Séminaire ECN THERAPEUTIQUE Mercredi 3 Mars de 8h à 12h Réponses du cas clinique N 1

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1 Séminaire ECN THERAPEUTIQUE Mercredi Mars de 8h à h Réponses du cas clinique N Cas Clinique n : correction [00 points]. Question : Calculez l indice de QUETELET ou indice de masse corporelle. Interprétez-le () BMI= poids (kgs)/taille²(m)=90/,6²= Obésité modérée classe I (entre 0 et 4,9) NB : BMI est l indice de masse corporelle, il reflète plus ou moins fidèlement la masse grasse (meilleur indice étant la mesure du pli tricipital) Plusieurs degrés de gravité existent concernant l obésité. On parle de surpoids à partir de et on parle d obésité morbide à partir de 40. Question : Quelles sont les complications possibles de l obésité que vous allez rechercher? (4) Syndrome métabolique associant risque de diabète type II, une HTA, une dyslipidémie, risque CV (surtout coronarien), risque de néphropathie vasculaire Complications : - surmortalité (espérance de vie diminue à partir d un BMI > ) - diabète type II, insulino-résistance, HTA - insuffisance cardiaque - coronaropathies, AVC (augmentation du risque) - dyslipidémies (surtout hypertriglycéridémies) - troubles respiratoires (dyspnée d effort, Syndrome d apnée du sommeil, atteinte pulmonaire restrictive, risque d HTAP) - complications mécaniques : o défaut circulation veineuse (TVP, EP) o lombalgies, arthrose du genou et des hanches, sciatiques, spondylolisthesis, o ONA tête fémorale - cutanées : intertrigo, mycose - cancers par hyper-oestrogénie relative : sein et utérus, colon - lithiase vésiculaire - risque chirurgical accru, risque infectieux augmenté - métabolique : goutte, lithiase rénale - ovaires polykystiques, hirsutisme

2 . Question : Devant ce tableau clinique, quelle complication urgente devezvous éliminer? Quels éléments de l examen clinique faut-il préciser pour cela? () Syndrome de la queue de cheval : - Anesthésie en selle - Troubles sphinctériens (perte du tonus anal) - Troubles mictionnels - Déficits moteurs et sensitifs - Abolition ou diminution des ROT 6 URGENCE CHIRURGICALE avec la sciatique paralysante cad déficit < 4. Question : Vous avez éliminé cette complication. Quel est votre diagnostic précis? (7) Lombo Sciatique L aigue droite d origine probablement discale Pourquoi? - trajet typique - conservation du ROT achilléen - facteur déclenchant - éléments en faveur d une origine discale - argument de fréquence. Question : Quelle probable pathologie rachidienne est en cause? Quels éléments de l examen clinique sont très en faveur de cette pathologie? (0) Hernie discale comprimant la racine L droite soit dans son trajet L4-L ou plus rarement dans son trajet foraminal L-S Eléments en faveur : - terrain : travail de force, sujet jeune - ATCD de lumbago - Clinique : début brutal, facteur déclenchant, évolution en temps de la douleur, signe de la sonnette, impulsivité, douleur mécanique, syndrome rachidien (raideur et contracture vertébrale), topographie radiculaire franche, signe de lasègue - Signes négatifs : pas de fièvre, pas d AEG, pas de trauma rachidien 6. Question : Interprétez les radiographies. (6) Cliche de De Seze (grand cliche dorso lombaire et bassin de face = pelvi-fémoral) - absence de tassement vertébral - absence de lyse osseuse - pas d anomalies des sacro-iliaques - hanches normales - discopathies étagées

3 Cliché rachis lombaire face et profil - pas de spondylolisthesis - pas de syndesmophytes - pincement discal L4-L - arthrose articulaire postérieure débutante 7. Question : Quel traitement lui proposez-vous? (4) Traitement médical à domicile Si repos au lit strict (0 au dossier) Conserver activité physique minimale adaptée à la douleur Antalgiques palier ou AINS PO avec IPP si ATCD d ulcère et en l absence de CI Myorelaxants Arrêt de travail Certificat d accident du travail Surveillance Kinésithérapie douce et passive possible dès que la douleur s est franchement atténuée : - apprentissage du verrouillage lombaire - rééducation proprioceptive - musculation ceinture abdominale Hygiène de vie : - réduction pondérale - adaptation du poste de travail 8. Question : Par la suite, vous décidez de lui prescrire une cure thermale. Quelles sont les démarches à réaliser? () Par le médecin traitant : - demande d accord préalable de la sécurité sociale SI accident du travail, maladie professionnelle, cure avec hospitalisation ou cure à l étranger - remplir le formulaire spécial : o préciser la station thermale o désigner un médecin correspondant o préciser les orientations thérapeutiques avec au maximum orientations (Neuro, Osteo-articulaire) Par le curiste : il doit prendre contact pour l organisation du séjour avec : - l office de tourisme - l établissement thermal - le médecin thermal - réserver les dates de sa cure - choisir un logement Remboursement sécurité sociale si : - durée= semaines - station agréée PMZ

4 9. Question : Quel diagnostic évoquez-vous? Sur quels arguments? (0) Syndrome du canal carpien droit Terrain : femme, age 9 ans, tricot=microtraumatismes, obésité Clinique : typique - Topographie : territoire du médian droit - Douleur nocturne, déclenchée par certains mouvements - Syndrome acroparesthésique - Disparaît en secouant la main 0. Question : Que recherchez vous à l examen clinique? (6) En faveur du canal carpien : - Tinel - Phalen - Signe du garrot - Amyotrophie thénar - Déficit musculaire = testing = opposant du, court abducteur, fx superficiel du fléchisseur du - Déficit sensitif = topographie des douleurs En faveur d une autre étiologie : - NCB : ROT normaux? rachis cervical sans anomalie? Lasègue cervical? - Hypothyroïdie : infiltration cutanée. Question : Quel traitement proposez-vous en première intention? (6) Chirurgie = 0 à la question Traitement médical : - repos + attelle de nuit + arrêt des activités répétitives + AINS - infiltration de corticoïdes fois/ jours (Maxi = fois) - éventuel traitement étiologique (thyroïde, diabète, ) INDICATIONS CHIRURGICALES : - échec du traitement médical cad infiltrations - récidive rapide après séries d infiltrations - déficit moteur ou sensitif confirmé par l EMG (dénervation) 4

5 Séminaire ECN THERAPEUTIQUE Mercredi Mars de 8h à h Réponses du cas clinique N Cas Clinique n : correction [00 points]. Question : Quelle est probablement l affection dont souffre ce patient? Pourquoi? () Spondylarthropathie ankylosante SPA : - Terrain : homme jeune - HDM : o Signes axiaux : lombofessalgies inflammatoires à bascule o Sensibilité aux AINS o Signes périphériques : épisode antérieur d orteil en saucisse o Signes extra-articulaires : épisode douloureux de l œil droit = Uvéite - Clinique : o Signes axiaux : raideur rachidienne, atteinte des sacro-iliaques o Signes périphériques : dactylite - Signes négatifs : Pas de Lasègue ni de signe de la sonnette. Question : Quels antécédents personnels ou familiaux recherchez-vous pour conforter ce diagnostic? (7) Psoriasis Aphtose bipolaire, Conjonctivite, Urétrite MICI : RCH, Crohn, Arthrites réactionnelles (suite à une infection génitale, digestive ), ATCD familiaux de SPA, de psoriasis, de MICI, d uvéite +. Question : Le HLA B7 n est pas retrouvé chez ce patient, cela suffit-il à éliminer le diagnostic? () NON!!! 4. Question : Quelles radiographies demandez-vous? Quels signes pouvezvous retrouver? (8) Radiographies : - Rachis Dorso-lombaire F+P (cliché de Sèze) - Bassin face - Pieds de profil - Thorax face Signes à rechercher : - Atteinte rachidienne : peut être normal ou montrer o Syndesmophytes ou colonne bambou o Spondylite antérieure de Romanus et/ou vertèbre au «carré»

6 o Ankylose des articulaires postérieures, calcification des ligaments inter-épineux donnant un aspect de vertèbre en «rail» - Atteinte sacro-iliaque : (classification de New-York) o Stade 0 : Normal o Stade I : Pseudo-élargissement de l interligne o Stade II : Flou, irrégularité des bords o Stade III : Condensation des berges, pincement de l interligne o Stade IV : Ankylose - Atteinte des pieds : épine calcanéenne. Question : Quel traitement proposez-vous? (0) Traitement ponctuel de la crise dans un er temps Repos, arrêt de travail si besoin AINS à libération prolongée le soir pour couvrir la fin de nuit, hors CI (PMZ) (Indométacine INDOCID 7mg) IPP si douleurs épigastriques ou ATCD d ulcère (Oméprazole MOPRAL 0mg) Antalgiques paliers I ou II Kinésithérapie respiratoire et posturale (lutte contre la cyphose dorsale) Prise en charge sociale (00%, reclassement professionnel) Règles Hygiéno-diététiques : - dormir sur un plan dur - sport = natation sur le ventre - musculation - arrêt du tabac Surveillance : - fréquence des poussées, douleur, gène fonctionnelle, conso d AINS - Schöber, distance main-sol ou occiput-mur ou menton-sternum - Ampliation thoracique, fréquence respiratoire 6. Question : À quelles complications est exposé ce patient? (0) - Oculaires : uvéite antérieure - Cardiaques : insuffisance aortique, troubles de la conduction (BAV) - Neurologiques : syndrome de la queue de cheval, compression médullaire sur fracture - Osseuses : fractures fréquentes - Pulmonaires : insuffisance respiratoire chronique - Iatrogènes : ulcères gastro-duodénaux, allergie - Complications du décubitus - Rénales pour certains par amylose AA 7. Question : Quels sont les examens complémentaires à réaliser? (8) Biologie : - NFS, Plaquettes, VS, CRP, Iono, Urée, Créat - Sérologies HIV VHB VHC TPHA VDRL Bactériologie : 4 0, 0, PMZ 0, ++

7 - Ponction du genou droit avec analyse cyto-bacterio-chimique du liquide - Hémocultures répétées - Prélèvements urétraux, cutanés - ECBU Morphologie : radio du genou droit F + P 0, 0, 0, 8. Question : Quel diagnostic semble le plus probable? (7) Monoarthrite septique du genou droit à gonocoque ou septicémie à gonocoque 7 9. Question : Quels autres diagnostics faut-il envisager? () Poussée de rhumatisme inflammatoire : SPA, Arthrite réactionnelle Arthrite infectieuse : endocardite d Osler Arthrite micro-cristalline 0. Question : Quelle est votre attitude thérapeutique? () Hospitalisation Repos au lit avec mise au repos de l articulation (attelle de Zimmer) du fait du risque de flessum Arrêt des AINS Antalgiques Antibiothérapie adaptée au germe, hors allergie, après prélèvements bactériologiques, Ceftriaxone ROCEPHINE g/jour intraveineux pendant 7 jours +/_ Cyclines jours si doute sur co-infection à Chlamydia Dépistage des autres MST Dépistage et traitement de tous les partenaires ayant eu un contact avec le sujet dans 0 derniers jours. Rapports protégés PMZ (PMZ) Pas de déclaration obligatoire Règles hygiéno-diététiques : abstention de boissons alcoolisées jusqu à guérison, éviter de se frotter les yeux, se laver les mains soigneusement Surveillance de l efficacité et de la tolérance du traitement NB : contrôle systématique de la guérison clinique et bactériologique au 0 ème jour

8 Séminaire ECN THERAPEUTIQUE Mercredi Mars de 8h à h Réponses du cas clinique N Cas Clinique n : correction [00 points]. Question : Quel bilan prévoyez-vous? (0) ECG Gazométrie artérielle D-dimères Biologie: NFS, VS, CRP, TP, TCA, iono, créat et urée, FR, C-C4-CH0, AAN, DNA natif, anticardiolipines, antiphospholipides, anticcp, antigènes nucléaires solubles BU, protéinurie des 4H Radiologie: mains + poignets de Face, pieds F/P en charge, thorax F (++). Question : Quels diagnostics doit-on évoquer? Justifiez. Lequel vous semble le plus probable? (0) Diagnostics à évoquer : - Lupus Erythémateux Systémique : âge, sexe, antécédents de maladies autoimmunes (vitiligo), arthralgies inflammatoires, altération de l'état général, aggravation de la symptomatologie pendant la grossesse, notion de fausse couche, suspicion d'épanchement pleural droit - Polyarthrite rhumatoïde : même arguments mais absence d'arthralgies, pas de nodules, normalement amélioration pendant la grossesse - Syndrome de Gougerot-Sjogren - Autres Connectivites Le diagnostic le plus probable est celui de LES. Question : Le bilan met en évidence des anticorps antidna à plus de 0 UI, un facteur rhumatoïde négatif. Que lui conseillez-vous du point de vue thérapeutique? () On va lui conseiller de ne pas s'exposer au soleil, d'éviter les risques infectieux. Il faut arrêter les oestroprogestatifs, éviter le port d'un stérilet (risque infectieux). On pourra proposer un traitement anticonceptif par des progestatifs purs Introduire un traitement de fond : antipaludéens de synthèse PLAQUENIL CP à 00 mg, à CP/J en surveillant la NFS, les plaquettes et en faisant un examen ophtalmologique (campimétrie, examen de la cornée et de la rétine, électrorétinogramme) tous les 6 mois. Toute anomalie oculaire ou hématologique impose l'arrêt du traitement. Une corticothérapie à faible dose pourra éventuellement être mise en place pour

9 passer un cap (le temps d'action du plaquenil), elle sera associée à une supplémentation vitamino-calcique et aux mesures complémentaires. Sa décroissance sera progressive. Un traitement antalgique est possible STOP Tabac = augmente la résistance au plaquenil, risque thromboembolique Surveillance 4. Question : Quels sont les risques évolutifs de cette maladie? (0) Atteinte rénale : protéinurie, hématurie, glomérulonéphrite Atteinte cardiaque : endocardite, péricardite, myocardite Atteinte neuropsychique Atteinte pulmonaire : pneumopathies, HTAP Risque thrombotique lié aux anticoagulants circulants Risque infectieux du à la pathologie et à la iatrogénie Risque hématologique : Anémie hémolytique auto-immune, thrombopénie, lymphopénie, leuconeutropénie. Question : Vous mettez en évidence lors d un contrôle, une protéinurie à + à la BU. Que faire? () Bilan de la maladie : VS, CRP, AAN, antidna, anti Sm, cryoglobuline, C-C4- CH0, TP, TCA Bilan de l'atteinte rénale : iono, albumine, urée et créat, protéinurie des 4H, clairance de la créat Biopsie rénale sous contrôle échographique après avoir vérifié un trouble de la crase sanguine, par une équipe compétente, sous anesthésie locale, après prémédication. Surveillance du geste au cours et au décours : TA, Douleur, Mictions (risque d'hématome rénal de 0%) Etude histologique du prélèvement. 6. Question : Quels seraient les résultats de plus mauvais pronostic et comment pourrions nous la traiter si c était son cas? (0) Les formes de moins bon pronostic sont : - la Glomérulonéphrite segmentaire et focale (stade III) - la Glomérulonéphrite proliférative et diffuse (stade IV) Elles imposent la réalisation de bolus de solumédrol pendant jours et institution d'un traitement de fond par immunosuppresseurs (Endoxan, Cellcept) associé à une décroissance progressive de la corticothérapie

10 Séminaire ECN THERAPEUTIQUE Mercredi Mars de 8h à h Réponses du cas clinique N 4 Cas Clinique n : correction [00 points]. Quel diagnostic évoquez vous? Sur quels arguments? (7) PR débutante sévère érosive ARGUMENTS Terrain : femme trentaine Polyarthrite bilatérale et symétrique Horaire inflammatoire avec raideur matinale et réveils nocturnes Atteinte des articulations périphériques avec respect des IPD Synovites et ténosynovites fébricule Nodules rhumatoïdes proches des articulations (situés au niveau des zones de microtraumatismes face extension des coudes, MCP ) SIB = VS et CRP, anémie microcytaire inflammatoire Radiographie : érosions de la éme MCP droite Pas d argument pour une autre étiologie. Question : Quels examens biologiques et radiologiques faut-il demander? Qu en attendez vous? () Les marqueurs diagnostiques immunologiques de la PR sont : Les facteurs rhumatoides (FR) qui sont des IgM anti IgG dirigés contre le fragment Fc. Méthodes de détection : Classiquement (plus ancien) : test de latex ou Waler rose Actuellement (plus répandue et plus sensible) : néphélométrie laser ou technique ELISA (N< 0UI/ml) Si + oriente le diagnostic vers une PR, très sensible mais peu spécifique 0-60% des PR sont positives la ère année sensibilité : 70-80% / spécificité : 7-8% certaines PR restent négatives en phase d état élément de mauvais pronostic Les anticorps anti CCP (pour Ac anti peptides cycliques citrullinés) (encore appelés anti fillagrines, anti-citrullines) Ils sont moins sensibles que les FR (70%), mais beaucoup plus spécifiques (>9%), ce qui fait la force de ce marqueur diagnostic. élément de mauvais pronostic Les autres examens biologiques à demander sont : - NFS, VS, CRP - urée, créatinine, TGO, TGP - AAN (présent dans -0% des PR à titres faibles) - ADN (non présents dans PR, pour diagnostic différentiel : lupus+++) 0X0, 0,+0, 0,+0, 0,+0, 0, 0,

11 - EPP et IEP (éliminer une anomalie monoclonale) - Bandelette urinaire (recherche de protéinurie ou d hématurie) - Sérologie hépatite C, +/- HIV si terrain à risque - +/- examen du liquide synovial si une ponction articulaire est facilement réalisable (genou) Les examens radiologiques à demander sont : - radio mains face et pieds de face et /4 - radio thorax F et P On recherche au début un aspect de déminéralisation en bande, mais surtout des pincements ou des érosions au niveau des articulations (atteinte structurale : signe de gravité et de sévérité de la maladie influençant le choix du traitement). Souvent er signe radiologique : érosion tête du éme MTP. - Echographie-doppler articulaire : actuellement en développement pour détecter synovite inflammatoire et érosions minimes. Question : (0) a. Pour évaluer vous l activité de la maladie: quel outil utilisez vous? détaillez sont utilisation et sa signification? b. Sur quel(s) critère(s) évaluez vous la gravité de la maladie? a. Utilisation d un critère composite : le DAS 8 (pour «disease activity score» comprenant : Calculé à l aide d une calculatrice spécifique (calcul de tête impossible) avec les éléments suivants : - l EVA activité de la maladie par le patient (entre 0 et 00) - le nombre d articulation douloureuses (sur 8) - «««gonflées - la VS Interprétation du score : <,6 : PR en rémission entre,6 et, : activité modérée entre, et, : PR active >, : très active b. Surtout : VS et CRP élevées Apparition précoce d atteinte structurale (érosions osseuses et pincements) Présence de FR et/ou anti CCP Mais aussi : Début aigu polyarticulaire Atteinte extra articulaire Présence d un terrain génétique particulier (HLA DR 040, 0404, 040 Une mauvaise réponse au Tt de fond Statut socio-économique défavorisé 4. Question : Quelle est votre stratégie thérapeutique et quel Tt de fond

12 proposez vous en première intention? () Stratégie thérapeutique : prise en charge globale pluridisciplinaire. Tt aigu de la crise : antalgique et anti-inflammatoire (le plus souvent stéroïdiens : corticoïdes PO ou IV en bolus sur jours si très grosse poussée inflammatoire) ; mise en place immédiat (Tt urgent de la douleur). + /- infiltrations locales intra-articulaires de corticoïdes si synovites importantes. kinésithérapie et ergothérapie (visée antalgique et entretien de la fonction articulaire en luttant contre la raideur) 4. +/- prescription d orthèses mains et/ou pieds : effet antalgique et évite les déformations. +/- chirurgie 6. instauration d un Tt de fond : objectif : rémission complète (DAS 8<,6) début rapide, dès que le diagnostic de PR est posé limite l évolutivité et l atteinte structurale Tt de fond proposé en ere intention: méthotrexate PO, IM ou S/C / semaine, entre 7, et 0mg/sem (parfois mg si obésité) délai de réponse : -mois surveillance : bio /mois : NFS, VS, TGO, TGP, urée, créatinine. Question : Vous revoyez la patiente à mois. Malgré le Tt de fond proposé en première intention, la patiente reste très douloureuse et raide le matin, vous retrouvez articulations gonflées, la VS est à 4, et les radiographies des mains montrent nouvelles érosions osseuses comparativement à l examen réalisé il y a mois. a. Quel Tt proposez vous? b. Quel bilan pré thérapeutique réalisez vous? () a. Biothérapie : anti TNF alpha car PR sévère réfractaire au Tt par méthotrexate enbrel (etanercept) : S/C /sem remicade (infliximab) : IV /6-8sem humira (adalimumab) : S/C /j b. Eliminer une infection latente (dont une tuberculose latente, un granulome dentaire) interrogatoire et examen clinique (en particulier notion de contage tuberculeux) VS, CRP Radio thorax F et P IDR à la tuberculine u (tubertest) qui doit être <mm Sérologies Hépatites B, C et HIV (accord patient) En fonction de la clinique : panoramique dentaire, radio sinus, ECBU Eliminer une autre contre indication (interrogatoire et examen clinique +/- examen complémentaire) NFS, TGO, TGP, EPP et IEP, AAN et ADN Antécédent de cancer (CI si cancer <ans) pour un traitement cité ++ 0,X 0,X

13 +/- avis cardiologique et échographie insuffisance cardiaque modérée à sévère (stade III et IV) CI ; si grades I ou II : Tt possible avec surveillance cardio pathologie démyélinisante (SEP) grossesse Contrôle et mise à jour des vaccinations 6. Question : La patiente revient vous voir avant d avoir débuté le Tt avec le résultat de l IDR qui est à 7mm. Vous suspectez une possible tuberculose latente. a. Quel Tt proposez vous avant d introduire le Tt de fond proposé à la question.a, et pendant combien de temps? b. Quelle surveillance biologique proposez vous pour ce Tt? c. Quand pouvez vous débuter le Tt proposé à la question.a? () a. Tt de tuberculose latente Rifinha (Rifampicine 0mg/Kg/j et isoniazide 4mg/Kg/j) pdt mois (cp/j) le matin à jeun b. surveillance clinique et biologique Bonne tolérance (digestive+++) et bonne observance du Tt Surveillance bio rapprochée au début /sem puis /mois) ; TGO, TGP, NFS c. Tt par anti TNF alpha à débuter après au moins sem de Tt anti tuberculeux 7. Question : La patiente revient vous voir alors que le Tt de fond de la PR est en place depuis plus d un an. Elle a présenté une douleur dentaire il y a une semaine et est fébrile depuis (environ 8 ) a. Que suspectez vous? b. Quel est votre attitude concernant le Tt de fond de la PR? pourquoi? c. Quelle est votre attitude à la suite de cet épisode? d. Que lui conseillez vous pour les soins dentaires de manière générale vis à vis du Tt de fond () a. une infection dentaire b. arrêt immédiat du Tt anti TNF alpha car risque augmenté d infection grave contre indiqué en cas d infection évolutive prévoir un Tt antibiotique c. Reprise possible du Tt si infection guérie et pas de risque important de récidive infectieuse. Par exemple : il faut traiter tout granulome (infection latente) même si l infection n est pas actuellement active avant de reprendre le Tt. d. Traiter tout problème dentaire à risque infectieux avant de débuter un Tt anti TNF alpha Si infection aigue en cours de Tt : interrompre le Tt et donner des antibiotiques ; ne reprendre le Tt qu après guérison Pour tout soin dentaire «à risque» infectieux au cours du Tt : - interrompre le Tt avant ( demi vie avant) ++ 0,X 4

14 - prévoir couverture ATBprophylaxie, par ex : augmentin gx, j avant et après les soins