d un apport budgétaire complémentaire et non reconductible d un montant de par EHPAD. Son versement sera conditionné à la signature d une convention engageant l EHPAD et l ARS. En région Languedoc-Roussillon, 4 EHPAD se sont portés volontaires et ont été sélectionnés pour participer à cette étude nationale. f) Les priorités régionales pouvant être accompagnées par des crédits non reconductibles Le volant de CNR régionaux disponibles est estimé à environ 8 millions d euros. 13 / 24

14 L allocation des CNR sera en 2015 effectuée en 2 vagues intégrant chacune des priorités différentes. Ce fonctionnement permettra de garantir, conformément à la demande du niveau national, l existence d un «solde» disponible en cas de gel de l ONDAM. Un état des lieux national est prévu en septembre Le cas échéant et si nécessaire, le gel portera prioritairement sur le secteur PA compte tenu du caractère plus contraint de la DRL PH. Les priorités régionales suivantes seront financées en 1 ère vague pour un montant de 7 millions d euros : Chacune des priorités suivantes pourra émarger sur cette enveloppe : - Les emplois d avenir : ce dispositif créé par la loi n du 26 octobre 2012 sera poursuivi en A cet effet, les éléments de cadrage validés en seront de nouveau diffusés aux délégations territoriales afin d assurer la publicité de cette disposition auprès des établissements intéressés. Ceux-ci pourront, sur la base du volontariat et dans la limite de la ressource disponible, contractualiser avec l ARS. Néanmoins, conformément à la fiche de poste prévue et afin de ne pas déroger au principe d étanchéité des sections tarifaires, il conviendra de privilégier l embauche de jeunes disposant d un BEP sanitaire et social qui seront affectés sur des postes d «aide aux soins visant à accompagner les actes de la vie quotidienne des personnes âgées non démentes, sans trouble de la déglutition majeur» et qui devront être accompagnés afin de permettre à l issue de 3 ans, leur inscription dans un parcours diplômant de VAE d Aide Soignant ou d Aide Médico- Psychologique. La somme de sera versée en une seule fois et provisionnée pour 3 ans afin d assurer la visibilité aux établissements sur le financement total du dispositif. Les demandes des établissements tous statuts confondus n ayant pas bénéficié du dispositif les années précédentes seront étudiées en priorité. Les CNR correspondants seront délégués en 1 ère vague. - La gestion du risque : le plan d action annuel de gestion du risque de l ARS reconduit les axes de Ainsi, seront prioritaires en 2015 les thèmes suivants : o prévenir la dénutrition, o promouvoir l hygiène bucco-dentaire et l accès aux soins bucco dentaires, o développer des modalités de prise en charge non-médicamenteuse des troubles psychocomportementaux des résidents porteurs de la maladie d Alzheimer ou d un trouble apparenté, o inventorier et réviser les prescriptions neuroleptiques à ces résidents, o prévenir les chutes, o améliorer le bon usage des médicaments et la sécurisation du circuit du médicament 20. Les éléments de cadrage déclinant les propositions d actions à mettre en place et d indicateurs à suivre seront de nouveau diffusés en lien avec la Direction de la Qualité et de la Gestion du Risque de l ARS. Les CNR correspondants seront délégués en 1 ère vague. - L optimisation de l utilisation de la dotation soins pérenne dans le cadre de la négociation des conventions tripartites (achat de matériel médical et amortissement dérogatoire notamment). Les CNR correspondants seront délégués en 1 ère vague. Les priorités régionales suivantes seront financées en 2 nde vague pour un montant de 1 million d euros : 19 Convention financière EHPAD/ARS et avenant ; Fiche de poste d aide aux soins ; Fiche de poste de tuteur ; Note de cadrage ; Procédure interne. 20 Un guide de bon usage des médicaments est en cours de finalisation par les professionnels de la région (médecins coordonnateurs, médecins traitants, gériatres, pharmaciens) en collaboration avec l OMEDIT. Ce guide, qui sera diffusé dans le courant de l exercice 2015, facilitera l élaboration par chaque médecin coordonnateur de la liste préférentielle des médicaments réglementairement prévue. S agissant du circuit du médicament, des financements pourront être octroyés aux structures pour sa sécurisation. Sur la base de l exploitation de l enquête réalisée par l ARS auprès des EHPAD début 2015, un état des lieux sur l informatisation actuelle du circuit du médicament est en cours de finalisation. A partir de cet état des lieux, seront envisagées des pistes d actions. 14 / 24