Lucas, Mickaël, Antoine VERROT

Transcription

1 ÉCOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE D ALFORT Année 2013 APPORT DIAGNOSTIQUE DE L ANALYSE CYTOLOGIQUE À L ANALYSE HISTOLOGIQUE DE BIOPSIES DE L APPAREIL DIGESTIF OBTENUES PAR ENDOSCOPIE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT THÈSE Pour le DOCTORAT VÉTÉRINAIRE Présentée et soutenue publiquement devant LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL Le 21 novembre 2013 par Lucas, Mickaël, Antoine VERROT Né le 12 avril 1988 à Laon (Aisne) JURY Président : Pr. Professeur à la Faculté de Médecine de CRÉTEIL Membres Directeur : Mme Ghita BENCHEKROUN Maître de conférences contractuel à l École Nationale Vétérinaire d Alfort Assesseur : Mme Eve LALOY Maître de conférences contractuel à l École Nationale Vétérinaire d Alfort

2

3 LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT Directeur : M. le Professeur GOGNY Marc Directeurs honoraires : MM. les Professeurs : COTARD Jean-Pierre, MORAILLON Robert, PARODI André-Laurent, PILET Charles, TOMA Bernard Professeurs honoraires : Mme et MM. : BENET Jean-Jacques, BRUGERE Henri, BRUGERE-PICOUX Jeanne, BUSSIERAS Jean, CERF Olivier, CLERC Bernard, CRESPEAU François, DEPUTTE Bertrand, MOUTHON Gilbert, MILHAUD Guy, POUCHELON Jean-Louis, ROZIER Jacques DEPARTEMENT D ELEVAGE ET DE PATHOLOGIE DES EQUIDES ET DES CARNIVORES (DEPEC) Chef du département : M. POLACK Bruno, Maître de conférences - Adjoint : M. BLOT Stéphane, Professeur UNITE DE CARDIOLOGIE - Mme CHETBOUL Valérie, Professeur * - Mme GKOUNI Vassiliki, Praticien hospitalier UNITE DE CLINIQUE EQUINE - M. AUDIGIE Fabrice, Professeur - M. DENOIX Jean-Marie, Professeur - Mme DUMAS Isabelle, Maître de conférences contractuel - Mme GIRAUDET Aude, Praticien hospitalier * - M. LECHARTIER Antoine, Maître de conférences contractuel - Mme MESPOULHES-RIVIERE Céline, Praticien hospitalier - Mme TRACHSEL Dagmar, Maître de conférences contractuel UNITE D IMAGERIE MEDICALE - Mme BEDU-LEPERLIER Anne-Sophie, Maître de conférences contractuel - Mme STAMBOULI Fouzia, Praticien hospitalier UNITE DE MEDECINE - Mme BENCHEKROUN Ghita, Maître de conférences contractuel - M. BLOT Stéphane, Professeur* - Mme MAUREY-GUENEC Christelle, Maître de conférences UNITE DE MEDECINE DE L ELEVAGE ET DU SPORT - Mme CLERO Delphine, Maître de conférences contractuel - M. GRANDJEAN Dominique, Professeur * - Mme YAGUIYAN-COLLIARD Laurence, Maître de conférences contractuel UNITE D HYGIENE ET INDUSTRIE DES ALIMENTS D ORIGINE ANIMALE - M. AUGUSTIN Jean-Christophe, Maître de conférences - M. BOLNOT François, Maître de conférences * - M. CARLIER Vincent, Professeur - Mme COLMIN Catherine, Maître de conférences UNITE DES MALADIES CONTAGIEUSES - Mme DUFOUR Barbara, Professeur* - Mme HADDAD/HOANG-XUAN Nadia, Professeur - Mme PRAUD Anne, Maître de conférences - Mme RIVIERE Julie, Maître de conférences contractuel UNITE DE PATHOLOGIE MEDICALE DU BETAIL ET DES ANIMAUX DE BASSE-COUR - M. ADJOU Karim, Maître de conférences * - M. BELBIS Guillaume, Assistant d enseignement et de recherche contractuel - M. HESKIA Bernard, Professeur contractuel - M. MILLEMANN Yves, Professeur DISCIPLINE : ANGLAIS - Mme CONAN Muriel, Professeur certifié UNITE DE BIOCHIMIE - M. BELLIER Sylvain, Maître de conférences* - M. MICHAUX Jean-Michel, Maître de conférences DISCIPLINE : BIOSTATISTIQUES - M. DESQUILBET Loïc, Maître de conférences DISCIPLINE : NUTRITION-ALIMENTATION - M. PARAGON Bernard, Professeur DISCIPLINE : OPHTALMOLOGIE - Mme CHAHORY Sabine, Maître de conférences UNITE DE PARASITOLOGIE ET MALADIES PARASITAIRES - M. BENSIGNOR Emmanuel, Professeur contractuel - M. BLAGA Radu Gheorghe, Maître de conférences (rattaché au DPASP) - M. CHERMETTE René, Professeur * - M. GUILLOT Jacques, Professeur - Mme MARIGNAC Geneviève, Maître de conférences - M. POLACK Bruno, Maître de conférences UNITE DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE - M. FAYOLLE Pascal, Professeur - M. MAILHAC Jean-Marie, Maître de conférences - M. MOISSONNIER Pierre, Professeur* - M. NIEBAUER Gert, Professeur contractuel - Mme RAVARY-PLUMIOEN Bérangère, Maître de conférences (rattachée au DPASP) - Mme VIATEAU-DUVAL Véronique, Professeur - M. ZILBERSTEIN Luca, Maître de conférences DISCIPLINE : URGENCE SOINS INTENSIFS - Vacant DEPARTEMENT DES PRODUCTIONS ANIMALES ET DE LA SANTE PUBLIQUE (DPASP) Chef du département : M. MILLEMANN Yves, Professeur - Adjoint : Mme DUFOUR Barbara, Professeur UNITE DE REPRODUCTION ANIMALE - Mme CONSTANT Fabienne, Maître de conférences - M. DESBOIS Christophe, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - M. FONTBONNE Alain, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - Mme MASSE-MOREL Gaëlle, Maître de conférences contractuel - M. MAUFFRE Vincent, Assistant d enseignement et de recherche contractuel - M. NUDELMANN Nicolas, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - M. REMY Dominique, Maître de conférences* DISCIPLINE : EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE - M. PHILIPS Pascal, Professeur certifié DISCIPLINE : ETHOLOGIE - Mme GILBERT Caroline, Maître de conférences UNITE DE GENETIQUE MEDICALE ET MOLECULAIRE - Mme ABITBOL Marie, Maître de conférences - M. PANTHIER Jean-Jacques, Professeur* UNITE DE ZOOTECHNIE, ECONOMIE RURALE - M. ARNE Pascal, Maître de conférences* - M. BOSSE Philippe, Professeur - M. COURREAU Jean-François, Professeur - Mme GRIMARD-BALLIF Bénédicte, Professeur - Mme LEROY-BARASSIN Isabelle, Maître de conférences - M. PONTER Andrew, Professeur DEPARTEMENT DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES (DSBP) Chef du département : Mme COMBRISSON Hélène, Professeur - Adjoint : Mme LE PODER Sophie, Maître de conférences UNITE D ANATOMIE DES ANIMAUX DOMESTIQUES UNITE D HISTOLOGIE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE - M. CHATEAU Henry, Maître de conférences* - Mme CORDONNIER-LEFORT Nathalie, Maître de conférences* - Mme CREVIER-DENOIX Nathalie, Professeur - M. FONTAINE Jean-Jacques, Professeur - M. DEGUEURCE Christophe, Professeur - Mme LALOY Eve, Maître de conférences contractuel - Mme ROBERT Céline, Maître de conférences - M. REYES GOMEZ Edouard, Assistant d enseignement et de recherche contractuel UNITE DE PATHOLOGIE GENERALE MICROBIOLOGIE, IMMUNOLOGIE - M. BOULOUIS Henri-Jean, Professeur - Mme LE ROUX Delphine, Maître de conférences - Mme QUINTIN-COLONNA Françoise, Professeur* UNITE DE PHARMACIE ET TOXICOLOGIE - Mme ENRIQUEZ Brigitte, Professeur - M. PERROT Sébastien, Maître de conférences - M. TISSIER Renaud, Maître de conférences* UNITE DE PHYSIOLOGIE ET THERAPEUTIQUE - Mme COMBRISSON Hélène, Professeur - Mme PILOT-STORCK Fanny, Maître de conférences - M. TIRET Laurent, Maître de conférences* UNITE DE VIROLOGIE - M. ELOIT Marc, Professeur - Mme LE PODER Sophie, Maître de conférences * * responsable d unité

4

5 REMERCIEMENTS Au professeur de la Faculté de Médecine de Créteil, Qui nous fait l honneur d accepter la présidence de notre jury de thèse. Hommage respectueux. A Madame Ghita Benchekroun, Maître de conférence contractuel à l Ecole Nationale Vétérinaire d Alfort, Pour avoir accepté de diriger et de corriger ce travail, Pour sa disponibilité, sa patience et ses précieux conseils. Veuillez trouver ici l expression de ma gratitude, de mon admiration et de mon profond respect. A Madame Eve Laloy Maître de conférence contractuel à l Ecole Nationale Vétérinaire d Alfort, Pour avoir accepté de participer à notre jury de thèse et à l élaboration de ce travail, Pour sa disponibilité, sa gentillesse et son implication. Veuillez trouver ici l expression de ma sincère reconnaissance. Au Dr Guillaume Ruiz, Pour avoir effectué la majorité des endoscopies nécessaires à la réalisation de ce travail. A Mr Loïc Desquilbet, Pour son enseignement et ses conseils concernant l interprétation statistique de nos résultats.

6 A mes parents, Pour leur amour et leur soutien inconditionnels. J espère devenir un jour aussi bon parent que vous l êtes et l avez été pour moi. Je vous aime. A Pierre-Jean, Quentin, Jean-Etienne et Elise, A mémé, Pour cette fratrie irremplaçable que nous formons, je suis fier d être votre frère. Pour tous ces bons moments passés à Roussillon et ton sacré caractère qui fera toujours rire tes petits enfants. A grand-père, grand-mère et pépé, A Caroline, Je pense fort à vous qui ne pouvez être là aujourd hui, mais qui êtes pour moi toujours présents grâce à cet esprit de famille que vous nous avez transmis. Pour son amour, son soutien, sa tendresse, son humour et tout le bonheur qu elle m apporte chaque jour. Au long et heureux avenir qui nous attend. Je t aime

7 TABLE DES MATIÈRES INDEX DES TABLEAUX... 7! INDEX DES FIGURES... 9! INDEX DES PHOTOGRAPHIES... 11! LISTE DES ABRÉVIATIONS... 13! INTRODUCTION... 15! I. ÉTAT DE L ART... 17! I. A. Place de l endoscopie dans la prise en charge des maladies gastrointestinales des carnivores domestiques... 17! I. A. 1. Démarche diagnostique face à un animal présentant des signes cliniques gastro-intestinaux chroniques... 17! I. A. 2. Intérêts et limites de l endoscopie digestive... 19! I. B. Apport de l examen histologique dans le diagnostic des affections gastrointestinales... 21! I. B. 1. Rappel de l histologie normale... 21! I. B. 1. a. Généralités... 21! -! La muqueuse... 21!! L épithélium... 21!! La lamina propria ou chorion... 21! -! La musculaire-muqueuse... 22! -! La sous-muqueuse... 22! -! La musculeuse... 22! -! La séreuse ou adventice... 22! I. B. 1. b. Œsophage... 23! -! La muqueuse... 23! -! La musculaire-muqueuse... 24! -! La sous-muqueuse... 24! -! La musculeuse... 24! -! L adventice... 24! -! Variations interspécifiques... 24!! Chien... 24!! Chat... 24! 1

8 I. B. 1. c. Estomac... 25! -! La muqueuse... 25! -! La sous-muqueuse... 25! -! La musculeuse... 25! -! La séreuse... 25! -! L épithélium glandulaire de la muqueuse gastrique... 26!! Zone cardiale... 27!! Zone fundique... 27!! Zone pylorique... 29! I. B. 1. d. Intestin grêle... 30! -! La muqueuse... 31! -! La musculaire-muqueuse... 31! -! La sous-muqueuse... 32! -! La musculeuse... 32! -! La séreuse... 32! I. B. 1. e. Gros intestin... 33! -! La muqueuse... 33! -! La musculaire-muqueuse... 33! -! La sous-muqueuse et la musculeuse... 33! -! La séreuse... 33! I. B. 2. Système de gradation des lésions observées à l histologie... 34! I. B. 2. a. Estomac... 35! -! Corps... 35! -! Antre pylorique... 38! I. B. 2. b. Intestin grêle... 39! I. B. 2. c. Gros intestin... 42! I. B. 3. Diagnostic histologique des principales lésions gastro-intestinales... 44! I. B. 3. a. Lésions inflammatoires... 44! -! Lésions inflammatoires non infectieuses... 44! -! Lésions inflammatoires infectieuses... 45! I. B. 3. b. Erosions et ulcérations... 45! I. B. 3. c. Néoplasmes... 46! 2

9 I. C. Apport de l examen cytologique dans le diagnostic des affections gastrointestinales... 48! I. C. 1. Présentation de l examen cytologique normal et des différentes techniques d acquisition... 48! I. C. 1. a. Les différentes techniques d acquisition de prélèvements cytologiques du tube digestif... 48! I. C. 1. b. Œsophage... 48! I. C. 1. c. Estomac... 49! I. C. 1. d. Intestin grêle... 52! I. C. 1. e. Gros intestin... 54! I. C. 2. Système de gradation des lésions observées en cytologie... 57! I. C. 3. Diagnostic cytologique des principales lésions gastro-intestinales... 58! I. C. 3. a. Œsophage... 58! -! Inflammation... 58! -! Néoplasmes... 58! I. C. 3. b. Estomac... 59! -! Hyperplasie... 59! -! Inflammation et infection... 59!! Gastrite lympho-plasmocytaire... 59!! Gastrite éosinophilique... 60!! Gastrite granulomateuse... 61! -! Pythiose... 61! -! Infection à Helicobacter... 61! -! Néoplasmes... 62!! Adénocarcinomes... 63!! Lymphomes... 63!! Tumeurs des muscles lisses... 64! I. C. 3. c. Intestin grêle... 65! -! Hyperplasie... 65! -! Inflammation et infection... 65!! Entérite lympho-plasmocytaire... 65!! Entérocolite éosinophilique... 66!! Cryptosporidiose... 67!! Coccidiose... 67! 3

10 -! Néoplasmes... 67!! Lymphomes... 67!! Adénocarcinomes... 68!! Tumeurs mésenchymateuses... 68! I. C. 3. d. Gros intestin... 68! -! Hyperplasie... 68! -! Inflammation et infection... 68!! Prototheca sp !! Infections fongiques... 69!! Protozoaires... 70! -! Néoplasmes... 70!! Plasmocytomes... 70!! Lymphomes... 71! II. ÉVALUATION EXPÉRIMENTALE DE L APPORT DIAGNOSTIQUE DE L ANALYSE CYTOLOGIQUE À L ANALYSE HISTOLOGIQUE DE BIOPSIES DE L APPAREIL DIGESTIF OBTENUES PAR ENDOSCOPIE... 73! II. A. Contexte expérimental... 73! II. B. Matériel et méthodes... 74! II. B. 1. Critères d inclusion... 74! II. B. 2. Critères d exclusion... 74! II. B. 3. Réalisation pratique... 75! II. B. 4. Diagnostic anatomo-pathologique... 77! II. B. 5. Calcul de la concordance... 77! II. B. 6. Méthodes d analyse des données... 78! II. C. Résultats... 79! II. C. 1. Analyse descriptive des résultats... 79! II. C. 2. Regroupement des résultats par organe et par maladie... 84! II. C. 2. a. Estomac... 84! II. C. 2. b. Intestin grêle... 85! II. C. 2. c. Gros intestin... 86! II. C. 3. Première approche de la concordance... 87! II. C. 4. Résultats globaux... 88! 4

11 II. C. 4. a. Concordance globale... 88! II. C. 4. b. Concordance sur les cas diagnostiques... 90! II. C. 4. c. Regroupement des résultats par espèce... 91! II. C. 4. d. Concordance au sein d une même portion de tube digestif... 93! II. C. 5. Comparaison des deux techniques de cytologie... 96! II. C. 5. a. Diagnosticabilité... 96! II. C. 5. b. Concordance avec l examen histologique... 96! II. C. 5. c. Concordance entre les deux techniques... 97! II. D. Discussion... 98! II. D. 1. Bilan : le diagnostic cytologique concorde-t-il avec les conclusions de l examen histologique?... 98! II. D. 2. Comparaison des deux techniques d acquisition du prélèvement pour la cytologie : la technique par écrasement est-elle plus informative que par calque? ! II. D. 2. a. Accord entre les deux techniques ! II. D. 2. b. Etude de la concordance avec l histologie ! II. D. 2. c. Remarques sur les cas non diagnostiques ! II. D. 3. La cytologie permet-elle d apporter des informations supplémentaires? ! II. D. 3. a. Apport de la cytologie dans la détection des bactéries spiralées ! II. D. 3. b. Identification des granulocytes éosinophiles et neutrophiles ! II. D. 3. c. Identification de mastocytes lors de gastrite à Helicobacter ! II. D. 4. Limites de l étude ! II. D. 4. a. Limites intrinsèques à la cytologie ! II. D. 4. b. Limites extrinsèques imposées par la pratique ! II. D. 4. c. Limites de l interprétation statistique ! II. D. 5. Autres remarques et perspectives ! CONCLUSION ! BIBLIOGRAPHIE ! 5

12 6

13 ! INDEX DES TABLEAUX Tableau 1 : Critères à étudier pour l analyse histologique d un prélèvement inflammatoire de tube digestif ! Tableau 2 : Gradation des critères morphologiques d inflammation du corps de l estomac.. 36! Tableau 3 : Gradation de l inflammation du corps de l estomac par les cellules inflammatoires ! Tableau 4 : Gradation des critères morphologiques d inflammation de l antre de l estomac. 38! Tableau 5 : Gradation de l inflammation de l antre de l estomac par les cellules inflammatoires ! Tableau 6 : Gradation des critères morphologiques d inflammation de l intestin grêle ! Tableau 7 : Gradation de l inflammation de l intestin grêle par les cellules inflammatoires. 41! Tableau 8 : Gradation des critères morphologiques d inflammation du gros intestin ! Tableau 9 : Gradation de l inflammation du gros intestin par les cellules inflammatoires ! Tableau 10 : Critères à étudier pour l analyse cytologique d un prélèvement digestif ! Tableau 11 : Catégories diagnostiques dans lesquelles ont été classés les prélèvements ! Tableau 12 : Interprétation du coefficient de concordance Kappa en fonction de sa valeur.. 77! Tableau 13 : Comparaison du diagnostic donné par chaque méthode d analyse pour chaque patient ! Tableau 14 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour l estomac ! Tableau 15 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour l intestin grêle ! Tableau 16 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour le gros intestin ! Tableau 17 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons préparés par la technique de calque ! Tableau 18 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons préparés par la technique d écrasement ! 7

14 Tableau 19 : Résumé des résultats des lames diagnostiques par les trois méthodes d analyse ! Tableau 20 : Résumé des résultats globaux de l analyse cytologique par calque en fonction de l espèce ! Tableau 21 : Résumé des résultats globaux de l analyse cytologique par écrasement en fonction de l espèce ! Tableau 22 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d estomacs préparés par la technique de calque ! Tableau 23 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d estomacs préparés par la technique d écrasement ! Tableau 24 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d intestins grêles préparés par la technique de calque ! Tableau 25 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d intestins grêles préparés par la technique d écrasement ! Tableau 26 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant de gros intestins préparés par la technique de calque ! Tableau 27 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant de gros intestins préparés par la technique d écrasement ! 8

15 INDEX DES FIGURES Figure 1 : Organisation générale de la paroi digestive ! Figure 2 : Histologie topographique de l estomac glandulaire ! Figure 3 : Structure histologique de la zone fundique ! Figure 4 : Représentation schématique des différentes échelles des dispositifs intestinaux d amplification de la surface épithéliale ! Figure 5 : Histologie topographique de l intestin grêle ! Figure 6 : Répartition des prélèvements en fonction des régions du tube digestif ! Figure 7 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur la totalité des échantillons ! Figure 8 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur les échantillons diagnostiques par toutes les méthodes d analyse ! Figure 9 : Comparaison des taux de cas diagnostiques et de la concordance avec l histologie des échantillons préparés par calque, en fonction de l espèce ! Figure 10 : Comparaison des taux de cas diagnostiques et de la concordance avec l histologie des échantillons préparés par écrasement, en fonction de l espèce ! Figure 11 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur la totalité des échantillons, en fonction de l organe d origine des prélèvements ! Figure 12 : Comparaison des taux de cas diagnostiques des deux techniques de cytologie... 96! Figure 13 : Répartition des pourcentages de lames en accord et en désaccord entre les deux techniques de cytologie ! Figure 14 : Représentation schématique des intervalles de confiance et de la valeur de Kappa pour la concordance entre l écrasement et l examen histologique pour l estomac et le gros intestin ! Figure 15 : Représentation schématique des intervalles de confiance et de la valeur de Kappa pour la concordance entre l écrasement et le calque avec l examen histologique pour les échantillons d estomac ! 9

16 10

17 INDEX DES PHOTOGRAPHIES Photographie 1 : Aspect cytologique normal d un prélèvement gastrique de chien ! Photographie 2 : Aspect histologique normal d un prélèvement gastrique de chien ! Photographie 3 : Aspect cytologique normal d un prélèvement d intestin grêle de chien ! Photographie 4 : Aspect histologique normal d un prélèvement d intestin grêle de chien ! Photographie 5 : Aspect cytologique normal d un prélèvement de gros intestin de chien ! Photographie 6 : Aspect histologique normal d un prélèvement colique de chien ! Photographie 7 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien présentant une infiltration inflammatoire de type lympho-plasmocytaire ! Photographie 8 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien révélant la présence de bactéries spiralées ! Photographie 9 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien sur lequel un lymphome a pu être diagnostiqué ! Photographie 10 : Aspect cytologique d un prélèvement d intestin grêle de chien présentant une infiltration inflammatoire de type lympho-plasmocytaire ! Photographie 11 : Mise en évidence de leishmanies par une analyse cytologique sur un prélèvement colique de chien ! Photographie 12 : Mise en évidence de mastocytes par une analyse cytologique sur un prélèvement gastrique de chien présentant une gastrite à Helicobacter ! 11

18 12

19 LISTE DES ABRÉVIATIONS CHUVA : Centre Hospitalier Universitaire Vétérinaire d Alfort HES : Hémalun-Eosine-Safran IBD : Inflammatory Bowel Disease MGG : May Grunwald Giemsa MICI : Maladie inflammatoire chronique de l intestin PAS : Acide périodique de Schiff WSAVA : World Small Animal Veterinary Association WSAVA IGSG : World Small Animal Veterinary Association International Gastrointestinal Standardization Group 13

20 14

21 INTRODUCTION Les affections gastro-intestinales sont fréquentes en médecine vétérinaire. Les maladies chroniques les plus fréquemment rencontrées sont les entérites chroniques idiopathiques, infectieuses ou secondaires à une allergie alimentaire, les diarrhées sensibles aux antibiotiques, les endoparasitoses, les lymphomes digestifs ou encore les gastrites à Helicobacter. L endoscopie et l acquisition de biopsies sont fréquemment employées dans la démarche diagnostique face à des symptômes digestifs. Permettant d évaluer à la fois l aspect macroscopique du tube digestif et ses caractéristiques microscopiques, par le biais des biopsies, l endoscopie autorise une exploration avancée de la majorité des troubles gastrointestinaux et permet de différencier les causes inflammatoires des maladies tumorales ou infectieuses comme les gastrites à Helicobacter. L analyse histologique de ces biopsies fait référence en matière de diagnostic. En revanche, la réalisation de prélèvements pour l analyse cytologique est rarement utilisée. Différentes options (cytobrosse, aspiration à l aiguille fine, calque par apposition, écrasement) sont à la disposition du clinicien, et la rapidité des résultats en fait une méthode attrayante en complément de l analyse histologique. Le but de cette étude est ainsi d essayer d appréhender l apport diagnostique possible de l analyse cytologique à l analyse histologique de biopsies digestives réalisées sous endoscopie. Il s agit ainsi d envisager une éventuelle complémentarité des deux techniques tant en terme de rapidité que de précision des résultats. Une première partie rappelle la démarche diagnostique qui peut aboutir à l emploi de l endoscopie, ainsi que les principes de l analyse histologique et cytologique de biopsies endoscopiques du tube digestif. Nous nous intéressons dans un second temps à l étude expérimentale que nous avons menée, puis interprétons et discutons les résultats obtenus. 15

22 16

23 I. ÉTAT DE L ART I. A. Place de l endoscopie dans la prise en charge des maladies gastro-intestinales des carnivores domestiques I. A. 1. Démarche diagnostique face à un animal présentant des signes cliniques gastro-intestinaux chroniques Les maladies digestives sont très fréquentes chez les animaux de compagnie. Les signes cliniques présents peuvent être des vomissements, de l hématémèse, de la diarrhée, de l hématochézie ou du méléna, de la dysorexie ou encore un amaigrissement. Ces signes sont très peu spécifiques et peuvent être corrélés à de nombreuses affections, aussi bien digestives qu extra-digestives (insuffisance rénale, affections hépato-biliaires, hyperthyroïdie féline, etc.). Ainsi, l historique et l examen clinique du patient doivent être réalisés avec soin et exhaustivité. En cas de signes digestifs aigus, il convient, en première intention, d effectuer certains examens complémentaires ciblés (analyse de selles, numération formule sanguine, analyse biochimique, radiographie, analyse d urine, échographie ) afin d écarter des causes obstructives, métaboliques, endocriniennes, infectieuses (parasitaires, virales, ) etc. Si aucune cause n est mise en évidence, un traitement symptomatique est mis en place dans un premier temps : vermifugation, anti-diarrhéiques, anti-vomitifs, pansements gastriques ou intestinaux (agents couvrants, antiacides, ), prescription d un régime alimentaire adapté, éventuel jeûne de 24h selon les cas (47). Il sera bien entendu à adapter aux signes cliniques et à l historique de l animal. Si une cause est identifiée, un traitement spécifique est engagé. La mise en évidence d un corps étranger digestif ou d ulcères sont des cas particuliers où des signes aigus peuvent indiquer l utilisation de l endoscopie (47). Les techniques d imagerie classique (radiographie, échographie) ne sont que relativement peu sensibles pour détecter les maladies digestives primaires. Elles peuvent cependant apporter de précieuses informations : visualisation d une masse digestive, d un épaississement de la paroi (gastrique, duodénale, ), d une adénopathie mésentérique, d une perte de la structure en couches de la paroi digestive, d ulcères, d une stase, etc (32), ce qui conduit souvent à une exploration plus poussée du tractus digestif, avec notamment l emploi de l endoscopie digestive. Si tous les examens diagnostiques employés ne parviennent pas à donner d explication aux symptômes, qui perdurent malgré un traitement symptomatique, il convient alors de poursuivre l exploration. L endoscopie est ainsi indiquée lors de symptômes chroniques ou aigus récidivants ou encore si les examens d imagerie préalables la préconisent. Elle intervient généralement suite à l exclusion des causes extra-digestives ou digestives évidentes et face à l échec d un traitement symptomatique, d un régime d éviction alimentaire ou d un traitement antiinfectieux associant un antibiotique et un antiparasitaire. Elle peut également intervenir en première intention si l échographie abdominale ou les examens para-cliniques l indiquent (hypoalbuminémie, hypocobalaminémie, index d activité clinique élevée). Elle constitue en 17

24 effet le moyen diagnostique le plus efficace des maladies digestives primaires (48), et est notamment une aide précieuse dans la détection des maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI ou IBD pour Inflammatory Bowel Disease), cause fréquente de diarrhée et vomissements chez le chien et le chat. Elle est également très utile dans le diagnostic de lymphome diffus infiltrant la muqueuse intestinale (47) ou d autres types de tumeurs (adénocarcinomes, léiomyosarcomes). Lors de signes digestifs chroniques, les maladies inflammatoires sont parmi les plus fréquemment impliquées, avec par exemple les MICI ou les gastrites à Helicobacter (28). L origine de ces troubles digestifs peut également être néoplasique, comme par exemple lors de lymphome, touchant plus souvent les animaux âgés. Nous allons désormais faire une brève présentation de ces trois affections, dont l exploration est permise, entre autres, par l endoscopie digestive. Les maladies inflammatoires chroniques de l intestin ou MICI regroupent les maladies intestinales chroniques idiopathiques de nature inflammatoire. Les signes cliniques sont non spécifiques et incluent principalement diarrhée, vomissements, anorexie, amaigrissement, hematochézie, et selles mucoïdes. Le diagnostic de MICI repose sur : la présence chronique de ces signes, l exclusion des autres causes de gastro-entéro-colite, avec une absence de rémission aux traitements antibiotiques, anthelmintique et diététique, et une réponse positive à un traitement anti-inflammatoire ou immunosuppresseur, associées à l identification histologique d une infiltration inflammatoire de la muqueuse digestive intestinale (49)(34). La prévalence des infections à Helicobacter spp est élevée chez le chien et le chat, qu ils soient malades ou non (ex : % des chiens sains, 74% des chiens présentés pour vomissements). Contrairement à l homme, on trouve de nombreuses espèces d Helicobacter capables de coloniser l estomac. La gastrite à Helicobacter est une inflammation de la muqueuse digestive, le plus souvent à cellules mononucléées, associée à la présence de bactéries spiralées à la surface de la muqueuse gastrique. La pathogénie est mal connue et l on ne comprend pas encore tout à fait la réelle implication d Helicobacter dans l installation et l entretien de cette inflammation. Les signes cliniques sont ceux d une gastrite classique : vomissements, hématémèse, méléna, baisse d appétit et perte de poids. La démarche diagnostique est donc la même que pour toute autre affection digestive. On parle de gastrite à Helicobacter lorsque des prélèvements histologiques ont révélé la présence conjointe de signes d inflammation et de bactéries spiralées Helicobacter-like. Le manque de connaissance sur la pathogénie entraine une incertitude quant à la conduite à tenir face à ce type de maladie inflammatoire. Il existe en effet un dilemme entre traiter l inflammation à l aide d immunosuppresseur, ou commencer par traiter l agent infectieux avec un antibiotique. Le rôle joué par ce type de bactérie dans d autres espèces incite à traiter l animal contre Helicobacter si, et seulement si, il présente à la fois les signes cliniques et la mise en évidence à l histologie d une part d une gastrite et d autre part d une infection par des bactéries spiralées. Différents protocoles existent alors, dont l élément constant est l utilisation de métronidazole et d amoxicilline, pouvant être associés à d autres molécules (45). Les lymphomes sont les tumeurs digestives les plus fréquentes chez le chat. Ils figurent également parmi les deux types tumoraux affectant le tractus gastrointestinal les plus souvent rencontrés chez le chien (51). Ils se caractérisent par des signes digestifs non spécifiques, et se diagnostiquent de manière définitive par histologie, avec la mise en évidence d une infiltration épithéliale, muqueuse et/ou sous-muqueuse, diffuse ou localisée, par des lymphocytes néoplasiques. La forme localisée est moins fréquente et peut prendre un aspect nodulaire, circonférentiel ou en plaque. Les formes focales peuvent provoquer une 18

25 obstruction, tandis que les formes diffuses occasionnent un syndrome de malabsorption. Les lymphomes peuvent être de haut ou de bas grade, en fonction de la taille des lymphocytes (haut grade = à grandes cellules, bas grade = à petites cellules) (23). I. A. 2. Intérêts et limites de l endoscopie digestive L endoscopie est une technique permettant d examiner la face interne d organes creux et/ou tubulaires, en y pénétrant par un orifice externe. On utilise actuellement pour l endoscopie digestive un vidéo-endoscope. Il possède une caméra située juste en arrière de la lentille optique à l extrémité distale de l appareil. Les câbles électriques cheminent le long de la sonde jusqu à la poignée de contrôle, qui est reliée à un ordinateur. Les images visionnées par la caméra sont retranscrites sur un moniteur et peuvent être enregistrées. Un canal opérateur au sein de la sonde permet l introduction d instruments, comme une pince à biopsies, afin d effectuer des prélèvements (46). L endoscopie par voie haute, via la cavité buccale, permet d observer l œsophage, l estomac et la totalité du duodénum descendant chez tous les chiens et chats adultes, lorsque le matériel utilisé est adapté. Le jéjunum n est, quant à lui, que parfois atteint sur les animaux de gabarit moyen. Par voie basse, via l anus, on visualise le rectum, le côlon, et on peut réaliser une iléoscopie, après passage de la valve iléo-colique. Son passage n est pas toujours aisé, notamment chez le chat, où cet orifice est relativement petit (47). L endoscopie digestive permet, par visualisation directe, de préjuger de l état de la muqueuse, de la présence d une masse, d ulcères, d une sténose, d une hypotonie, d une stase, etc. On peut ainsi préciser le diagnostic différentiel des signes cliniques, tout en évaluant l étendue des lésions ou la possibilité d une intervention chirurgicale (dans le cas d une tumeur par exemple) (24). L endoscopie digestive est peu invasive, atraumatique et permet la réalisation de prélèvements qui aboutiront à un diagnostic histologique, ou cytologique, fiable, lorsque leur qualité et leur nombre sont suffisants. En effet, le crédit accordé au diagnostic est directement dépendant de la qualité des biopsies prélevées pour l analyse anatomo-pathologique (53). Le nombre de biopsies suffisantes pour une interprétation fiable dépend également grandement de la qualité de celles-ci. En outre, il semble qu il faille un nombre plus élevé de biopsies chez le chien que chez le chat afin d obtenir un diagnostic digne de confiance. L épaisseur, moindre pour le chat, de la muqueuse digestive pourrait être à l origine d une telle différence, rendant plus facile la réalisation d un prélèvement qui contiendrait l intégralité de la muqueuse (53). Ces prélèvements n entrainent que peu ou pas de complications et offrent ainsi une alternative aux biopsies digestives par laparotomie sur des patients présentant une hypo-protéinémie, par exemple lors d entéropathie exsudative. On peut alors procéder à de multiples biopsies en limitant les risques pour l animal (47). La réalisation de biopsies doit toutefois être relativisée en présence d une coagulopathie (32). Les taux de mortalité et de morbidité d une telle intervention sont extrêmement bas, et son utilisation est plus limitée par l état de santé du patient lui-même que par les dangers inhérents 19

26 à la technique. Aussi doit-elle être proscrite lors de perforation du tube digestif, ou face à un animal présentant un risque anesthésique trop important (32)(24). Les complications directement liées à la réalisation de l examen sont rares mais peuvent néanmoins survenir. Les perforations de la paroi digestive ne sont pas fréquentes mais sont par exemple favorisées en cas d ulcères profonds, d un excès de force transmis par l opérateur via l endoscope ou lors du retrait d un corps étranger logé dans la muqueuse. L air insufflé lors de l examen peut concourir à une dilatation excessive de l estomac et dès lors gêner le retour veineux par la veine cave caudale ainsi que l expansion du thorax lors de l inspiration. L animal peut alors présenter une hypotension et/ou une hypoxie (38). L endoscopie digestive par voie haute est souvent réalisée sur des animaux présentant des signes de dysphagie, de régurgitations, de vomissements, d hématémèse, de méléna, de dysorexie et/ou d amaigrissement (32). L endoscopie par voie basse est plus souvent réalisée sur des patients avec des signes évoquant une diarrhée chronique du gros intestin, des selles peu volumineuses avec présence de mucus en excès, du ténesme et de l hématochézie (36). Toutefois, de nombreuses études (47)(55) encouragent la réalisation d une endoscopie par voie basse même lors de signes évoquant une atteinte du grêle afin de réaliser des biopsies au niveau de l iléon et ainsi affiner le diagnostic. L avantage de l endoscopie est de pouvoir prélever directement le site d intérêt et de multiplier les échantillons à l aide d une pince fine ou de cytobrosses. C est l analyse de ces prélèvements qui permettra, d une part, le diagnostic définitif (sous réserve d échantillons suffisamment nombreux et représentatifs), la mise en place d une thérapeutique et l avancée d un pronostic (30). Et d autre part, d évaluer la réponse au traitement instauré par le suivi de l évolution des lésions, notamment en cas de gastrite sévère, fibrosante ou de lymphome (48). Comme on l a vu plus haut, la technique de prélèvement, la qualité et le nombre de biopsies fournies pour l analyse par les pathologistes ont une importance capitale quant au crédit à accorder au résultat obtenu. Les points forts de l endoscopie sont son prix, la durée d intervention, et le taux de morbidité minime associé à la réalisation de multiples biopsies, comparativement à la réalisation de biopsies par laparotomie. Ses points faibles sont ses limites en termes de capacité d exploration (tout le tube digestif ne peut pas être examiné), le fait que les biopsies ne comprennent pas toute l épaisseur de la paroi digestive, ainsi que les différences d interprétations histopathologiques possibles des biopsies d un pathologiste à l autre (52)(54). Le couplage de l endoscopie à l échographie permet de pallier en partie à ces défauts en favorisant l examen des structures extra-intestinales, de l architecture de toute l épaisseur de la paroi digestive (par exemple : possible perte de la structure en couches lors de processus tumoraux), ou la détection d une éventuelle adénopathie satellite associée (47). Nous avons vu que l emploi de l endoscopie s inscrit dans une démarche diagnostique visant à déterminer l origine de troubles digestifs. Les biopsies qui sont effectuées lors d une endoscopie sont ensuite soumises à une analyse anatomo-pathologique. Plusieurs techniques sont disponibles pour ces analyses : l histologie et la cytologie. Nous allons désormais nous intéresser à l analyse histologique de ces prélèvements issus du tube digestif, de loin la plus utilisée. 20

27 I. B. Apport de l examen histologique dans le diagnostic des affections gastro-intestinales Afin de comprendre comment reconnaître les lésions du tube digestif en histologie, il est important de connaître son architecture tissulaire et le type de cellules qui le constituent. Nous rappellerons donc dans un premier temps l aspect histologique normal des différentes régions du tube digestif, avant de nous intéresser à son aspect pathologique par la présentation du système de gradation des lésions utilisé et la description des principales affections gastrointestinales observées en histologie. I. B. 1. Rappel de l histologie normale Quelle que soit la partie de tube digestif considérée, il existe un patron commun d organisation. Nous allons voir dans un premier temps quelles sont les caractéristiques histologiques générales du tractus digestif, avant de nous y intéresser organe par organe. I. B. 1. a. Généralités Le tube digestif s étend de la cavité buccale à l anus. Il consiste en une série d organes tubulaires et de glandes associées, dont la principale fonction est de réduire le bol alimentaire en unités de plus petites tailles, qui seront absorbées et utilisées pour l entretien de l organisme. Chacun de ces organes présente des adaptations morphologiques spécifiques à sa fonction, mais ils comportent tous une organisation commune. Ils sont constitués de cinq couches concentriques, superposées les unes aux autres depuis la lumière de façon centrifuge : - La muqueuse (3)(31) Tout organe en contact avec le milieu extérieur présente une tunique muqueuse. Elle est tapissée par une couche de mucus : substance visqueuse composée de cellules épithéliales desquamées, de leucocytes et de mucine. Cette dernière est produite par des cellules glandulaires dites mucipares. La muqueuse est elle-même constituée de deux couches : L épithélium Il s agit de la couche la plus externe. Il est stratifié, pavimenteux et squameux depuis la cavité buccale jusqu à l estomac non glandulaire, ainsi qu au niveau du canal anal. Il est cylindrique et simple pour le reste du tube digestif (estomac glandulaire, intestin grêle et la majorité du gros intestin). Il s invagine en de nombreux endroits dans le chorion pour former des glandes. La lamina propria ou chorion Séparée de l épithélium par une lame basale, il s agit d un tissu conjonctif constitué de collagène et de fibres élastiques. Elle contient également du tissu lymphoïde, avec des lymphocytes T et B immunocompétents, présent de manière diffuse ou sous forme de nodules. Elle assure, par sa vascularisation sanguine et lymphatique, la nutrition de l épithélium sus- 21

28 jacent. C est un tissu innervé, où s enfoncent en outre des glandes muqueuses, aux caractéristiques variables selon la partie du tube digestif considérée. - La musculaire-muqueuse Elle n est pas toujours présente, et consiste en une à trois couches de fibres musculaires lisses, permettant les mouvements indépendants de la muqueuse et aidant à la sécrétion des glandes. Elle est considérée comme la troisième couche de la muqueuse par les anglo-saxons. - La sous-muqueuse (31) Il s agit d un tissu conjonctif, souvent plus dense que la lamina propria. Elle présente un drainage vasculaire et lymphatique, et possède, avec les plexus de Meissner, une innervation ganglionnaire du système nerveux autonome. Elle contient parfois des glandes sous muqueuses. - La musculeuse (31) Elle permet la fragmentation et le déplacement du bol alimentaire par péristaltisme, ainsi que le mélange avec les sécrétions glandulaires digestives. Cette couche est la plus épaisse. Il s agit de fibres musculaires lisses (excepté au niveau de l œsophage, voir I.B.1.b. Œsophage) organisées en deux couches concentriques : dans la plus interne les fibres sont perpendiculaires à l axe du tube digestif et dites circulaires, dans la plus externe, elles sont parallèles à cet axe, et dites longitudinales. Entre ces deux couches se trouvent les plexus nerveux ganglionnaires myentériques ou d Auerbach. Les cellules interstitielles de Cajal, non distinguables des fibres musculaires lisses en coloration classique (Hémalun-Eosine-Safran ou HES), sont responsables de l activité électrique du muscle lisse. Par l initiation d ondes électriques lentes, elles constituent le pacemaker des fibres musculaires digestives. On utilisera une coloration au bleu de méthylène si l on souhaite les mettre en évidence. - La séreuse ou adventice (31) Les séreuses sont présentes sur les organes localisés dans la région pleurale, péri cardiale ou péritonéale. Une séreuse est constituée d un tissu conjonctif classique, recouvert par un mésothélium. Elle entoure la majorité du tube digestif, excepté la partie cervicale de l œsophage, où l on trouve en lieu et place de la séreuse, une couche appelée adventice. Cette dernière correspond en fait à une séreuse sans mésothélium. La figure suivante (Figure 1) représente l organisation schématique générale de l appareil digestif. 22

29 Figure 1 : Organisation générale de la paroi digestive. Source : personnelle. Malgré une structure générale commune, les diverses parties du tube digestif diffèrent par la présence ou l absence de glandes muqueuses ou sous-muqueuses, les caractéristiques de ces glandes, la mise en place de replis, de villosités, l épaisseur de chacune des couches citées plus haut, etc. Nous allons donc maintenant détailler les particularités de chaque région du tractus digestif. I. B. 1. b. Œsophage (3)(31) L œsophage fait le lien entre le pharynx et l estomac, il présente ainsi un trajet thoracique et un court trajet abdominal. - La muqueuse L épithélium de la muqueuse est pavimenteux, stratifié et squameux, le plus souvent non kératinisé chez les carnivores. La lamina propria est constituée d un réseau dense de fibres de collagène, avec une abondance de fibres élastiques et de cellules lymphoïdes. L architecture de ce tissu conjonctif, plus dense que celui de la sous-muqueuse, est une particularité de l œsophage. 23

30 - La musculaire-muqueuse Les fibres musculaires de la musculaire-muqueuse sont toujours orientées longitudinalement. Leur composition et leur organisation, en revanche, varient selon les espèces (voir Variations interspécifiques). - La sous-muqueuse La sous-muqueuse, constituée d un tissu conjonctif lâche, richement vascularisé et innervé, peut contenir des glandes œsophagiennes à mucus et des glandes mixtes séro-muqueuses. - La musculeuse La composition de la musculeuse varie selon l espèce (voir Variations interspécifiques). Néanmoins, quelle que soit l espèce considérée, les fibres constituant la couche circulaire s épaississent à l approche de l estomac pour former le sphincter cardial. - L adventice L œsophage est recouvert sur la majorité de son trajet par un adventice, comme nous l avons vu précédemment. Une séreuse est présente lors de la traversée de la cavité thoracique (plèvre médiastinale) et à proximité de l estomac (péritoine viscéral). - Variations interspécifiques Chien Des glandes sécrétrices de mucus et mixtes sont présentes tout au long du trajet de l œsophage. La musculaire-muqueuse est absente sur le segment antérieur, et apparaît sur le segment postérieur en couche continue. La musculeuse est constituée de fibres musculaires striées squelettiques sur la quasi-totalité du trajet de l œsophage, excepté au voisinage proche de l estomac, où elles sont remplacées par des fibres musculaires lisses. Chat Les glandes œsophagiennes sont présentes uniquement à la jonction entre le pharynx et l œsophage. La musculaire-muqueuse est présente en paquets sur la partie antérieure de l œsophage et forme une couche continue sur la partie postérieure. La musculeuse est constituée de fibres musculaires striées squelettiques sur les deux tiers crâniaux de l œsophage, remplacées sur le tiers caudal par des fibres musculaires lisses. 24

31 I. B. 1. c. Estomac (3) (31) L estomac est un élargissement du tube digestif permettant d initier la digestion enzymatique et l hydrolyse des ingestats en nutriments assimilables, et aboutit à un produit partiellement digéré : le chyme. - La muqueuse Le passage d un épithélium stratifié squameux œsophagien à un épithélium cylindrique simple gastrique se fait de manière brutale (3-5 mm en avant du cardia chez le chat et 1-2 cm chez le chien). Chez les carnivores, la muqueuse de l estomac est exclusivement glandulaire, et présente de nombreuses particularités que nous allons voir plus bas (voir L épithélium glandulaire de la muqueuse gastrique). - La sous-muqueuse La sous-muqueuse contient des fibres de collagène, du tissu adipeux blanc, des vaisseaux sanguins et les plexus nerveux sous muqueux de Meissner. - La musculeuse Le remplacement des fibres musculaires striées par des fibres musculaires lisses se fait progressivement aux abords de l estomac chez le chien. La musculeuse gastrique est constituée de trois couches : une couche oblique, une couche circulaire et une couche longitudinale. Les plexus myentériques d Auerbach sont situés entre la couche circulaire et la couche longitudinale. - La séreuse L estomac est enfin recouvert par une séreuse constituée d un tissu conjonctif lâche et du mésothélium péritonéal. 25

32 Les principales différences entrainant la régionalisation de l estomac se situent au niveau de la muqueuse. - L épithélium glandulaire de la muqueuse gastrique (31) La muqueuse gastrique présente de nombreux replis, ou sillons inter lobulaires, qui s aplatissent avec la distension de l estomac lors de l arrivée du bol alimentaire. La présence de mucus à la surface de la muqueuse permet d empêcher sa dégradation par les enzymes et sécrétions digestives. L épithélium, cylindrique et simple, est constitué de cellules mucipares à pôle muqueux fermé. Celles-ci sont polyédriques, de grande taille, au cytoplasme acidophile, et possède un noyau ovoïde basal. Elles ont un renouvellement très rapide en 3-4 jours, grâce à l activité mitotique du fond des cryptes. L épithélium s invagine dans la lamina propria pour former les cryptes gastriques. Les glandes sont localisées dans la lamina propria, et s abouchent au fond des cryptes via un rétrécissement du canal glandulaire appelé collet, par lequel elles déversent leurs sécrétions. Chez les carnivores, un dense réseau de fibres de collagène, le stratum compactum, peut séparer la base des glandes de la musculaire-muqueuse. La musculaire-muqueuse est relativement épaisse, composée de trois couches successives de fibres musculaires lisses regroupées en amas, et s étend jusque dans la lamina propria et entre les glandes gastriques. On distingue trois zones dont l organisation de l épithélium glandulaire diffère sensiblement : la zone cardiale, la zone fundique et la zone pylorique. Le schéma suivant (Figure 2) reprend l architecture tissulaire de la paroi gastrique et présente les principales différences entre les zones citées précédemment, qui seront détaillées par la suite. 26

33 Figure 2 : Histologie topographique de l estomac glandulaire. Source : inspiré du polycopié de cours du Dr Florence Bernex (10). Zone cardiale La plus étroite, elle contient des cryptes peu profondes et des glandes à mucus tubuleuses et ramifiées, avec un canal glandulaire court, contourné et de calibre important. Les cellules des glandes cardiales sont cubiques avec un noyau basal rond. Zone fundique Elle correspond à plus de la moitié de la muqueuse gastrique. Les glandes y sont fines, tubuleuses et ramifiées, avec un canal glandulaire droit, et s étendent jusqu à la musculairemuqueuse. Les glandes sont composées d un collet étroit et court s ouvrant au fond des cryptes, d un long corps et d une dilatation borgne à leur base nommée fundus. On y trouve quatre types de cellules différents : 27

34 o Les cellules du collet Ce sont de petites cellules sécrétrices de mucus classiques, cubiques avec un noyau basal plat. Elles sont très similaires aux cellules mucipares de l épithélium de revêtement mais sont plus basophiles et présentent une coloration diffuse à l acide périodique de Schiff (seuls les deux tiers supérieurs des cellules mucipares de l épithélium de revêtement sont colorés), lié à la différence de composition du mucus sécrété. o Les cellules principales Ce sont les plus nombreuses au sein du corps glandulaire. Elles sont cubiques ou pyramidales, avec un noyau sphérique plutôt basal. Après fixation classique, les grains de zymogènes disparaissent et donnent un aspect dentelé à la surface libre de la cellule. Le réticulum endoplasmique granuleux y est abondant et entraîne une coloration basophile de la cellule. Il s agit d une cellule séreuse, c est à dire à sécrétion exocrine protéique : elles sécrètent notamment le pepsinogène, qui sera transformé en pepsine par l acide chlorhydrique, et le facteur intrinsèque, permettant le transport de la vitamine B12. o Les cellules pariétales ou bordantes Elles sont plus grandes et moins nombreuses que les cellules principales, souvent localisées en périphérie de celles-ci. Généralement, seule une petite partie de leur apex est en contact avec la lumière de la glande. Volumineuses, elles déforment parfois la paroi externe de la glande. Leur noyau sphérique est central et leur cytoplasme acidophile, riche en mitochondries, présente de nombreuses granulations réfringentes. Un réseau intracellulaire de microvillosités se raccordent en un canalicule communiquant avec la lumière de la glande. Cela procure à la cellule une importante surface de contact avec cette lumière, où elle déverse ses sécrétions d acide chlorhydrique. Ce dernier est synthétisé par l action de l anhydrase carbonique présente dans la cellule, qui dissocie l acide carbonique en bicarbonate et ion H +. Celui-ci sera sécrété à travers la membrane de ces canalicules, où il se combinera avec un ion Cl -. o Les cellules endocrines Elles sont peu nombreuses, mais présentes dans toutes les régions de l estomac glandulaire ainsi qu au niveau de l intestin grêle et du gros intestin. Il en existe au moins 12 types différents. Elles font partie du système neuroendocrine diffus et sont responsables de la synthèse de la gastrine, de la sécrétine, de la cholécystokinine et du polypeptide inhibiteur gastrique. Ces hormones sont libérées dans le sang ou la lymphe et diffusent alors localement ou à l échelle de l organisme. Difficiles à identifier lors de coloration classique (HES), elles sont ainsi qualifiées de cellules argentaffines (argyrophiles) ou entérochromaffines, en raison de leur faculté à réagir respectivement avec l ion argent et le dichromate de potassium. Ces cellules sont pyramidales avec un pôle apical effilé sans contact avec la lumière de l estomac. Leur cytoplasme présente de nombreuses granulations accumulées à leur pôle basal : cette polarité morphologique est caractéristique d une cellule à sécrétion endocrine. 28

35 Chez le chien, la zone fundique est divisée en deux parties : la zone claire, où les cryptes sont profondes, les glandes courtes et tortueuses n atteignant pas la musculaire-muqueuse. Et la zone sombre, proche de la zone pylorique, où la muqueuse est plus épaisse avec des cryptes peu profondes et des glandes semblables à celles des autres espèces. La figure suivante (Figure 3) représente schématiquement l organisation histologique de la zone fundique telle que nous venons de la décrire. Figure 3 : Structure histologique de la zone fundique. Source : inspiré du site internet d histologie digestive du Pr Daniel Balas (5). Zone pylorique Les glandes pyloriques sont contournées, ramifiées, et relativement courtes. Les cryptes sont beaucoup plus profondes que dans les autres régions, et s enfoncent jusqu environ la moitié de l épaisseur de la muqueuse. Les cellules glandulaires sont des cellules mucipares à pôle muqueux fermé classiques, avec un noyau basal plat et un cytoplasme faiblement coloré. A la transition avec le duodénum, les fibres musculaires circulaires s épaississent, provoquant une déformation de la muqueuse et de la sous-muqueuse vers la lumière du tube digestif, et forment le sphincter pylorique. 29

36 I. B. 1. d. Intestin grêle (3)(31) Partant du pylore, il relie l estomac au gros intestin. L intestin grêle est divisé en trois parties : le duodénum, le jéjunum et l iléon. La digestion s y poursuit, par action des sucs digestifs, pancréatiques et biliaires ainsi que des sécrétions intestinales. L absorption des nutriments qui en résultent s effectue par la muqueuse intestinale. La structure de l intestin grêle est particulièrement adaptée à sa fonction : siège de l action et de la libération importante d enzymes digestives, la présence d une couche de mucus conséquente est primordiale pour préserver l intégrité des cellules de l épithélium. La sécrétion de mucus est assurée par les glandes sous-muqueuses et les cellules mucipares caliciformes. L efficacité de l absorption intestinale repose sur trois particularités anatomiques : les deux tiers crâniaux présentent des replis faisant approximativement deux tiers de la lumière intestinale. Ces replis disparaissent lorsque l intestin est distendu. Ensuite, la surface de la muqueuse est formée de villosités digitiformes, dont la taille varie au long du tube digestif. Enfin, les cellules épithéliales de la muqueuse, appelées entérocytes, présentent des microvillosités à leur pôle apical, replis membraneux très spécifiques. Ces trois mécanismes permettent d augmenter la surface de contact entre l épithélium et le contenu digestif et favorisent ainsi l absorption intestinale. Ces particularités anatomiques sont représentées schématiquement dans la figure suivante (Figure 4). Figure 4 : Représentation schématique des différentes échelles des dispositifs intestinaux d amplification de la surface épithéliale. Source : inspiré du polycopié de cours du Dr Florence Bernex (10), ainsi que du site internet de Mr Pierre Ferrand (18). 30

37 - La muqueuse Les villosités sont des projections de la muqueuse en forme de doigt. Elles sont caractéristiques de l intestin grêle. L épithélium est simple, cylindrique, et contient des cellules absorbantes, les entérocytes, et des cellules mucipares caliciformes. Les entérocytes, les plus nombreux, sont cylindriques, ont un noyau ovoïde, situé dans le tiers basal de la cellule et possèdent des microvillosités apicales formant les bordures en brosse. Ces microvillosités sont recouvertes d un manteau cellulaire (ou glycocalyx) de glycoprotéines riches en résidus acides, sécrété par la cellule, et colorable par l acide périodique de Schiff (PAS). Une quantité importante de réticulum endoplasmique lisse peut être notée au pôle apical, nécessaire à la synthèse de triglycérides. Les entérocytes adjacents sont unis sur leurs faces latérales par des replis membranaires imbriqués les uns dans les autres et des jonctions serrées (desmosomes). Les cellules mucipares caliciformes, à pôle muqueux ouvert, sont dispersées au sein des entérocytes. Elles produisent la mucine formant la couche de mucus protectrice, colorable par le PAS. Leur nombre varie en fonction de la localisation digestive : elles sont deux à trois fois plus nombreuses dans l iléon que dans le duodénum, et sont moins nombreuses à l extrémité des villosités. Les glandes intestinales, ou cryptes de Lieberkühn, s étendent depuis la base des villosités jusqu à la musculaire-muqueuse. Ce sont des glandes simples, tubulaires droites, constituées de différents types de cellules dans le prolongement de l épithélium recouvrant les villosités. La majorité d entre elles sont des cellules cylindriques indifférenciées, des entéroblastes, pouvant se diviser, se différencier, migrer et donner des entérocytes ou des cellules mucipares caliciformes. Elles se situent dans la partie la plus profonde de la glande, qualifiée de zone germinative. Il y a un renouvellement continu de ces cellules qui, par mitoses successives, sont poussées vers l extrémité des villosités, où les cellules sont plus différenciées. Au sommet des villosités, se trouve la zone d extrusion, où les cellules, au bout de leur migration et différenciation, sont éliminées vers la lumière. L épithélium se renouvelle ainsi en 2-3 jours. On trouve également des cellules endocrines, semblables à celles décrites dans l estomac glandulaire. La lamina propria soutient les villosités et entoure les glandes. Elle est particulièrement riche en cellules lymphoïdes : en couche mince à sa base, sous les glandes, ou en continuité avec les plaques de Peyer. Ces dernières, surtout présentes dans l iléon, sont de gros follicules lymphoïdes secondaires, à cheval entre la muqueuse et la sous-muqueuse. De nombreux capillaires sanguins fenêtrés sont présents sous et au contact de la lame basale située entre la lamina propria et l épithélium. Dans l axe de chaque villosité, naît un volumineux vaisseau lymphatique nommé chylifère central. Celui-ci rejoint le réseau lymphatique intra-muqueux, puis sous-muqueux, le plus développé, avant de s aboucher dans les gros vaisseaux lymphatiques sous-séreux. - La musculaire-muqueuse La musculaire-muqueuse est constituée d un plan interne circulaire et d un plan externe longitudinal. Du plan musculaire interne partent des prolongements au sein de la lamina propria dans l axe des villosités, constituant le muscle de Brücke, propre à chaque villosité. 31

38 - La sous-muqueuse Uniquement conjonctive et vasculaire dans l iléon et le jéjunum, elle est également glandulaire dans le duodénum. On y trouve en effet les glandes de Brünner, tubuleuses, contournées et ramifiées, à sécrétion muqueuse chez le chien et séro-muqueuse chez le chat, dont la lumière débouche au fond des cryptes de Lieberkühn. Le tissu conjonctif y est plus dense que dans la lamina propria. - La musculeuse D organisation classique, elle présente deux plans de fibres musculaires lisses, un interne à orientation circulaire et un externe à orientation longitudinale, plus mince. - La séreuse Sans particularité, elle consiste en une lame conjonctive et vasculaire, recouverte par le mésothélium péritonéal. Les caractéristiques histologiques de l intestin grêle sont reprises dans la Figure 5. Figure 5 : Histologie topographique de l intestin grêle. Source : inspiré du polycopié de cours du Dr Florence Bernex. (10) 32

39 I. B. 1. e. Gros intestin (3)(31) Le gros intestin s étend de la jonction iléo-caecale à l anus. Il comprend le caecum, le côlon, le rectum et le canal anal. Le côlon, par des mouvements segmentaires, assure le stockage et le brassage des matières alimentaires favorisant la transformation finale des fèces. Des mouvements longitudinaux assurent la progression des matières fécales. L absorption est moindre comparativement à celle qui a lieu dans l intestin grêle, elle concerne principalement l eau et les sels minéraux. Les produits non absorbés sont dégradés par la flore bactérienne colique. Les différentes portions du gros intestin sont difficiles à distinguer les unes des autres. - La muqueuse Pour la majeure partie du gros intestin, la muqueuse est constituée d un épithélium cylindrique simple, reposant sur une lamina propria riche en cellules lymphoïdes. Elle ne présente pas de villosité. L épithélium est constitué d entérocytes et de cellules mucipares caliciformes. Ces dernières sont de plus en plus nombreuses à mesure que l on se rapproche du rectum, ce qui permet une sécrétion accrue de mucus. Ce mucus protège les cellules des matières fécales qui deviennent de plus en plus solides, et assure la progression de celles-ci vers le rectum puis le canal anal. La lamina propria présente des glandes de Lieberkühn profondes, parallèles les unes aux autres, ainsi qu un tissu lymphoïde organisé en couche mince ou en continuité avec les follicules clos, qui sont de gros follicules lymphoïdes secondaires à cheval sur la muqueuse et la sous-muqueuse. La muqueuse de la partie distale du canal anal est caractérisée par un épithélium pluristratifié, pavimenteux et kératinisé. - La musculaire-muqueuse La musculaire-muqueuse ne présente pas de particularité. - La sous-muqueuse et la musculeuse La sous-muqueuse et la musculeuse sont identiques à celles de l intestin grêle. - La séreuse La séreuse des parties ascendantes et descendantes du côlon le fixe fermement au péritoine pariétal. 33

40 La connaissance de ces caractéristiques histologiques du tube digestif est indispensable pour interpréter des prélèvements provenant d animaux atteints d affections digestives. Aussi est-il nécessaire de posséder des critères de gradation objectifs pour permettre une analyse qui soit la plus fiable et la plus reproductible possible. Nous allons donc à présent exposer le système de gradation des lésions utilisé en histologie. I. B. 2. Système de gradation des lésions observées à l histologie (49)(17) Le diagnostic et le traitement des affections gastro-intestinales ont souvent été compliqués par l absence de standards cliniques, diagnostiques, histopathologiques et thérapeutiques. Par exemple, la classification d une inflammation, souvent gradée de 1 à 4, est très variable et basée sur des critères différents selon les études, en rendant la comparabilité limitée. Il existe de plus, même lorsque les critères sont identiques, une subjectivité dans l interprétation par le pathologiste, qui, associée au manque de critères universels, pose un problème majeur quant au diagnostic de routine des affections digestives, au suivi de l évolution d un patient ou lors d études de terrain regroupant des résultats de plusieurs centres. Le World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) International Gastrointestinal Standardization Group (IGSG) a été fondé dans l optique de pallier ce manque et de fournir au clinicien et au pathologiste des outils leur permettant de faire une interprétation objective des cas de maladie digestive. La principale difficulté dans l interprétation de préparations histologiques de tube digestif est la classification de l inflammation. La majorité des autres affections sont plus faciles à diagnostiquer, et ne nécessitent pas la mise en place de critères d appréciation aussi spécifiques que lors d inflammation, nous les étudierons donc directement un peu plus loin (voir I. B. 3. Diagnostic histologique des principales lésions gastro-intestinales). Des normes ont donc été déterminées quant à la présence et au nombre de cellules inflammatoires que l on peut retrouver sur des lames histologiques du tractus digestif. De plus, lors d inflammation, il existe des remaniements de la morphologie du tube digestif qu il est essentiel de repérer. Le tableau suivant (Tableau 1) liste les principaux marqueurs histologiquement visibles lors d une inflammation selon la région du tube digestif concerné. 34

41 Critères( Morphologiques(!!Lésions!de! l épithélium!de! surface!!!!!atteinte!des! cryptes! gastriques!!!!!fibrose! /atrophie!de!la! muqueuse! Tableau 1 : Critères à étudier pour l analyse histologique d un prélèvement inflammatoire de tube digestif. Estomac( Intestin(grêle( Gros(intestin( Cellules( inflammatoires(!!lymphocytes! intraépithéliaux!!!!lymphocytes! et!plasmocytes! de!la!lamina& propria!!!!!granulocytes! éosinophiles!!!!!granulocytes! neutrophiles!!!!!hyperplasie! des!follicules! lymphoïdes! Critères( Morphologiques(!!Atrophie!des! villosités!!!!atteinte! épithéliale!!!!dilatation!des!!! vaisseaux! chylifères!!!!fibrose!de!la! muqueuse! Cellules( inflammatoires(!!lymphocytes! intraépithéliaux!!!!lymphocytes!et! plasmocytes!de!la! lamina&propria!!!!granulocytes! éosinophiles!!!!!granulocytes! neutrophiles!! Critères( Morphologiques(!!Lésions!de! l épithélium!de! surface!!!!hyperplasie! des!cryptes!!!!dilatation! /déformation! des!cryptes!!!!fibrose/! atrophie!de!la! muqueuse! Cellules( inflammatoires(!!lymphocytes! et!plasmocytes! de!la!lamina& propria!!!!granulocytes! éosinophiles!!!!!granulocytes! neutrophiles!!!!!!macrophages!! Pour chacun de ces critères des normes ont été établies et sont synthétisées dans les recommandations proposées par le WSAVA IGSG. Ils peuvent chacun être gradés comme normaux, discrets, modérés, ou marqués. Nous allons étudier ces recommandations pour chaque partie du tube digestif. Elles sont données pour une observation microscopique à l objectif 40x de lames histologiques colorés selon un protocole classique à l HES. I. B. 2. a. Estomac Au niveau de l estomac, la muqueuse a une épaisseur de 250 µm, on distingue ensuite la région du corps et de l antre pylorique pour y définir le degré d inflammation. - Corps On a vu que l on cherchait à grader l inflammation affectant un tissu en fonction d une part des changements morphologiques engendrés et d autre part via l évolution du nombre de cellules inflammatoires présentes. 35

42 Le tableau suivant (Tableau 2) liste les modifications observées de l architecture tissulaire du corps gastrique en fonction de l intensité de l inflammation. Tableau 2 : Gradation des critères morphologiques d inflammation du corps de l estomac.!! Normal( Discret( Modéré( Marqué( Lésions(de( l épithélium(de( surface( Epithélium!cylindrique! simple.! Atténuation,! dégénérescence,! vacuolisation!ou! séparation!focale!de! l'épithélium!de!surface.! Lésions!dégénératives! plus!prononcées!avec! disparition!focale!de! l'épithélium.! Pertes!étendues!(ulcères)!de! l'épithélium!de!surface.! Atteinte(des( cryptes(gastriques( Epithélium!cylindrique! simple!au!niveau!du! collet.! Atténuation,! dégénérescence,! vacuolisation!ou! séparation!focale!de! l'épithélium!des!cryptes.! Lésions!dégénératives! plus!prononcées!avec! disparition!focale!de! l'épithélium.! Interruptions!étendues!et!perte! de!la!structure!épithéliale!des! cryptes.! Fibrose/atrophie( de(la(muqueuse( Les!glandes!sont!très! proches!les!unes!des! autres!mais!de!fines! bandes!de!tissu! conjonctif!les! séparent.! Individualisation!des! glandes!par!des!bandes! de!tissu!conjonctif,!d'une! largeur!allant!jusqu'à! réunir!5!fibroblastes.! Des!lobules!de!tissu! glandulaire!sont!isolés!au! sein!d'un!tissu!conjonctif! d'une!largeur!allant! jusqu'à!réunir!10! fibroblastes.! Le!tissu!glandulaire!est!présent! sous!forme!de!lobules!isolés!et! atrophiés,!séparés!par!un!tissu! conjonctif!riche!en!collagène! dont!l'épaisseur!est!supérieure!à! 10!fibroblastes.! 36

43 Le type d inflammation est défini par la population de cellules inflammatoires prédominantes, le tableau suivant (Tableau 3) permet de plus de grader l inflammation en fonction du type et de la quantité de cellules présentes. Tableau 3 : Gradation de l inflammation du corps de l estomac par les cellules inflammatoires.!! Normal( Discret( Modéré( Marqué( Lymphocytes( intraépithéliaux( Population!éparse! d'environ!1!à!2! lymphocytes!pour!50! cellules!épithéliales! Jusqu'à!10!lymphocytes! isolés!pour!50!cellules! épithéliales! Les!lymphocytes!se! regroupent!en!amas! contenant!jusqu'à!4! cellules.!on!peut!trouver! jusqu'à!20!lymphocytes! pour!50!cellules!épithéliales! L'épithélium!est!infiltré!de! façon!diffuse!par!des! lymphocytes!pouvant!être!plus! de!50!pour!50!cellules! épithéliales! Lymphocytes(et( plasmocytes(de(la( lamina&propria( Lymphocytes!et! plasmocytes!dispersés! sous!l'épithélium!de! surface!et!entre!les! glandes.!on!en! retrouve!moins!de!20! par!champ!(objectif! 40x)! Formation!d amas!de! lymphocytes!et!de! plasmocytes!sous! l'épithélium!de!surface!et! entre!les!glandes.!jusqu'à! 20!à!50!cellules!par! champ! Formation!d amas!de! lymphocytes!et!de! plasmocytes!dans!la!lamina& propria!et!pouvant!infiltrer! les!glandes.!jusqu'à!50!à! 100!cellules!par!champ! Infiltration!diffuse!de!la!lamina& propria&pouvant!atteindre!les! glandes!et!en!modifier!la! structure.!plus!de!100!cellules! par!champ! Granulocytes( éosinophiles(de(la( lamina&propria( 1!à!2!par!champ! (objectif!40x),!situés! dans!la!lamina&propria! Regroupement!en!amas! dans!la!lamina&propria,! jusqu'à!20!cellules!par! champ! Infiltration!plus!diffuse!de! la!lamina&propria,!jusqu'à! 50!cellules!par!champ! Infiltration!diffuse!de!la!lamina& propria!et!parfois!des! structures!glandulaires,!jusqu'à! 100!cellules!par!champ! Granulocytes( neutrophiles(de(la( lamina&propria( Normalement!absents! Dispersés!dans!la!lamina& propria&superficielle,!10!à! 20!cellules!par!champ! (objectif!40x)! Infiltration!plus!diffuse!de! la!lamina&propria,!jusqu'à! 50!cellules!par!champ! Infiltration!diffuse!de!la!lamina& propria&et!parfois!des!!glandes,! jusqu'à!100!cellules!par! champ.!une!infiltration!par!des! macrophages!y!est!parfois! associée.! Hyperplasie(des( follicules( lymphoïdes( Petits!amas!ou! follicules!lymphoïdes! occupant!moins!de! 10%!de!la!lame! généralement!situés! profondément!dans!la! muqueuse! Les!amas!ou!follicules! lymphoïdes!occupent!de! 10!à!30%!de!la!surface!de! la!biopsie! Les!amas!ou!follicules! lymphoïdes!occupent!de!30! à!50%!de!la!surface!de!la! biopsie! Les!amas!ou!follicules! lymphoïdes!occupent!plus!de! 50%!de!la!surface!de!la!biopsie! 37

44 - Antre pylorique On note relativement peu de différences avec ce que nous venons de voir pour le corps de l estomac, celles-ci étant principalement liées à la différence d architecture entre les deux régions de l estomac. Le tableau suivant (Tableau 4) liste les modifications observées de l architecture tissulaire de l antre gastrique en fonction de l intensité de l inflammation. Tableau 4 : Gradation des critères morphologiques d inflammation de l antre de l estomac.!! Normal( Discret( Modéré( Marqué( Lésions(de( l épithélium(de( surface( Epaisseur!de!la! muqueuse!:!250!μm,! avec!un!épithélium! cylindrique!simple.! Atténuation,! dégénérescence,! vacuolisation!ou! séparation!focale!de! l'épithélium!de!surface.! Lésions!dégénératives!plus! prononcées!avec! disparition!focale!de! l'épithélium.! Ulcération!étendue!de! l'épithélium!de!surface.! Hyperplasie( épithéliale( Epithélium!cylindrique! simple!en!surface!et!sur! la!paroi!des!cryptes.! Légère!dilatation!de!la! lumière!des!cryptes! avec!replis!et! épaississement! uniforme!de!leur! épithélium.! Augmentation!de! l'épaississement!de! l'épithélium!des!cryptes!qui! apparaissent!modifiées.! Dilatation!et!replis!de! l'épithélium!qui!peut! devenir!plus!basophile.! Très!rare!et!peu!décrit.! Fibrose(de(la( muqueuse( /atrophie(des( glandes( Architecture!normale! des!glandes!et!cryptes,! séparées!les!unes!des! autres!par!un!tissu! conjonctif!dont! l'épaisseur!va!jusqu'à!10! fibroblastes.! Les!glandes!muqueuses! sont!séparées!par!une! fine!bande!de!tissu! conjonctif.! Les!acini!des!glandes! muqueuses!sont!moins! nombreux!et!séparés!par! une!bande!plus!large!de! tissu!conjonctif.! Des!lobules!atrophiés!de!tissu! glandulaire!sont!dispersés!au! sein!d'une!importante!matrice! de!collagène.! 38

45 De même que précédemment, le tableau suivant (Tableau 5) fait le lien entre le grade de l inflammation et la quantité de cellules inflammatoires présentes. Il n y a que peu de différences dans le décompte de ces populations cellulaires par rapport au corps de l estomac. Tableau 5 : Gradation de l inflammation de l antre de l estomac par les cellules inflammatoires.!! Normal( Discret( Modéré( Marqué( Lymphocytes( intraépithéliaux( Population!éparse! d'environ!1!à!2! lymphocytes!pour!50! cellules!épithéliales! Jusqu'à!5!lymphocytes! isolés!pour!50!cellules! épithéliales! Jusqu'à!10!lymphocytes! isolés!pour!50!cellules! épithéliales! Les!lymphocytes!sont!isolés!ou! regroupés!en!petits!amas.!on! en!retrouve!jusqu'à!20!pour!50! cellules!épithéliales.! Lymphocytes(et( plasmocytes(de(la( lamina&propria( Lymphocytes!et! plasmocytes!dispersés! sous!l'épithélium!de! surface!et!entre!les! glandes.!on!en!retrouve! moins!de!20!par!champ! (objectif!40x)! Formation!d amas!de! lymphocytes!et!de! plasmocytes!sous! l'épithélium!de!surface! et!entre!les!glandes.! Jusqu'à!20!à!50!cellules! par!champ! Formation!d amas!de! lymphocytes!et!de! plasmocytes!dans!la!lamina& propria&et!pouvant!séparer! les!cryptes.!jusqu'à!50!à! 100!cellules!par!champ! Infiltration!diffuse!de!la!lamina& propria&pouvant!atteindre!les! cryptes!et!en!modifier!la! structure.!plus!de!100!cellules! par!champ! Granulocytes( éosinophiles(de(la( lamina&propria( 1!à!2!par!champ! (objectif!40x),!situés! dans!la!lamina&propria! Regroupement!en!amas! dans!la!lamina&propria,! jusqu'à!10!cellules!par! champ! Infiltration!plus!diffuse!de! la!lamina&propria,!jusqu'à! 50!cellules!par!champ! Infiltration!diffuse!de!la!lamina& propria&et!parfois!des! structures!glandulaires,!jusqu'à! 100!cellules!par!champ! Granulocytes( neutrophiles(de(la( lamina&propria( Normalement!absents! Dispersés!dans!la! lamina&propria! superficielle,!10!à!20! cellules!par!champ! (objectif!40x)! Infiltration!plus!diffuse!de! la!lamina&propria,!jusqu'à! 50!cellules!par!champ! Infiltration!diffuse!de!la!lamina& propria!qui!peut!aller!jusqu'à! perturber!la!structure!des! cryptes,!jusqu'à!100!cellules! par!champ.!une!infiltration!par! des!macrophages!y!est!parfois! associée.! Hyperplasie(des( follicules( lymphoïdes( Petits!amas!ou!follicules! lymphoïdes!occupant! moins!de!5%!de!la! surface!de!la!biopsie! généralement!situés! profondément!dans!la! muqueuse! Les!amas!ou!follicules! lymphoïdes!occupent! jusqu'à!10%!de!la! surface!de!la!biopsie! Les!amas!ou!follicules! lymphoïdes!occupent! jusqu'à!25%!de!la!surface! de!la!biopsie! Les!amas!ou!follicules! lymphoïdes!occupent!jusqu'à! 50%!de!la!surface!de!la!biopsie! I. B. 2. b. Intestin grêle Les villosités de l intestin grêle mesurent environ 722 µm de longueur (+/- 170 µm). La profondeur normale d une crypte est d environ µm (+/- 203 µm). La modification de la taille des villosités n est interprétable que si le prélèvement est correctement orienté. 39

46 Le tableau suivant (Tableau 6) liste l évolution des lésions morphologiques de l intestin grêle en fonction de l intensité de l inflammation. Tableau 6 : Gradation des critères morphologiques d inflammation de l intestin grêle.!! Normal( Discret( Modéré( Marqué( Atrophie(des( villosités( Villosités!longues!et!fines! en!coupe!longitudinale! Les!villosités!font! environ!75%!de!leur! taille!normale.!elles! sont!parfois!élargies!et! non!uniformes.! Les!villosités!font!environ! 50%!de!leur!taille!normale.! Le!nombre!de!villosités! élargies!augmente!et! certaines!ont!fusionné.! Les!villosités!font!moins!de! 25%!de!leur!taille!normale,! elles!sont!souvent!fusionnées! et!la!surface!intestinale!est! lisse!dans!les!cas!extrêmes.! Atteinte(de( l'épithélium( des(villosités( Epithélium!cylindrique! simple!en!surface.!environ! 3!cellules!mucipares! caliciformes!pour!100! entérocytes.! Atténuation,! dégénérescence,! vacuolisation!ou! séparation!focale!de! l'épithélium!de!surface.! Lésions!dégénératives!plus! prononcées!avec! disparition!focale!de! l'épithélium.! Perte!étendue!(ulcère)!de! l'épithélium!de!surface.! Distension(des( cryptes( Cryptes!uniformes,!alignées! perpendiculairement!à!la! surface,!avec!une!lumière! étroite.!epithélium! cylindrique!en!surface!avec! d'occasionnelles!cellules! mucipares!caliciformes!(9! pour!100!entérocytes).! Jusqu'à!10%!des!cryptes! de!la!section!sont!! dilatées,!déformées!ou! contenant!des! granulocytes! neutrophiles!dégénérés! et/ou!un!matériel! éosinophile!(«!abcès!de! crypte!»).! Jusqu'à!25%!des!cryptes!de! la!section!sont!dilatées,! déformées!ou!abcédées.! Jusqu'à!50%!des!cryptes!de!la! section!sont!dilatées,! déformées!ou!abcédées.! Dilatation(des( vaisseaux( lymphatiques( Le!vaisseau!chylifère! central!représente!environ! 25%!de!la!largeur!de!la! villosité!en!coupe! longitudinale.! Le!vaisseau!chylifère! central!représente! jusqu'à!50%!de!la! largeur!de!la!villosité!en! coupe!longitudinale,!qui! sont!souvent!ellese mêmes!plus!larges!que! la!normale.! Le!vaisseau!chylifère! central!ballonné!représente! jusqu'à!75%!de!la!largeur! de!la!villosité!en!coupe! longitudinale.!les!villosités! atteintes!sont!plus!larges! que!la!normale.! Le!vaisseau!chylifère!centrale! est!largement!dilaté!et!occupe! jusqu'à!100%!de!la!lamina& propria&de!la!villosité.!lorsque! celleeci!est!visible!elle!est! oedématiée.!les!villosités!sont! distendues,!en!particulier!à! l'extrémité,!en!forme!de!club! de!golf.! Fibrose(de(la( muqueuse( Une!étroite!bande!de! stroma,!d'une!largeur!1!ou! 2!fibroblastes!sépare!les! cryptes.! Les!cryptes!sont! séparées!par!une!bande! de!stroma!large!de!3!à!5! fibroblastes.! Les!cryptes!sont!séparées! par!bande!de!stroma!allant! jusqu'à!10!fibroblastes.!la! largeur!des!cryptes!est! variable!et!certaines!sont! atrophiées.! La!bande!de!tissu!conjonctif! riche!en!collagène!séparant!les! cryptes!présente!une!largeur! supérieure!à!10!fibroblastes.! Les!cryptes!peuvent!être! atrophiées!ou!remplacées!par! du!tissu!fibreux.! 40

47 De même que pour l estomac, le décompte des cellules inflammatoires est primordial pour qualifier le type et le degré de l inflammation. Le tableau suivant (Tableau 7) reprend ces critères. Tableau 7 : Gradation de l inflammation de l intestin grêle par les cellules inflammatoires. Concernant les lymphocytes intra épithéliaux, il existe une différence entre le chien et le chat : les valeurs concernant l espèce féline sont repérées en italique entre parenthèses.!! Normal( Discret( Modéré( Marqué( Lymphocytes( intraépithéliaux( Environ!5!à!10!(10,20)!par! champ!(objectif!40x).! Environ!20!à!30!(40,60)! par!champ,! généralement!isolés.! Environ!30!à!50!(60,100)! par!champ,!dont!certains! sont!regroupés!en!amas.! Environ!50!à!100!(>100)!par! champ,!parfois!en!amas,!et!! possiblement!à!tout!niveau!de! l'épithélium.! Lymphocytes(et( plasmocytes(de( la(lamina& propria( Au!sein!de!la!lamina& propria&de!la!villosité,! elles!peuvent!représenter! jusqu'à!25%!du!champ! (objectif!40x).!entre!les! cryptes,!on!peut!en! trouver!1!à!2.! Au!sein!de!la!lamina& propria!de!la!villosité,! elles!peuvent! représenter!jusqu'à!25e 50%!du!champ!(objectif! 40x).!Entre!les!cryptes,! on!peut!en!trouver! jusqu'à!5.! Au!sein!de!la!lamina& propria!de!la!villosité,!elles! peuvent!représenter! jusqu'à!50e75%!du!champ! (objectif!40x).!entre!les! cryptes,!on!peut!en!trouver! jusqu'à!10.! Au!sein!de!la!lamina&propria!de! la!villosité,!elles!peuvent! représenter!jusqu'à!75e100%! du!champ!(objectif!40x).!entre! les!cryptes,!on!peut!en!trouver! jusqu'à!20.! Granulocytes( éosinophiles(de( la(lamina& propria( 2!à!3!par!champ!(objectif! 40x),!voire!un!peu!plus! chez!les!jeunes.! On!peut!en!retrouver! jusqu'à!5!à!10!par! champ.!les!cellules! mononuclées!restent! prédominantes!parmi! les!leucocytes.! On!peut!en!retrouver! jusqu'à!10!à!20!par!champ.! Les!cellules!mononuclées! restent!prédominantes! parmi!les!leucocytes,!ou!en! nombre!égal!aux! éosinophiles.! Les!granulocytes!éosinophiles! sont!prédominants!et!ne!sont! pas!facilement!dénombrables! à!l'objectif!40x.! Granulocytes( neutrophiles(de( la(lamina& propria( Normalement!absents.! Infiltration!légère!de!la! lamina&propria!(5!à!10! par!champ!à!l'objectif! 40x)!et!parfois!de! l'épithélium.!les!cellules! mononuclées!restent! prédominantes.! Infiltration!modérée!de!la! lamina&propria!(20!à!30!par! champ)!et!parfois!associé!à! la!présence!de! macrophages.!ils!peuvent! être!alors!en!quantité! équivalente!aux!cellules! mononuclées.! Les!granulocytes!neutrophiles! sont!prédominants!et!ne!sont! pas!facilement!dénombrables! à!l'objectif!40x.!ils!peuvent! être!accompagnés!par!des! macrophages.! 41

48 I. B. 2. c. Gros intestin Nous allons désormais nous intéresser aux mêmes critères que pour les autres régions du tube digestif, concernant le gros intestin. Ce premier tableau (Tableau 8) liste les caractéristiques morphologiques des lésions inflammatoires du gros intestin. Tableau 8 : Gradation des critères morphologiques d inflammation du gros intestin.!! Normal( Discret( Modéré( Marqué( Lésions(de( l épithélium(de( surface( Epithélium!cylindrique! simple!en!surface!et!sur!la! paroi!des!cryptes.! Présence!de!cellules! mucipares!caliciformes!au! sein!de!l'épithélium,!plus! nombreuses!le!long!des! cryptes.! Atténuation,! dégénérescence,! vacuolisation!ou! séparation!focale!de! l'épithélium!superficiel.! Lésions!dégénératives!plus! prononcées!avec! disparition!focale!de! l'épithélium.! Perte!étendue!(ulcère)!de! l'épithélium!de!surface.! Hyperplasie(des( cryptes( Cryptes!de!diamètres!et! de!longueurs!uniformes,! perpendiculaires!à!la! surface.! Paroi!des!cryptes!plus! basophiles!et!épaissies! entrainant!une! déformation!et!une! hétérogénéité!de!cellese ci.! Epaississement!diffus!de!la! paroi!des!cryptes,!pouvant! en!augmenter!la!largeur,! avec!parfois!présence!de! replis!épithéliaux!faisant! protrusion!dans!la!lumière! des!cryptes.! Epaississement!marqué!de!la! paroi!des!cryptes!qui!apparaît! stratifiée!et!basophile.! Dilatation!et!déformation!des! cryptes.! Dilatation(et( déformation(des( cryptes( Cryptes!de!diamètre!et!de! longueur!uniformes,! perpendiculaires!à!la! surface.! Cryptes!généralement! perpendiculaires!mais! d'un!diamètre!plus! important!et!avec!une! lumière!bien!visible.! Orientation!irrégulière!des! cryptes!qui!peuvent!être! ramifiées!avec!un!diamètre! augmenté!et!une!lumière! bien!visible.! Cryptes!largement!dilatées!et! déformées!avec!une!absence! totale!d'orientation! perpendiculaire!normale.! Fibrose(et( atrophie(de(la( muqueuse( Des!bandes!de!stroma! étroites!séparent!les! cryptes!uniformément.! Cryptes!séparées!par! une!bande!de!stroma! plus!large!ou!cryptes! dont!la!structure!est! focalement!perturbée! par!une!zone!de!fibrose! localisée.! Disparition!de!cryptes,! atrophie!des!cryptes! restantes!avec!une!matrice! riche!en!collagène! remplaçant!la!majorité!de! la!muqueuse.! Fibrose!diffuse!avec!perte! presque!complète!de!la! structure!des!cryptes.! 42

49 Ici encore nous allons désormais nous pencher sur les populations cellulaires inflammatoires pour déterminer le type et le degré d inflammation. Le tableau suivant (Tableau 9) récapitule l association entre le nombre de ces cellules et la gravité de l atteinte. Tableau 9 : Gradation de l inflammation du gros intestin par les cellules inflammatoires.!! Normal( Discret( Modéré( Marqué( Lymphocytes(et( plasmocytes(de( la(lamina& propria( Granulocytes( éosinophiles(de( la(lamina& propria( Présents!dans!la!lamina& propria&entre!les!cryptes.! 5!à!10!par!champ!(objectif! 40x).! 1!à!2!par!champ!(objectif! 40x).! Ils!peuvent!combler!la! zone!entre!les!cryptes! et!accentuer! légèrement!la! séparation!de!celleseci! sans!perturber!leur! architecture.! 5!à!10!par!champ.! Ils!comblent!la!zone!entre! les!cryptes!et!accentuent! modérément!la!séparation! entre!les!cryptes!avec! parfois!déformation!de! l'architecture!de!celleseci.! 10!à!20!par!champ! Présents!de!manière!diffuse! dans!la!lamina&propria,! perturbant!notablement!la! microarchitecture!des!cryptes.! Les!granulocytes!éosinophiles! sont!les!leucocytes! prédominants!et!ne!sont!pas! facilement!dénombrables!à! l'objectif!40x.! Granulocytes( neutrophiles(de( la(lamina& propria( Normalement!absents! Infiltration!légère!de!la! lamina&propria!(5!à!10! par!champ!à!l'objectif! 40x)!et!parfois!de! l'épithélium.!les!cellules! mononuclées!restent! prédominantes.! Infiltration!modérée!de!la! lamina&propria!(20!à!30!par! champ)!et!parfois!associé!à! la!présence!de! macrophages.!ils!peuvent! être!alors!en!quantité! équivalente!aux!cellules! mononuclées.! Les!granulocytes!neutrophiles! sont!prédominants!et!ne!sont! pas!facilement!dénombrables! à!l'objectif!40x.!ils!peuvent! être!accompagnés!par!des! macrophages.! Macrophages(de( la(lamina& propria( Occasionnellement! présents,!dispersés!au! sein!de!la!lamina&propria.! Jusqu'à!20!par!champ! (objectif!40x).!pouvant! former!des!petits!amas.! Jusqu'à!50!par!champ,!se! regroupant!parfois! focalement!en!amas.! Les!macrophages!sont! prédominants,!formant!une! couche!diffuse!au!sein!de!la! lamina&propria,!modifiant!la! micro!architecture!des!cryptes.! On notera que l on peut rencontrer quelques lymphocytes intra épithéliaux isolés dans l épithélium de surface ou des cryptes du gros intestin, leur augmentation n est toutefois pas fréquente dans cette région du tube digestif. Nous venons de voir que de nombreux critères existent pour aider le clinicien et le pathologiste à définir et grader une lame histologique inflammatoire de tube digestif. Ces critères sont spécifiques de chaque région du tube digestif, et chacun doit être étudié successivement pour permettre de déterminer le diagnostic final. Pour compléter ces descriptions et afin d optimiser la reproductibilité de l interprétation, le WSAVA International Gastrointestinal Standardization Group propose des fiches à compléter lors de l analyse d une biopsie digestive (voir Annexes 1, 2 et 3). Elle reprend tous les critères que nous venons d énoncer et favorise une démarche analytique construite face à ce type de pathologie. 43

50 Néanmoins, si l on souhaite observer plus spécifiquement les cellules inflammatoires, il existe des méthodes d immunohistochimie qui, couplées à la morphométrie informatisée, permettent de détecter des changements subtiles de la composition cellulaire et d identifier comme pathologique des lames qui auraient été diagnostiquées comme normales avec une coloration classique à l HES. Ce type d analyse n est cependant pas envisageable en routine, tant il est chronophage et onéreux. Ainsi, ces recommandations quant à l interprétation des lésions digestives, notamment inflammatoires, visibles à l histologie sont une aide précieuse au pathologiste et ont contribué à faire de l histologie la méthode de référence pour l analyse de biopsies digestives. Nous allons maintenant présenter les principales lésions que l on peut rencontrer sur de tels prélèvements. I. B. 3. Diagnostic histologique des principales lésions gastro-intestinales Nous allons désormais décrire certaines des lésions du tube digestif les plus fréquemment rencontrées lors d exploration endoscopique (30). Nous étudierons tout d abord les lésions inflammatoires, infectieuses ou non, puis les ulcérations et les érosions et enfin nous aborderons les néoplasmes. Leur description ne sera pas exhaustive mais visera à rappeler les grandes lignes de leur diagnostic histologique. I. B. 3. a. Lésions inflammatoires La caractérisation de ce type d affection a été explicitée avec le système de gradation présenté auparavant, et nous avons donc vu comment appréhender les lésions inflammatoires à l histologie. Il est important de définir de cette manière le degré d intensité des lésions inflammatoires, bien que cela ne permette pas toujours un diagnostic étiologique. Nous allons voir ici quelles peuvent être les causes de ces lésions, et si l analyse histologique permet leur détection. - Lésions inflammatoires non infectieuses Si en parallèle de lésions inflammatoires, on ne parvient pas à mettre en évidence d agent infectieux, de protozoaire ou de nématode, on considèrera l inflammation comme non infectieuse. Il peut alors s agir d une allergie alimentaire ou d une affection idiopathique, autrement appelée MICI, dont le diagnostic repose sur des critères cliniques et histologiques, généralement résolue par l administration de corticoïdes. Les signes microscopiques d une MICI consistent en une infiltration par des cellules inflammatoires de la muqueuse gastrique ou intestinale pouvant être minime à sévère, associée à des modifications morphologiques variables de la muqueuse. Il est ici important de se référer au système de gradation présenté précédemment pour décrire l intensité de ces remaniements. Les allergies alimentaires sont diagnostiquées par les données anamnestiques et cliniques, bien qu une infiltration inflammatoire de la muqueuse digestive, par des granulocytes 44

51 éosinophiles, des lymphocytes, des plasmocytes ou des mastocytes, puisse être visible à l analyse histologique (6). Les biopsies digestives sont également un outil intéressant pour la détection de lymphangiectasie intestinale. Comme nous l avons vu à travers le système de gradation décrit plus haut, la dilatation des chylifères centraux des villosités est un élément clé du diagnostic. Cette dilatation y est souvent plus marquée lors de MICI associée à une entéropathie exsudative que lors de MICI non associée à une entéropathie exsudative. - Lésions inflammatoires infectieuses Le diagnostic des maladies virales passe rarement par l analyse histologique, bien que les lésions qu elles engendrent y soient visibles. Les parvovirus canin et félin entrainent ainsi des modifications sévères de l architecture tissulaire de la muqueuse intestinale : disparition de glandes et de villosités, avec une régénération des glandes persistantes. Lors de maladie de Carré, on peut observer des corps d inclusion intra-nucléaires (corps de Lentz) au sein de la muqueuse gastrique et intestinale, parfois en l absence de lésion digestive. De nombreuses bactéries peuvent être responsables d atteinte digestive (entre autres : Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Clostridium spp, Escherichia coli entérotoxinogène). Leur implication face aux lésions observées est difficile à établir en raison de la présence physiologique de bactéries dans la flore commensale. Leur présence peut toutefois aggraver ou déclencher l apparition de maladies à médiation immune comme les MICI. Les lésions digestives en présence de gastro-entérite bactérienne, visibles grâce à l histologie, sont variées et le diagnostic définitif est établi par une réponse positive au traitement antibiotique. Les analyses histologiques de biopsies digestives apportent cependant un diagnostic définitif lors de gastrite chronique associée à l identification de bactéries spiralées Helicobacter-like. Certains nématodes (ex : Physaloptera) peuvent être identifiés à l endoscopie et responsables des lésions inflammatoires observables à l analyse histologique des biopsies prélevées. L histoplasmose peut être diagnostiquée à partir d échantillons obtenus par endoscopie, notamment coliques : observation directe d Histoplasma capsulatum à l intérieur de macrophages, et de signes d inflammation granulomateuse à l histologie (35). La pythiose est plus difficile à diagnostiquer en raison d une atteinte des couches plus profondes, qui ne sont pas toujours représentées sur les prélèvements histologiques. I. B. 3. b. Erosions et ulcérations L aspect microscopique de ces lésions varie en fonction de leur sévérité. Les lésions gastriques aigues débutent avec une érosion et la présence de débris nécrotiques superficiels, une infiltration neutrophilique et une perte de l architecture tissulaire normale de la muqueuse. Les ulcères chroniques sont caractérisés par la présence d un tissu de granulation dont l épaisseur est variable, constitué d une infiltration inflammatoire mixte et présentant de nombreux débris nécrotiques en surface. La différenciation entre des ulcères bénins et des ulcères malins (associés à une tumeur) requiert une très bonne technique de biopsie : les prélèvements doivent être obtenus à partir du bord de l ulcère pour éviter de prélever l inflammation superficielle et l exsudat fibrineux qui gênent le diagnostic. Il faut également 45

52 biopser le centre de l ulcère, en prenant garde à ne pas perforer la paroi digestive lors d ulcérations profondes. La présence d ulcères est plus fréquente au niveau de l estomac que de l intestin, elle peut avoir de nombreuses causes : administration d anti-inflammatoire non stéroïdiens, MICI, affection hépatique, rénale, syndrome paranéoplasique (mastocytome ou moins fréquemment gastrinome), stress ou hypoperfusion. I. B. 3. c. Néoplasmes Les biopsies sous endoscopie sont particulièrement indiquées pour diagnostiquer les néoplasmes. Les polypes gastriques et intestinaux, notamment rectaux, sont assez fréquents : on trouve ainsi des polypes adénomateux dans l estomac et le gros intestin, formant des masses pédiculées lisses se projetant dans la lumière digestive. On retrouve histologiquement une hyperplasie glandulaire fréquemment accompagnée d une atypie cellulaire épithéliale variable, en particulier lors de polype touchant le gros intestin. L invasion de la sousmuqueuse est un témoin de malignité de ce type de lésion, elle est toutefois souvent difficile à déceler en raison de la mauvaise orientation des biopsies, elle-même liée à leur irrégularité. La majorité des polypes des animaux de compagnie sont cependant bénins. Les léiomyomes et léiomyosarcomes ne sont pas faciles à diagnostiquer à partir de prélèvements endoscopiques car ils intéressent la musculeuse de la paroi du tube digestif et sont souvent recouverts par une muqueuse saine. De plus, il s agit de tumeurs denses, ce qui les rend difficiles à biopser. Elles sont parfois accompagnées d ulcérations de la muqueuse et donc décelables à l endoscopie, une biopsie de qualité atteignant les couches profondes peut alors permettre d obtenir un diagnostic histologique. Les adénocarcinomes sont souvent associés à une ulcération et une fibrose réactionnelle qui les rendent une fois encore relativement difficiles à prélever avec un endoscope flexible. Les carcinomes gastriques peuvent être différenciables d autres tumeurs, de lymphomes par exemple, à l endoscopie par une sensation de rigidité de la muqueuse gastrique, en raison de la fibrose associée. Les lymphomes sont les néoplasmes les plus fréquemment diagnostiqués par endoscopie digestive. Les lymphomes de bas grade, ou lymphocytaires, sont fréquents chez le chat et sont souvent difficiles à différencier d une entérite lympho-plasmocytaire. L utilisation de l immunohistochimie peut alors être intéressante. L infiltration tumorale fragilise les tissus et multiplier les prélèvements, lors de suspicion de lymphome, permet ainsi de pallier à la survenue d artefacts d écrasement. Contrairement à la réaction fibroblastique de desmoplasie décrite lors d adénocarcinomes, les lymphomes entrainent l apparition de masses souples au sein de la muqueuse gastrique ainsi que de lésions ulcéreuses et œdémateuses au niveau de l intestin. Chez le chat, il existe une forme granuleuse : on retrouve alors de gros lymphocytes et lymphoblastes de tailles variables, contenant des granules éosinophiliques caractéristiques des lymphocytes T cytotoxiques. Il s agit d une affection agressive répondant mal à la chimiothérapie. Les mastocytomes ressemblent macroscopiquement aux lymphomes, on note généralement un épaississement des zones touchées ainsi que la présence d ulcérations. Chez le chien, les 46

53 mastocytomes peuvent s accompagner d une infiltration éosinophilique, ce qui est rarement le cas chez le chat. Une coloration au bleu de toluidine permet de marquer les granules intracytoplasmiques des mastocytes, bien qu elle soit parfois faussement négative chez le chat. L analyse histologique, bien que largement prédominante, n est pas la seule à pouvoir être utilisée pour diagnostiquer les affections gastro-intestinales à partir de biopsies digestives. La cytologie est une méthode alternative, peu utilisée en médecine vétérinaire, à laquelle nous allons maintenant nous intéresser. 47

54 I. C. Apport de l examen cytologique dans le diagnostic des affections gastro-intestinales Les analyses cytologiques du tube digestif sont peu pratiquées en médecine vétérinaire. En effet, en raison de la difficulté d accès, il n est pas envisageable d effectuer des analyses cytologiques en routine, comme on pourrait le faire pour d autres organes (ex : cytoponction de masse cutanée). D autre part, une fois des biopsies digestives effectuées, l analyse histologique, par l apport d un diagnostic de certitude pour de nombreuses affections, lui est bien souvent préférée. Il est toutefois possible de réaliser des analyses cytologiques sur des prélèvements de tube digestif. Nous allons voir tout d abord qu il existe plusieurs façons de procéder, nous présenterons l aspect cytologique normal de ces prélèvements et envisagerons ensuite les cas pathologiques. De la même manière que pour l histologie, nous décrirons dans un premier temps le système de gradation des lésions puis verrons comment reconnaître les principales lésions rencontrées et visibles en cytologie. I. C. 1. Présentation de l examen cytologique normal et des différentes techniques d acquisition I. C. 1. a. Les différentes techniques d acquisition de prélèvements cytologiques du tube digestif Jusqu il y a peu, elles étaient limités aux grattages rectaux. On peut parfois réaliser des prélèvements transabdominaux pour les lésions volumineuses, éventuellement avec une assistance échographique si elles sont plus petites. Il est toutefois souvent nécessaire d avoir recours à une endoscopie ou une laparotomie pour avoir des prélèvements de qualité. On peut alors faire des analyses cytologiques par calque par apposition d une biopsie sur une lame, par utilisation de cytobrosses passées directement au contact du tissu puis étalé sur une lame, ou encore par écrasement entre deux lames de verre. I. C. 1. b. Œsophage (4) Les affections œsophagiennes sont relativement peu fréquentes, ce qui rend les prélèvements et analyses cytologiques d autant plus rares. Un aspect cytologique normal de cette région se caractérise par la présence de cellules épithéliales nucléées, avec parfois une flore bactérienne adhérente mixte (bacilles, coques, Simonsiella spp.), liée au contenu alimentaire. Des cellules musculaires fusiformes peuvent être observées lors de biopsies étalées par calque ou écrasement, ou de ponction à l aiguille fine. 48

55 I. C. 1. c. Estomac (4)(43)(50) Un prélèvement cytologique normal (voir Photographie 1) de l estomac contient des cellules mucipares superficielles typiques : cellules épithéliales cylindriques, avec un noyau rond, basal et un cytoplasme finement granuleux, légèrement basophile à légèrement éosinophile. Elles sont parfois regroupées en amas avec un aspect en nid d abeille ou en plus petite bandes de cellules cylindriques. La présence de mucus est parfois responsable de la basophilie de l échantillon. On peut également trouver en région fundique certaines cellules glandulaires : des cellules principales, reconnaissables à leur forme polygonale et leurs nombreux grains de zymogènes basophiles, et des cellules bordantes, pyramidales, avec un cytoplasme éosinophile granuleux. Ces dernières se regroupent plutôt en amas de forme ovale à elliptique. Des bactéries issues de l alimentation et quelques granulocytes neutrophiles sont également occasionnellement retrouvés. Ces granulocytes neutrophiles constituent sans doute un témoin de la perte continue de cellules sanguines à travers les muqueuses du tractus digestif. Non associés à des ingestats oropharyngés ou œsophagien, ou en nombre élevé, ces granulocytes neutrophiles peuvent témoigner de zones d ulcération et/ou d une gastrite. Des bactéries spiralées (voir I.C.3.b. Estomac > Infection à Helicobacter) peuvent être observées au sein du mucus et sont plus souvent retrouvés sur des prélèvements cytologiques par apposition (calque), car intéressant les couches les plus superficielles. On les trouve en revanche beaucoup moins en histologie, où la couche de mucus est souvent perdue lors de la préparation. L implication de ces bactéries spiralées dans la pathogénie des affections gastriques reste quoi qu il en soit controversée, puisqu elles sont également trouvées chez des animaux sains, et ne semblent pas altérer la fonction gastrique expérimentalement. 49

56 Photographie 1 : Aspect cytologique normal d un prélèvement gastrique de chien. Estomac (fundus) normal, technique utilisée : écrasement (cas n 9 de notre étude), coloration au May Grunwald Giemsa (MGG). Les cellules majoritaires sont des cellules épithéliales cylindriques en paquets, probablement des cellules mucipares de l'épithélium de surface. On observe un grand lymphocyte granuleux (*). 50

57 A titre de comparaison, la photographie suivante (Photographie 2) rappelle l aspect normal de l estomac sur une lame d analyse histologique. Photographie 2 : Aspect histologique normal d un prélèvement gastrique de chien. Estomac (fundus) normal, coloration à l HES. 51

58 I. C. 1. d. Intestin grêle (4)(43)(50) Le duodénum est la région la plus fréquemment prélevée sous endoscopie. L épithélium de la muqueuse intestinale est cylindrique et contient des glandes. On observe ainsi sur des prélèvements normaux (voir Photographie 3) des entérocytes, des cellules mucipares caliciformes et des leucocytes globuleux. Les entérocytes sont regroupés en paquets ou en couches, avec un aspect en nid d abeille. Ils sont rectangulaires et contiennent un noyau basophile rond à ovale, basal, avec une chromatine lisse ne formant pas de nucléole visible, et un cytoplasme faiblement basophile. Le rapport nucléo-cytoplasmique est modéré. Les cellules mucipares caliciformes sont allongées, présentent une accumulation de granules basophiles de mucine et un noyau basal. La proportion de ces cellules augmente, comme on l a vu, à mesure que l on se rapproche de l extrémité distale du tube digestif. Le mucus peut être présent de manière diffuse ou regroupé au sein de granules basophiles. Les gels lubrifiants contaminant parfois les prélèvements, notamment lors de cytoponction à l aiguille fine échoguidée, donnent des particules de formes irrégulières de coloration magenta. Les leucocytes globuleux sont des cellules rondes au noyau rond excentré, avec un cytoplasme rempli de granulations métachromatiques de grande taille. Si le prélèvement atteint les couches suffisamment profondes, on peut également voir des lymphocytes, des plasmocytes, de rares granulocytes éosinophiles, des fibroblastes (fusiformes, issus du tissu conjonctif de la lamina propria ou de la sous-muqueuse), ainsi que des cellules musculaires lisses. La présence d occasionnels mastocytes est normale en cytologie du tube digestif. On peut aussi trouver en conditions normales un petit nombre de lymphocytes et de plasmocytes, gradés de 0 à 1 (voir I. C. 2. Système de gradation des lésions observées en cytologie). Ils sont toutefois moins fréquents que l on pourrait s y attendre en comparaison à leur présence dans un tissu sain en histologie. Les plaques de Peyer, agrégats de cellules lymphoïdes, sont dispersées au sein du bord anti mésentérique de l intestin. Visibles à l endoscopie sous forme d épaississements focaux de la paroi, de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre, elles forment parfois de légères dépressions de la muqueuse, ressemblant alors à des lésions ulcérées. Leur observation peut aboutir à un diagnostic erroné d inflammation lymphocytaire voire de lymphome s il n est pas précisé qu elles ont été prélevées ou si elles l ont été sans le savoir. Néanmoins, lors d inflammation ou lors de prélèvement d un follicule lymphoïde, l hétérogénéité de la population lymphocytaire, permet généralement de les différencier du lymphome, où l homogénéité de la population de lymphocytes est caractéristique. Sur les prélèvements, les bactéries sont en général absentes ou peu nombreuses. 52

59 Photographie 3 : Aspect cytologique normal d un prélèvement d intestin grêle de chien. Intestin grêle (duodénum) normal, technique utilisée : écrasement (cas n 14 de notre étude), coloration au MGG. Paquet de cellules épithéliales cylindriques avec un plateau strié apical (tête de flèche). Un petit lymphocyte intraépithélial est présent (*). 53

60 A titre de comparaison, la photographie suivante (Photographie 4) rappelle l aspect normal de l intestin grêle sur une lame d analyse histologique. Photographie 4 : Aspect histologique normal d un prélèvement d intestin grêle de chien. Intestin grêle (duodénum) normal au niveau d une villosité intestinale, coloration à l HES. I. C. 1. e. Gros intestin (4)(50)(43) Les grattages et calques donnent les mêmes résultats, et les prélèvements normaux (voir Photographie 5) montrent des cellules en bandes ou en paquets d entérocytes et de cellules mucipares caliciformes contenant des granules de mucine et un noyau basal, avec un rapport nucléo-cytoplasmique modéré. Si les prélèvements concernent le canal anal, les cellules épithéliales présentes sont des kératinocytes. Une flore bactérienne variée et nombreuse est normalement retrouvée sur ces échantillons, ainsi que la présence de mucus et de débris amorphes. La présence de ces derniers varie avec la qualité de la préparation de l animal pour l endoscopie, soit de la quantité de fèces présentes. On trouve en général peu de cellules inflammatoires chez les animaux sains. Dans le côlon, on peut retrouver des follicules lymphoïdes, qui peuvent alors donner des prélèvements contenant des lymphocytes de tailles variées, avec une légère prédominance de petits lymphocytes par rapport à ceux de taille moyenne et grande (population hétérogène). 54

61 Photographie 5 : Aspect cytologique normal d un prélèvement de gros intestin de chien. Côlon normal, technique utilisée : calque (cas n 5 de notre étude), coloration au MGG. Le fond de lame est riche en débris éosinophiles (matières fécales) et en bactéries polymorphes. Les cellules majoritaires sont des cellules épithéliales en paquets. On observe deux petits lymphocytes (*). 55

62 A titre de comparaison, la photographie suivante (Photographie 6) rappelle l aspect normal du côlon sur une lame d analyse histologique. Photographie 6 : Aspect histologique normal d un prélèvement colique de chien. Côlon normal, coloration à l HES. L absence de critère objectif pour décrire les lésions digestives lors d analyses histologiques et cytologiques a longtemps posé un problème de reproductibilité et de subjectivité du diagnostic. Des standards ont depuis été proposés pour aider à une interprétation la moins opérateur-dépendant possible, permettant une conclusion objective à l analyse d une lame de tube digestif. Nous verrons d abord quels sont ces critères, et nous pencherons ensuite sur le diagnostic des principales lésions du tube digestif observables en cytologie. 56

63 I. C. 2. Système de gradation des lésions observées en cytologie (43) Des critères de gradation pour la cytologie gastro-intestinale permettent d uniformiser une analyse qui est parfois bien difficile à interpréter. En effet, en ce qui concerne le tube digestif, la présence de la flore bactérienne alimentaire et de débris cellulaires complique le diagnostic cytologique. L étude de Jergens et al (29) liste les différentes catégories de cellules à observer et à décompter pour permettre une gradation des lésions. Le compte des cellules est réalisé au microscope à un objectif à l huile 50x. Un minimum de 10 champs doit être observé pour établir une moyenne qui donnera le grade définitif. Le tableau suivant (Tableau 10) décrit ces critères. Tableau 10 : Critères à étudier pour l analyse cytologique d un prélèvement digestif. Catégorie cellulaire Description Définition des grades utilisés Cellules inflammatoires Cellules atypiques Granulocytes neutrophiles, granulocytes éosinophiles, lymphocytes, plasmocytes, macrophages Grade 0 : aucune par champ Grade 1 : une cellule par champ Grade 2 : deux cellules par champ Grade 7 : sept cellules ou plus par champ Bactéries spiralées Flore bactérienne Hémorragie récente Débris, ingestats Mucus Paquets de cellules épithéliales Bactéries spiralées gastriques Bacilles et coques Présence d hématies Matière végétale, fibres alimentaires, particules sombres Coloration diffuse ou granules de mucine Grade 0 : absent Grade 1 à 2 : faible Grade 3 à 4 : modéré Grade 5 à 7 : marqué Grade 0 : absence de paquet Grade 1 : un à deux paquets Grade 2 : trois à quatre paquets Grade 3 : quatre à cinq paquets Grade 4 : six à sept paquets Grade 5 : sept à huit paquets Grade 6 : neuf à dix paquets Grade 7 : dix paquets ou plus Les cellules épithéliales sont jointives, et, si elles sont bien conservées, se regrouperont en paquets sur la lame de cytologie. On considère l échantillon représentatif s il y a suffisamment de paquets de cellules épithéliales : un grade 3 est requis au minimum pour interpréter la lame et espérer aboutir à des conclusions fiables. Pour les catégories «cellules inflammatoires» et «cellules atypiques», un grade 2 ou inférieur est considéré comme normal. L exposition aux contenus digestifs et la réalisation de la biopsie en elle-même peut entrainer la présence de granulocytes neutrophiles apparaissant dégénérés et de lymphocytes pouvant montrer un œdème intranucléaire. 57

64 Selon l origine du prélèvement, certaines catégories seront normalement présentes ou non, par exemple la présence de bactéries, bacilles ou coques, est normale dans des prélèvements issus du gros intestin. Au contraire, leur absence totale suggère une altération de la flore commensale liée à la technique d échantillonnage ou à une utilisation prolongée d antibiotiques. Une pullulation bactérienne ne peut en revanche pas être diagnostiquée par cytologie. La fibrose et les autres lésions s étendant au-delà de la lamina propria ne pourront pas être détectées sur des préparations cytologiques obtenues à partir de biopsies endoscopiques. Les informations concernant l anamnèse du patient, l aspect endoscopique de la lésion et le lieu de prélèvement sont indispensables pour une interprétation cohérente de l échantillon. Ce guide pour l analyse cytologique de prélèvements digestifs est d une grande aide pour une interprétation objective des lésions que le pathologiste est amené à diagnostiquer. Nous allons désormais nous intéresser aux principales affections gastro-intestinales observables par analyse cytologique. I. C. 3. Diagnostic cytologique des principales lésions gastro-intestinales Nous allons maintenant étudier la présentation en cytologie des principales lésions digestives en fonction de la région du tube digestif concerné. I. C. 3. a. Œsophage (43) - Inflammation Elle est envisagée lorsqu il n y pas de contamination oropharyngée et que le site semble inflammé à l endoscopie. On retrouve alors une population neutrophilique augmentée et les cellules épithéliales montrent un hyperchromatisme ou des modifications dégénératives du noyau et du cytoplasme. - Néoplasmes Les masses œsophagiennes comprennent les tumeurs et les granulomes parasitaires (ex : infestation par Spirocerca lupi, qui donne à l endoscopie des masses lisses, fermes et non ulcérées, le diagnostic se faisant par coproscopie). Les carcinomes épithélioïdes peuvent être constitués de cellules bien différenciées à anaplasiques. Les cellules tumorales bien différenciés sont souvent difficiles à distinguer de cellules hyperplasiques. Néanmoins, l association de cellules de formes atypiques avec un rapport nucléo-cytoplasmique variable, un cytoplasme parfois vacuolisé, dont la coloration basophile (kératinisation) varie également d une cellule à l autre, renforce une hypothèse néoplasique. Lors de granulomes parasitaires (ex : Spirocerca lupi), on peut également voir des cellules fusiformes exfoliées, et l on peut alors conclure à tort à un sarcome. Néanmoins, les sarcomes œsophagiens sont souvent associés à la présence d une infection parasitaire. 58

65 I. C. 3. b. Estomac - Hyperplasie (43) Un nombre élevé de cellules sécrétrices de mucus ou de cellules mucipares caliciformes peut indiquer une hyperplasie gastrique de ces cellules. Cette interprétation est relativement subjective et requiert une confirmation histologique. - Inflammation et infection (50)(43) La présence de granulocytes neutrophiles associée à d autres types de cellules inflammatoires est souvent associée à des ulcérations gastriques. La présence de lymphocytes, avec ou sans plasmocytes, indique une inflammation chronique. Il existe trois grands types d infiltration inflammatoire, dont la prévalence est variable : lympho-plasmocytaire, éosinophilique et granulomateuse. Gastrite lympho-plasmocytaire Il s agit de l inflammation la plus fréquente. Elle est caractérisée par la présence d une quantité modérée de lymphocytes matures et de plasmocytes dispersés parmi des cellules différenciées de l épithélium gastrique. Ces lymphocytes sont de taille moyenne à grande, avec un volumineux noyau contenant une chromatine fine, et entouré par un cytoplasme réduit. On peut également noter de nombreux noyaux nus et granules de mucine provenant de cellules éclatées. On rencontre ce type d inflammation lors de gastrite chronique (hyperplasique ou superficielle), de gastrite atrophique, lors d infection par Helicobacter spp, ou lors de lymphome. La photographie suivante (Photographie 7) présente l observation microscopique d une lame d analyse cytologique d un prélèvement du corps de l estomac d un chien, où l on a pu mettre en évidence une inflammation de type lympho-plasmocytaire. 59

66 Photographie 7 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien présentant une infiltration inflammatoire de type lympho-plasmocytaire. Estomac (corps), technique utilisée : écrasement (cas n 23 de notre étude), coloration au MGG. Un paquet de cellules épithéliales est visible au centre, avec une cellule pariétale (flèche). De multiples lymphocytes (*) et plasmocytes (tête de flèche) sont présents : gastrite chronique lymphoplasmocytaire. Les bactéries polymorphes sont issues d'une contamination oropharyngée. Gastrite éosinophilique Moins fréquente, elle se diagnostique par la présence d une population mixte de cellules inflammatoires où prédominent des granulocytes éosinophiles. On trouve ce type d inflammation lors d infestation par Toxocara canis (on a alors des plages focales de gastrite éosinophilique), ou lors de phénomènes allergiques (inflammation plus diffuse). La plupart du temps les causes de cette inflammation sont inconnues. Elle peut se cantonner à l estomac ou être l expression d un syndrome éosinophilique plus large : gastro-entérite éosinophilique, lors de syndrome hyperéosinophilique chez le chat, de lymphome T, de mastocytome, ou lors de pythiose. Dans les cas de lymphome ou de mastocytome, les cellules tumorales prédominent sur la population de granulocytes éosinophiles. Lors de pythiose on retrouvera également des macrophages et d autres cellules inflammatoires (voir Pythiose). 60

67 Gastrite granulomateuse Ce type d inflammation est rare, elle est caractérisée par la présence de macrophages épithélioïdes et de cellules géantes plurinucléées. On les rencontre lors d histoplasmose ou d infection à Mycobacterium spp. - Pythiose (50) Peu diagnostiquée chez le chien, elle consiste en un épaississement de la paroi gastrique par un tissu inflammatoire ressemblant à une masse tumorale. On trouvera au sein de cette masse de nombreux granulocytes éosinophiles, ainsi que de moins nombreux granulocytes neutrophiles et macrophages. Des hyphes de Pythium insidiosum, clairs et allongés, se retrouvent en périphérie des cellules inflammatoires. Ils peuvent être mis en évidence par la coloration argentique de Grocott. - Infection à Helicobacter (50)(43) Comme décrit précédemment, on retrouve plus souvent ces bactéries sur les prélèvements cytologiques (voir Photographie 8) qu histologiques car elles sont présentes à la surface luminale de la muqueuse gastrique, dans le mucus, et sont souvent perdues lors des préparations menant à la réalisation des lames histologiques. Cette couche est souvent bien conservée sur les lames destinées à l analyse cytologique (29). Ces bactéries à Gram négatif ont une forme spiralée et mesurent en moyenne 3x0,5 µm. On en retrouve parfois chez des animaux sains, mais elles sont en plus grand nombre lors de gastrite, et sont alors associées à des signes d inflammation. Les Helicobacter-like et Gastrospirillum-like sont très difficiles à différencier en microscopie, une culture est alors conseillée si l on veut déterminer précisément à quel type de bactérie spiralée on a affaire. 61

68 Photographie 8 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien révélant la présence de bactéries spiralées. Estomac (corps), technique utilisée : écrasement (cas n 13 de notre étude), coloration au MGG. Le fond de lame est riche en mucus (trame éosinophile et grains basophiles) avec de nombreuses bactéries spiralées de morphologie compatible avec Helicobacter sp. (*). On observe par ailleurs de nombreux noyaux nus et des filaments de chromatine déroulée. - Néoplasmes (50)(43) Les tumeurs gastriques correspondent à moins d 1% des tumeurs chez le chien et le chat. Chez le chien on note une prédominance de tumeurs malignes (adénocarcinomes, lymphomes, léiomyosarcomes), et l on trouve parfois des adénomes, non différentiables des hyperplasies épithéliales en cytologie. Chez le chat, les lymphomes sont prédominants, les adénocarcinomes sont rares. Le diagnostic cytologique est généralement assez difficile, notamment lorsque la lésion intéresse les couches sous-muqueuses ou musculaires ou lorsqu il y a présence de fibrose, limitant l exfoliation de cellules. 62

69 Adénocarcinomes Apparaissant le plus souvent chez les chiens et chats âgés, ils peuvent se présenter sous forme de polype sessile, de plaque ulcérée ou d épaississement diffus de la paroi gastrique. Ces tumeurs se développent à la surface de la muqueuse ou bien dans les couches plus profondes de la paroi, on n obtient ainsi pas nécessairement de bons prélèvements cytologiques (notamment si l on a recours à des cytobrosses, qui ne récupèrent que les cellules les plus superficielles). Les cellules tumorales ont souvent un aspect lymphoïde, de grande taille, rondes, avec un noyau ovoïde, une chromatine fine, un à deux nucléoles et un fin liseré de cytoplasme granuleux et bleu foncé. Lymphomes Ils peuvent se présenter sous forme de multiples petites masses ou d un épaississement diffus de la muqueuse, avec ou sans ulcération. Pour un diagnostic cytologique (voir Photographie 9), on recherche la présence d une population monomorphe de lymphoblastes, avec un noyau rond à légèrement irrégulier, à fine chromatine, avec un à plusieurs nucléoles volumineux et une fine bande de cytoplasme bleu foncé. On peut également trouver des petites cellules lymphomateuses mais elles sont très difficiles à distinguer des lymphocytes que l on peut trouver lors de gastrite. Les lymphomes à petites cellules sont ainsi très difficiles à diagnostiquer. On a souvent recours à des analyses histologiques pour évaluer les altérations de l architecture tissulaire. 63

70 Photographie 9 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien sur lequel un lymphome a pu être diagnostiqué. Estomac (pylore), technique utilisée : écrasement (cas n 22 de notre étude), coloration au May Grunwald Giemsa. La population prédominante est composée de lymphoblastes de grande taille : lymphome gastrique à grandes cellules. Une mitose est présente sur le champ (*). Tumeurs des muscles lisses Les léiomyomes et léiomyosarcomes apparaissent le plus souvent chez les chiens âgés de plus de 8 ans, leur fréquence augmentant avec l âge de l animal. Comme la majorité des tumeurs mésenchymateuses, elles s exfolient peu ce qui rend l analyse cytologique difficile. Les léiomyomes sont de petites tumeurs, entrainant souvent peu de signes cliniques. Les cellules musculaires, fusiformes, contiennent un noyau fin et allongé, aux extrémités arrondies en forme de cigare. Les léiomyosarcomes sont des tumeurs de grande taille, évoluant lentement. Les cellules sont de formes variables, fusiformes ou rondes, avec un rapport nucléo-cytoplasmique élevé. Le noyau possède une chromatine moins agrégée, et des figures de mitose peuvent être observées. La distinction entre léiomyome, léiomyosarcome, tumeur stromale gastrointestinale (GIST), fibrome et fibrosarcome est difficile par la cytologie seule, l utilisation de l histologie et/ou de l immunohistochimie peut alors être intéressante pour aboutir à un diagnostic définitif. 64

71 I. C. 3. c. Intestin grêle - Hyperplasie (43) Une suspicion d hyperplasie se base sur la présence en nombre augmenté de cellules épithéliales et/ou de cellules mucipares caliciformes. Il est important de la différencier d une tumeur à cellules bien différenciées : lors d hyperplasie les cellules conservent leur polarité, sont de tailles relativement homogènes avec une anisocytose minime et une bonne cohésion. En cas de doute il est nécessaire de comparer les résultats obtenus avec ceux de l histologie. - Inflammation et infection (50)(43) De façon assez similaire à l estomac, les infiltrations inflammatoires de l intestin reflètent une réponse immunitaire à une stimulation antigénique issue de l alimentation, de microorganismes, ou d auto-antigènes. Les cellules inflammatoires infiltrent la lamina propria et ne s accumulent souvent que peu dans la lumière, il est donc préférable d obtenir des prélèvements intéressant des couches plus profondes que l épithélium pour avoir une population cellulaire représentative. Un grade de 2 ou plus, comme détaillé dans le système de gradation précédent, indique une inflammation d intensité correspondante. Un nombre élevé de lymphocytes granuleux semble être un signe non spécifique d entérite chez le chat. En présence d inflammation, on peut utiliser des colorations spéciales (acide périodique de Schiff, coloration argentique de Grocott) pour mettre en évidence des champignons ou des protozoaires. On pourra ainsi diagnostiquer une giardiose en retrouvant des trophozoïtes sur des prélèvements intestinaux : en forme de poire, ils possèdent un noyau bilobé et quatre paires de flagelles. Entérite lympho-plasmocytaire C est le type d inflammation le plus fréquent, caractérisée par une infiltration de la muqueuse par des lymphocytes matures et des plasmocytes. Quelques granulocytes éosinophiles peuvent également être retrouvés. La population cellulaire est souvent plus variée que lors de lymphomes, mais la distinction est parfois difficile, notamment lors de la présence de lymphocytes de taille moyenne à grande (voir Lymphomes). Une comparaison avec l histologie est alors indispensable. Sur la photographie suivante (Photographie 10) on peut observer l aspect cytologique d une entérite lympho-plasmocytaire chez le chien. 65

72 Photographie 10 : Aspect cytologique d un prélèvement d intestin grêle de chien présentant une infiltration inflammatoire de type lympho-plasmocytaire. Intestin grêle (duodénum), technique utilisée : écrasement (cas n 8 de notre étude), coloration au May Grunwald Giemsa. De nombreux petits lymphocytes (*) et un grand lymphocyte granuleux (tête de flèche) sont disséminés entre les paquets épithéliaux : entérite chronique lympho(plasmo)cytaire. Entérocolite éosinophilique Il s agit de la deuxième forme d inflammation la plus fréquente. Elle se caractérise par une population cellulaire inflammatoire mixte avec prédominance de granulocytes éosinophiles. Chez le chat, elle peut entrer dans le tableau clinique des syndromes hyperéosinophiliques. Elle peut également traduire une allergie alimentaire, un parasitisme, une pythiose, un lymphome à cellules T ou encore un mastocytome, quoi que lors de néoplasie les cellules tumorales supplantent les granulocytes éosinophiles comme on l a précisé auparavant pour l estomac. 66

73 Cryptosporidiose Rarement diagnostiquée par cytologie, on peut apercevoir des sporocystes de Cryptosporidium parvum en développement dans des vacuoles parasitaires au pôle apical des entérocytes. Ces sporocystes sont basophiles, tandis que les sporocystes mûrs sont éosinophiles, tachetés, avec une paroi claire. Ces organismes mesurent 5-7 µm de diamètre. Coccidiose Bien que plus souvent diagnostiquée par coproscopie, on peut retrouver lors de coccidiose des sporozoïtes de Cystoisospora spp sur des calques intestinaux prélevés en phase aigüe, lorsqu il y a présence d une entérite hémorragique. Pendant les stades précoces de la maladie, les sporozoïtes se multiplient par scission binaire, infectent et détruisent les cellules épithéliales. Ces sporozoïtes de petite taille, allongés ou en forme de croissant, aux extrémités légèrement pointues, possèdent un petit noyau violet au sein d un cytoplasme bleu clair. - Néoplasmes (50)(43) Les tumeurs intestinales ne sont pas fréquentes chez les carnivores domestiques. On notera que les plus fréquemment rencontrées sont : les lymphomes, les adénocarcinomes et les mastocytomes chez le chat, qu il s agisse du grêle comme du gros intestin, et chez le chien : les adénocarcinomes en ce qui concerne le grêle, les adénomes, adénocarcinomes et lymphomes pour le gros intestin (16)(26). La majorité des tumeurs intestinales sont à l origine d une infiltration tumorale focale, sous forme d une masse, à l exception des lymphomes où l on peut rencontrer une atteinte diffuse. La faculté à les détecter en cytologie dépendra de leur degré d infiltration et de la présence ou non d ulcérations. Les lymphomes s exfolient relativement bien, ce qui en facilite le diagnostic. Lymphomes Dans la plupart des cas l infiltration est diffuse, bien que l on puisse retrouver des formes focales nodulaires. Le diagnostic cytologique repose sur la mise en évidence d une population monomorphe de grands lymphocytes immatures, contenant une fine chromatine, un ou plusieurs nucléoles de grande taille et une fine bande de cytoplasme basophile. Dans certains cas, on peut observer de petits granules azurophiles à proximité d un noyau irrégulier. Ces lymphocytes à grains sont observés dans les cas de lymphomes à grands lymphocytes granuleux, associés à un pronostic très sombre chez le chat. Ces lésions sont souvent accompagnées d ulcérations, et d une inflammation autour des zones d infiltration lymphomateuse. Lors de cytologies superficielles, on peut ainsi conclure à tort à une entérite en n ayant prélevé que le contingent inflammatoire. De plus, quand bien même le néoplasme serait prélevé sur l échantillon, il est parfois très difficile de différencier ces lymphocytes néoplasiques de cellules inflammatoires classiques. En effet, les lymphocytes des lymphomes à petites cellules et les petits lymphocytes présents dans les infiltrats lymphocytaires ont une morphologie similaire. 67

74 Enfin, il est possible de passer à côté d un lymphome en cytologie car les lymphocytes tumoraux fixent moins bien les colorants et sont plus fragiles. Une fois encore en cas de diagnostic incertain, il est nécessaire de comparer les résultats aux analyses histologiques. Adénocarcinomes Ils touchent plus fréquemment le gros intestin chez le chien, et le jéjunum et l iléon chez le chat. Ils peuvent se présenter sous forme de masse ou en anneau, pouvant alors engendrer des lésions de constriction. Les cellules épithéliales tumorales apparaissent rondes, ovales ou légèrement cylindriques. On note une anisocytose, avec des cellules globalement de taille augmentée en les comparant aux granulocytes neutrophiles éventuellement présents, et une anisocaryose, le rapport nucléocytoplasmique étant très variable. Leur noyau est rond, avec une chromatine fine, un à deux nucléoles, et un cytoplasme dont la coloration basophile est intensifiée. Une importante desmoplasie est souvent notée, avec des fibroblastes assez nombreux, pouvant compliquer le diagnostic. Celle-ci entraîne une extension transpariétale possible de la tumeur, qui peut alors donner une masse de grande taille, mal délimitée, infiltrant les tissus adjacents. Cependant, s il y a un dépôt important de collagène, la masse ne s exfoliera pas beaucoup et l on ne récupèrera que peu de cellules, lors de calque par apposition par exemple. Tumeurs mésenchymateuses Elles comprennent les léiomyomes, léiomyosarcomes, fibromes, fibrosarcomes, schwannomes, tumeurs gastrointestinales stromales, et autres tumeurs mésenchymateuses mal délimitées. Ces tumeurs ont une croissance lente à modérée, sont de forme nodulaire et caractérisées par la présence de cellules fusiformes. En cytologie, il est difficile de les distinguer les unes des autres, ainsi que de définir leur potentiel de malignité. On peut alors recourir à l analyse histologique et/ou à l immunohistochimie. I. C. 3. d. Gros intestin - Hyperplasie Lors d une hyperplasie de la muqueuse, l aspect endoscopique semble normal et l analyse cytologique montre une population uniforme de cellules épithéliales. Les cellules épithéliales hyperplasiques peuvent alors présenter des atypies cellulaires modérées et possèdent plusieurs nucléoles bien visibles, de tailles et de formes homogènes. Le diagnostic différentiel en cytologie comprend les polypes, adénomes et carcinomes bien différenciés. - Inflammation et infection (50)(43) On peut retrouver la présence de granulocytes éosinophiles en quantité modérée à importante, en faveur d une colite éosinophilique, ou d un phénomène plus large de type gastro-entérocolite éosinophilique. En raison de l ulcération souvent associée à ces maladies, on note également la présence de nombreux globules rouges et possiblement de quelques granulocytes neutrophiles. 68

75 La présence de granulocytes neutrophiles renseigne sur une inflammation active intéressant le côlon et/ou le rectum. En effet, des granulocytes neutrophiles provenant d une portion plus en amont du tube digestif auraient déjà été détruits. Il s agit toutefois d un signe assez peu spécifique. Diverses infections peuvent être à l origine d une inflammation neutrophilique : bactériennes (Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni, Salmonella sp., E. Coli entérotoxique) ou parasitaires (Trichuris vulpis). D autre part, la présence de nombreux granulocytes neutrophiles peut évoquer une lésion plus profonde entrainant une nécrose tissulaire (par exemple une tumeur maligne). La présence de lymphocytes de petite à moyenne taille, avec ou sans plasmocytes, oriente vers une colite chronique. Les hémorragies liées au prélèvement sont fréquentes au niveau rectal et colique, la population lymphocytaire sanguine contaminant alors le prélèvement peut être gênante pour l interprétation des cytologies, d autant plus si l animal présente une leucocytose. Les prélèvements rectaux et coliques peuvent permettre de mettre en évidence : Prototheca sp. Il s agit d une algue transparente ubiquitaire, rarement pathologique. Elle peut être à l origine d une diarrhée hémorragique intermittente chez le chien. Le diagnostic définitif peut souvent se faire par un grattage rectal. De forme ovalaire, au cytoplasme basophile granuleux, avec une paroi cellulaire claire et un petit noyau, présent chez toutes les formes sauf les immatures. Elle mesure 1,3-13,4 µm de large et 1,3-16,1 µm de long. Un organisme est constitué de deux, quatre ou plus d endospores. Elles sont la plupart du temps extracellulaires, mais de petites formes immatures peuvent parfois être trouvées dans des macrophages et/ou lymphocytes. Un nombre important de ces algues est souvent associé à la présence de cellules inflammatoires et sanguines. Infections fongiques L histoplasmose est une cause possible de diarrhée chronique du gros intestin chez le chien, souvent associée à des signes cliniques reliés à d autres organes. On observe ce champignon chez des animaux ayant vécu ou voyagé sur le continent américain. Le diagnostic définitif peut être fait par analyse cytologique de grattage rectal ou de biopsie intestinale ou rectale, et la mise en évidence d Histoplasma capsulatum. Celle-ci mesure 2-4 µm, possède un centre basophile et entouré par un halo clair. Le plus souvent visibles au sein des macrophages, on peut également les trouver dispersées et extracellulaires. On note alors en outre des macrophages (sans organisme intracellulaire), des granulocytes neutrophiles et quelques occasionnels lymphocytes et plasmocytes. La cryptococcose affecte de nombreux tissus et plus rarement le tube digestif. Les chiens atteints de cryptococcose disséminée présentent souvent peu de signes impliquant le gros intestin. Cryptococus neoformans mesure de 3,5-7 µm, les levures sont de forme ovale à ronde avec une capsule non colorée d épaisseur variable. Elles sont plutôt extracellulaires et rarement vues au sein de macrophages. 69

76 Protozoaires Tritrichomonas spp. est parfois rencontré chez les carnivores domestiques, en particulier dans l espèce féline (22). Les trophozoïtes, formes adultes présentes dans le caecum et le gros intestin, mesurent 6-14 µm par 4-6,5 µm et possèdent cinq flagelles antérieurs et une membrane ondulante le long du grand axe de l organisme. Ils possèdent un noyau foncé et un cytoplasme basophile pouvant contenir des vacuoles claires. Giardia lamblia est plus fréquemment diagnostiqué par coproscopie, son identification est par ailleurs difficile en cytologie. Balantidium coli mesure de µm par µm à µm par µm. C est un protozoaire cilié, possédant des rangées de cils disposées en spirales et un noyau ovale volumineux. On peut également retrouver des kystes ovales mesurant jusqu à µm de diamètre. Pouvant infester le chien et l homme, il n a pas été décrit chez le chat (8). Le porc étant l hôte définitif, le chien s infeste en mangeant des excréments de porc. Les lésions coliques provoquées par une infection par des trichures semblent prédisposer à cette infestation, elles sont donc fréquemment associées. On peut diagnostiquer cette affection par examen coproscopique, grattage ou biopsie du rectum. On peut également trouver des amibes, comme Entamoeba histolytica, qui peut faire partie des organismes commensaux du côlon présents dans la lumière du tube digestif ou envahir la paroi intestinale. C est un parasite touchant principalement l homme, mais pouvant atteindre le chien et le chat (8). Les infections par cet organisme ne sont toutefois par fréquentes. Les trophozoïtes envahissent la muqueuse par action lytique et entrainent une ulcération et une inflammation coliques, provoquant une diarrhée mucoïde hémorragique. Ils mesurent µm de diamètre, possèdent un noyau foncé et un cytoplasme basophile pouvant contenir des vacuoles claires. On peut également retrouver des kystes de µm de diamètre. La distinction entre les amibes non pathogènes et E. histolytica se fait par la présence de globules rouges ingérés. En revanche, du fait de la présence de vacuoles cytoplasmiques et de globules rouges ingérés par le parasite, les trophozoïtes d E. histolytica peuvent être confondus avec des macrophages si une attention particulière ne leur est pas apportée. - Néoplasmes (50)(43) Les tumeurs les plus diagnostiquées sont les carcinomes et adénocarcinomes coliques, dont l aspect cytologique est assez semblable aux tumeurs de même type décrites précédemment. On peut également retrouver des plasmocytomes, plus rares, ainsi que des lymphomes. Plasmocytomes On peut rencontrer des plasmocytomes coliques, aussi bien que dans n importe quelle autre région du tube digestif, caractérisés par une anisocytose et une anisocaryose marquées ainsi qu un rapport nucléo-cytoplasmique variable. Ces plasmocytes présentent des caractères morphologiques concordant avec un carcinome anaplasique, où un noyau excentré et un cytoplasme basophile suggèrent une origine plasmocytaire. Une confirmation histologique et/ou par immunohistochimie sont recommandées. 70

77 Lymphomes Alors qu ils intéressent plus fréquemment l intestin grêle chez le chat, il s agit des néoplasmes les plus diagnostiqués par grattage rectal chez le chien. Lors de lymphome colique, comme dans les autres tissus, on rencontre une population lymphocytaire monomorphe. Leur taille variable permet de distinguer des lymphomes dits à petites cellules (lymphocytes de 8-15 µm de diamètre) de lymphomes dits à grandes cellules (10-24 µm de diamètres). Dans chacun des types de lymphomes les lymphocytes ont toutefois une taille homogène. On trouve ainsi des lymphoblastes pléomorphes (de formes irrégulières), avec un noyau réniforme à bosselé, contenant souvent des nucléoles volumineux, entouré par un cytoplasme basophile modérément abondant et intensément basophile. Leur morphologie anaplasique les rend parfois difficiles à identifier comme cellules lymphoïdes. Ils sont rarement à l origine d ulcérations chez le chien, et ne conduisent donc pas à une hématochézie. Comme nous l avons vu, l endoscopie, qui intervient souvent en seconde intention dans un plan diagnostique construit, est un des outils diagnostiques des affections digestives les plus efficaces. La réalisation de biopsies en est l élément déterminant. Une fois les prélèvements effectués, leur analyse est décisive pour déterminer la pathologie de l animal et mettre en place une thérapeutique adaptée. Nous venons de voir que l on peut pour cela avoir recours à deux types majeurs d analyses : histologique et cytologique. Cette dernière est néanmoins très peu employée en médecine vétérinaire en pratique courante. Nous allons désormais nous intéresser à l étude expérimentale que nous avons menée pour essayer d éclaircir l apport diagnostique que pourrait représenter l analyse cytologique de biopsies digestives. 71

78 72

79 II. ÉVALUATION EXPÉRIMENTALE DE L APPORT DIAGNOSTIQUE DE L ANALYSE CYTOLOGIQUE À L ANALYSE HISTOLOGIQUE DE BIOPSIES DE L APPAREIL DIGESTIF OBTENUES PAR ENDOSCOPIE II. A. Contexte expérimental Comme on l a vu précédemment, c est l analyse histologique des échantillons prélevés lors de l endoscopie qui permet de déterminer le type d affection gastro-intestinale et de différencier une infiltration inflammatoire d une infiltration tumorale, de caractériser le type d inflammation et parfois de mettre en évidence des agents pathogènes. Méthode de référence, l analyse histologique est quasiment la seule utilisée en pratique courante à ce jour. Cependant, l analyse cytologique présente différentes qualités qui en font un allié potentiel de l histologie : elle est rapide, peu onéreuse et il semble légitime de s interroger sur sa capacité à fournir des informations diagnostiques de qualité. La particularité de cette analyse est qu il existe de nombreuses méthodes destinées à la réalisation de lames pour l interprétation cytologique : l utilisation de cytobrosses, le calque (imprint cytology) ou l écrasement (squash cytology) de biopsies, ainsi que l aspiration à l aiguille fine. Des études ont d ores et déjà montré l intérêt de l utilisation du calque, de l aspiration à l aiguille fine et de l emploi de cytobrosses lors d affections digestives. Les prélèvements par cytobrosses assurent une bonne représentation de l épithélium mais pas des couches plus profondes, tandis que ceux par calque de biopsies sont moins représentatifs mais contiennent des cellules de la totalité de la muqueuse, voire, si la biopsie le permet, de la sous-muqueuse superficielle (50). L aspiration à l aiguille fine est plus aléatoire et ne convient que pour les lésions tumorales ou inflammatoires formant des masses individualisables (12)(50). Des études sur d autres organes abdominaux (foie, rate) montrent également que la cytologie peut être une aide au diagnostic histologique, puisque concordantes dans plus de 50% des cas (7)(15). Les objectifs de cette étude sont : - De confirmer que l analyse cytologique, réalisée de deux manières différentes (calque et écrasement), à partir de biopsies digestives obtenues sous endoscopie chez le chien et le chat, présente un intérêt diagnostique intrinsèque, en la comparant avec l analyse histologique, qui sera considérée comme la méthode de référence. - D expérimenter une technique cytologique peu utilisée : la cytologie par écrasement (squash cytology), et de la comparer avec la méthode de calque d apposition (imprint cytology). - D évaluer le potentiel intérêt complémentaire de la cytologie par rapport à l histologie. 73

80 Nous avons ainsi confronté les résultats d analyses histologiques de biopsies du tractus digestif de chiens et de chats, réalisées sous endoscopie, à ceux d analyses cytologiques des mêmes prélèvements, préparés selon deux techniques différentes : par calque (imprint cytology) et par écrasement (squash cytology). II. B. Matériel et méthodes II. B. 1. Critères d inclusion A été inclus dans l étude, tout chien ou chat présenté en consultation au Centre Hospitalier Universitaire Vétérinaire d Alfort (CHUVA) de l Ecole Nationale Vétérinaire d Alfort pour des symptômes digestifs, dont l exploration a conduit à la réalisation d une endoscopie digestive au cours de laquelle des biopsies ont été réalisées. Il pourra s agir d une endoscopie par voie haute (œsophage, estomac, duodénum), par voie basse (rectum, côlon, iléon) ou les deux. Lors de l endoscopie, des biopsies des organes suivants pourront être réalisées : estomac, intestin grêle et gros intestin. Pour chaque organe, différentes zones sont définies, qui pourront ou non être prélevées : - Pour l estomac, on considérera : le corps et l antre pylorique. - Pour l intestin grêle, on considérera : le duodénum et l iléon. - Pour le gros intestin, on considérera : le côlon et le rectum. En présence d une masse, un prélèvement de celle-ci sera réalisé et considéré comme une zone à part entière de l organe dont elle provient. Chaque zone ainsi définie, et prélevée lors de l endoscopie, sera l objet d une analyse histologique (réalisée à partir d un minimum de 5 biopsies par zone), et d une analyse cytologique (réalisée à partir d une biopsie par zone) par écrasement et calque. Le choix des zones prélevées se fera par décision du clinicien responsable de l examen endoscopique et sera fonction de l intérêt diagnostique qu il représente. II. B. 2. Critères d exclusion Ont été exclus de l étude les cas dont la qualité des prélèvements histologiques et/ou cytologiques a été considérée comme insuffisante. Cette appréciation a reposé sur les critères suivants, en fonction du type de prélèvement : - Pour une analyse histologique, les critères de qualités sont (53) : Les biopsies doivent être de taille et de profondeur suffisantes : elles doivent mesurer 2-3mm de diamètre, et atteindre la lamina propria. L architecture tissulaire doit être respectée : absence ou nombre limité d artefact d écrasement notamment. Les prélèvements doivent être correctement préservés. 74

81 - Pour une analyse cytologique : le nombre de paquets de cellules épithéliales par champ (voir I. C. 2. Système de gradation des lésions observées en cytologie) est un critère important : il permet de déclarer le prélèvement interprétable ou non. En cas de nombre de paquets épithéliaux insuffisant ou de mauvaise conservation du prélèvement et de l absence de résultat diagnostique en conséquence, la lame sera conservée et l analyse qualifiée de «non diagnostique». Pour les deux techniques d analyse, la représentativité du site biopsé est primordiale pour la confiance à accorder au résultat diagnostique qui sera donné. II. B. 3. Réalisation pratique La durée de l étude a été de 12 mois (du 23/03/12 au 27/03/13), avec un total de 23 animaux inclus, dont 18 chiens et 5 chats. Nous avons limité notre étude aux biopsies réalisées sous endoscopie, l animal étant sous anesthésie générale (protocole anesthésique d induction variant en fonction de l animal et de sa maladie, avec un relais gazeux à l isoflurane systématique lors de l endoscopie). L endoscope utilisé était un : GIF-160 Olympus, d une longueur utile de 103 cm et de 8,6 mm de diamètre, muni d un canal opérateur de 2.8 mm de diamètre. Les biopsies ont été effectuées à la pince fine : FB-240K Olympus, de 1550 mm de long et nécessitant un canal opérateur d un diamètre minimal de 2.8 mm. Les manipulateurs réalisant l endoscopie sont indifféremment les Dr Benchekroun, Ruiz ou Seguin. Sur chaque zone d intérêt au moins 6 prélèvements ont été réalisés, dont 5 sont destinés à l analyse histologique et un à l analyse cytologique. " Les prélèvements histologiques sont immédiatement placés dans une cassette, puis dans un pot de formol, une fois la cassette identifiée. Un document reprenant les identifications des cassettes et les références du dossier patient accompagnait systématiquement les prélèvements histologiques. Réalisation des coupes histologiques, par le laboratoire d anatomo-pathologie : fixation dans le formol, enrobage, inclusion en paraffine, coupe au microtome puis coloration suivant un protocole classique à l HES. Des coupes de 5 µm ont été réalisées dans les 48h suivant l arrivée du prélèvement au laboratoire et analysées dans les 24h suivantes. La durée totale entre la réalisation de la biopsie et son interprétation était d environ 4 jours. La lecture des lames a été réalisée indépendamment par un membre du laboratoire d anatomo-pathologie, en fonction d une rotation établie par le laboratoire. " Les lames destinées à l examen cytologique ont été réalisées immédiatement après collection de la biopsie et ont été placées dans des boîtes en plastique hermétiques prévues à cet effet. Sur la biopsie destinée à l analyse cytologique un écrasement et un calque ont été réalisés. Réalisation du calque : à l aide d une aiguille fine le prélèvement a été apposé à plusieurs reprises sur une lame de verre selon toutes ses faces. 75

82 Réalisation de l écrasement : après le calque, le prélèvement a été écrasé entre deux lames de verre. Sur chaque lame a été précisée la région biopsée, le type d étalement cytologique effectué, ainsi que les références du dossier. L ensemble des prélèvements a ensuite été acheminé vers le laboratoire d anatomo-pathologie de l école Nationale Vétérinaire d Alfort, immédiatement après l endoscopie, en ayant pris soin de séparer les lames d analyse cytologique du flacon de formol contenant les cassettes. Les lames d analyse cytologique seront ensuite colorées au May-Grünwald-Giemsa, et analysées par le Dr Laloy du laboratoire d anatomo-pathologie. Les analyses des prélèvements sont réalisées en aveugle : le Dr Laloy analyse les lames cytologiques avec les uniques informations anamnestiques fournies par le clinicien, identiques à celles fournies pour l analyse histologique. Les résultats de cette dernière lui sont inconnus, la lecture histologique étant effectué indifféremment par un des membres du laboratoire. - Analyse cytologique Les lames issues de chiens et celles issues de chats ont été analysées séparément en deux temps. Les critères utilisés pour grader les lames pour l analyse cytologique sont ceux présentés en première partie. Dix champs par lame ont été observés dans des régions riches en paquets épithéliaux, en évitant les champs avec des cellules mal préservées ou superposées. Le laboratoire ne disposant pas d un objectif à l huile x50, le grossissement le plus proche, l objectif x40, a été employé. Le seuil déterminé par Jergens (29), exposé en première partie, a été modifié en conséquence : pour les catégories «cellules inflammatoires» et «cellules atypiques», un grade 3 ou inférieur (au lieu de grade 2 ou inférieur) est considéré comme normal. - Analyse histologique Les analyses histologiques sont réalisées selon les recommandations du WSAVA International Gastrointestinal Standardization Group (IGSG), présentées précédemment. Elles sont effectuées par les pathologistes du laboratoire d anatomo-pathologie de l Ecole Nationale Vétérinaire d Alfort. 76

83 II. B. 4. Diagnostic anatomo-pathologique Les analyses histologiques et cytologiques ont donné lieu à un diagnostic qui a été classé dans une des catégories listées dans le tableau suivant (Tableau 11) : Tableau 11 : Catégories diagnostiques dans lesquelles ont été classés les prélèvements. Normal( Inflammation(( définie!par!la!population! cellulaire!prédominante! Fibrose(non(inflammatoire( Néoplasie( Hyperplasie(épithéliale( Lymphoeplasmocytaire! Eosinophilique! Neutrophilique! Histiocytaire! Lymphoïde! Epithéliale! Mésenchymateuse! Neuroeendocrine! C est sur la base du diagnostic ainsi établi par les pathologistes qu ont été comparées les différentes méthodes d analyse. Le degré d intensité de l atteinte n a pas été pris en compte dans le diagnostic final utilisé pour nos calculs. II. B. 5. Calcul de la concordance Nous avons déterminé la concordance entre le diagnostic donné par les méthodes d analyse cytologique, respectivement préparées par calque et écrasement, avec celui de l analyse histologique, grâce au coefficient Kappa de Cohen. La valeur de ce coefficient nous permet de déterminer l importance de la concordance (voir Tableau 12) (9). Tableau 12 : Interprétation du coefficient de concordance Kappa en fonction de sa valeur. Valeur de Kappa Interprétation en termes de concordance < 0 Très mauvaise Mauvaise Passable Moyenne Bonne Très bonne 77

84 II. B. 6. Méthodes d analyse des données Chaque zone prélevée, comme définie au II. B. 1. Critères d inclusion, constitue un échantillon. Ainsi, au sein d un même organe, on pourra avoir prélevé plusieurs échantillons. Plusieurs organes pouvant être prélevés sur un même cas lors d une endoscopie, il apparait qu un unique cas a pu fournir de nombreux échantillons. Pour le clinicien, le résultat d importance est bien souvent le diagnostic établi par la conclusion de l analyse anatomo-pathologique pour un organe donné. Nous avons donc en tout premier lieu réunis les diagnostics fournis pour chaque zone prélevée afin de ne garder qu un diagnostic final pour chaque patient. Nous avons alors comparé les résultats obtenus pour chaque patient selon chaque technique de préparation pour l analyse cytologique avec ceux obtenus par l analyse histologique. Ces résultats sont présentés au II. C. 1. Analyse descriptive des résultats. La même description a été faite à partir du diagnostic final pour chaque organe prélevé. Ces résultats sont présentés au II. C. 2. Regroupement des résultats par organe et par maladie. Afin d appréhender la capacité de la cytologie à reconnaître un prélèvement pathologique, nous avons calculé, dans un premier temps, la concordance entre les deux techniques d analyse cytologique et l analyse histologique, en ne considérant que deux diagnostics possibles : «sain» et «pathologique». Ces résultats sont présentés au II. C. 3. Première approche de la concordance. Nous avons alors calculé la concordance entre les résultats donnés par les deux techniques de préparation pour l analyse cytologique à ceux donnés par l analyse histologique en considérant tout d abord chaque prélèvement comme un échantillon à part entière, puis en les regroupant en fonction de l organe d origine (estomac, intestin grêle ou gros intestin). Afin de préciser nos résultats, nous avons ensuite considéré le diagnostic donné par les pathologistes (II. B. 4. Diagnostic anatomo-pathologique) pour chaque méthode d analyse et calculé la concordance entre les diagnostics donnés par chacune des techniques de préparation pour l analyse cytologique avec celui donné par l analyse histologique. Dans un premier temps nous avons considéré chaque zone prélevée comme un échantillon à part entière. Ces résultats sont présentés au II. C. 4. a. Concordance globale. Ensuite, nous avons réalisé la même analyse en séparant les deux espèces : chien et chat (voir II. C. 4. c. Regroupement des résultats par espèce). Certaines lames d analyse cytologique ayant été classées comme «non diagnostiques» (voir II. B. 2. Critères d exclusion) par les pathologistes, nous avons également calculé la concordance entre les diagnostics donnés par les deux techniques de préparation pour l analyse cytologique avec celui donné par l analyse histologique pour tous les prélèvements dont la conclusion était différente de «non diagnostique». Ces résultats sont présentés au II. C. 4. b. Concordance sur les cas diagnostiques. Puis, nous avons regroupé les prélèvements en fonction de l organe d origine (estomac, intestin grêle ou gros intestin) et avons calculé la concordance entre les diagnostics donnés par les deux techniques de préparation pour l analyse cytologique avec celui donné par l analyse histologique séparément au sein de chaque organe (voir II. C. 4. d. Concordance au sein d une même portion de tube digestif). Enfin, nous avons terminé en comparant les résultats donnés par les deux techniques de préparation de lames pour l analyse cytologique, utilisées dans notre protocole, entre elles 78

85 II. C. Résultats II. C. 1. Analyse descriptive des résultats Notre étude a permis de réunir 23 cas, dont 18 chiens et 5 chats. Les individus inclus dans notre étude avaient entre un et seize ans (1-13 ans pour les chiens et 4-16 ans pour les chats), 8 étaient des femelles (7 chiennes, 1 chatte) et 15 des mâles (11 chiens, 4 chats). Tous les chats étaient de race européenne, tandis que les chiens inclus dans notre étude étaient de races variées : trois Bouledogues français, trois Jack Russel terriers, trois de races croisées, deux Bergers allemands, un Labrador, un Rhodesian Ridgeback, un Boxer, un Braque de Weimar, un Parson terrier, un Lhassa Apso et un West Highland White Terrier. Tous ont été présentés en consultation au CHUVA pour au moins un des signes cliniques suivants : vomissement, diarrhée, méléna, hématochézie, ténesme, constipation, efforts vomitifs infructueux, abattement, anorexie ou dysorexie, amaigrissement. Au total, les 23 cas intégrés à l étude ont permis d obtenir 48 échantillons, dont 24 concernent l estomac, 18 l intestin grêle et 6 le gros intestin (voir Figure 6). Figure 6 : Répartition des prélèvements en fonction des régions du tube digestif. RéparKKon(des(prélèvements( Gros intestin 13% Intestin grêle 37% Estomac 50% Les analyses cytologiques n ont pas toutes été diagnostiques : celles préparées par écrasement n ont pas été diagnostiques dans deux cas sur 48. En raison de la perte d un prélèvement préparé par calque (suite probablement à une erreur d identification), seuls 47 échantillons ont pu être préparés par cette technique puis analysés, et 15 d entre eux n ont pas été diagnostiques. Pour les 23 cas inclus dans l étude, l analyse histologique, considérée comme la référence, a permis de diagnostiquer : 5 cas d entérite lympho-plasmocytaire, 5 cas de gastro-entérite lympho-plasmocytaire (dont un cas associé à une leishmaniose digestive, et un associé à une gastrite à Helicobacter), 4 cas de lymphome (dont 3 gastriques et un rectal), 3 cas de gastrite lympho-plasmocytaire, 2 cas d entérite éosinophilique ainsi qu un cas pour chacune des affections suivantes : gastrite neutrophilique à Helicobacter, entéro-colite lympho- 79

86 plasmocytaire, tumeur épithéliale (adénome colique) et gastrite neutrophilique à Helicobacter associée à une entérite lympho-plasmocytaire (voir Annexe 4 et 5 pour le détail des cas). En comparaison à ces résultats, le diagnostic final apporté par les deux techniques de préparation de lames pour l analyse cytologique est présenté dans le Tableau 13. Tableau 13 : Comparaison du diagnostic donné par chaque méthode d analyse pour chaque patient. Les cas inclus dans notre étude sont numérotés par ordre chronologique de réalisation des prélèvements. Les initiales ND signifient que le prélèvement n était pas disponible. La mention Helicobacter entre parenthèses fait référence au fait que des bactéries spiralées ont été observées à l analyse bien que le prélèvement ne soit pas considéré comme pathologique. Cas!n! Diagnostic! histologique! Calque! Diagnostic!cytologique! Ecrasement! 1! Lymphome!gastrique! Lymphome!gastrique! Lymphome!gastrique! 2! Lymphome!rectal! Non!diagnostique! Non!diagnostique! 16! Lymphome!gastrique! Non!diagnostique! Gastrite!neutrophilique! 18! Gastroeentérite! lymphoeplasmocytaire! Gastrite!éosinophilique! associée!à!une!entérite! lymphoeplasmocytaire! Gastrite!éosinophilique! associée!à!une!entérite! lymphoeplasmocytaire! 20! Gastrite!lymphoe plasmocytaire!à! Helicobacter! Non!diagnostique! Normal!(Helicobacter)! 3! Entérite!lymphoe plasmocytaire! ND! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 4! Gastrite! neutrophilique!à! Helicobacter! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 5! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Normal! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 6! Lymphome!gastrique! Lymphome!gastrique! Lymphome!gastrique! 7!! Tumeur!épithéliale! (adénome)!! Non!diagnostique! Tumeur!épithéliale! (carcinome)! 80

87 81 Cas!n! Diagnostic! histologique! Diagnostic!cytologique! Calque! Ecrasement! 8! Gastroeentérite! lymphoeplasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 9! Leishmaniose!avec! gastroeentérite! lymphoeplasmocytaire! Leishmaniose!avec! entérite!lymphoe plasmocytaire! Leishmaniose!avec! entérite!lymphoe plasmocytaire! 10! Gastrite!lymphoe plasmocytaire!à! Helicobacter&associée! à!une!entérite! lymphoeplasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Gastroeentérite!lymphoe plasmocytaire! 11!! Entérite!lymphoe plasmocytaire!! Normal! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 12! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 13! Gastrite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Gastrite!lymphoe plasmocytaire!à! Helicobacter!associée!à! une!entérite!lymphoe plasmocytaire! 14!! Entérite! éosinophilique!! Normal! Normal! 15! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 17!! Entérite! éosinophilique!! Normal! Entérite!lymphoe plasmocytaire!

88 Cas!n! Diagnostic! histologique! Calque! Diagnostic!cytologique! Ecrasement! 19! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 21!! Gastrite! neutrophilique!à! Helicobacter&associée! à!une!entérite! lymphoeplasmocytaire!!! Normal! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 22! Gastroeentérite! lymphoeplasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! Entérite!lymphoe plasmocytaire! 23! Gastrite!lymphoe plasmocytaire! Gastrite!lymphoe plasmocytaire!à! Helicobacter! Gastrite!lymphoe plasmocytaire!à! Helicobacter! Comme nous venons de l évoquer, certains agents pathogènes ont pu être retrouvés sur les différentes préparations issues de notre étude. En effet, nous avons pu observer la présence de bactéries spiralées, Helicobacter-like, dans 8 cas et avons rencontré un cas de leishmaniose digestive. Nous avons voulu comparer le pouvoir diagnostique des trois méthodes d analyse utilisées dans notre étude pour ces agents. Nous avons donc pu déceler la présence de bactéries spiralées sur, au total, 8 échantillons. Pour deux d entre eux, à la fois l analyse cytologique préparée par écrasement et l analyse histologique ont permis le diagnostic. Parmi les 6 restants, des bactéries spiralées n ont pu être observées que par l analyse histologique dans trois cas, et par l analyse cytologique préparée par écrasement dans les trois autres. L analyse cytologique préparée par calque n a été diagnostique que dans 4 de ces 8 cas et a donné, sur ces 4 lames, les mêmes résultats que l écrasement (à savoir : l observation d Helicobacter-like sur 3 lames, dont une où l analyse histologique avait permis le même constat). Sur le cas de leishmaniose digestive, des protozoaires intra-histiocytaires évoquant des formes amastigotes de leishmanies ont été retrouvés sur les prélèvements histologiques d estomac, d iléon et de côlon effectués sur cet animal. De tels organismes ont également pu être observés sur les lames de côlon préparées selon les deux techniques de cytologie (voir Photographie 11), mais pas sur les autres organes. 82

89 Photographie 11 : Mise en évidence de leishmanies par une analyse cytologique sur un prélèvement colique de chien. Côlon, technique de cytologie utilisée : calque (cas n 9 de notre étude), coloration au MGG. Au centre, un macrophage contient de nombreuses leishmanies dans son cytoplasme (encadré). Il s'agit de formes amastigotes de leishmanies avec un noyau et un kinétoplaste perpendiculaire. 83

90 II. C. 2. Regroupement des résultats par organe et par maladie Afin de déterminer si certaines maladies sont plus facilement diagnostiquées que d autres par l analyse cytologique, nous avons regroupé les résultats par organe et par affection digestive. Pour chaque organe prélevé, quel que soit le nombre de zones biopsées, nous avons conservé un unique diagnostic final. Nous avons comparé celui trouvé par l analyse histologique à ceux trouvés par les deux techniques de préparation pour l analyse cytologique. Les résultats seront représentés en fonction de l organe considéré. II. C. 2. a. Estomac Sur les 23 cas de notre étude, 18 ont subi des prélèvements gastriques. L analyse histologique a permis de diagnostiquer 8 cas d inflammation lympho-plasmocytaire, 3 cas de lymphome à grandes cellules, 2 cas d inflammation neutrophilique et 5 cas considérés comme normaux. L analyse histologique étant considérée comme la référence, nous allons maintenant lui comparer les résultats obtenus par les deux techniques de préparation pour l analyse cytologique. L analyse cytologique préparée par calque a permis de diagnostiquer correctement 3 des 5 cas normaux. Deux des 3 cas de lymphomes ont également été détectés, le dernier cas qui avait été décelé à l analyse histologique n était ici pas diagnostique. Seul un cas de gastrite lymphoplasmocytaire a effectivement été diagnostiqué, un des 7 restants a été à tort classé comme inflammatoire éosinophilique et les 6 autres étaient soit non diagnostiques soit trouvés à tort normaux. Cette technique a en effet conclu à tort à une lame normale dans 4 cas. Aucun des cas d inflammation neutrophilique n a pu être diagnostiqué à l analyse cytologique. L analyse cytologique préparée par écrasement a permis de diagnostiquer correctement 4 des 5 cas normaux. Le seul cas normal n ayant pas été diagnostiqué était en fait non diagnostique. En revanche, cette technique a conclu à tort à un estomac normal pour 6 cas sur les 15 restants. Il s agissait pour 5 d entre eux de cas de gastrite lympho-plasmocytaire, dont seulement 3 cas ont été correctement détectés. Les résultats concernant le diagnostic de lymphome et de gastrite neutrophilique sont identiques à l autre technique de cytologie. Le tableau suivant (Tableau 14) résume les résultats trouvés en termes de diagnostic, pour l estomac, selon la méthode d analyse. 84

91 Tableau 14 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour l estomac. Les résultats de l analyse histologique se lisent par ligne, les résultats de l analyse cytologique se lisent par colonne. Les chiffres bleus correspondent aux résultats des analyses cytologiques préparées par calque et en rouge ceux des analyses cytologiques préparées par écrasement.!! Normal( Lymphome( Inflammation( lymphol plasmocytaire( Inflammation( neutrophilique( Inflammation( éosinophilique( Non( diagnostique( Normal( 3!!!!4!!!!!!!!! 2!!!!1! Lymphome(!! 2!!!!2!!! 1!!! 1! Inflammation( lymphol plasmocytaire( 3!!!!4!!! 1!!!3!!! 1!!!!1! 3! Diagnostic( cytologique(!!! Inflammation( neutrophilique( Inflammation( éosinophilique( 1!!!!2!!!!!!!!! 1!!!!!!!!!!!!!!! Non(diagnostique(!!!!!!!!!!!! Diagnostic( histologique(!!!!!!!! II. C. 2. b. Intestin grêle Sur les 23 cas de notre étude, 17 ont subi des prélèvements d intestin grêle. On rappelle toutefois que pour un de ces cas il n y a pas d analyse par calque. L analyse histologique a permis de diagnostiquer 13 cas d inflammation lympho-plasmocytaire, un cas d inflammation éosinophilique, un cas de fibrose non inflammatoire et un cas considéré comme normal. On note tout d abord la très grande majorité de cas d inflammation lympho-plasmocytaire (13/17 soit 76,5% des cas). Tous ont pu être diagnostiqués par les lames d analyse cytologique préparées avec la technique d écrasement. En revanche, avec la technique de calque, le diagnostic n a concordé que pour 9 cas sur 12 soit 75%. En effet, la lame qui n a pas été soumise à une analyse par calque était une lame classée comme inflammatoire de type lympho-plasmocytaire. On remarque que pour toutes les autres affections rencontrées, la cytologie n a pas pu mettre en évidence le même diagnostic final que l histologie. Un des deux cas d entérite éosinophilique a été classé à tort comme normal, l autre comme entérite lymphoplasmocytaire et non diagnostique, respectivement pour la technique d écrasement et de calque. Les deux autres cas, trouvés normal et atteint de fibrose non inflammatoire, ont été déterminés par les deux techniques de cytologie comme inflammatoires de type lymphoplasmocytaires. 85

92 Le tableau suivant (Tableau 15) résume les résultats trouvés en termes de diagnostic, pour l intestin grêle, selon la méthode d analyse. Tableau 15 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour l intestin grêle. Les résultats de l analyse histologique se lisent par ligne, les résultats de l analyse cytologique se lisent par colonne. Les chiffres bleus correspondent aux résultats des analyses cytologiques préparées par calque et en rouge ceux des analyses cytologiques préparées par écrasement.!! Normal( Normal( Inflammation( lymphol plasmocytaire(! Inflammation( lymphol plasmocytaire( Fibrose(non( inflammatoire( Inflammation( éosinophilique( 1!!!!1!!!!!! Non( diagnostique( 2!! 9!!!!13!!!!! 1! Diagnostic( cytologique(!!! Fibrose(non( inflammatoire(! 1!!!!1!!!!!!!! Inflammation( éosinophilique( Non( diagnostique( 1!!!!1!!! 1!!!!! 1!!!!!!!!!!!! Diagnostic( histologique(!!!!!!!! II. C. 2. c. Gros intestin Sur les 23 cas de notre étude, 6 ont subi des prélèvements du gros intestin. L analyse histologique a permis de diagnostiquer 2 cas d inflammation lympho-plasmocytaire, un cas de lymphome à grandes cellules, un cas de tumeur épithéliale, un cas de fibrose non inflammatoire et un cas considéré comme normal. Le prélèvement normal a été correctement diagnostiqué par les deux techniques de préparations pour l analyse cytologique. Le cas de lymphome a lui été non diagnostique par les deux méthodes. L analyse cytologique par calque a permis de diagnostiquer correctement un des prélèvements considéré par l analyse histologique comme inflammatoire lympho-plasmocytaire. Pour le deuxième cas, comme pour le cas de fibrose, l analyse cytologique par calque a conclu à tort à une lame normale. La tumeur épithéliale n a pas pu être diagnostiquée car l analyse était non diagnostique. 86

93 L analyse cytologique par écrasement a permis un diagnostic correct de la tumeur épithéliale ainsi que des deux prélèvements inflammatoires. En revanche, comme pour la technique de calque, la fibrose a été à tort interprétée comme normale. Le tableau suivant résume les résultats trouvés en termes de diagnostic, pour le gros intestin, selon la méthode d analyse. Tableau 16 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour le gros intestin. Les résultats de l analyse histologique se lisent par ligne, les résultats de l analyse cytologique se lisent par colonne. Les chiffres bleus correspondent aux résultats des analyses cytologiques préparées par calque et en rouge ceux des analyses cytologiques préparées par écrasement.!! Normal( Lymphome( Tumeur( épithéliale( Inflammation( lymphol plasmocytaire( Fibrose(non( inflammatoire( Non( diagnostique( Diagnostic( cytologique( Normal( 1!!!!1!!!!!!!!!!! Lymphome((!!!!!! 1!!!!1!!!! Tumeur(!! 1!!! 1! épithéliale(!!! Inflammation( lymphol plasmocytaire( Fibrose(non( inflammatoire( 1!!!!!!! 1!!!!2!!!! 1!!!!1!!!!!!!!!!!! Non(diagnostique(!!!!!!!!!!!!!! Diagnostic( histologique(!!!!!!!!! II. C. 3. Première approche de la concordance Afin d avoir une première idée de la capacité de l analyse cytologique à détecter les prélèvements pathologiques, nous avons calculé la concordance entre les deux techniques de cytologie et l histologie en ne considérant que les catégories «sain» et «pathologique». Cela nous permet d avoir une première approche de la concordance entre examen cytologique et examen histologique en termes de détection des cas pathologiques. Nous nous sommes d abord intéressés à l ensemble des échantillons de l étude, puis à chacun des organes séparément. 87

94 La concordance entre cytologie et histologie sur la totalité des échantillons est passable pour le calque (Kappa= 0,28 [0 ; 0,57]) et moyenne pour l écrasement (Kappa= 0,42 [0,17 ; 0,68]). Concernant les prélèvements issus de l estomac, la concordance avec l histologie est moyenne pour le calque (Kappa= 0,41 [-0,03 ; 0,85]) et passable pour l écrasement (Kappa= 0,37 [0,05 ; 0,69]). Concernant les prélèvements issus de l intestin grêle, la concordance avec l histologie est très mauvaise pour le calque (Kappa= -0,37 [0,05 ; 0,69]) et l écrasement (Kappa= -0,06 [-0,52 ; 0,4]). Concernant les prélèvements issus du gros intestin, la concordance avec l histologie est passable pour le calque (Kappa= 0,20 [-0,39 ; 1,19]) et moyenne pour l écrasement (Kappa= 0,55 [-0,24 ; 1,33]). II. C. 4. Résultats globaux On parle de résultats globaux, car on prend ici en compte chaque lame analysée comme un échantillon. Comme on l a vu précédemment, une des lames de cytologie a été analysée en écrasement mais pas en calque, probablement en raison d un problème logistique ou d une erreur d identification. Nous obtenons ainsi un total de 47 échantillons analysés en histologie et en cytologie par calque, et 48 échantillons possédant des résultats d analyses histologique et cytologique par écrasement. L ensemble des échantillons était de bonne qualité et a permis une analyse histologique. En revanche, certains ont donné des résultats «non diagnostiques» au calque et/ou à l écrasement. C est à dire que ces échantillons n ont pas été suffisamment bien réalisés ou conservés et n ont pas pu être interprétés, comme cela a été décrit précédemment. Le calcul de la concordance par le coefficient Kappa ne tiendra pas compte de ces lames, mais uniquement de celles ayant donné un résultat diagnostique. II. C. 4. a. Concordance globale Sur les 47 échantillons analysés par la technique de calque, les résultats (voir Tableau 17) sont concordants avec ceux de l analyse histologique dans 19/47, soit 40,4%. Cependant, 15 d entre eux (31,9%) ont été qualifiés de «non diagnostiques». En déduisant ainsi les lames non diagnostiques, le calque et l histologie concordent dans 19/32 soit 59,4% des cas. La concordance globale du calque et de l histologie est passable (Kappa = 0,39 [0,2 ; 0,58]). 88

95 Tableau 17 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons préparés par la technique de calque.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Echantillons!en!accord!avec! l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Calque! 47! 32! 19! 0,39! Passable! Sur les 48 échantillons analysés par la technique d écrasement, les résultats (voir Tableau 18) sont concordants avec ceux de l analyse histologique dans 30/48 soit 62,5% des cas. Cependant, 2 d entre eux (4,2%) ont été qualifiés de «non diagnostiques». En déduisant ainsi les lames non diagnostiques, l écrasement et l histologie concordent dans 30/46 soit 65,2% des cas. La concordance globale de l écrasement et de l histologie est moyenne (Kappa = 0,48 [0,32 ; 0,65]). Tableau 18 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons préparés par la technique d écrasement.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Echantillons!en!accord!avec! l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Ecrasement! 48! 46! 30! 0,48! Moyenne! Le graphique suivant (Figure 7) reprend les valeurs du coefficient de concordance avec l histologie en fonction de la technique de cytologie employée. Figure 7 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur la totalité des échantillons. Comparaison(de(la(concordance((avec( l'histologie(de(chaque(technique(de(cytologie(( 1! Valeur(de(Kappa( 0,8! 0,6! 0,4! 0,2! Calque! Ecrasement! 0! Totalité!des!échanlllons! 89

96 II. C. 4. b. Concordance sur les cas diagnostiques Les deux cas «non diagnostiques» à l écrasement, ne le sont pas non plus au calque, et tous ceux qui sont diagnostiques au calque le sont à l écrasement et à l histologie. Les lames diagnostiques selon les trois méthodes d analyse sont donc finalement celles qui le sont au calque. Ainsi au total, 32/47 échantillons, soit 68,1%, sont diagnostiques à la fois en histologie, au calque et à l écrasement. Sur ces 32 échantillons, l examen histologique concorde avec l examen cytologique par calque dans 19/32 soit 59,4% des échantillons et avec l examen cytologique par écrasement dans 24/32 soit 75% des échantillons. La concordance sur ces cas pour l écrasement est moyenne (Kappa = 0,58 [0,37 ; 0,79]). La concordance pour le calque ne change pas (passable avec un Kappa = 0,39 [0,2 ; 0,58]), puisque nous considérons exactement les mêmes lames que précédemment (voir Tableau 19). Tableau 19 : Résumé des résultats des lames diagnostiques par les trois méthodes d analyse.!! Total! d'échantillons! Nombre!d'échantillons!en! accord!avec!l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Calque! 19! 0,39! Passable! 32! Ecrasement! 24! 0,58! Moyenne! Le graphique suivant (Figure 8) reprend, pour les lames diagnostiques par toutes les méthodes d analyse, les valeurs du coefficient de concordance avec l histologie en fonction de la technique de cytologie employée. Figure 8 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur les échantillons diagnostiques par toutes les méthodes d analyse. Comparaison(de(la(concordance((avec( l'histologie(de(chaque(technique(de( cytologie(( Valeur(de(Kappa( 1! 0,8! 0,6! 0,4! 0,2! 0! Totalité!des!échanlllons! Calque! Ecrasement! 90

97 II. C. 4. c. Regroupement des résultats par espèce Nous avons ensuite comparé les résultats obtenus en fonction de l espèce. On note tout d abord que nous avons intégré beaucoup plus de chiens que de chats à notre étude, respectivement 17 contre 5. Nous allons comparer les résultats que nous avons obtenus dans chaque espèce par le calque, puis par l écrasement. En ce qui concerne le calque, on note que le taux de cas diagnostiques est beaucoup plus élevé chez les chiens, où il vaut 73,7%, contre 44,4% chez les chats. La concordance, elle, est passable dans les deux espèces mais l intervalle de confiance est beaucoup plus large chez les chats : les Kappa valent respectivement 0,38 [0,15 ; 0,60] et 0,38 [0,01 ; 0,76]. Les résultats sont donc beaucoup moins fiables pour les chats, ce que l on pouvait attendre au vu du nombre de cas. Ces données sont reprises dans le tableau suivant (Tableau 20). Tableau 20 : Résumé des résultats globaux de l analyse cytologique par calque en fonction de l espèce.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Nombre!d'échantillons! en!accord!avec! l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Chats! 9! 4! 2! 0,38! Passable! Chiens! 38! 28! 17! 0,38! Passable! Le graphique suivant (Figure 9) compare les résultats diagnostiques et de concordance entre les deux espèces cibles de notre étude pour le calque. Figure 9 : Comparaison des taux de cas diagnostiques et de la concordance avec l histologie des échantillons préparés par calque, en fonction de l espèce. L histogramme de gauche se réfère à l axe des ordonnées situé à gauche et représente le taux de cas diagnostiques pour la totalité des échantillons selon l espèce, de même l histogramme de droite à l axe des ordonnées située du même côté et représente la valeur de la concordance (Kappa) selon l espèce. Taux(de(cas(diagnosKques( 0,75! 0,5! 0,25! 0! Comparaison(des(résultats(du(calque( 1! 1! 0,8! 0,6! 0,4! 0,2! Chats! Chiens! 0! Valeur(de(Kappa( 91

98 Nous réalisons ensuite les mêmes calculs pour l écrasement, où les résultats sont qualitativement comparables à ceux présentés pour le calque (voir Tableau 21). Le taux de cas diagnostiques est ici encore plus élevé chez les chiens (97,4%) que chez les chats (88,9%). La concordance entre écrasement et histologie est moyenne pour les chiens (avec un Kappa= 0,54 [0,34 ; 0,73]) et seulement passable pour les chats (avec un Kappa= 0,26 [-0,01 ; 0,53]). Le même constat quant à la largeur de l intervalle de confiance peut être fait. Tableau 21 : Résumé des résultats globaux de l analyse cytologique par écrasement en fonction de l espèce.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Nombre!d'échantillons! en!accord!avec! l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Chats! 9! 8! 3! 0,26! Passable! Chiens! 39! 38! 26! 0,54! Passable! Le graphique suivant (Figure 10) compare les résultats diagnostiques et de concordance entre les deux espèces cibles de notre étude pour l écrasement. Figure 10 : Comparaison des taux de cas diagnostiques et de la concordance avec l histologie des échantillons préparés par écrasement, en fonction de l espèce. L histogramme de gauche se réfère à l axe des ordonnées situé à gauche et représente le taux de cas diagnostiques pour la totalité des échantillons selon l espèce, de même l histogramme de droite à l axe des ordonnées située du même côté et représente la valeur de la concordance (Kappa) selon l espèce. Comparaison(des(résultats(de(l'écrasement( 1! 1! Taux(de(cas(diagnosKques( 0,75! 0,5! 0,25! 0,8! 0,6! 0,4! 0,2! Valeur(de(Kappa( 0! 0! Chats! Chiens! 92

99 La comparaison des résultats entre les deux espèces reste à regarder avec prudence étant donné le grand écart de cas. De même, il ne nous a pas paru judicieux de présenter une comparaison des résultats par organe, tant le nombre de cas était faible pour l espèce féline (un seul prélèvement de gros intestin et d intestin grêle, 4 d estomacs). II. C. 4. d. Concordance au sein d une même portion de tube digestif Sur les 24 prélèvements concernant l estomac : les résultats du calque (voir Tableau 22) sont concordants avec ceux de l histologie dans 7/24, soit 29,2% des cas. Cependant, 11 d entre eux (45,8%) ont été qualifiés de «non diagnostiques». En déduisant ainsi les lames non diagnostiques, le calque et l histologie concordent dans 7/13 soit 53,8% des cas. La concordance pour les lames issues de l estomac par le calque est moyenne (avec Kappa=0,42 [0,18 ; 0,65]). Tableau 22 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d estomacs préparés par la technique de calque.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Nombre!d'échantillons!en! accord!avec!l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Calque! 24! 13! 7! 0,42! Moyenne! les résultats de l écrasement (voir Tableau 23) sont concordants avec ceux de l histologie dans 12/24, soit 50% des cas. Cependant, 1 d entre eux (4,2%) a été qualifié de «non diagnostique». En déduisant ainsi la lame non diagnostique, l écrasement et l histologie concordent dans 12/23 soit 52,2% des cas. La concordance pour les lames issues de l estomac par l écrasement est passable (avec Kappa=0,37 [0,18 ; 0,56]). Tableau 23 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d estomacs préparés par la technique d écrasement.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Nombre!d'échantillons!en! accord!avec!l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Ecrasement! 24! 23! 12! 0,37! Passable! 93

100 Comme on l a vu précédemment une des lames n a pu être récupérée que pour l écrasement, elle concernait un prélèvement de duodénum. Ainsi, en ce qui concerne l intestin grêle : Pour les 17 prélèvements analysés par la technique de calque (voir Tableau 24) les résultats sont concordants avec ceux de l histologie dans 10/17, soit 58,8% des cas. Cependant, 2 d entre eux (11,8%) ont été qualifiés de «non diagnostiques». En déduisant ainsi les lames non diagnostiques, le calque et l histologie concordent dans 10/15 soit 66,7% des cas. La concordance pour les lames issues de l intestin grêle par le calque est mauvaise (avec Kappa=0,04 [-0,3 ; 0,37]). Tableau 24 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d intestins grêles préparés par la technique de calque.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Nombre!d'échantillons!en! accord!avec!l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Calque! 17! 15! 10! 0,04! Mauvaise! Pour les 18 prélèvements d intestin grêle analysés par la technique d écrasement (voir Tableau 25), les résultats sont concordants avec ceux de l histologie dans 14/18, soit 77,8% des cas. On notera que tous les prélèvements d intestin grêle ont été diagnostiques par la technique d écrasement. La concordance pour les lames issues de l intestin grêle par l écrasement est mauvaise (avec Kappa= 0,15 [-0,07 ; 0,38]). Tableau 25 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d intestins grêles préparés par la technique d écrasement.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Nombre!d'échantillons!en! accord!avec!l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Ecrasement! 18! 18! 14! 0,15! Mauvaise! Sur les 6 prélèvements concernant le gros intestin : les résultats du calque (voir Tableau 26) sont concordants avec ceux de l histologie dans 2/6, soit 33,3% des cas. Cependant, 2 d entre eux (33,3%) ont été qualifiés de «non diagnostiques». En déduisant ainsi les lames non diagnostiques, le calque et l histologie concordent dans 2/4 soit 50% des cas. La concordance pour les lames issues du gros intestin par le calque est passable (avec Kappa= 0,27 [-0,24 ; 0,78]). 94

101 Tableau 26 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant de gros intestins préparés par la technique de calque.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Nombre!d'échantillons!en! accord!avec!l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Calque! 6! 4! 2! 0,27! Passable! les résultats de l écrasement (voir Tableau 27) sont concordants avec ceux de l histologie dans 4/6, soit 66,7% des cas. Cependant, un d entre eux (16,7%) a été qualifié de «non diagnostique». En déduisant ainsi la lame non diagnostique, le calque et l histologie concordent dans 4/5 soit 80% des cas. La concordance pour les lames issues du gros intestin par l écrasement est bonne (avec Kappa= 0,72 [0,23 ; 1,22]). Tableau 27 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant de gros intestins préparés par la technique d écrasement.!! Total! d'échantillons! Echantillons! diagnostiques! Nombre!d'échantillons!en! accord!avec!l'histologie! Valeur!de! Kappa! Concordance! Ecrasement! 6! 5! 4! 0,72! Bonne! Le graphique suivant reprend les observations que nous venons de faire en comparant les résultats de concordance des deux techniques de cytologie en fonction des organes. Figure 11 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur la totalité des échantillons, en fonction de l organe d origine des prélèvements. 1! Concordance(par(région(de(tube(digesKf( Valeur(de(Kappa( 0,8! 0,6! 0,4! 0,2! Calque! Ecrasement! 0! Estomac! Intesln!grêle! Gros!intesln! 95

102 II. C. 5. Comparaison des deux techniques de cytologie II. C. 5. a. Diagnosticabilité De manière générale, sur la totalité des échantillons, la technique de calque est diagnostique dans 68,1% des cas, contre 95,8% pour l écrasement. L écrasement est donc diagnostique dans significativement plus de cas (p<0,001). On a vu précédemment que quels que soient les regroupements d échantillons que l on fait le pourcentage de lames diagnostiques est inférieur en cytologie par calque à celui des lames analysées en écrasement. Le graphique suivant (Figure 12) reprend le pourcentage de lames diagnostiques selon la technique de cytologie employée. Tout d abord sur les échantillons dans leur globalité, puis par portion de tube digestif. Figure 12 : Comparaison des taux de cas diagnostiques des deux techniques de cytologie. Pourcentage(de(cas(diagnosKques( Cas(diagnosKques((en(%)( 100,0%! 90,0%! 80,0%! 70,0%! 60,0%! 50,0%! 40,0%! 30,0%! 20,0%! 10,0%! 0,0%! Totalité!des! échanlllons! Estomac! Intesln!grêle! Gros!intesln! Calque! Ecrasement! II. C. 5. b. Concordance avec l examen histologique Comme on a pu le voir au cours des paragraphes précédents, la concordance entre l écrasement et l examen histologique est toujours supérieure à celle entre le calque et l examen histologique, mis à part pour l estomac. Ces résultats seront commentés en discussion. 96

103 II. C. 5. c. Concordance entre les deux techniques Sur les 32 échantillons où écrasement et calque sont diagnostiques, l écrasement et le calque donnent le même résultat pour 27/32, soit 84,3%. Il y a en effet une bonne concordance entre ces deux méthodes de cytologie (avec Kappa= 0,75 [0,52 ; 0,98]). Sur les 5 échantillons où les deux techniques donnent des résultats contraires, 2 concernent l estomac, 2 le duodénum et 1 le côlon (voir Figure 13). Figure 13 : Répartition des pourcentages de lames en accord et en désaccord entre les deux techniques de cytologie. Accord(entre(le(calque(et(l'écrasement( Accord( 84,3%! Désaccord( Duodénum! Gros! intesln! Estomac! Dans tous ces cas où les deux techniques de cytologies sont en désaccord (5/32, soit 15,7%), le calque avait diagnostiqué la lame comme normale et l écrasement comme pathologique. L inverse ne s est pas produit, et les deux techniques n ont jamais abouti à des conclusions pathologiques différentes. 97

104 II. D. Discussion Nous allons dans un premier temps utiliser les résultats que nous venons de présenter pour répondre aux questions posées au début de cette étude, à savoir la confirmation de la concordance entre l histologie et la cytologie, l intérêt de l écrasement et l apport potentiel d informations supplémentaires par la cytologie. Nous discuterons par la suite de certaines remarques que cette étude a occasionnées. II. D. 1. Bilan : le diagnostic cytologique concorde-t-il avec les conclusions de l examen histologique? Nous avons tout d abord effectué des calculs de concordance en ne considérant que les diagnostics «sain» et «pathologique». La concordance calculée de cette manière est peu informative, mais permet néanmoins d avoir une première approche de la concordance organe par organe. On aperçoit ainsi déjà que la concordance est inférieure pour l intestin grêle que pour les deux autres organes, et que les intervalles de confiance les plus resserrés, et donc les valeurs de concordances les plus fiables, concernent l estomac. Les calculs de concordance avec l histologie des techniques de cytologie, effectués à l aide du coefficient Kappa de Cohen, donnent des résultats variables, notamment en fonction de la région de tube digestif considérée. De manière générale, la concordance entre la cytologie et l histologie est passable pour le calque et moyenne pour l écrasement. Les divers regroupements auxquels nous avons procédé avaient pour but d essayer de préciser certains points où la cytologie pouvait s avérer plus efficace ou au contraire montrer ses limites. Lorsque l on s intéresse séparément à chaque portion du tube digestif, on réalise que les résultats sont très différents de l une à l autre. Nous nous rendons compte, avec étonnement, que l intestin grêle présente la concordance avec l histologie la plus faible. Les intervalles de confiance incluent en effet des valeurs négatives, ce qui signifie qu on ne peut justifier l existence d une concordance réelle entre la cytologie et l histologie pour cet organe. Il s agit pourtant de celui où les pourcentages d accord entre l histologie et la cytologie sont les plus élevés. On peut expliquer ce paradoxe par le fait que la quasi-totalité des lames d'intestin grêles ont révélé une inflammation lympho-plasmocytaire (14 lames sur 18) : l'analyse cytologique a été particulièrement performante pour déceler cette pathologie, ce qui explique le pourcentage d'accord élevé, mais elle n'a en revanche pas été efficace pour diagnostiquer les autres affections objectivées par l'analyse histologique (inflammation éosinophilique, ). Or, la valeur du coefficient Kappa de Cohen, de par sa formule mathématique, reflète davantage la capacité d'une technique à repérer correctement chacune des pathologies rencontrées plutôt que sa capacité à ne repérer qu'une d'entre elles, quand bien même il s'agisse de la plus représentée. En effet, si au lieu de 18 nous avions eu 118 lames analysées par écrasement et examen histologique, et que les 100 lames supplémentaires n'étaient à nouveau que des cas d'inflammation lympho-plasmocytaire correctement diagnostiqués par les deux méthodes d'analyse, le Kappa passerait de 0,15 à 0,19. Tandis que si l'on ajoute simplement une lame diagnostiquée par les deux techniques comme inflammatoire 98

105 éosinophilique, le Kappa passe à 0,37. Il convient donc de relativiser la concordance de l'analyse cytologique avec l'examen histologique, qualifiée de mauvaise sur le plan statistique, puisque elle aurait ici apporté le diagnostic correct de près de 80% des cas. On s aperçoit de plus que c est pour le gros intestin que la concordance est la plus élevée, elle est même qualifiée de bonne pour l écrasement, meilleur indice obtenu dans notre étude. Cependant, le très faible nombre de cas concernant le gros intestin entraine l apparition d intervalles de confiance très larges, rendant l interprétation de ces résultats difficile. Il semble que la concordance soit importante, mais il faudrait augmenter la population de prélèvements de gros intestin pour pouvoir la considérer comme réellement supérieure à celle des autres organes. Par exemple, la concordance est moyenne pour les échantillons provenant de l estomac préparés par écrasement, mais son intervalle de confiance est entièrement inclus dans celui du Kappa évaluant la concordance entre l écrasement et l examen histologique sur les échantillons de gros intestin (voir Figure 17). Figure 14 : Représentation schématique des intervalles de confiance et de la valeur de Kappa pour la concordance entre l écrasement et l examen histologique pour l estomac et le gros intestin. En détaillant la concordance en fonction des maladies retrouvées au sein de chacun des trois organes étudiés, nous pouvons mettre en lumière la faculté de l examen cytologique à mettre en évidence les lames normales. En effet, mis à part un cas concernant l intestin grêle, tous les cas normaux à l analyse histologique qui étaient diagnostiques à l examen cytologique ont été retrouvés. De plus, les cas d inflammation lympho-plasmocytaire ont également été majoritairement décelés par l examen cytologique. Cette affirmation concerne surtout l intestin grêle et le gros intestin, où l écrasement a permis le diagnostic de 100% de ces inflammations, moins l estomac où seuls 37,5% de ce type de lames avaient été diagnostiqués par cette même technique. Les lymphomes sont relativement bien diagnostiqués également (66,7% des lymphomes gastriques ont été décelés à la fois au calque et à l écrasement). Ces remarques ne peuvent être étendues aux cas d inflammations éosinophilique, neutrophilique et de la fibrose non inflammatoire. On remarque de fortes disparités entre les résultats obtenus chez les chiens et ceux obtenus chez les chats. Aussi bien en termes de concordance que de diagnosticabilité des lames, les prélèvements provenant de chats semblent beaucoup moins performants. Nous avons toutefois recueilli plus de trois fois plus de chiens que de chats dans notre étude, et n avons ainsi inclus que 5 chats. Il semble donc un peu hâtif de tirer des conclusions à partir de si peu de cas. 99

106 Dans la seule étude en médecine vétérinaire comparant les résultats de l examen histologique et de l analyse cytologique de prélèvements issus du tractus digestif (29), Jergens utilise les indices de validité intrinsèque (sensibilité et spécificité) pour comparer les résultats obtenus par l analyse cytologique à ceux obtenus par l analyse histologique. Nous n avons toutefois pas souhaité réaliser ce type d analyse en raison de la faible taille de notre échantillon, de son manque de représentativité et de l absence de patients témoins (sains ou malades). On retient finalement que l analyse cytologique concorde moyennement avec l examen histologique. Bien que la concordance soit faible on note que ces deux techniques d analyse sont très souvent en accord pour l intestin grêle, ainsi que pour détecter les cas normaux et les inflammations lympho-plasmocytaires. Nous ferons cependant par la suite quelques remarques sur les lames non diagnostiques, dont les calculs de concordance ne tiennent pas compte. II. D. 2. Comparaison des deux techniques d acquisition du prélèvement pour la cytologie : la technique par écrasement est-elle plus informative que par calque? Nous avons, pour notre étude, expérimenté une technique de cytologie assez peu employée dans les autres études parues sur le sujet. Il s agit de l écrasement. Nous allons désormais comparer ses résultats avec ceux donnés par une technique plus classiquement utilisée : le calque par apposition. II. D. 2. a. Accord entre les deux techniques Le premier constat que l on peut faire est que les deux techniques de cytologie donnent une très grande majorité de résultats identiques (84,3%). La concordance entre les deux techniques est bonne, et donne le meilleur résultat de concordance que nous ayons trouvé. On notera que parmi les cas où elles divergent, les trois organes sont représentés dans des proportions équivalentes. La localisation de la biopsie ne semble donc pas influer sur la qualité diagnostique de l une ou l autre des techniques, ou du moins de façon comparable. II. D. 2. b. Etude de la concordance avec l histologie Le but premier de notre étude était de vérifier la concordance entre des analyses cytologiques de biopsies digestives et leurs analyses histologiques. Si l on compare alors la technique de préparation par écrasement avec celle par calque en termes de concordance avec l analyse histologique, on constate que quel que soit le regroupement, l organe ou le type de lésion considéré, il donne de meilleurs résultats. La seule exception concerne l estomac, où la concordance est légèrement plus élevée pour le calque (moyenne, contre passable pour l écrasement). Cette différence est cependant discutable. D une part, les intervalles de confiance sont très chevauchants, comme l illustre le graphique suivant (Figure 15). 100

107 Figure 15 : Représentation schématique des intervalles de confiance et de la valeur de Kappa pour la concordance entre l écrasement et le calque avec l examen histologique pour les échantillons d estomac. D autre part, il s agit de l organe où le nombre de cas non diagnostiques par le calque est le plus élevé. Le calcul de la concordance s effectue donc sur beaucoup moins de cas, et sur nombre cas non diagnostiques au calque le diagnostic était différent entre l écrasement et l histologie, ce qui a fait chuter la concordance pour ces derniers. En retirant ainsi ces cas pour le calque, la concordance augmente logiquement. Il semble donc que, de manière générale, l écrasement apporte de meilleurs résultats en termes de fiabilité du diagnostic. L écart de concordance entre les deux techniques de cytologie, en faveur de l écrasement, peut en partie s expliquer par la profondeur des cellules représentées sur la lame : étant par définition écrasée sur la lame, la biopsie fournit potentiellement les cellules de toute la muqueuse, voire davantage, à l analyse. En revanche, lors du calque, bien que la biopsie soit présentée selon toutes ses faces, le centre de la biopsie, correspondant en général à une partie de la lamina propria, n est jamais en contact avec la lame. Il y a là possiblement une perte d information qui peut être à l origine du défaut de concordance que présente le calque. Par ailleurs, les lames obtenues par écrasement sont plus riches en matériel cytologique que celles obtenues par calque. On a également remarqué que lorsque les deux techniques de cytologie étaient en désaccord, l histologie avait systématiquement donné raison à l écrasement. Ces deux techniques ne se sont pour autant jamais contredites : nous n avons jamais retrouvé deux diagnostics pathologiques différents. La différence entre les deux réside donc en leur capacité à détecter une anomalie plus qu à la classer ou la grader. Cela renforce l idée que le facteur clé jouant en faveur de l écrasement est la richesse cellulaire du prélèvement. Ainsi comme on l a vu précédemment, si l on voulait ne garder qu un diagnostic cytologique pour les cas que nous avons eu dans cette étude, nous conserverions celui de l écrasement face à celui du calque dans 100% des cas. L écrasement semble donc une méthode de préparation pour l analyse cytologique de biopsies plus fiable et plus sensible que le calque pour le diagnostic d affections gastro-intestinales. II. D. 2. c. Remarques sur les cas non diagnostiques Un autre constat est également assez rapidement fait : la technique par écrasement aboutit à nettement moins de lames non diagnostiques en cytologie que le calque. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer une telle différence. Les pathologistes ont tout d abord remarqué que les lames d écrasement étaient beaucoup plus riches en cellules, ce qui 101

108 semble logique, et résulte directement des différences de réalisation entre les deux techniques. Cette richesse en cellules permet, en augmentant la matière à analyser, de multiplier les chances d avoir des champs interprétables. La technique de l expérimentateur peut également être à l origine de ces lames non diagnostiques au calque. Il se peut qu elle soit plus difficile à bien maitriser que la technique d écrasement. De plus, on note d importantes disparités selon les organes en termes de diagnosticabilité de la cytologie. En effet, elle est excellente pour l intestin (près de 90% de cas diagnostiques par calque) et médiocre pour l estomac (légèrement supérieure à 50% pour cette même technique). Les prélèvements provenant de l estomac sont donc soit moins faciles à réaliser soit plus sensibles aux altérations que les prélèvements provenant de l intestin. Ces lames non diagnostiques n entrent pas dans le calcul de la concordance avec l histologie. Elles représentent cependant une information importante, notamment pour le clinicien. L étude des cas non diagnostiques nous permet de mettre en lumière le fait qu avoir un prélèvement de qualité n est pas chose aisée, ce qui représente, comme on l a dit, une information capitale sur le plan pratique dans l exercice vétérinaire quotidien. En effet, cela montre que réaliser un prélèvement cytologique par calque ne permet pas d obtenir avec certitude un diagnostic (qui lui-même ne sera pas certain par ailleurs). Il est donc important de constater que l on mettra plus de confiance dans l envoi d un prélèvement par écrasement, car très peu de cas n ont pas été diagnostiques. Cependant, du point de vue du pathologiste, une lame non diagnostique n est pas un résultat en soi. Nous nous sommes alors demandé s il était vraiment intéressant de prendre en compte les cas non diagnostiques pour relativiser les calculs de concordance qui ne l intègrent pas. Malgré les hypothèses que l on peut formuler, on ne peut réellement savoir quelle est l origine de l état non diagnostique de ces lames. Néanmoins, s il s agit d une altération du prélèvement lors de l étalement ou d un défaut de réalisation correcte du prélèvement, il peut sembler logique, pour comparer efficacement l analyse cytologique à l analyse histologique, de ne pas les prendre en compte et de ne considérer que les échantillons diagnostiques selon toutes les méthodes d analyse. On a vu précédemment que la concordance avec l histologie augmente alors légèrement lorsqu on ne prend en compte que les lames diagnostiques selon toutes les techniques (le Kappa passe de 0,48 à 0,58 pour l écrasement). Il paraît effectivement cohérent de considérer que ces échantillons sont ceux qui peuvent être analysés avec la plus grande confiance puisque la qualité des lames cytologiques est excellente dans les deux cas. Cela permet d objectiver la puissance diagnostique réelle de ces techniques d analyse, à partir de prélèvements dont la qualité est avérée et de s affranchir ainsi des facteurs l influençant. La prise en compte de ces cas non diagnostiques dépend donc de l objectif fixé. On remarque par ailleurs que pour les deux seuls cas où l écrasement n était pas diagnostique, le calque ne l était pas non plus. Il n est donc pas impossible qu il existe un lien entre la qualité de l une et l autre des techniques de cytologie. Nous nous sommes alors intéressés aux prélèvements par écrasement dans les cas où le calque donnait des résultats non diagnostiques. On a alors pu remarquer que sur les 15 prélèvements pour lesquels les lames sont non diagnostiques au calque, seules 4 des 15 lames préparées par écrasement donnent le même résultat diagnostique que l histologie! Il s agit du plus faible taux d accord retrouvé. A nouveau, plusieurs scénarios peuvent être envisagés pour expliquer ce phénomène : les biopsies sont de qualité médiocre (que cela soit imputable à l opérateur prélevant la biopsie ou celui réalisant l étalement) et n ont donc pas été interprétables avec le calque et donnent un diagnostic erroné avec l écrasement, ou encore les cellules s exfolient moins en raison de l affection digestive (on récupère alors moins de matériel d intérêt, affectant directement la diagnosticabilité du calque et la fiabilité du diagnostic par écrasement). Quelle qu en soit la 102

109 raison, il semble donc légitime de penser que la qualité des prélèvements cytologiques dépend de facteurs communs pour les deux méthodes de préparation, le calque étant toutefois plus sensible à un défaut de l un d eux. Ainsi, s il paraît logique de ne pas tenir compte des lames non diagnostiques pour comparer les techniques d analyse en tant que telles, l information apportée par le taux très élevé de ces lames en cytologie par calque par rapport à l écrasement n est pas négligeable pour le clinicien, qui lui, attend un résultat de son prélèvement. Il apparaît qu une technicité plus importante soit nécessaire pour un prélèvement par calque de qualité. II. D. 3. La cytologie permet-elle d apporter des informations supplémentaires? II. D. 3. a. Apport de la cytologie dans la détection des bactéries spiralées Actuellement, il existe de nombreuses méthodes pouvant être employées pour détecter les bactéries spiralées, l histologie et la cytologie, ainsi que des tests spécifiques comme la mise en culture ou le test d activité uréasique (1)(2). Les analyses histologiques et cytologiques permettent un diagnostic très fiable en comparaison aux tests spécifiques cités. Comme nous l avons abordé précédemment, certaines études (25)(29) ont montrées que la cytologie permet de déceler plus facilement les bactéries spiralées, Helicobacter-like. Ces bactéries se retrouvant principalement dans le mucus, et donc superficiellement, étaient plus facilement conservées en cytologie qu en histologie. Les cas analysés dans notre étude ne nous permettent pas d être aussi catégoriques puisque l histologie et la cytologie ont permis de mettre en évidence de telles bactéries dans le même nombre de cas. Elles ne concordent cependant que dans 25% des cas, et l analyse cytologique a donc permis de mettre en évidence la présence de bactéries spiralées sur des lames où l analyse histologique n en avait pas été capable. Il s agit donc là d un possible intérêt à ces analyses. Dans notre étude, le calque ne s est pas montré plus performant que l écrasement, puisque cette technique a été diagnostique dans deux fois moins de cas et a abouti systématiquement à la même conclusion que l écrasement lorsqu elle était diagnostique. Nous ne sommes donc pas en mesure de confirmer la meilleure sensibilité de la cytologie face à l histologie quant au diagnostic de bactéries spiralées, mais nous pouvons du moins émettre l hypothèse que l analyse cytologique peut améliorer la sensibilité de détection de ces bactéries. On notera ainsi que sur les trois prélèvements où des bactéries spiralées ont été observées à l analyse cytologique uniquement, l analyse histologique ne concluait qu à une gastrite lympho-plasmocytaire. L utilisation dans ce cas des résultats de l analyse cytologique a permis de ne pas passer à côté d un diagnostic de gastrite à Helicobacter. II. D. 3. b. Identification des granulocytes éosinophiles et neutrophiles Les cellules inflammatoires, et notamment les granulocytes éosinophiles et neutrophiles, sont usuellement visibles en histologie par une coloration classique. Leur mise en évidence n est toutefois par toujours aisée et nous nous sommes alors demandé si la cytologie permettait une meilleure identification de ces cellules, et pourrait ainsi compléter les informations fournies par l histologie (11)(20)(21)(33)(42). 103

110 Dans notre étude, la cytologie (aussi bien le calque que l écrasement) a permis de mettre en évidence 12 prélèvements où ces cellules ont pu être retrouvées, contre seulement 5 pour l histologie. Sur les 5 prélèvements positifs à l histologie, deux ont également été retrouvés à la cytologie. Nous préciserons que nous avons compté comme mettant en évidence les granulocytes éosinophiles et neutrophiles, les prélèvements où ces cellules étaient mentionnées dans le rapport descriptif pour l histologie et si leur présence était gradée à 1 ou plus pour la cytologie. On constate donc que la cytologie a permis la détection de ces cellules dans plus de prélèvements que l histologie. On peut ainsi supposer que la détection de ces granulocytes est facilitée avec l analyse cytologique, il s agit ainsi d un apport potentiel de cette méthode à l histologie. En effet, des études montrent dans certains cas une augmentation de l infiltration éosinophilique en association avec l intensité des lésions digestives observées ou la densité de bactéries spiralées (37). II. D. 3. c. Identification de mastocytes lors de gastrite à Helicobacter Des études en médecine humaine rapportent que lors de gastrite active à Helicobacter pylori, on rencontre conjointement un nombre élevé de mastocytes infiltrant l épithélium gastrique (13)(27)(40). Le rôle exact des mastocytes et le mécanisme de leur activation lors de gastrite à Helicobacter pylori sont encore mal connus, il semble qu ils permettent à la fois de lutter contre les dégâts tissulaires de l infection et entretiennent l inflammation tant que la bactérie n a pas été éliminée (41). On note que leur présence au sein de la muqueuse gastrique augmente lors d inflammation et d autant plus lors d infection concomitante à Helicobacter pylori (39). Après un traitement contre cette infection bactérienne, le décompte des mastocytes redevient normal. Le dénombrement des mastocytes pourrait même être un critère de gastrite active lors d infection par Helicobacter pylori (27). Dans la plupart de ces études, les analyses sont réalisées sur des prélèvements histologiques, spécifiquement préparés pour étudier la présence d Helicobacter d une part (culture bactérienne, immunohistochimie) et de mastocytes d autre part (coloration au bleu de toluidine, immunohistochimie). Nous avons voulu voir si notre étude permettait un tel constat. Parmi les lames où des bactéries spiralées ont été observées, nous avons donc repris rétrospectivement le décompte des mastocytes. Dans aucun des cas où des bactéries spiralées ont été observées, l examen histologique n a décrit la présence de mastocyte. En revanche, sur les cinq lames où l analyse cytologique avait trouvé des bactéries spiralées, des mastocytes ont été trouvés sur quatre et gradés à 1 (voir Photographie 12). Il y avait également 3 lames où l examen histologique avait détecté des bactéries spiralées alors que ce n était pas le cas à l analyse cytologique. Cette dernière a ici encore permis de retrouver des mastocytes sur l une d entre elles. On notera par ailleurs que sur l ensemble des analyses cytologiques, les seules lames où des mastocytes ont été observés sont celles où des bactéries spiralées l ont également été, que ce soit à l examen histologique et/ou à l analyse cytologique. 104

111 Notre étude semble confirmer l idée d une association entre la présence de mastocytes dans l épithélium gastrique et l existence conjointe d une gastrite à Helicobacter. On s aperçoit de plus ici que l analyse cytologique serait plus favorable à la détection de ces mastocytes dans des examens de routine, sans utilisation de coloration ou traitement spécifique servant à leur mise en évidence. Photographie 12 : Mise en évidence de mastocytes par une analyse cytologique sur un prélèvement gastrique de chien présentant une gastrite à Helicobacter. Estomac, technique de cytologie utilisée : écrasement (cas n 13 de notre étude), coloration au MGG. Des mastocytes (*) sont disséminés entre les paquets épithéliaux. Sur cette lame, de nombreuses bactéries spiralées étaient présentes. 105

112 II. D. 4. Limites de l étude II. D. 4. a. Limites intrinsèques à la cytologie Par définition, la cytologie étant l analyse des cellules en dehors de toute architecture tissulaire, certaines affections ne pourront pas être diagnostiquées. Par exemple, notre étude a inclus deux cas de fibrose non inflammatoire. Ceux-ci ont pu être diagnostiqués par l examen histologique, mais ne l ont pas été à l examen cytologique. En effet, dans les tissus fibrosés, la trame collagène est plus abondante. Cette modification structurale se traduit au niveau de l organisation du tissu et se détecte très bien à l examen histologique. En revanche, comme la trame collagène s exfolie peu, la fibrose ne modifie pas la composition du matériel cytologique. Cela introduit nécessairement un biais et une sous-estimation des résultats de concordance entre les deux méthodes d analyse. II. D. 4. b. Limites extrinsèques imposées par la pratique La concordance de l analyse cytologique avec l examen histologique, ainsi que la puissance de l analyse cytologique dans le diagnostic des affections digestives ont sans doute pu être sous-estimées dans notre étude. En effet, nous n avons utilisé qu une seule biopsie pour la cytologie, contre 5 pour l histologie : quand un diagnostic histologique se base sur la synthèse de 5 lames, il ne se base que sur une seule pour chacune des techniques de cytologie. Cela diminue donc fortement la sensibilité de la cytologie, en augmentant notamment le nombre de faux négatifs, et la rend extrêmement dépendante du choix de l échantillonnage fait par l opérateur. Un défaut de représentativité du prélèvement aboutit nécessairement à un diagnostic erroné. Les conclusions émises à partir de nos résultats sont donc à relativiser d une part en raison du faible nombre de cas, et d autre part par cette remarque. De plus, il aurait été intéressant de procéder à des prélèvements témoins. Ne pouvant réaliser des endoscopies sur des animaux sains, nous avions opté pour le prélèvement d animaux décédés ne présentant aucun symptôme digestif de leur vivant. Nous avons malheureusement été confrontés à l autolyse rapide des tissus de ces individus, rendant l interprétation de leurs biopsies inutilisables. II. D. 4. c. Limites de l interprétation statistique Nous avons effectué des calculs de concordance avec le coefficient Kappa de Cohen. Utiliser cet outil suppose que tous les échantillons de la population sont indépendants. Or cela n est pas le cas ici puisque sur 23 cas nous obtenons 48 échantillons : chaque cas a fourni plusieurs échantillons, qui sont alors possiblement liés les uns aux autres (ex : affection diffuse touchant plusieurs des prélèvements). Nous avons décidé de considérer néanmoins ces échantillons comme indépendants, bien que conscients de faire ainsi une certaine approximation. En effet, en utilisant des échantillons qui ne sont pas tous indépendants, nous sous-estimons la variabilité, donc la variance et par voie de conséquence l écart type. Les résultats de concordance que nous obtenons donc dans cette étude présentent des intervalles de confiance sans doute un peu plus resserrés autour de la valeur de Kappa qu ils ne l auraient été si nous avions pris en compte la dépendance inter-échantillons. 106

113 II. D. 5. Autres remarques et perspectives Les lymphomes sont les tumeurs touchant le tractus digestif les plus fréquentes chez le chien et le chat (44)(56). On distingue différents types de lymphomes, notamment par leurs caractéristiques histologiques. On en décrit ainsi deux grandes catégories : les lymphomes à grandes cellules, dits également de haut grade, lymphoblastiques, ou immunoblastiques, et les lymphomes à petites cellules, dits de bas grade, bien différenciés ou lymphocytaires (19)(44)(56). Il existe également un type de grade intermédiaire. La prévalence de chacun d entre eux varie notablement entre les études et suggère l implication de divers facteurs épidémiologiques ou d une variabilité dans l interprétation par les pathologistes (19)(56). Les lymphomes à petites cellules se caractérisent par la présence de lymphocytes de petite taille, dont le nombre varie sensiblement d une villosité à l autre, à distribution épithéliotrope : provenant de la lamina propria, ils semblent se concentrer au niveau de l épithélium aux stades précoces. L infiltration lymphocytaire démarre dans les couches superficielles de la muqueuse, puis progresse lentement jusqu à atteindre toute l épaisseur de la muqueuse, de la sous-muqueuse et s étendre parfois, avec une distribution périvasculaire, jusqu à la musculeuse. Il est alors difficile de repérer la présence d une masse lymphomateuse en microscopie car la muqueuse est infiltrée au-delà de la masse visible macroscopiquement, à la différence des lymphomes lymphoblastiques (à grandes cellules) (44). Le diagnostic de ces tumeurs est ainsi rendu très difficile par le défaut de méthodes de caractérisation par immunohistochimie, et le manque de répétabilité de l interprétation histologique entre différents pathologistes (14). Les lymphomes à petites cellules sont notamment très difficiles à distinguer d une infiltration par des lymphocytes T induite par une entérite (14). La cytologie pourrait représenter une technique alternative, pouvant aider l histologie dans ce type de contexte où celle-ci semble montrer ses faiblesses. Malheureusement, notre étude n a pas inclus ce type de lymphome et nous ne sommes en mesure de confirmer ou d informer une telle hypothèse. Il serait ainsi intéressant de poursuivre notre étude et réunir suffisamment de cas pour répondre à cette question. 107

114 108

115 CONCLUSION L étude que nous avons menée nous a permis de comparer, en termes de diagnostic, deux méthodes d analyse anatomo-pathologique de biopsies digestives prélevées sous endoscopie : l analyse histologique, référence en la matière, et l analyse cytologique, très rarement sollicitée dans ces cas de figure. Pour cela, nous avons déterminé la concordance diagnostique entre deux méthodes de préparation d analyse cytologique, le calque et l écrasement, et l analyse histologique, à l aide du coefficient de concordance Kappa. Nous avons trouvé que la concordance globale entre ces analyses est moyenne (Kappa= 0,48) concernant les lames préparées par la technique d écrasement et passable (Kappa= 0,39) pour celles préparées par la technique de calque, selon les critères usuels d interprétation du coefficient Kappa. Des variations sont notables en fonction des organes, selon qu il s agisse de l estomac, de l intestin grêle ou du gros intestin. Il semble que la concordance soit la meilleure pour les prélèvements de gros intestin (Kappa = 0,72 et 0,27 selon que les prélèvements ont été préparés respectivement par écrasement ou par calque), et la moins bonne pour les prélèvements de l intestin grêle (Kappa = 0,15 et 0,04 selon que les prélèvements ont été préparés respectivement par écrasement ou par calque). Cependant, le faible nombre de cas inclus dans l étude ne permet pas de généraliser ces résultats. Notre étude a également permis de montrer que l analyse cytologique peut apporter des informations complémentaires à l analyse histologique, notamment dans la mise en évidence d agents pathogènes (ex : Helicobacter) ou de cellules inflammatoires (ex : mastocytes), qui ne sont pas toujours retrouvés à l analyse histologique sans coloration spécifique. Ces résultats sont encourageants et poussent à investiguer plus avant le potentiel apport diagnostique de l analyse cytologique de biopsies digestives lors d affections gastrointestinales. En outre, nous n avons recueilli dans notre étude qu un faible nombre de cas, et chaque zone n a fait l objet que d un prélèvement pour l analyse cytologique quand au moins 5 alimentaient l analyse histologique. Cela laisse ainsi encore de larges possibilités d amélioration de notre protocole et donc d exploration du pouvoir diagnostique de l analyse cytologique de biopsies digestives. 109

116 110

117 BIBLIOGRAPHIE 1. Al-Ali J., Al-Asfar F., Dhar R., Dhar PM., Kusum K. Diagnostic performance of gastric imprint smear for determination of Helicobacter pylori infection. Can J Gastroenterol. 2010, 24, Arismentdi-Morillo G., Hernandez I., Mengual E., Fuenmayor A., Romero G., Lizarzabal M. Comparison of three methods based on endoscopic gastric biopsies for diagnosis of Helicobacter pylori active infection in a clinical setting. Arq Gastroenterol. 2011, Bacha W. J. et Bacha L. M. Color Atlas of Veterinary Histology, Third edition. s.l. : Wiley Blackwell, Baker R. et Lumdsen J. H. Atlas de cytologie canine et féline Balas, Pr Daniel. Estomac. Histologie. ( ) Consulté entre avril et juin Ballauf, B. Feed allergy in dogs and cats--not only a gastrointestinal problem. Tierarztl Prax. 1993, Ballegeer E.A., Forrest L.J., Dickinson R.M., Schutten M.M., Delaney F.A., Young K.M. Correlation of ultrasonographic appearance of lesions and cytologic and histologic diagnoses in splenic aspirates from dogs and cats : 32 cases ( ). Journal of American Veternary Medical Association. 2007, 230, Barr S.C. Infectious Diseases of the Dog and Cat, third edition. Saint Louis : Saunders, 2006, Bergeri I., Michel R. et Boutin J-P. Pour tout savoir ou presque sur le coefficient Kappa... Med Trop. 2002, 62, Bernex F. Histologie de l'appareil digestif. Ecole Nationale Vétérinaire d'alfort : s.n.,

118 11. Bischoff S.C., Wedemeyer J., Herrmann A., Meier P.N., Trautwein C., Cetin Y., Maschek H., Stotte M., Gebel M., Manns M.P. Quantitative assessment of intestinal eosinophils and mast cells in inflammatory bowel disease. Histopathology. 1996, 28, Bonfanti U., Bertazzolo W., Bottero E., De Lorenzi D., Marconato L., Masserdotti C., Zatelli A., Zini E. Diagnostic value of cytologic examination of gastrointestinal tract tumors in dogs and cats: 83 cases ( ). Journal of American Veterinary Medical Association. 2006, 229, Caruso RA, Parisi A, Crisafulli C, Bonanno A, Lucian R, Branca G, Scardigno M, Fedele F. Intraepithelial infiltration by mast cells in human Helicobacter pylori active gastritis. Ultrastructural Pathology. 2011, 35, Charney S.C., Valli S.E. et Kitchell B.E. Histopathological, phenotypic, and molecular assessment of feline infiltrative enteric disease. A pilot study. s.l. : Galend, Proceedings of the Veterinary Cancer Society Mid-year Conference. p Cole TL, Center SA, Flood SN, Rowland PH, Valentine BA, Warner KL, Erb HN. Diagnostic comparison of needle and wedge biopsy specimens of the liver in dogs and cats. Journal of American Veterinary Medical Association. 2002, 220, Crow SE. Tumors of the alimentary tract. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1985, 15, Day M.J., Bilzer T., Mansell J., Wilcock B., Hall E.J., Jergens A., Minami T., Willard M., Washabau R.Histopathological Standards for the Diagnosis of Gastrointestinal Inflammation in Endoscopic Biopsy Samples from the Dog and Cat : A Report from the World Small Animal Veterinary Association Gastrointestinal Standardization Group. Journal of Comparative Pathology. 2008, 138, S1-S Ferrand, Pierre. La paroi intestinale. Sciences de la vie et de la Terre. ( ) 20paroi%20intestinale.htm. Consulté entre avril et juin Gabor L. J., Canfield P. J. et Malik R. Immunophenotypic and histological characterisation of 109 cases of feline lymphosarcoma. Australian Veterinary Journal. 1999, 77,

119 20. Garg B., Sandhu V., Sood N., Malhotra V. Histopathological analysis of chronic gastritis and correlation of pathological features with each other and with endoscopic findings. Pol J Pathol 2012, 63, German A.J., Hall E.J. et Day M.J. Analysis of Leucocyte Subsets in the Canine Intestine. J Comp Pathol. February 1999, 120, Gookin J.L. Infectious Diseases of the Dog and Cat, third edition. Saint Louis : Saunders, 2006, Hall E.J. et German A.J. Textbook of Veterinary Internal Medecine, seventh edition. s.l. : Saunders, 2010, 2, Happe RP et van der Gaag I. Endoscopic examination of esophagus, stomach, and duodenum in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association. Mar/Apr 1983, Happonen I., Saari S., Castren L., Tyni O., Hänninen ML., Westermarck E. Comparison of diagnostic methods for detecting gastric Helicobacter-like organisms in dogs and cats. J Comp Pathol. 1996, Head, Else et Dubielzig. Tumors of Domestic Animals. Ames : Blackwell, 2002, Hofman V., Lassalle S., Selva E., Kalem K., Steff A., Hébuterne X., Sicard D., Auberger P., Hofman P.. Involvement of mast cells in gastritis caused by Helicobacter pylori: a potential role in epithelial cell apoptosis. Journal of Clinical Pathology. 2007, 60, Jergens A. E. Gastrointestinal disease and its management. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 1997, Jergens A.E., Andreasen C.B., Hagemoser W.A., Ridgway J., Campbell K.L. Cytologic examination of exfoliative specimens obtained during endoscopy for diagnosis of gastrointestinal tract disease in dogs and cats. Journal of American Veterinary Medical Association. 1998, 213,

120 30. Jergens AE, Willard MD et Day MJ. Small Animal Endoscopy, third edition, Chapter 8, Endoscopic Biopsy Specimen Collection and Histopathologic Considerations. s.l. : Elsevier Mosby, 2011, Jo Ann Eurell et Brian L. Frappier. Dellman's Textbook of Veterinary Histology, sixth edition. s.l. : Blackwell Publishing, pp Jonhson G.F. et Twedt D. C. Endoscopy and Laparoscopy in the Diagnosis and Management of Neoplasia in Small Animals. Veterinary Clinics of North America, 1977, 7, Kleinschmidt S., Meneses F., Nolte I., Hewicker-Trautwein M. Characterization of mast cell numbers and subtypes in biopsies from the gastrointestinal tract of dogs with lymphocytic-plasmacytic or eosinophilic gastroenterocolitis. Veterinary Immunology and Immunopathology. 2007, 120, Levent C. Contribution à l'étude des maladies inflammatoires intestinale chroniques de l'intestin du chien et du chat ; comparaison avec les maladies inflammatoires chroniques de l'homme (maladie de Crohn, colite ulcérative). Lyon : Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, Lin Blache J., Ryan K. et Arceneaux K. Histoplasmosis. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 2011, E Michael S. Leib. Small Animal Endoscopy, third edition, Chapter 6, Colonoscopy. s.l. : Elsevier Mosby, Moorchung N, Srivastava AN, Gupta NK, Malaviya AK, Achyut BR, Mittal B. The role of mast cells and eosinophils in chronic gastritis. Clin Exp Med. October 2006, 6, Moore, Lisa E. The advantages and disadvantages of endoscopy. Clinical Techniques in Small Animal Practice. 2003, 18, Mysorekar VV., Dandekar CP. et Prakash BS. Mast cells in Helicobacter pylori associated antral gastritis. Indian Journal of Pathological Microbiology. 2003, 46,

121 40. Nakajima S, Krishnan B, Ota H, Segura AM, Hattori T, Graham DY, Genta RM. Mast cell involvement in gastritis with or without Helicobacter pylori infection. Gastroenterology. September 1997, 113, Nakajima S., Bamba N. et Hattori T. Histological aspects and role of mast cells in Helicobacter pylori-infected gastritis. Aliment Pharmacol Ther. 2004, 20, Packer M., Patterson-Kane J.C., Smith K.C., Durham A.E. Quantification of immune cell populations in the lamina propria of equine jejunal biopsy specimens. J Comp Pathol. January 2005, 132, Raskin R E et Meyer DJ. Atlas of canine and feline cytology. s.l. : WB Saunders Company, Richter K. P. Feline gastrointestinal lymphoma. The Veterinary Clinics Small Animal Practice. 2003, 33, Simpson K. W. Textbook of Veterinary Internal Medecine, seventh edition. s.l. : Saunders, 2010, 2, Simpson, James W. Canine and feline gastroenterology, second edition, Chapter 4 : Gastrointestinal endoscopy. s.l. : British Small Animal Veterinary Association, Todd R. Tams et Craig B. Webb. Small Animal Endoscopy, third edition, Chapter 5, Endoscopic Examination of the Small Intestine. s.l. : Elsevier Mosby, 2011, Todd R. Tams. Small Animal Endoscopy, third edition, Chapter 4, Gastroscopy. s.l. : Elsevier Mosby, 2011, Washabau R. J., Day M. J., Willard M. D., Hall E. J., Jergens A.E., Mansell J., Minami T., Bilzer T.W. Endoscopic, Biopsy, and Histopathologic Guidelines for the Evaluation of Gastrointestinal Inflammation in Companion Animals. Journal of Veterinary Internal Medecine. 2010, 24, Webb JL, Rakich PM et Latimer KS. Diagnostic cytology and hematology of the dog and the cat, Third edition, chapter 18. s.l. : Eslevier Mosby, 2008,

122 51. Willard M. D. Alimentary Neoplasia in Geriatric Dogs and Cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2012, Willard MD, Jergens AE, Duncan RB, Leib MS, McCracken MD, DeNovo RC, Helman RG, Slater MR, Harbison JL. Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal tissues from dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2002, 220, Willard MD, Mansell J, Fosgate GT, Gualtieri M, Olivero D, Lecoindre P, Twedt DC, Collett MG, Day MJ, Hall EJ, Jergens AE, Simpson JW, Else RW, Washabau RJ. Effect of sample quality on the sensitivity of endoscopic biopsy for detecting gastric and duodenal lesions in dogs and cats. J Vet Inter Med. Sept-October 2008, 22, Willard MD, Moore GE, Denton BD, Day MJ, Mansell J, Bilzer T, Wilcock B, Gualtieri M, Olivero D. Effect of tissue processing on assessment of endoscopic intestinal biopsies in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2010, 24, Willard, Michael D. Colonoscopy, proctoscopy, and ileoscopy. Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice. 2001, 31, Wilson H. M. Feline Alimentary Lymphoma : Demystifying the Enigma. [éd.] Elsevier. Topics in Companion Animal Medicine. 2008, 23, !! 116

123 Annexe 1 : Fiche d évaluation pour l analyse histologique de biopsie de l estomac, proposée par le WSAVA International Standardization Group 1

124 Annexe 2 : Fiche d évaluation pour l analyse histologique de biopsie de l intestin grêle, proposée par le WSAVA International Standardization Group 2

125 Annexe 3 : Fiche d évaluation pour l analyse histologique de biopsie du côlon, proposée par le WSAVA International Standardization Group 3

126 Annexe 4 : Tableau récapitulatif des cas de chats inclus dans notre étude Les cas inclus dans notre étude sont numérotés par ordre chronologique de réalisation des prélèvements. Les initiales ND signifient que le prélèvement n était pas disponible. La mention Helicobacter entre parenthèses fait référence au fait que des bactéries spiralées ont été observées à l analyse bien que le prélèvement ne soit pas considéré comme pathologique. Cas$n $ Race$ Sexe$ Age$ (années)$ 1$ Européen$ Mâle$ 11$ Signes$cliniques$ Vomissements$ chroniques$ Endoscopie$ Régions$prélevées$ Diagnostic$ histologique$ Calque$ Diagnostic$cytologique$ Ecrasement$ Voie$haute$ Estomac$ Lymphome$ Lymphome$ Lymphome$ 2$ Européen$ Mâle$ 11$ Constipation$chronique$ Voie$basse$ Rectum$ Lymphome$ Non$diagnostique$ Non$diagnostique$ 16$ Européen$ Mâle$ 16$ 18$ Européen$ Femelle$ 12$ 20$ Européen$ Mâle$ 4$ Vomissements$ chroniques,$ amaigrissement,$ anorexie$ Vomissements$ chroniques,$ amaigrissement,$ abattement$ Vomissements$ chroniques$ Voie$haute$ Estomac$ Lymphome$ Non$diagnostique$ Gastrite$neutrophilique$ Voie$haute$ Voie$haute$ Estomac$ Duodénum$ Estomac$ Gastrite$ lymphom plasmocytaire$ Entérite$ lymphom plasmocytaire$ Gastrite$ lymphom plasmocytaire$à$ Helicobacter$ Gastrite$ éosinophilique$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Non$diagnostique$ Gastrite$éosinophilique$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Normal$(Helicobacter)$ 4

127 Annexe 5 : Tableau récapitulatif des cas de chiens inclus dans notre étude Les cas inclus dans notre étude sont numérotés par ordre chronologique de réalisation des prélèvements. Les initiales ND signifient que le prélèvement n était pas disponible. La mention Helicobacter entre parenthèses fait référence au fait que des bactéries spiralées ont été observées à l analyse bien que le prélèvement ne soit pas considéré comme pathologique Cas$n $ Race$ Sexe$ Age$ (années)$ Signes$cliniques$ Endoscopie$ Régions$ prélevées$ Diagnostic$histologique$ Diagnostic$cytologique$ 3$ West$ Highland$ White$ Terrier$ Mâle$ 13$ Vomissements$chroniques,$ dysorexie,$amaigrissement,$ abattement$ Voie$haute$ Duodénum$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Calque$ ND$ Ecrasement$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 4$ Bouledogue$ français$ Femelle$ 3$ Vomissements$chroniques,$ diarrhée$ Voie$haute$ Estomac$ Duodénum$ Gastrite$neutrophilique$ à$helicobacter$ Normal$ Normal$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Normal$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Estomac$ Normal$ Normal$ Normal$ 5$ Lhassa$Apso$ Femelle$ 5$ Diarrhée$chronique$ Voie$haute$et$ voie$basse$ Iléon$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Non$diagnostique$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Côlon$ Normal$ Normal$ Normal$ 6$ $ Jack$Russel$ $ Mâle$ 10$ Vomissements$et$diarrhée$ chroniques$ Voie$haute$ Estomac$ Lymphome$ Lymphome$ Lymphome$ Duodénum$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 5

128 6 Cas$n $ Race$ Sexe$ Age$ (années)$ Signes$cliniques$ Endoscopie$ Régions$ prélevées$ Diagnostic$histologique$ Diagnostic$cytologique$ Calque$ Ecrasement$ 7$ $ Rhodesian$ Ridgeback$ $ Femelle$ 10$ Hématochézie$et$ténesme$ chroniques$ Voie$basse$ Côlon$ Tumeur$épithéliale$ (adénome)$ Non$diagnostique$ Tumeur$ épithéliale$ (carcinome)$ 8$ Parson$ Terrier$ Mâle$ 12$ Vomissements$et$diarrhée$ chroniques$ Voie$haute$ Estomac$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$ Non$diagnostique$ Normal$ (Helicobacter)$ Duodénum$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 9$ Croisé$ Femelle$ 1$ Vomissements$et$diarrhée$ chroniques$ Voie$haute$et$ voie$basse$ Estomac$ Leishmaniose$avec$ gastrite$lymphom plasmocytaire$ Non$diagnostique$ Normal$ Iléon$ Leishmaniose$avec$ entérite$lymphom plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Côlon$ Leishmaniose$avec$ colite$lymphom plasmocytaire$ Leishmaniose$ avec$colite$ lymphom plasmocytaire$ Leishmaniose$ avec$colite$ lymphom plasmocytaire$

129 Cas$n $ Race$ Sexe$ Age$ (années)$ Signes$cliniques$ Endoscopie$ Régions$ prélevées$ Diagnostic$histologique$ Diagnostic$cytologique$ Calque$ Ecrasement$ 10$ Labrador$ Mâle$ 4$ Vomissements$chroniques$ Voie$haute$ Estomac$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$à$ Helicobacter$ Normal$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$ Duodénum$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 11$ Berger$ Allemand$ Mâle$ 9$ Vomissements$chroniques$ Voie$haute$ Duodénum$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Normal$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Estomac$ Normal$ Non$diagnostique$ Non$ diagnostique$ 12$ Boxer$ Mâle$ 10$ Diarrhée$chronique,$ anorexie,$amaigrissement,$ abattement$ Voie$haute$et$ voie$basse$ Duodénum$ Iléon$ $ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ $ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Côlon$ Colite$lymphoM plasmocytaire$ Normal$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 7

130 Cas$n $ Race$ Sexe$ Age$ (années)$ Signes$cliniques$ Endoscopie$ Régions$ prélevées$ Diagnostic$histologique$ Diagnostic$cytologique$ Calque$ Ecrasement$ 13$ Croisé$ Mâle$ 3$ Vomissements$chroniques$ Voie$haute$ Estomac$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$ Normal$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$à$ Helicobacter$ Duodénum$ Fibrose$non$ inflammatoire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 14$ Berger$ Allemand$ Mâle$ 7$ Vomissements$chroniques,$ diarrhée,$méléna,$anorexie,$ amaigrissement$ Voie$haute$ Estomac$ Normal$ Normal$ Normal$ Duodénum$ Entérite$éosinophilique$ Normal$ Normal$ Estomac$ Normal$ Non$diagnostique$ Normal$ 15$ Braque$de$ Weimar$ Femelle$ 12$ Efforts$vomitifs$infructueux,$ dilatation$gastrique$ Voie$haute$ Duodénum$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Iléon$ Entérite$éosinophilique$ Non$diagnostique$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 17$ Croisé$ Femelle$ 11$ Hématochézie$chronique$ Voie$basse$ Côlon$ Fibrose$non$ inflammatoire$ Normal$ Normal$ 8

131 Cas$n $ Race$ Sexe$ Age$ (années)$ Signes$cliniques$ Endoscopie$ Régions$ prélevées$ Diagnostic$histologique$ Diagnostic$cytologique$ Calque$ Ecrasement$ 19$ Bouledogue$ français$ Mâle$ 3$ Vomissements$chroniques$ Voie$haute$ Estomac$ Duodénum$ Normal$(Helicobacter)$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Normal$ (Helicobacter)$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Normal$ (Helicobacter)$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 21$ Bouledogue$ français$ Femelle$ 7$ Régurgitations$chroniques,$ anorexie,$abattement$ Voie$haute$ Estomac$ Duodénum$ Gastrite$neutrophilique$ à$helicobacter$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Non$diagnostique$ Normal$ Normal$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Estomac$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$ Normal$ Normal$ 22$ Jack$Russel$ Mâle$ 11$ Vomissements$chroniques$ Voie$haute$ Duodénum$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ Entérite$lymphoM plasmocytaire$ 23$ Jack$Russel$ Mâle$ 11$ Vomissements$chroniques$ Voie$haute$ Estomac$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$à$ Helicobacter$ Gastrite$lymphoM plasmocytaire$à$ Helicobacter$ 9

132 10

133 APPORT DIAGNOSTIQUE DE L ANALYSE CYTOLOGIQUE À L ANALYSE HISTOLOGIQUE DE BIOPSIES DE L APPAREIL DIGESTIF OBTENUES PAR ENDOSCOPIE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT NOM et Prénom : VERROT Lucas Résumé : L endoscopie digestive est un outil diagnostique de plus en plus accessible en médecine vétérinaire. Lors d affections gastrointestinales, elle permet la réalisation de biopsies. Leur analyse histologique constitue la majorité des examens anatomo-pathologiques effectués et l analyse cytologique n y trouve qu exceptionnellement sa place. Ce constat et la publication de données encourageantes sur la complémentarité de ces deux techniques ont motivé la réalisation de ce travail. Dix huit chiens et cinq chats présentant des symptômes digestifs dont l exploration impliquait l emploi de l endoscopie ont été inclus dans cette étude. Sur chacun d entre eux, des biopsies digestives ont été prélevées et soumises à une analyse histologique et cytologique. Deux techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique ont été utilisées : l écrasement (squash cytology) et le calque par apposition (imprint cytology). Les diagnostics obtenus ont été comparés grâce à l utilisation du coefficient de concordance Kappa. Nos résultats ont montré des conclusions similaires entre l analyse histologique et cytologique dans la majorité des cas (65,2% des cas pour l écrasement et 59,4% pour le calque). La concordance, estimée par le coefficient Kappa, est qualifiée de moyenne et passable pour les techniques d écrasement et de calque respectivement. Sous réserve d une confirmation sur un plus grand nombre de cas, l analyse cytologique de biopsies digestives prélevées par endoscopie puis préparées par écrasement, permet un diagnostic précoce relativement fiable, dont la confirmation doit être apportée par l histologie. Dans certains cas, elle permet l obtention de renseignements complémentaires voire supplémentaires. Mots clés : APPAREIL DIGESTIF, ENDOSCOPIE, BIOPSIE, CYTOLOGIE, HISTOLOGIE, CARNIVORE, CHIEN, CHAT. Jury : Président : Pr. Directeur : Mme Ghita BENCHEKROUN Assesseur : Mme Eve LALOY 11

134 DIAGNOSTIC CONTRIBUTION OF CYTOLOGICAL ANALYSIS TO HISTOLOGICAL ANALYSIS OF ENDOSCOPIC BIOPSY SAMPLES OF THE GASTROINTESTINAL TRACT IN DOGS AND CATS SURNAME : VERROT Given name : Lucas Summary Gastrointestinal endoscopy has become an increasingly accessible diagnostic tool in veterinary practice, and is particularly useful to obtain biopsy samples. Whilst most of these samples are analyzed histologically; only a few of them are analyzed with cytological techniques. Previously published data show complementary results between these techniques. Based on these two observations, we decided to conduct this study. Eighteen dogs and five cats were included in the study. All were presented with clinical signs of gastrointestinal disease, and endoscopy was performed to obtain biopsy samples. The samples underwent histological and a cytological analysis. Two different techniques for the cytology samples were used: squash cytology and imprint cytology. The diagnosis given by each cytological analysis was compared to those given by the histological analysis, using the Cohen s Kappa coefficient of agreement. Our results showed that cytological and histological analysis agreed on the diagnosis in most cases (65.2% of the cases for the squash cytology technique and 59.4% for the imprint cytology technique). The agreement, determined by the Kappa coefficient, was described as moderate and fair for the squash and imprint cytology techniques, respectively. Based on this preliminary data, to be confirmed in a larger cohort, we highlight that squash cytological analysis of endoscopic biopsy samples is a quick and reliable technique, although the diagnosis should be confirmed by the histological analysis. In some cases, it may even provide complementary or additional information to that given by the histological analysis. Keywords GASTROINTESTINAL TRACT, ENDOSCOPY, BIOPSY, CYTOLOGY, HISTOLOGY, CARNIVOROUS, DOG, CAT. Jury : President : Pr. Director : Mrs Ghita BENCHEKROUN Assessor : Mrs Eve LALOY 12