Denis Chauret MD FRCPC FACP Interniste, Hôpital Montfort Professeur agrégé de médecine Université d Ottawa LES HAUTS ET LES BAS DE LA THYROÏDE

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1 Denis Chauret MD FRCPC FACP Interniste, Hôpital Montfort Professeur agrégé de médecine Université d Ottawa LES HAUTS ET LES BAS DE LA THYROÏDE

2 L HISTOIRE DE MILLIE BUSH

3 ÉTRANGE ÉTRANGE

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9 OBJECTIFS A la suite de cette présentation, vous serez en mesure de: - Diagnostiquer avec facilité une dysthyroïdie - Choisir le traitement approprié pour chaque condition - Discuter de l impact des conditions sub-cliniques

10 DÉMARCHE Présentation de cas Perles cliniques Impact sur la pratique (3 messages clés)

11 PLAN 1) La thyroïde normale 2) Désordres physiologiques - l hypothyroïdie - les hyperthyroïdies - les états sub-cliniques

12 Anatomie normale

13 Physiologie Rôle essentiel pour l équilibre métabolique Régulation thermogénique Développement de l enfant Sécrète 2 hormones - thyroxine (T4) - triiodothyroxine (T3)

14 Axe hypothalamo-hypophysaire

15 Les bas de la thyroïde: L HYPOTHYROÏDIE

16 M Lajoie TSH: 67.3 mu/l T4 libre: 3.7 pmol/l

17 HYPOTHYROÏDIE PRIMAIRE: ÉTIOLOGIE Transitoire (thyroïdite post-partum) Permanente (auto-immune) Médicamenteuse (lithium, amiodarone)

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19 HASHIMOTO Thyroïdite chronique auto-immune Affecte 1-2% de la population Affecte surtout les femmes (5-8:1)

20 TRAITEMENT Thyroxine = T4 Dose habituelle: 1.6 ug par kg (112 ug chez patient de 70 kg) Dose mieux corrélée avec masse corporelle maigre

21 AJUSTEMENT DU TRAITEMENT AUGMENTER T4 DIMINUER T4 Malabsorption Syndrome néphrotique Grossesse Âge Perte de poids Androgènes Thyroïdite?

22 SITUATIONS SPÉCIALES Patients âgés: 50 ug die Maladie coronarienne: 25 ug die

23 GROSSESSE Besoins en T4 augmentent de 30% Plateau autour de 16 semaines Grossesse confirmée: prendre 1 comprimé supplémentaire 2X/semaine

24 M Lajeunesse TSH: 8.13 mu/l T4: normale

25 HYPOTHYROIDIE SUB-CLINIQUE TSH élevée, T3 et T4 normaux Symptômes moins spécifiques État pré-hypothyroïdien (4.3% par année)

26 TRAITER OU NON? INCONVÉNIENTS BÉNÉFICES Coûts Rx permanente Exacerbation d angine Arythmies Lipides LDL? Athérosclérose? Psycho-moteur?

27 TRAITER OU NON? PAS DE CONSENSUS Recommandation la plus acceptée: Traiter si TSH > 10 mu/l

28 < 70 ans Traitement entre 4.5 et 10 mu/l - Symptômes d hypothyroïdie - Anti-TPO présents

29 Anticorps anti-thyroïdiens Uniquement dans un contexte d hypothyroïdie subclinique Anti-TPO

30 > 70 ans Entre 4.5 et 8 mu/l: ne pas traiter

31 BMJ 2001

32 Mme Beauregard TSH < 0.01 mu/l T4 libre: 68 pmol/l

33 DOCTEUR, EST-CE GRAVES??

34 Les hauts de la thyroïde. LES HYPERTHYROÏDIES

35 ÉTIOLOGIES CAPTATION NORMALE Inflammation et relâche de T4 formé Thyroïdite sub-aigûes Prise excessive T4 CAPTATION AUGMENTÉE Synthèse de novo de T4 Nodules Goîtres toxiques

36 BASEDOW GRAVES

37 MANIFESTATIONS CLINIQUES Anxiété, labilité émotionnelle Faiblesse, tremblements Palpitations Chaleurs, diaphorèse Perte de poids et appétit stimulé Parfois manifestations cardiaques chez personnes âgées (FA, CHF)

38 INDICES À L EXAMEN PHYSIQUE Triade de Graves Absence de goître (souvent nodule ou thyroïdite) Nodule palpable (toxique) Thyroïde douloureuse (thyroïdite sub-aiguë)

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43 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Scintigraphie et captation de 24 heures AVANT le traitement (sauf beta-bloqueur) Pas d utilité pour l échographie de la thyroïde Captation augmentée ou normale

44 TRAITEMENTS Médication (propylthiouracil ou methimazole) Iode radio-actif 131 Chirurgie (extrêmement rare maintenant)

45 MÉDICATION Beta-bloqueurs (propranolol ou atenolol) Diminuent symptômes adrénergiques Diminuent la conversion de T4 en T3

46 THIONAMIDES Metimazole ou PTU Metimazole préféré (10-30 mg die) - longue durée d action - utilisation die - moins d effets secondaires

47 MÉDICATION Avantages - pas de risques d hypothyroïdie Désavantages - utilisation prolongée (1-2 ans) - succès de 30% seulement

48 IODE RADIOACTIF Traitement de choix Sécuritaire sauf en grossesse Solution permanente Risque de 2e traitement (10-20%) Risque d hypothyroidie (80%) Aggravation de l exophtalmie (prednisone)

49 M Letendre 74 ans FA de novo rapide TSH 0.12 mu/l T4 normale

50 Hyperthyroïdie sub-clinique TSH basse T3 et T4 normales Fréquente: environ 10% de la population 40% de façon transitoire Souvent asymptomatique

51 Étiologies Iatrogénique +++ (suppléments) Thyroïdites Goitres toxique Graves

52 Importance clinique Résorption osseuse: ostéopénie et fractures Atteinte cardio-vasculaire: - fibrillation auriculaire - tachycardies nocturnes - extrasystoles - mortalité cardiaque (?)

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54 Recommandations PAS de consensus actuellement 1) Pour le patient sous LT4, ajuster la dose pour TSH normale 2) Si TSH < 0.1μU/ml: TRAITEMENT de suppression

55 Zone grise Si TSH entre 0.1 et 0.5 μu/l.. Patient âgé avec facteurs de risques: ostéoporose ou atteinte cardiaque TRAITEMENT Patient sans facteurs de risques et jeunes: référé pour SCINTIGRAPHIE et traitement si anormale. Sinon suivi q6 mois et réévaluer dans 1 an.

56 En résumé

57 PERLES CLINIQUES HYPOTHYROIDIE 1) Traitement avec T4 supérieur à T3, pas de place pour le traitement combiné T3-T4 2) Dose 1.6 ug/kg masse maigre 3) Traiter l état sub-clinique si TSH > 10

58 PERLES CLINIQUES HYPERTHYROIDIE 1) Demander la scintigraphie-captation avant le traitement 2) Metimazole supérieur à PTU 3) Iode 131 demeure le traitement le plus efficace

59 PERLES CLINIQUES HYPERTHYROÏDIE SUB-CLINIQUE 1) Traitement à cibler selon les facteurs de risque 2) Si TSH < 0.1mU/ml: TRAITEMENT 3) Si TSH entre 0.1 et 0.5mU/ml: TRAITEMENT si facteurs de risque ou scintigraphie anormale

60 CONCLUSION

61 L homme qui n a pas d imagination ne possède pas d ailes Muhammed Ali

62 Le projet d un monde meilleur est à l image du courage de ceux qui en acceptent le défi Carl Lewis

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64 MERCI BEAUCOUP!!!