Les Anévrysmes Michel Bartoli Sce Prof Magnan, Hopital de Timone, Marseille

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1 Les Anévrysmes Michel Bartoli Sce Prof Magnan, Hopital de Timone, Marseille

2 Vous recevez à votre consultation Mr D Homme âgé de 67 ans FRCV connu tabagisme, obésité Pas d antécédents particulier si ce n est une consommation d alcool significative Motif de consultation: découverte d un anévrysme de l aorte fortuite lors d un scanner réalisé pour une colique néphrétique

3 A quoi c est du docteur? Les principaux facteurs de risques: L'âge Le tabac Le Sexe masculin Nette augmentation de la prévalence des AAA après 60 ans A 80 ans, la prévalence des anévrysmes Hommes 6% 9% Femmes 2% 3% Chez les femmes les AAAs sont diagnostiqués dix ans plus tard que chez les hommes

4 Les Facteurs de Risques: Le tabac Le plus significatif La prévalence est multipliée par 4 chez les fumeurs Le risque de développer un AAA 3 fois supérieur / celui de présenter une coronaropathie 5 fois supérieur / celui de présenter une pathologie cérébro-vasculaire Le taux de croissance est plus important 2,83 mm/an vs 2,53 mm/an

5 Je crois que je suis hypertendu, est ce que cela a un rapport? l HTA est Faiblement corrélée a la présence d un AAA OR=1,31 Certaine études ne le retrouve pas comme un facteur de risque Attention: la mortalité par AAA augmente nettement avec l HTA Il s agit probablement d un facteur de risque de rupture Les autres facteur de risques faiblement corrélé: Les dyslipidémies, la BPCO, les ATCDS familiaux, AOMI, et la coronaropathie

6 Et le diabète docteur? Ce n est pas un facteur de risque Meta analyse de 6 études 2004* OR = 1,00 (0,8-1,26) Certaines études le trouve même protecteurs 2008 clin res cardiol retrouvait une réduction de l accroissement de diamètre de 30% * Cornuz J et al, eur j pub health 2004;14:

7 Est-ce que l on aurait pas du le dépister cet AAA OUI Dépistage AAA homme et femme > 50 ans : Recommandé pour les hommes et femmes avec atcd familiaux d AAA (parents et 1er degré) Dépistage AAA homme et femme de 60 à 75 ans : Recommandé pour tous les hommes fumeurs ou anciens fumeurs Conseillé pour tous les hommes non fumeurs Conseillé pour les femmes tabagiques ou HTA Dépistage AAA homme et femme > 75 ans : Conseillé pour les hommes sans comorbidité lourde avec une espérance de vie normale Conseillé pour les femmes tabagique sans comorbidité lourde avec une espérance de vie normale

8 Le dépistage est controversé

9 Fleming Ann int med 2005 Le Dépistage Effet sur la Mortalité Liée a l AAA Dans l étude MASS mortalité liée a l AAA 2% dans le groupe dépistée 3% dans le groupe contrôle De la mortalité globale

10 Le Dépistage Effet sur la Mortalité Globale Pour diagnostiquer un anévrysme (>30mm) il faut dépister 7 à 24 Hommes 16 à 286 Femmes Il faut dépister 714 individu pour prévenir un décès Fleming Ann int med 2005

11 Patient bénéficiant d une échographie cardiaque quelque soit le motif Agé de plus de 65ans Pas d atcds d AAA ou d endo prothèse

12 Et qu est ce que je risque? La rupture principalement Les facteurs de risques de la rupture sont -La taille -La croissance rapide -Les facteurs de risques cardiovasculaires HTA Tabac Antécédents familiaux d anévrysmes -La présence de sang dans le caillot -Le sexe féminin -Les anévrysmes inflammatoires Taux de Rupture à 1 an en Fonction de la taille mm 0,5 à 5% mm 3 à 15% mm 10 à 20% mm 20 à 40% > 80 mm 30 à 50 %

13 Risque de Rupture 12 mois 24 mois 36 mois 5,5 à 5,9 (61 AAAs) 6,0 à 6,9 (85 AAAs) 9,4 26,5 37,5 10,2 21,4 37,9 7,0 et + (52 AAAs) 34,0 44,6 nc Lederle Jama 2002

14 Votre Consultation Recherche et prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires Tb, HTA, Diabète, Dyslipidémie Toujours demander si la patient présente des douleurs abdominales Palpation de l anévrysme Recherche des autres localisations d anévrysmes Recherche d anévrysme poplité essentiellement présent dans 10% des cas Examen vasculaire complet bien sure

15 Traitement médicamenteux Plusieurs étude ont été conduites pour analyser l effet des traitement médicamenteux sur l évolution des AAAs Certaines études ont montré un effet bénéfique des BB mais cela a été contre dit par les méta analyses Les données sur les IEC sont contradictoires Les statines pourraient selon certaines études avoir un intérêt L aspirine est conseillé compte tenu de la forte association entre AAA et athérosclérose, mais ne réduit pas la croissance des AAAs comme certaine études le suggère

16 Est-ce que je peux faire du Sport? Les efforts isométriques intenses sont généralement découragés ESC guidelines 2015

17 L écho doppler Ce qui nous intéresse Le DIAMETRE L extension de l AAA Aux artères rénales Aux artères iliaques La perméabilité des axes iliaques et plus largement l association à une AOMI et trépied fémoraux (faisabilité de l endovasculaire) Recherche anévrysme poplité Dépistage des sténoses des TSAO

18 L écho doppler Éléments en plus Type de mesure coupe transversale Si coupe transversale n est pas possible noter clairement dans le compte rendu comment l AAA est mesuré Régularité et circonférence de l AAA Absence d ectasie limitée ou de boursouflure Echo structure du thrombus Rapporter si possible les variations de diamètre par rapport au premier examen et en croissance annuelle

19 Finalement AAA mesurant 40mm

20 Surveillance de l évolution Si, à 65 ans ou plus, le diamètre AP maximal de l aorte sous-rénale est < 25 mm avec parallélisme des bords conservé, sans ectasie, il n est pas recommandé de répéter le test de dépistage

21 Physiopath Différent en fonction des étiologies Athéromateux (dégénératif) Infectieux (syphilis) Dystrophiques, maladies du tissu élastiques Un processus complexe et non encore totalement élucidée

22 Organisation de la Matrice Fibres de collagènes Fibres élastique élastine Cellules Musculaires lisses

23 Physiopath

24 Physiopath

25 Inflammation Initiation du processus Les facteurs de risques cardiovasculaires tabac Age Sexe masculin Initiation du processus = HYPOTHESES Dégradation de l élastine crée des antigènes non reconnu Infection bactérienne (chlamydiae pneumoniae)

26 Inflammation Libération de médiateurs de l inflammation Interleukine (IL-1, IL-2, TNFα, IFN) Facteurs chémo-attractants Migrations de cellules inflammatoires Macrophage, monocytes Lymphocytes Neutrophiles

27 Physiopath

28 Contraintes mécaniques: La loi de Laplace r Ps Tp Tension Pariétale Pression = X sanguine Rayon Du vaisseau

29 Physiopath

30 Enzymes Protéolytiques Métalloprotéinases (MMPs) Elastolytiques MMP-2, MMP-9, MMP-3 Collagénolytiques MMP-1, MMP-2, MMP-13 Cathepsines Cathepsines S, C, K, B Activité optimale à ph acide Travaux de Punturieri La cystatine C est abaissée La voie de la plasmine

31 Physiopath

32 Physiopath Débordement des processus de réparation par les phénomènes de destruction

33 Mr D. a suivi vos recommandations à la lettre!!! Nouvel écho AAA = 52 mm

34 Il faut m opérer

35 Les indications

36 Forme Compliquée : Douleur Tout patient porteur d un AAA présentant une douleur abdominale aigue est une anévrysme rompu jusqu à preuve du contraire Hospitalisation en Urgence TDM AAA douloureux Traitement rapide AAA rompu Traitement urgent

37 AAA indications actuelles le diamètre UK et Nord de l Europe 55 mm surveillance > 55 mm traitement chirurgical US et France 50 mm surveillance > 50 mm traitement chirurgical

38 AAA indication HAS Diamètre supérieur à 50 mm AAA indication à discuter < 50 mm Augmentation de diamètre 1 cm/an ou Croissance rapide > 5mm en 6mois AAA sacciformes évolutifs AAA compliqués - Rupture / douloureux - Fistulisation, Embolie, compression Femme Formes familiales

39 Pourcentage de chirurgie Chirurgie précoce Risque d intervention: 75 % Années à 4 ans 1/2

40 Proportion de patients survivants La Survie était Meilleur chez les Opérés Précoces Suivi moyen 8 ans Chirurgie précoce Surveillance Années après randomisation

41 % survivants P=ns Surveillance Chirurgie précoce

42 Choix de la Technique Versus

43 La Chirurgie Chirurgie classique laparoscopie Chirurgie mini invasive

44 L endovasculaire

45 Les Faits: Meta analyse 2012 AAA sous rénal Chirurgie vs endovasculaire 6 essais randomisés Patients à risque chirurgical normal Mortalité péri opératoire 1%vs 3,3 % p= Taux de ré intervention Global 10% vs 8% p=0.02

46 2010 Mortalité Globale Mortalité Liée à l anévrysme

47 Les procédures secondaires liées à l anévrysme, EVAR-1, Suivi 6 ans 23% 9%

48 Predictors of Abdominal Aortic Aneurysm Sac Enlargement After Endovascular Repair Andres Schanzer, Roy K. Greenberg, Nathanael Hevelone, William P. Robinson, Mohammad Predictors of Abdominal Aortic Aneurysm Sac Enlargement After Endovascular Repair Andres H. Eslami, Schanzer, Robert Roy J. Goldberg K. Greenberg, and Louis Messina Nathanael Hevelone, William P. Robinson, Mohammad H. Eslami, Robert J. Goldberg and Louis Messina Circulation. 2011;123: ; originally published online April 10, 2011; doi: /CIRCULATIONAHA Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX Circulation. 2011;123: ; originally published online April 10, 2011; Print ISSN: doi: Online /CIRCULATIONAHA ISSN: Copyright 2011 American Heart Association, Inc. All rights reserved. A 5 ans le taux d augmentation du diamètre anévrysmale était de 41% Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX Copyright 2011 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: Online ISSN: ,5% des patients traités en dehors des instructions d utilisation des endoprothèses The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: Le recours plus fréquents aux endoprothèses fenêtrées devrait permettre d améliorer les résultats des endoprothèses An erratum has been published regarding this article. Please see the attached page for: The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: An erratum has been published regarding this article. Please see the attached page for:

49 Endoprothèses Fenêtrées

50 Endoprothèses Fenêtrées

51 AMS ARD ARG

52

53 JVS, 2012 Période: études, 629 patients, 1622 vaisseaux cibles Suivi moyen:15 à 25 mois

54 Principaux Résultats (1) Mortalité à 30 jours 2,1%

55 Principaux Résultats (2) Perméabilité stent 93,2% Taux de Ré-intervention 17%

56 Et Mr D Anatomie compatible avec une endoprothèse : collet sous rénal OUI NON Opérabilité du patient Opérabilité du patient Satisfaisante Mauvaise Satisfaisante Mauvaise ENDO CLASSIQUE CHIRURGIE ENDO CLASSIQUE CHIRURGIE ENDO FENETREE

57 Et Mr D Anatomie compatible avec une endoprothèse : collet sous rénal ENDO CLASSIQUE OUI Opérabilité du patient Satisfaisante CHIRURGIE Eléments à fournir au patients pour son choix Endo les procédures secondaires 20% à 5 ans le risque persistant de rupture la surveillance au long court Chir le risque de décès majoré la récupération post op plus longue les risques d éjaculation rétrograde un temps de récupération plus long

58 +

59 Anévrysme de l Artère Iliaque

60 Introduction Les anévrysmes iliaques isolés 1,5% de l ensemble des anévrysmes aorto iliaques 20% des anévrysmes de l aorte abdominale sont associés à un anévrysme iliaque Dans 30% des cas ils sont bilatéraux Ils touchent l homme de 70 ans, athéromateux

61 Fréquence Iliaque commune 70% Iliaque externe exceptionnel Hypogastrique 30%

62 Définition: Anévrysme Iliaque commune 16 mm Iliaque externe 12 mm Hypogastrique 8 mm 1991, JVS Johnston KW

63 Diagnostique La taille lors du diagnostic est en moyenne de 5 cm 50% sont asymptomatiques Les symptômes sont du à la rupture ou à la compression des organes adjacents Douleurs abdominales Compression de l uretère Compression crurale avec paresthésies Constipation!!!

64 2010 annals of vasc surg

65 Compression du rectum

66 Traitement Anévrysme iliaque 3cm Prise en charge rapide 5cm ENDOVASCULAIRE Embolisation Stent couvert Endoprothèse branchée TECHNIQUE HYBRIDE CHIRURGIE Mise à plat greffe Ligature Exérèse Aneurysmoraphie

67 Embolisations distales La chirurgie ouverte

68 Chirurgie Ouverte Techniques Pontage Hypogastrique + réimplantation iliaque externe

69 Chirurgie Ouverte Techniques Pontage iliaque externe + ligature hypogastrique

70 Chirurgie Ouverte Mortalité 5-11% En urgence 33-50% Morbidité directe chirurgie 16% (3-22%) Ischémies pelviennes aigues (colique, médullaire) Lésions urétérales et des veines iliaques Embolisations distales Un traitement durable, mais à réserver désormais au lésions iliaques primitives et hypogastriques proximales chez les patients en bon état général

71 Embolisations distales Endovasculaire

72 Endovasculaire Présence d un collet proximal et distal Endoprothèse iliaque

73 Endovasculaire Absence de collet distal Endoprothèse iliaque + embolisation tronculaires hypogastriques

74 Endovasculaire Absence de collet proximal et distal Endoprothèse aorto bi iliaques + embolisation tronculaires hypogastriques

75 Endovasculaire Anévrysme hypogastrique vrai Embolisation distale hypogastrique

76 Endovasculaire Mortalité 0-5,5% Taux de complications varie de 12 à 25% Claudication fessière 22% Ischémie colique 7% Endofuite 12% Dysfonction sexuelle 0-20% Perméabilité des stents couverts à 3 ans 86-95% 2011 Cardiovasc interv, Uberoi

77 Expérience Personnelle Etude bi centrique CHU Nice et Marseille 71 malades & 75 embolisations Mortalité 4,2% Ischémie pelvienne aigue 2,8% Ischémie colique 1,4% Paraplégie 1,4%

78 Expérience Personnelle Claudication Fessière 23,9% 8,4% à 18 mois Age jeune était un facteur de risque de claudication OR 0.92 (IC95% )

79 Expérience Personnelle Claudication, Impact sur la qualité de vie Est-ce que cette claudication était invalidante? L ensemble de la population présentait une gène à la marche Le handicap n était pas différent entre les patients avec claudication vasculaire et ceux indemnes de claudication vasculaire

80 2008 jvs chaer Comparaison Chirurgie vs Endovasculaire Série monocentrique Morbidité Chirurgie n=19 Endovasculaire n=52 IDM 16% 4% Ns Insuffisance rénale 11% 4% Ns Ischémie colique 0 4% Ns Transfusion 47% 6% <0,001 p

81 Indemnité de Procédure Secondaire 2008 jvs chaer

82 Endoprothèse Iliaques Branchées

83 Endoprothèse Iliaques branchées Résultats 120 patients, Suivi moyen 17 mois Succès technique 95% Mortalité 0% Morbidité 6% IDM 0% Claudication fessière 3,3% 2012 ejvs Parlani

84 Endoprothèse Iliaques Branchées Indemnité de procédure secondaire 81,3% à 5 ans 9 procédures secondaires

85 Conclusions Les anévrysme iliaques isolés sont rares et dans la moitié des cas ils sont découverts de façon fortuite L indication chirurgicale doit être discutée à partir de 3 cm Les techniques chirurgicales gardent de bonnes indications mais la mortalité est d environ 5%

86 Conclusions Les techniques endovasculaires ont permis de diminuer la mortalité mais se compliquent dans 20% des cas d une claudication fessière Nous avons montré que l impact sur la qualité de vie de la claudication fessière était faible Les endoprothèses branchées ont un avenir très prometteur mais actuellement leur faisabilité reste limitée

87 Embolisations distales

88 Anévrysme Poplité

89 Introduction Anévrysmes des membres inférieurs Les plus fréquents après ceux de les AAAs Plus fréquents que les anévrysmes iliaques isolés Incidence estimée pour les anévrysme fémoraux et poplité aux usa :7,39 / habitants / an Ils sont diagnostiqué après 55 ans et leur incidence double après chaque décade 5 fois plus fréquent chez les hommes Relation directe entre l artériomégalie et les anévrysmes périphériques

90 Introduction Anévrysmes Poplité Diamètre normal est de 0.9+/-0,20 On peut considérer un anévrysme si plus de 15 mm, cependant 20 mm et le seuil le plus souvent retenu

91 Incidence Peu fréquent L anévrysme périphérique le plus fréquent, 70% des anévrysme périphérique La prévalence réelle n est pas connue Incidence augmente chez les patients porteurs d un AAA : 2,4 10 % 36% des pts porteur d un AP ont un AAA 4 à 5 lésions vu par an dans les grands centre de chirurgie vasculaire

92 Tableau Clinique Age moyen 65 ans Sex ratio 95% d hommes Une fois sur deux la lésion est bilatérale ~55% des patients sont symptomatique Sur une période de 10 ans 50% des patients traités pour un AP présentent une anévrysme dans une autre localisation surveillance

93 Physiopathologie La plupart sont dégénératif Le syndrome de l artère poplité piègée peut également être un étiologie, Série retro: 26% d AP dans les pièges poplités Les faux anévrysme poplité : Des traumatisme chronique ou aigu Des tumeurs osseuse (ostéochondrome) Traumatisme pénétrant Cathétérisation Chirurgie du genou, prothèse ou arthroscopie

94 Clinique Revue de la littérature systématique entre 1980 et anévrysmes poplité 37,2% asymptomatique (5% - 58%) Ischémie de jambe était le symptôme annonciateur dans 55% des cas (38% - 90%) Compression locale 6,5% (0% - 23%) Rupture dans 1,4% (0% - 7%)

95 Clinique La présence de symptôme est corrélée au diamètre +/- 20mm Augmentation de diamètre = symptômes présence de pouls distaux Étude de Varga sur 200 anévrysmes poplité La médiane des diamètre = 20 mm La médiane des diamètres des AP avec une ischémie était de 30 mm* *p<0.05

96 Clinique : Complications Dans 43% des anev pop asymptomatiques un ou les deux pouls distaux sont absents Les complications possibles sont Thrombose Embolie chronique avec destruction du run-off Douleurs dues à la compression A 3 ans, elles seront observées dans 36% des k chez les patients avec leur pouls distaux 86% des k patients n ayant pas leur pouls distaux* *p<0.05

97 Clinique Les symptômes Claudication (souvent distale) «Blue toe syndrom» Ischémie critique Ischémie aigue Les douleurs secondaire à une compression Et déficit neurologique par compression des nerfs sciatiques environ 7% Les compressions veineuses avec phlébites ont été décrites

98 Clinique : la Rupture Complication rare : 2,5% 29 études avec 3046 anévrysmes poplité Les symptômes douleur Tuméfaction oedème distal Thrombose veineuse profonde Eventuellement choc hémorragique, hémarthrose et ischémie aigue

99 Clinique : la Rupture

100 Clinique: l ischémie aigue Forme de présentation la plus classique ~ 2/3 des cas L absence de pouls distaux signe la gravite Les symptômes sont corrèles à la taille La rupture est rare

101 Diagnostic Le dépistage est important Les patients porteurs d AAA ou d anévrysme fémoraux sont des sujets à risque L examen clinique recherchera un pouls poplité trop bien perçu voire une masse retro-articulaire En k de thrombose masse ferme retro-articulaire mieux explorée en fléchissant le genou 50% des anévrysme poplité sont suspecté par l examen clinique

102 Diagnostic Le doppler documente sur Le diamètre de la lésion La présence de thrombus La perméabilité des artères de jambes Si une lésion est retrouve au doppler les examen complémentaire seront L angioscanner L angio IRM L arteriographie sanglante

103 Diagnostic

104 Diagnostic

105 Histoire Naturelle Méconnue il est probable que de nombreux petit anévrysmes poplité asymptomatiques évoluent de façon bénigne En général Accroissement du diamètre et apparition de symptôme et de complications La complication la plus redoutée sera l ischémie

106 Histoire Naturelle Étude sur 536 anev pop asympt non opéré, suivi 45 mois 35% complication embolique avec un taux d amputation de 25% Dans une autre étude Le taux de complication était de 24% à 1 an 74% à 5 ans Toutes les complications observée pour des anévrysme de plus de 20 mm Le risque de développer une complication à 3 ans 36% chez les sujets ayant des pouls 86% chez les sujets sans pouls A noter une association a surveiller particulièrement AAA et AP 16 patients opérés d un AAA, 3 patients ont développés une thrombose aigue en post-op

107 Indication de Traitement Les recommandations sont un traitement chirurgical pour les faibles risques chirurgicaux a 20 mm En k de risque chirurgical élevé une surveillance armée jusqu à 3 cm est possible Autres éléments importants Les tortuosité de l artère poplité La présence de thrombus L absence de pouls

108 Indication de Traitement Certaines équipe propose une approche plus conservative Faible taux de complications des AP de moins de 30 mm Les complications de la chirurgie La possibilité de thrombolyse en cas de thrombose ou d ischémie

109 Indication de Traitement Le consensus: Les résultats de la chirurgie sont excellents, Faible morbidité, Amputation post chir 0,8% Faible mortalité 0,4% La chirurgie programmer comporte de meilleur résultats que la chirurgie en urgence Les anévrysmes de moins de 20 mm asymptomatique seront surveillés

110 Traitement Les éléments importants du traitement chirurgical Le matériel veineux In-flow & out-flow L évaluation précise des sites d anastomose proximale et distale 2 voies d abords Medial +++ posterieur

111 Traitement EXCLUSION RESECTION

112 Traitement La technique d exclusion est la plus utilisée par abord interne Avantages Moins de dégâts sur les structures adjacentes Moins de dissection musculaire Inconvénients Les symptômes relatif a la compression ne sont pas résolu Absence de thrombose du sac anévrysmal Si les collatérales sont assez nombreuses, persistance Du risque de rupture Du risque de compression 5,6 % des AP reste perméables

113 Traitement

114 Traitement Endoprothèses Les résultats de cette technique sont nettement inférieur a la chirurgie Le principal problème a résoudre étant la zone de flexion a haut stress mécanique pour le matériel

115 Traitement : Urgence En urgence mortalité 4,7% et amputation 18,2% En cas d ischémie aigue Thrombectomie +/- thrombolyse per-op Pontage fémoro-poplité bas Thrombolyse elle permet la récupération d un run off absent ou invisible en artériographie Elle peut se faire au mieux in situ La fragmentation du caillot peut aggraver l ischémie La chirurgie semble donner de meilleur résultat que la thrombolyse

116 Traitement

117 Traitement Anévrysme asymptomatiques Perméabilité à 5 ans : 80% Sauvetage de membre : 98% Anévrysme symptomatiques Perméabilité à 5 ans : 65 % Sauvetage de membre : jusqu à 81 % Perméabilité pont veineux à 5 ans : 80% Perméabilité pont prothèse à 5 ans : 50%

118 Le Suivi Après Traitement La surveillance du pontage l évolution anévrysmale des anastomoses proximales ou distales 5% des cas à 10 ans Recherche d autres localisations Aortique Fémorale Poplité contro-latérale

119 Anévrysmes des Artères Viscérales

120 Introduction 22 % se voit en urgence, avec 8,5% de décès Leur physiopathologie et leur histoire naturelle a progresse avec l avènement des techniques de diagnostic scanner et IRM La chirurgie reste la principal moyen thérapeutique surtout en urgence L endovasculaire trouve sa place dans la prise en charge ~ 3000 AV sont référencé dans la littérature

121 Introduction ~1/3 des AV sont associés a des anévrysmes touchant par ordre décroissant L aorte thoracique L aorte abdominale Les artères rénales Les artères iliaques Les artères des jambes Les artères intra crâniennes

122 Les Artères 60 % Artère splénique 20 % Artère hépatique 5,5% Artère mésentérique supérieure 4 % Tronc coeliaque 4 % Gastrique et gastro epiploique 3 % Intestinal (jejunal, ileal, colic) 2 % Pancreatico-duodenale et pancreatique 1,5 % Gastroduodenale 0 % Artère mésentérique inférieure

123 Artère Splénique

124 Artère Splénique Le plus fréquent, 60% des anévrysmes splanchniques 1800 décrit dans la littérature Quelques séries de ~ 20 pts Incidence inconnue : 0,098% sur autopsie 10,4% sur population de personnes âgées 0,78% sur 3600 artériographies abdominales En général ils sont sacculaire Surviennent en général à la bifurcation et sont multiples dans 20% des cas Sex ratio 4:1 en faveur des femmes

125 Artère Splénique Facteurs Prédisposant 1. Fibrodysplasie Désorganisation de l architecture du mur vasculaire par un processus dysplasique au niveau de la media Chez les patients porteur d une fibrodysplasie rénale 6 fois plus d anévrysme splénique / population générale 2. L hypertension portale avec splénomégalie 10 a 30% des cas Multiples le plus souvent Le diamètre des anévrysmes est corrélé au diamètre de l artère non anévrysmale Le dépistage de ces lésions et recommandé chez les patients transplanté hépatique 3. Multiples grossesses 40% des femmes ont eu 6 grossesses ou plus 45% des femmes étaient de grande multipare Causes: désordres hormonaux et les modifications hémodynamiques locales pourrait en être a l origine La localisation a l artère splénique Une augmentation du shunt arterioveineux splénique durant la grossesse Augmentation du flux sanguin Une possible anomalie structurelle pré existante propre a l artère splénique

126 Artère Splénique Facteurs Prédisposant Athérosclérose Développement au niveau de zone de faiblesse créer par l athérosclérose Processus inflammatoire adjacent a l artère splénique Les pancréatites chroniques associées a des pseudokystes Les anévrysmes mycotiques Chez les toxicomanes Les vascularites micro anévrysmes intra spleniques PAN

127 Artère Splénique Diagnostique Peut se voir sur une radio de l abdomen par les calcifications Le plus souvent diagnostiqué par IRM Doppler Scanner Artériographie sanglante En général ils sont asymptomatique 17 a 20% sont symptomatiques inconfort mal définit de l hypochondre gauche Irradiant au niveau scapulaire gauche Une expansion rapide sera volontiers symptomatique

128 Artère Splénique Diagnostique DOPPLER

129 Artère Splénique Diagnostique TDM

130 Artère Splénique Diagnostique IRM

131 Artère Splénique Diagnostique ARTERIO

132 Artère Splénique Diagnostique Clinique les souffles abdominaux sont en rapport avec des flux turbulents aortiques pas de masse palpable (inf à 2 cm) La rupture intra péritonéale Tableau de choc hémorragique, avec un saignement dans l ACE Tableau de Double rupture après le passage par le hiatus de Winslow Chez la femme enceinte le tableau d urgence gynécologique Placental abrution Embolie de liquide amniotique Rupture Utérine Les saignements digestifs intermittents communication entre l artère splénique et le tractus digestif Le plus souvent en rapport avec un processus inflammatoire Les fistules artério-veineuse splénique sont rares et elles sont associée avec des hypertension portal gauche

133 Artère Splénique Diagnostique La rupture met en jeu le pronostic vital Elle touche moins de 2% des anévrysmes Les facteurs de risques de rupture sont mal définis: Les calcifications HTA Absence de traitement Béta-bloquants Les patients transplanté hépatique = haut risque de rupture La femme enceinte jeune = taux de rupture le plus élevé Plus de 95% des anévrysme retrouve pendant la grossesse sont rompus Probablement beaucoup se développe durant la grossesse et ne se rompe pas

134 Artère Splénique Indication & Technique de Traitement Un anévrysme symptomatique nécessite une prise en charge rapide La chirurgie est particulièrement justifiée Chez la femme enceinte Chez les femmes en âge de procréer avec désir d enfant Mortalité après rupture 70% maternelle 75% fœtale Chez la femme non enceinte < 25% Chez le patient transplanté hépatique > 50%

135 Artère Splénique Indication & Technique de Traitement La chirurgie est proposée lorsque la mortalité chirurgicale < 0,5%: 2% incidence de rupture et 25% de mortalité en cas de rupture INDICATION : une chirurgie est indiquée chez les patients avec un AS de plus de 2 cm et un risque chirurgicale faible Traitement endovasculaire En cas de risque chir trop élevé Un enthousiasme grandissant 10 a 15% d échec Poursuite de l élargissement de l anévrysme avec un Risque potentiel de rupture toujours présent Surveillance

136 Artère Splénique Technique Chirurgicale Résection de l anévrysme Simple ligature avec ou sans reconstruction La restauration de la continuité vasculaire splénique et rarement nécessaire Attention aux anévrysme secondaire à des processus inflammatoire Les anévrysme hilaire Conservation de la rate La cure chirurgicale laparoscopique a été proposée elle est guidée par échographie L endovasculaire Infarctus splénique en cas d embolisation Impossibilité d assurer une exclusion définitive demande un suivi régulier de ces lésions

137 Artère Splénique Technique Chirurgicale

138 Artère Hépatique

139 Anévrysme Hépatique 20% des anévrysmes touchant les artères splanchniques Anévrysmes mycotiques 16% des lésions décrites Actuellement, 10% en rapport avec une toxicomanie Des remaniement athéromateux se retrouve dans 32% des cas, l athérome est considéré comme secondaire

140 Anévrysme Hépatique Étiologie L aspect dysplasique de la media présent dans l anévrysme splénique et rapporté dans 24% des AH (anomalies acquises) Les faux anévrysmes post traumatiques sont rapporté dans 22% des cas Autres étiologies Pan Artérite noueuse Nécrose cystique médiale Autres vascularites Usage d amphétamine Inflammation péri artérielle est aussi décrite

141 Anévrysme Hépatique Présentation et diagnostique Dans les séries chirurgicales le diamètre moyenne est de 3,5 cm Sacculaire > 2 cm / fusiforme < 2cm 80% sont extra hépatique / 20% sont intra hépatique (trauma) Série de 163 anévrysmes 63% hépatique commune 28% hépatique droite 5% hépatique gauche 4% association droite et gauche le plus souvent solitaire En excluant les poly micro-anévrysmes associés au PAN Plus d un tiers des AH sont associé avec un autre anévrysme viscérale les plus souvent splénique

142 Anévrysme Hépatique Présentation et diagnostique Sex. ratio : 2 hommes / 1 femme Age moyen : 50 ans Ils sont le plus souvent asymptomatiques Les symptômes Douleurs de l hypochondre droit, non corrélée aux repas Irradiation dans le dos Rare compression des voies biliaires tableau classique de compression extrinsèque des voies biliaires Examen clinique sans anomalie

143 Anévrysme Hépatique Présentation et diagnostique La rupture de ces anévrysme 50% dans les voies biliaires 50% dans le péritoine libre Dans le tractus biliaire hémobilie tableau de colique hépatique maelena et hématémèse, caillotage de la voie biliaire dans plus de 50% avec ictère Hémobilie fièvre fluctuante avec l ictère Hematobilie le plus souvent avec faux anévrysme Le saignement intra péritonéal sera un tableau de choc hémorragique PAN et choc hémorragique évocateur de rupture d anévrysme hépatique

144 Anévrysme Hépatique Présentation et diagnostique Para clinique Calcification dans le cadran supérieur droit Artériographie pour saignement digestif occulte nouvelle façon de dépister Scanner utile pour le dépistage

145 Anévrysme Hépatique Présentation et diagnostique

146 Anévrysme Hépatique Présentation et diagnostique

147 Anévrysme Hépatique Indication & Traitement Le traitement est justifié pour tout anévrisme à moins que le risque chirurgical soit élevé Rupture dans 44% des cas décrit Le risque de rupture est probablement de 20% La mortalité liée a la rupture ~ 35%

148 Anévrysme Hépatique indication et traitement Prise en charge Artériographie pré op avec évaluation des TC c et AMS évaluation d une pathologie hépatique sous jacente doit être prise en compte Anévrysme hépatique commune exérèse ou raphie Avec ou sans reconstruction, en effet le flux sanguin par la gastro duodénale et l art gastrique droite sont suffisant Une épreuve de clampage peut etre realise pour évaluer la recoloration du foie de 5 min Une mauvaise collatéralité peut conduire a une nécrose hépatique L artère hépatique propre et branche extra hépatique La restauration du flux sanguin dans ce cas est importante La dissection doit être prudente en raison de sa proximité avec la voie biliaire Le matériel veineux sera préféré aux prothèses La résection hépatique peut etre nécessaire en cas d anévrysme intra parenchymateux L embolisation est également une solution alternative A préférer pour les petit anévrysme intra parenchymateux Taux de repermeation jusqu à 42%

149 Anévrysme Hépatique Indication et Traitement

150 Artère Mésentérique Sup.

151 Artère mésentérique sup Le troisième plus fréquent 5.5% des lésions retrouve Elle touchent le troncs principale de l artère Les lésions qui touche les 5 premiers cm de l AMS sont le plus souvent septique Le strepto non hémolityque en rapport avec une endocardite gauche et le microorganisme le plus souvent retrouve Les autres germes staphylocoques, ils sont associe avec les septicémies d origine non cardiaque La syphilis ne se voit plus Les anévrysmes disséquants associés a des maladies de la paroi sont rare mais souvent présent dans cette localisation athérosclérose est une étiologie rare 20% des cas Les anévrysme post trauma sont rare

152 Artère mésentérique sup. Clinique Douleur épigastrique sévère persistante Éventuellement proche de l angor digestif La clinique, peut retrouver une masse pulsatile mobile Sex. Ratio =1 Les anévrysmes septiques touchent les sujets de moins de 50 ans Les anévrysmes athéromateux se voit après 60 ans La rupture a été rapportée a 40% dans certaines séries Ces lésions peuvent se compliquer d infarctus mésentérique

153 AMS Calcification mediale sur la radio Diagnostic sur arterio et ct scan

154 AMS

155 AMS indications et techniques Le traitement chirurgical de ces lésons semble justifie compte tenu du risque de rupture La technique la plus courante et l anerysmo raphie La ligature a été démontre comme un traitement acceptable de la lésion La collatéralité se faisant par les artère pancreatico duodénale inferieure et colique moyenne Une épreuve de clampage pourra se faire en cas de doute La résection peut reste hasardeuse compte tenu des organes voisins veine mes sup et pancréas La reconstruction vasculaire par mise a plat greffe ou pont aorto mésentérique Matériel synthétique acceptable en l absence d étiologie infectieuse ou d infarctus mésentérique Sinon la veine saphène est utilisable La mortalité de la chirurgie toute étiologie confondu est de 15% Les technique endovasculaire par embolisation s il y a un collet ou si la collatéralité est bonne en cas d abdomen hostile ou de pancréatite La mise en place d endoprothese couverte pour anévrysme traumatique a été décrite La mise d endoprothese en milieu septique a été décrite également mais n est pas recommandée

156 Les autres Les anévrysme du tronc coeliaque 108 dans la littérature 18% d AAAs associe 38% d autre anévrysme splanchnique La principale complication est la rupture Traitement ligature ou raphie