LE PIED NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE

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1 LE PIED NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE 1. RAPPELS ANATOMIQUES:INNERVATION DU PIED INNERVATION RADICULAIRE! L4: face médiale de la jambe et malléole médiale! LS : partie latérale de jambe, malléole latérale et portion moyenne de la face dorsale du pied (les 3 premiers orteils et la moitié médiale du 4 ème ) Si: bande étroite et médiane de la face post de la jambe, talon, face plantaire du pied et bande latérale dorsale (5 ème orteil et la moitié latérale du 4 ème orteil)! S2 : n'atteint pas le pied, se termine en-dessous de la région poplitée à la partie postérieure moyenne de jambe INNERVATION TRONCULAIRE! MOTRICE! SENSITIVE o o o Nf fibulaire profond (ex tibial ant) = releveurs du pied Nf fibulaire superficiel (ex musculo-cutané) = m. latéraux et troisième fib Nf tibial (ex tibial post) = loge post de jambe et intrinsèques du pied - médiale = Nf saphène - latérale + partie lat de la face dorsale du pied = Nf sural (ex saph éxt) - face dorsale = Nf fibulaire superficiel o Face dorsale - nerf fibulaire superficiel : 3 premiers orteils et la moitié médiale du 4 ème sauf la phalange distale des orteils correspondants - nerf plantaire médial : la phalange distale des 3 premiers orteils et de la moitié médiale du 4 ème - nerf fibulaire profond : 1 ère commissure inter digitale - nerf cutané sural médial : le 5 ème orteil et la moitié latérale du 4 ème orteil sauf la phalange distale des orteils correspondants - nerf plantaire latérale : la phalange distale du 5 eme orteil et de la moitié latérale du4 ème orteil o Face plantaire - nerf plantaire médial : les 3 premiers orteils et la moitié médiale du 4 ème orteil - nerf plantaire latéral : le 5 eme orteil et la moitié latérale du 4 ème orteil Appareillage 02/07/2007 1

2 2. ETIOLOGIES A. Traumatique: blessure directe d'origine interne (post-fracture) ou externe Elongation locale oui distance du nerf ` Repousse à raison de 1 à 2 mm/j!10 j pour que l'axone passe la cicatrice d'une suture nerveuse chirurgicale! 3 mois pour que le muscle immédiatement sous-jacent présente des signes de réinnervation! 1 an pour assister au début de réinnervation des muscles distaux augmenté à 2 ans en cas d'atteinte plexique B. Compression Aiguë: hématome Chronique: hernie discale, arthrose... C. Neuropathies Polyneuropathies Axonopathies: Fréquence+++ Métaboliques (diabète +++), toxiques (OH ++) et héréditaires Atrophie musculaire à prédominance distale Myélinopathies: Guillain-Barré Atrophie musculaire peu marquée Neuronopathies PAA, SLA Atrophie marquée dans les formes motrices Mononeuropathies 3. EVOLUTION Aggravation Récupération Récupération avec troubles: Erreurs d'aiguillage dans la repousse Névromes Amyotrophie PIED NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE ATTEINTE Moelle segmentaire L4-S2 Nerfs rachidiens Plexus lombo-sacré Appareillage 02/07/2007 2

3 Tronc sciatique SPE - SPI Ramifications distales - uni ou bilatérale - localisée ou diffuse permanente ou temporaire Selon -> siège de la lésion nerveuse -> étiologie Considérer le pied neurologique périphérique c'est considérer : * L'atteinte neurologique de tout le membre inférieur * L'étiologie selon le patient La prise en charge nécessite en préalable indispensable: BILAN CLINIQUE + EMG MOYENS DE PRISE EN CHARGE BUTS: 1. Suppression de la douleur 2. Récupération de la mobilité articulaire 3. Récupération de la force motrice et des synergies motrices fonctionnelles 4. Amélioration de la circulation locale MOYENS: Médicaments Traitements locaux (infiltrations, blocs sympathiques) Rééducation: Des troubles vasomoteurs et trophiques De la sensibilité Des atteintes orthopédiques Appareillage Chirurgie Appareillage 02/07/2007 3

4 4. BILANS CLINIQUE A. CLINIQUE =BILAN FONCTIONNEL DU MI! Analyse des plaintes fonctionnelles! Interrogatoire: marche, chutes, montée et descente des escaliers, marche en terrain irrégulier! Examen clinique: - Statique Analyse de l'assise plantaire Analyse de l'empreinte plantaire - Dynamique --> charge, décharge, déroulement du pas, temps portant temps oscillant Déroulement du pas (steppage) Talon-pointe Sautillements ( proprioception) B. BILAN ARTICULAIRE Tibio tarsienne Sous-astragalienne Médiopied Métatarsophalangienne et orteils Noter les douleurs, raideurs,les rétractions et les chiffrer C. BILAN VASCULAIRE ET TROPHIQUE Oedème Qualité de la peau et des ongles Veines Artères avec recherche des pouls pulpaires Lésions, escarres, maux perforants, ulcérations D. BILAN NEUROLOGIQUE - ROT: Achilléens Rotuliens TFP PFP Adducteurs Jambier post - SENSIBILITE " Analyse de la douleur Tonalité neurologique: paresthésies, dysesthésies, hyperpathies, causalgies, sensations de cuisson permanentes, nocturnes, diffuses " Analyse topographique des troubles sensitifs " Recherche d'un signe de Tinel Appareillage 02/07/2007 4

5 " Evaluer la sensibilité: Tactile Baresthésique (monofllament) Vibratoire Thermique Douloureuse Discriminative Proprioceptive O FORCE MUSCULAIRE (Testing musculaire de 0 à 5) Ancienne dénomination Nouvelle dénomination Métamère-Nerf rachidien Tronc nerveux (ancienne dén) Triceps sural Triceps sural S1-S2 SPI Fléch commun des O Long fléch des O S1-S2 SPI Long fléch du GO Long fléch de l'h S1-S2 SPI Jambier post Tibial post L5 SPI Jambier ant Tibial ant L4-L5 SPE (tibial ant) Est propre du GO j Long ext de l'h L5 SPE (tibial ant) Est commun des O Long est des O L5 SPE (tibial ant) Pédieux Court est des O L5 SPE (tibial ant) Péroniers lat Fibulaires L5 SPE (musculo-cut) M plant intrinsèques S1-S2 Spi (tibial post) Le testing doit être comparatif à compléter par un testing proximal des 2 MI éventuellement # LE PIED NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE EST: Enraidi Rétracté. déformé Avec des troubles vasomoteurs Avec des troubles trophiques 5. EMG Intérêts: Aide au diagnostic Pronostic Techniques: 1) Electromyogramme de détection Recueillir les potentiels d'action lors d la contraction volontaire -! nécessite la participation du sujet 2) Electromyogramme de stimulodétection Réalisé sans collaboration active du sujet " VCM (Nal: 45-60m/s), " VCS Arcs réflexes (M - H) Appareillage 02/07/2007 5

6 Résultats! Blocs de conduction Bloc complet Réponse + aux stim élect en aval de la lésion Réponse + aux stim élect en aval de la Réponse - aux stim en amont de la lésion Bloc incomplet Réponse musc +++ aux stim élect en aval de la lésion Réponse musc + pour les stim en amont en fonction du nombre d'um persistante Augmentation du temps de latence Contraction volontaire + Contraction volontaire ou autour -! Dénervation Dénervation complète Fibrillations +++ Activité volontaire automatique - Electrostimulation en aval ou en amont de l'interruption nerveuse: réponse nulle du muscle Dénervation incomplète Fibrillations + ou - selon l'implantation de l'aiguille Activité volontaire automatique = selon le degré de l'atteinte: tracé simple ou pauvre Electrostimulation en aval ou en amont produit des potentiels aux amplitudes diminuées! Bilan successif:! Dans les premiers jours: Si il existe des potentiels d'action à la contraction volontaire, la lésion est incomplète Pas de fibrillation puisque la dégénérescence n'est pas encore installée L'électrostimulation des nerfs en différents points permet la localisation du bloc de conduction! Après trois semaines: début de la dégénérescence wallérienne Affirmation de la neurapraxie si: Electrostimulation du nerf en aval de la lésion persiste Pas de fibrillation dans les muscles paralysés Diagnostic impossible d'axonotmésis ou neurotmésis si: Pas de réponse musculaire volontaire Uniquement fibrillations! EMG successifs: recherche de signes de réinnervation Au début: Activité spontanées importantes Potentiels naissants de réinnervation: groupement de potentiels de faibles amplitudes à la contraction volontaire Appareillage 02/07/2007 6

7 Evolution: Diminution de la fibrillation Potentiels polyphasiques de réinnervation La reprise chirurgicale d'une suture ou une greffe devient nécessaire si au bout de 3 à 6 mois il n'y a aucun signe de réinnen r ation Si la réinnervation est amorcée, les interventions palliatives orthopédiques seront retardées 6. PES Ils permettent de mesurer la vitesse de conduction sensitive entre le gangion et la moelle notamment en cas d'arrachement radiculaire 7. PRISE EN CHARGE OBJECTIF FONCTIONNEL: Lutte contre: la douleur les raideurs et rétractions les troubles vasomoteurs les déficits moteurs les troubles sensitifs EVOLUTION Phases Phase I :Début de l'atteinte Phase H : Récupération musculaire si elle Existe Phase III Objectifs Lutte contre les algies et les troubles trophiques Assurer l'entretien orthopédique Favoriser et guetter l'éveil musculaire Aménager les activités de la vie quotidienne Prévention ou amélioration des troubles trophiques Entretien ou gain des amplitudes articulaires capsulo-ligamentaire et myotensive Renforcement musculaire Rééducation fonctionnelle et aménagement de la vie Quotidienne Evolution favorable! Réentrainement à l'effort Evolution défavorable!réadaptation fonctionnelle, appareillage et chirurgie palliative MOYENS: Médicaments Traitements locaux (infiltrations, blocs sympathiques) Rééducation: Des troubles vasomoteurs et trophiques De la sensibilité Des atteintes orthopédiques Appareillage Chirurgie Appareillage 02/07/2007 7

8 ! LUTTE CONTRE LA DOULEUR ANALYSE SEMIOLOGIOUE DE LA DOULEUR Douleur neurologique: Hyperpathie douloureuse, paresthésies, décharge électrique, cuisson, brûlures, broiement Permanente Nocturne $ par chaussage et au chaud déclenchée par l'effleurement Douleur articulaire +- musculaire (rétractions) " Rythme mécanique: lors de la mobilisation ou de la mise en charge Douleur vasculaire De stase ou d'ischémie Douleur d'origine cutanée Plaie, escarre, ulcération, mal perforant, ongles incarnés Durillon, cors MOYENS DE TRAITEMENT Médicamenteux: Antalgiques I -II AINS Antalgiques centraux Laroxyl, Tegretol, Rivotril, Neurontin, Anafranil Myorelaxants Pas de corticoïdes Appareillage 02/07/2007 8

9 Locaux Infiltrations de corticoïdes ou anesthésiques - Articulaires - Tendineuses - Troncs nerveux (syndrome canalaires) Rééducation Cryothérapie Bains écossais Désensitisation Travail dans l'eau Neurostimulation transcutanée Travail à sec (immersion dans des seaux de particules de plus en plus irritatives) Vibrothérapie Attention en cas de troubles sensitifs!!! Massages Balnéothérapie!LUTTE CONTRE LES TROUBLES SENSITIFS Plainte séquellaire importante du pied neurologique Techniques de rééducation: toutes y participent Technique plus spécifiques: technique vibratoire!lutte CONTRE LES RAIDEURS Pied neurologique! déséquilibre moteur! pied creux enraidi rétracté en varus + griffe d'orteils vite irréversible!preve\tion+++ Traitement " Rétraction du triceps sural Kiné passive et active: posture; attelle " Raideur articulaire Tibio-tarsienne: lainé; récupérable Sous-astragalienne, médiopied: kiné; difficilement récupérable! infiltrations; chirurgie Griffes d'orteils: kiné: difficilement récupérable Appareillage; chirurgie KINE: travail passif manuel; postures; massages et US à visée fibrinolytique PRÉVENTION Mobilisation précoce Orthèses plantaires correctrices! LUTTE CONTRE LES PHÉNOMÈNES VASOMOTEURS Peau fragile, atrophique, fine, adhérente +- oedèmes! escarres (talon, malléole, maux perforants plantaires, cors ulcérés) Appareillage 02/07/2007 9

10 PRÉVENTION Massage manuel à visée trophique et drainage Pressothérapie Vibrothérapie Balnéothérapie Appareillage préventif Traitement précoce des lésions infectieuses (mycoses +++) TRAITEMENT Peau atrophique: attention au massage Lésions ouvertes: Soins locaux dermato Électrothérapie, ionisations ' Médicaments par voie générale: ATB, antifungiques ATTENTION AUX ONGLES! LUTTE CONTRE LE DÉFICIT MUSCULAIRE Après le bilan moteur TRAITEMENT Kiné active: assisté, libre, contre résistance Hydrokiné Electrostimulation : attention en cas de lésions axonales En électrostimulation les fibres blanches (FT) sont stimulées avant les fibres rouges (ST)! il faut donc moduler la dose pour ne pas épuiser les fibres Difficulté d'obtenir une récupération des muscles intrinsèques! orthèses rééducatives Appareillage 02/07/

11 ! APPAREILLAGE LES ORTHESES OBJECTIF = MARCHE! CHAUSSAGE APPAREILLAGE ORTHESE % Orthèses de repos ou de prévention Maintiennent dans une bonne position l'articulation afin d'éviter une rétraction ou un raccourcissement musculaire avec secondairement un enraidissement capsuloligamentaire % Orthèse de correction Réduire ou prévenir une attitude vicieuse Elles peuvent être rigide ou dynamique % Orthèse fonctionnelle Suppléent à la fonction déficiente et réalisent une activité sans compensation Orthèse de protection d'une suture tendineuse, vasculaire ou nerveuse Pathologies associées! Bilan à Sensitif Lésion neurologique! 1 phase! Moteur donnée Articulaire Fonctionnel Articulations Concernées! Orthèse dynamique Evaluation! Repos prévention ou statique! de la nature Correction du besoin Position des! Suppléance Segments! Correction Choix du! Expérience du rééducateur Modèle kiné, ergo! Coût! Sexe-Profession du patient Réalisation! Moyens matériels à disposition Surveillance! Par le patient Par les thérapeutes Acceptation Utilisation Appareillage 02/07/

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