PIED DIABÉTIQUE INFECTÉ CAS CLINIQUES. Dr Philippe Jutras Département de microbiologie CSSSRN

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1 PIED DIABÉTIQUE INFECTÉ CAS CLINIQUES Dr Philippe Jutras Département de microbiologie CSSSRN

2 PLAN Objectifs Cas cliniques Principes généraux Retour sur cas cliniques Conclusion

3 OBJECTIFS Réviser l approche clinique pratique Réviser notre expérience clinique

4 CAS CLINIQUE #1 Pte 84 ans, douleur pied D x 3 sem.

5 CAS CLINIQUE #2 Pte 63 ans, mal perforant, frissons x 3 sem.

6 CAS CLINIQUE #3 Pt 79 ans, cellulite récidivante pied G

7 CAS CLINIQUE #4 Pt 43 ans, lésion odeur talon x 1 sem. Post-débridement

8 CAS CLINIQUE #5 Pt 64 ans, faiblesse, chute et plaies pied D

9 DÉFINITION Inf. infra-malléolaire chez diabétique Références utiles Soins généraux du patient diabétique standards canadiens Lignes conduites IDSA 2004 soins pied diabétique infecté (mise à jour automne 2009)

10 TYPES D INFECTIONS Paronychie/onychomycose Cellulite Ulcère infecté (neuropathique> ischémique> veineux) Infection profonde (abcès s/c ad FN) Arthrite septique Ostéite

11 ULCÉRATION (Wagner) 0 pas ulcère, pied à risque 1 ulcère superficiel 2 ulcère profond (lig.+muscles) sans atteinte os ou abcès 3 ulcère profond+cellulite/abcès, ostéite fréquente 4 gangrène localisée 5 gangrène extensive touchant l ensemble du pied

12 ULCÈRES

13 SÉVÉRITÉ INFECTION Cf IDSA

14 INTERACTION Neuropathie diabétique MVAS Traumatisme Mauvais contrôle glycémique Œdème membres inférieurs

15 MICROBIOLOGIE

16 MICROBIOLOGIE

17 MICROBIOLOGIE Syndrome clinique Pathogènes Cellulite Staph.doré/Steptoβ-H (A, B, C et G) Ulcère infecté (naïf AB) Ulcère infecté (Hx AB+) Ulcère macéré trempette Plaie longue durée Tx AB antérieur Nécrose/gangrène Staph.doré/Steptoβ-H Staph.doré/Steptoβ-H et entérobactéries (souvent polymicrobien) Pseudomonas aeruginosa (habituellement polymicrobien) Cocci Gram(+), B(-), BNF, etc. (habituellement polymicrobien/ germes multir) Flore mixte

18 HISTOIRE/EX. CLINIQUE Évolution lésion; ATCD pertinents Neuropathie Atteinte vasculaire Sx/Signes inflammatoires

19 EXAMENS Examens de base (FSC, Prot C réactive, glycémie, azote/créat., ions, acide/base, etc.) Évaluation sévérité (inf./mx vasc./neuropathie) Débridement/sonder l os/cultures Radio simple Imagerie (IRM vs Tc/Gal)

20 TRAITEMENT Antibiothérapie Soins locaux (+dim. pression) Aspect vasculaire Contrôle métabolique

21 TRAITEMENT Débridement Antibiothérapie Soins locaux (+dim. pression) Aspect vasculaire Contrôle métabolique

22 REVUES CAS MICRO 1 janvier 2008 ad 30 avril 2009 (16 mois) 18 cas micro Sexe 72% H (13/18) 28% F (5/18) Âge 30 à 90 ans, 67 moyenne, 63 médiane type 1 11% (2/18) type 2 89% (16/18)

23 REVUES CAS MICRO Culture profond 67% superficiel 33% Hémoculture (+) 2: StreptoβH-B Staphylocoque doré SASO 61%, SARM 5% BNF 22% Entérobactéries 10% Anaérobies 50% prélèvements profonds

24 REVUES CAS MICRO Inf. modérés 89 % (16/18) sévères 11% (2/18) Ostéite 33% (6/18) Infection profonde 39% (7/18) Amputation 28% (5/18) Décès 5% (1/18)

25 CAS CLINIQUES Résumé du cas/examen clinique Examen labo/imagerie Culture Traitement

26 CAS CLINIQUE #1 Pte 84 ans, douleur pied D x 3 sem.

27 CAS CLINIQUE #1 DS-2 >30 ans, #co-morbidités ATCD ulcère talon droit Plaie extrémité distale 3e orteil D x 2 mois Douleur x 1 mois Érythème, écoulement, mise charge x4-5j. Urgence lypothymie (HTO, glyc. 3.5)

28 CAS CLINIQUE #1 Infl. avant-pied D Plaie extr. 3e orteil Nettoyage/culture Écoulement purulent GB 17.5, N 13.5, Hb 116, Pt 235, Prot C 60

29 CAS CLINIQUE #1 Cellulite avant-pied et ostéite soupçonnée 3e orteil D AB IV Imagerie (radio simple/tc Gal) Évaluation vasculaire

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34 CAS CLINIQUE #1 Ertapenem x 3j, puis céfazolin Culture prof.: SASO 3+ J#3 Angio-TDM, J#7 angioplastie J#9 amputation P2-P3 3e orteil D AB ad 7 j. post-op. Arrêt metformin/hct, début insuline

35 CAS CLINIQUE #2 Pte 63 ans, mal perforant, frissons x 3 sem.

36 CAS CLINIQUE #2 DS-2 >20 ans; neuropathie/mvas ATCD mal perforant+ostéite+chrg Mal perforant bil. x 2 mois AB récemment (céfazolin/cipro) Adhérence limitée soins locaux Frissons x 3 sem.!

37 CAS CLINIQUE #2 Mal perforant bil. Plaie baveuse pied G Nettoyage/culture Écoulement purulent GB 14.2, N 11.3, Hb 114, Pt 287, Prot C 252

38 CAS CLINIQUE #2 Mal perforant infecté/ostéite à exclure AB IV timentin Imagerie (radio simple/tc Gal/IRM) Évaluation vasculaire

39 CAS CLINIQUE #2

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41 CAS CLINIQUE #2 AB timentin et soins locaux J#0: Enterobacter cloacae 3+(R ampi+céph. 1 e /2 e ) et Staph.coag.(-) 3+ J#9: Enterobacter cloacae 3+ multir Staph coag(-) et Cocci Gram(+) ana Δ AB Carbapénème+quinolone Tc/Gal et IRM an Angio-TDM/angioplastie

42 CAS CLINIQUE #3 Pt 79 ans, cellulite récidivante pied G

43 CAS CLINIQUE #3 DS-2; MCAS/LLC non traitée Épisode récent cellulite pied G Récidive «cellulite» Admission en perte autonomie AB J#9 Probénécide/céfazolin Consultation micro antibiothérapie

44 CAS CLINIQUE #3 Infl. avant-pied G Discordance érythème/douleur GB 23.3, 40% N, 1% St., 53% L, 6% mono, Hb 155, Pt 251, Prot C 15 R-X pied G

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46 CAS CLINIQUE #3 Quel est le diagnostic? Quel test diagnostique faire? Importance hx/examen physique

47 CAS CLINIQUE #3 Ponction articulaire 1e MTP pied gche Goutte tophacée Épisode récidivant goutte 2 doses AINS Arrêt AB 24hres post-ponction Prednisone orale

48 CAS CLINIQUE #4 Pt 43 ans, lésion odeur talon x 1 sem. Post-débridement

49 CAS CLINIQUE #4 DS-2 x20 ans, neuro/néphro/rétino/vasc. ATCD ostéite orteil pied G (amputation) Tabac (30p.-a.); arrêt HGO x 1 ans Lésion noirâtre talon G x 2 sem. Douleur, puis odeur x 1 sem. Céfazolin x2j., transfert autre CH

50 CAS CLINIQUE #4 Nécrose, odeur, Collection s/c Nettoyage/débrid. Culture sang+plaie (ponction/tiges) Gram:Poly 3+, #C+, qql B- GB 14.6, 11.1N, Hb 155, Pt 251, Prot C 161

51 CAS CLINIQUE #4 Infection profonde tissus mous talon Ostéite à éliminer AB IV Imagerie (radio simple/tc Gal) Évaluation orthopédie débridement

52 CAS CLINIQUE #4 Timentin x 6j, puis ertapenem ad 42j. Hémo.: négatives Plaie: B. fragilis 3+, Ent. faecalis 3+, StreptoβH groupe B 3+ et SASO 1+ J#4 Débridement salle d opération

53 CAS CLINIQUE #4 J#4 Tc Gal: tissus mous J#9 Pansement VAC AB IV 6 sem., puis 2 sem. PO VAC x 9 mois Arrêt du tabac!!! Guérison complète

54 CAS CLINIQUE #5 Pt 64 ans, faiblesse, chute et plaies pied D

55 CAS CLINIQUE #5 Abcès ischio-rectal à 57 ans (IMC 29) Soif+engourdissements MID/G x 1 an Malaise pied D x 3 mois Bulles hémorragiques et pus x 2 sem. Fièvre+odeur MID x 1 sem. Chute à la sortie du travail

56 CAS CLINIQUE #5 Nécrose, odeur, Pied froid Pouls pied D nil Hémo. x2 + plaie Glycémie 26.8, GB 21.2, 20.3N, Hb 126, Pt 324, bic. 20, CPK 343, Prot C 295

57 CAS CLINIQUE #4 Nécrose ischémique pied D avec cellulite; diabète de novo AB IV timentin (délai 2h.) R-X pied D calcifications vasculaires pas emphysème s/c Angio-TDM MI demandé

58 CAS CLINIQUE #4 ajout vancomycine IV (délai 12hrs) Andio-TDM: infra-poplité sévère bulles air pied/cheville J#1 amputation MID BK Hémo: StreptoβH groupe B 4/4 bout. Plaie: StreptoβH-B 3+, Enterococcus faecalis 3+, Corynebacterium sp. 3+, Cocci G(+) ana 3+ et Bacteroides sp. 2+

59 CAS CLINIQUE #4 Infection nécrosante tissus mous Contexte DS/MVAS sévère J#2 Pip/tazo Débridements plaie répétés J#8 ajout clindamycine J#10 amputation AK MID

60 PRÉVENTION Rôle praticien 1e ligne Examen clinique pied périodique Dépistage neuropathie Approche globale (MCV, glycémie, etc.) Informations écrites conseils soins de base pieds (annexes)

61 MESSAGES CLÉS Infections divers degrés Interaction neuropathie/mvas/trauma Antibiothérapie: 1 élément parmi d autres Nombreux intervenants utiles

62 REMERCIEMENTS