Lucas, Mickaël, Antoine VERROT

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1 ÉCOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE D ALFORT Année 2013 APPORT DIAGNOSTIQUE DE L ANALYSE CYTOLOGIQUE À L ANALYSE HISTOLOGIQUE DE BIOPSIES DE L APPAREIL DIGESTIF OBTENUES PAR ENDOSCOPIE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT THÈSE Pour le DOCTORAT VÉTÉRINAIRE Présentée et soutenue publiquement devant LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL Le 21 novembre 2013 par Lucas, Mickaël, Antoine VERROT Né le 12 avril 1988 à Laon (Aisne) JURY Président : Pr. Professeur à la Faculté de Médecine de CRÉTEIL Membres Directeur : Mme Ghita BENCHEKROUN Maître de conférences contractuel à l École Nationale Vétérinaire d Alfort Assesseur : Mme Eve LALOY Maître de conférences contractuel à l École Nationale Vétérinaire d Alfort

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3 LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT Directeur : M. le Professeur GOGNY Marc Directeurs honoraires : MM. les Professeurs : COTARD Jean-Pierre, MORAILLON Robert, PARODI André-Laurent, PILET Charles, TOMA Bernard Professeurs honoraires : Mme et MM. : BENET Jean-Jacques, BRUGERE Henri, BRUGERE-PICOUX Jeanne, BUSSIERAS Jean, CERF Olivier, CLERC Bernard, CRESPEAU François, DEPUTTE Bertrand, MOUTHON Gilbert, MILHAUD Guy, POUCHELON Jean-Louis, ROZIER Jacques DEPARTEMENT D ELEVAGE ET DE PATHOLOGIE DES EQUIDES ET DES CARNIVORES (DEPEC) Chef du département : M. POLACK Bruno, Maître de conférences - Adjoint : M. BLOT Stéphane, Professeur UNITE DE CARDIOLOGIE - Mme CHETBOUL Valérie, Professeur * - Mme GKOUNI Vassiliki, Praticien hospitalier UNITE DE CLINIQUE EQUINE - M. AUDIGIE Fabrice, Professeur - M. DENOIX Jean-Marie, Professeur - Mme DUMAS Isabelle, Maître de conférences contractuel - Mme GIRAUDET Aude, Praticien hospitalier * - M. LECHARTIER Antoine, Maître de conférences contractuel - Mme MESPOULHES-RIVIERE Céline, Praticien hospitalier - Mme TRACHSEL Dagmar, Maître de conférences contractuel UNITE D IMAGERIE MEDICALE - Mme BEDU-LEPERLIER Anne-Sophie, Maître de conférences contractuel - Mme STAMBOULI Fouzia, Praticien hospitalier UNITE DE MEDECINE - Mme BENCHEKROUN Ghita, Maître de conférences contractuel - M. BLOT Stéphane, Professeur* - Mme MAUREY-GUENEC Christelle, Maître de conférences UNITE DE MEDECINE DE L ELEVAGE ET DU SPORT - Mme CLERO Delphine, Maître de conférences contractuel - M. GRANDJEAN Dominique, Professeur * - Mme YAGUIYAN-COLLIARD Laurence, Maître de conférences contractuel UNITE D HYGIENE ET INDUSTRIE DES ALIMENTS D ORIGINE ANIMALE - M. AUGUSTIN Jean-Christophe, Maître de conférences - M. BOLNOT François, Maître de conférences * - M. CARLIER Vincent, Professeur - Mme COLMIN Catherine, Maître de conférences UNITE DES MALADIES CONTAGIEUSES - Mme DUFOUR Barbara, Professeur* - Mme HADDAD/HOANG-XUAN Nadia, Professeur - Mme PRAUD Anne, Maître de conférences - Mme RIVIERE Julie, Maître de conférences contractuel UNITE DE PATHOLOGIE MEDICALE DU BETAIL ET DES ANIMAUX DE BASSE-COUR - M. ADJOU Karim, Maître de conférences * - M. BELBIS Guillaume, Assistant d enseignement et de recherche contractuel - M. HESKIA Bernard, Professeur contractuel - M. MILLEMANN Yves, Professeur DISCIPLINE : ANGLAIS - Mme CONAN Muriel, Professeur certifié UNITE DE BIOCHIMIE - M. BELLIER Sylvain, Maître de conférences* - M. MICHAUX Jean-Michel, Maître de conférences DISCIPLINE : BIOSTATISTIQUES - M. DESQUILBET Loïc, Maître de conférences DISCIPLINE : NUTRITION-ALIMENTATION - M. PARAGON Bernard, Professeur DISCIPLINE : OPHTALMOLOGIE - Mme CHAHORY Sabine, Maître de conférences UNITE DE PARASITOLOGIE ET MALADIES PARASITAIRES - M. BENSIGNOR Emmanuel, Professeur contractuel - M. BLAGA Radu Gheorghe, Maître de conférences (rattaché au DPASP) - M. CHERMETTE René, Professeur * - M. GUILLOT Jacques, Professeur - Mme MARIGNAC Geneviève, Maître de conférences - M. POLACK Bruno, Maître de conférences UNITE DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE - M. FAYOLLE Pascal, Professeur - M. MAILHAC Jean-Marie, Maître de conférences - M. MOISSONNIER Pierre, Professeur* - M. NIEBAUER Gert, Professeur contractuel - Mme RAVARY-PLUMIOEN Bérangère, Maître de conférences (rattachée au DPASP) - Mme VIATEAU-DUVAL Véronique, Professeur - M. ZILBERSTEIN Luca, Maître de conférences DISCIPLINE : URGENCE SOINS INTENSIFS - Vacant DEPARTEMENT DES PRODUCTIONS ANIMALES ET DE LA SANTE PUBLIQUE (DPASP) Chef du département : M. MILLEMANN Yves, Professeur - Adjoint : Mme DUFOUR Barbara, Professeur UNITE DE REPRODUCTION ANIMALE - Mme CONSTANT Fabienne, Maître de conférences - M. DESBOIS Christophe, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - M. FONTBONNE Alain, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - Mme MASSE-MOREL Gaëlle, Maître de conférences contractuel - M. MAUFFRE Vincent, Assistant d enseignement et de recherche contractuel - M. NUDELMANN Nicolas, Maître de conférences (rattaché au DEPEC) - M. REMY Dominique, Maître de conférences* DISCIPLINE : EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE - M. PHILIPS Pascal, Professeur certifié DISCIPLINE : ETHOLOGIE - Mme GILBERT Caroline, Maître de conférences UNITE DE GENETIQUE MEDICALE ET MOLECULAIRE - Mme ABITBOL Marie, Maître de conférences - M. PANTHIER Jean-Jacques, Professeur* UNITE DE ZOOTECHNIE, ECONOMIE RURALE - M. ARNE Pascal, Maître de conférences* - M. BOSSE Philippe, Professeur - M. COURREAU Jean-François, Professeur - Mme GRIMARD-BALLIF Bénédicte, Professeur - Mme LEROY-BARASSIN Isabelle, Maître de conférences - M. PONTER Andrew, Professeur DEPARTEMENT DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES (DSBP) Chef du département : Mme COMBRISSON Hélène, Professeur - Adjoint : Mme LE PODER Sophie, Maître de conférences UNITE D ANATOMIE DES ANIMAUX DOMESTIQUES UNITE D HISTOLOGIE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE - M. CHATEAU Henry, Maître de conférences* - Mme CORDONNIER-LEFORT Nathalie, Maître de conférences* - Mme CREVIER-DENOIX Nathalie, Professeur - M. FONTAINE Jean-Jacques, Professeur - M. DEGUEURCE Christophe, Professeur - Mme LALOY Eve, Maître de conférences contractuel - Mme ROBERT Céline, Maître de conférences - M. REYES GOMEZ Edouard, Assistant d enseignement et de recherche contractuel UNITE DE PATHOLOGIE GENERALE MICROBIOLOGIE, IMMUNOLOGIE - M. BOULOUIS Henri-Jean, Professeur - Mme LE ROUX Delphine, Maître de conférences - Mme QUINTIN-COLONNA Françoise, Professeur* UNITE DE PHARMACIE ET TOXICOLOGIE - Mme ENRIQUEZ Brigitte, Professeur - M. PERROT Sébastien, Maître de conférences - M. TISSIER Renaud, Maître de conférences* UNITE DE PHYSIOLOGIE ET THERAPEUTIQUE - Mme COMBRISSON Hélène, Professeur - Mme PILOT-STORCK Fanny, Maître de conférences - M. TIRET Laurent, Maître de conférences* UNITE DE VIROLOGIE - M. ELOIT Marc, Professeur - Mme LE PODER Sophie, Maître de conférences * * responsable d unité

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5 REMERCIEMENTS Au professeur de la Faculté de Médecine de Créteil, Qui nous fait l honneur d accepter la présidence de notre jury de thèse. Hommage respectueux. A Madame Ghita Benchekroun, Maître de conférence contractuel à l Ecole Nationale Vétérinaire d Alfort, Pour avoir accepté de diriger et de corriger ce travail, Pour sa disponibilité, sa patience et ses précieux conseils. Veuillez trouver ici l expression de ma gratitude, de mon admiration et de mon profond respect. A Madame Eve Laloy Maître de conférence contractuel à l Ecole Nationale Vétérinaire d Alfort, Pour avoir accepté de participer à notre jury de thèse et à l élaboration de ce travail, Pour sa disponibilité, sa gentillesse et son implication. Veuillez trouver ici l expression de ma sincère reconnaissance. Au Dr Guillaume Ruiz, Pour avoir effectué la majorité des endoscopies nécessaires à la réalisation de ce travail. A Mr Loïc Desquilbet, Pour son enseignement et ses conseils concernant l interprétation statistique de nos résultats.

6 A mes parents, Pour leur amour et leur soutien inconditionnels. J espère devenir un jour aussi bon parent que vous l êtes et l avez été pour moi. Je vous aime. A Pierre-Jean, Quentin, Jean-Etienne et Elise, A mémé, Pour cette fratrie irremplaçable que nous formons, je suis fier d être votre frère. Pour tous ces bons moments passés à Roussillon et ton sacré caractère qui fera toujours rire tes petits enfants. A grand-père, grand-mère et pépé, A Caroline, Je pense fort à vous qui ne pouvez être là aujourd hui, mais qui êtes pour moi toujours présents grâce à cet esprit de famille que vous nous avez transmis. Pour son amour, son soutien, sa tendresse, son humour et tout le bonheur qu elle m apporte chaque jour. Au long et heureux avenir qui nous attend. Je t aime

7 TABLE DES MATIÈRES INDEX DES TABLEAUX... 7! INDEX DES FIGURES... 9! INDEX DES PHOTOGRAPHIES... 11! LISTE DES ABRÉVIATIONS... 13! INTRODUCTION... 15! I. ÉTAT DE L ART... 17! I. A. Place de l endoscopie dans la prise en charge des maladies gastrointestinales des carnivores domestiques... 17! I. A. 1. Démarche diagnostique face à un animal présentant des signes cliniques gastro-intestinaux chroniques... 17! I. A. 2. Intérêts et limites de l endoscopie digestive... 19! I. B. Apport de l examen histologique dans le diagnostic des affections gastrointestinales... 21! I. B. 1. Rappel de l histologie normale... 21! I. B. 1. a. Généralités... 21! -! La muqueuse... 21!! L épithélium... 21!! La lamina propria ou chorion... 21! -! La musculaire-muqueuse... 22! -! La sous-muqueuse... 22! -! La musculeuse... 22! -! La séreuse ou adventice... 22! I. B. 1. b. Œsophage... 23! -! La muqueuse... 23! -! La musculaire-muqueuse... 24! -! La sous-muqueuse... 24! -! La musculeuse... 24! -! L adventice... 24! -! Variations interspécifiques... 24!! Chien... 24!! Chat... 24! 1

8 I. B. 1. c. Estomac... 25! -! La muqueuse... 25! -! La sous-muqueuse... 25! -! La musculeuse... 25! -! La séreuse... 25! -! L épithélium glandulaire de la muqueuse gastrique... 26!! Zone cardiale... 27!! Zone fundique... 27!! Zone pylorique... 29! I. B. 1. d. Intestin grêle... 30! -! La muqueuse... 31! -! La musculaire-muqueuse... 31! -! La sous-muqueuse... 32! -! La musculeuse... 32! -! La séreuse... 32! I. B. 1. e. Gros intestin... 33! -! La muqueuse... 33! -! La musculaire-muqueuse... 33! -! La sous-muqueuse et la musculeuse... 33! -! La séreuse... 33! I. B. 2. Système de gradation des lésions observées à l histologie... 34! I. B. 2. a. Estomac... 35! -! Corps... 35! -! Antre pylorique... 38! I. B. 2. b. Intestin grêle... 39! I. B. 2. c. Gros intestin... 42! I. B. 3. Diagnostic histologique des principales lésions gastro-intestinales... 44! I. B. 3. a. Lésions inflammatoires... 44! -! Lésions inflammatoires non infectieuses... 44! -! Lésions inflammatoires infectieuses... 45! I. B. 3. b. Erosions et ulcérations... 45! I. B. 3. c. Néoplasmes... 46! 2

9 I. C. Apport de l examen cytologique dans le diagnostic des affections gastrointestinales... 48! I. C. 1. Présentation de l examen cytologique normal et des différentes techniques d acquisition... 48! I. C. 1. a. Les différentes techniques d acquisition de prélèvements cytologiques du tube digestif... 48! I. C. 1. b. Œsophage... 48! I. C. 1. c. Estomac... 49! I. C. 1. d. Intestin grêle... 52! I. C. 1. e. Gros intestin... 54! I. C. 2. Système de gradation des lésions observées en cytologie... 57! I. C. 3. Diagnostic cytologique des principales lésions gastro-intestinales... 58! I. C. 3. a. Œsophage... 58! -! Inflammation... 58! -! Néoplasmes... 58! I. C. 3. b. Estomac... 59! -! Hyperplasie... 59! -! Inflammation et infection... 59!! Gastrite lympho-plasmocytaire... 59!! Gastrite éosinophilique... 60!! Gastrite granulomateuse... 61! -! Pythiose... 61! -! Infection à Helicobacter... 61! -! Néoplasmes... 62!! Adénocarcinomes... 63!! Lymphomes... 63!! Tumeurs des muscles lisses... 64! I. C. 3. c. Intestin grêle... 65! -! Hyperplasie... 65! -! Inflammation et infection... 65!! Entérite lympho-plasmocytaire... 65!! Entérocolite éosinophilique... 66!! Cryptosporidiose... 67!! Coccidiose... 67! 3

10 -! Néoplasmes... 67!! Lymphomes... 67!! Adénocarcinomes... 68!! Tumeurs mésenchymateuses... 68! I. C. 3. d. Gros intestin... 68! -! Hyperplasie... 68! -! Inflammation et infection... 68!! Prototheca sp !! Infections fongiques... 69!! Protozoaires... 70! -! Néoplasmes... 70!! Plasmocytomes... 70!! Lymphomes... 71! II. ÉVALUATION EXPÉRIMENTALE DE L APPORT DIAGNOSTIQUE DE L ANALYSE CYTOLOGIQUE À L ANALYSE HISTOLOGIQUE DE BIOPSIES DE L APPAREIL DIGESTIF OBTENUES PAR ENDOSCOPIE... 73! II. A. Contexte expérimental... 73! II. B. Matériel et méthodes... 74! II. B. 1. Critères d inclusion... 74! II. B. 2. Critères d exclusion... 74! II. B. 3. Réalisation pratique... 75! II. B. 4. Diagnostic anatomo-pathologique... 77! II. B. 5. Calcul de la concordance... 77! II. B. 6. Méthodes d analyse des données... 78! II. C. Résultats... 79! II. C. 1. Analyse descriptive des résultats... 79! II. C. 2. Regroupement des résultats par organe et par maladie... 84! II. C. 2. a. Estomac... 84! II. C. 2. b. Intestin grêle... 85! II. C. 2. c. Gros intestin... 86! II. C. 3. Première approche de la concordance... 87! II. C. 4. Résultats globaux... 88! 4

11 II. C. 4. a. Concordance globale... 88! II. C. 4. b. Concordance sur les cas diagnostiques... 90! II. C. 4. c. Regroupement des résultats par espèce... 91! II. C. 4. d. Concordance au sein d une même portion de tube digestif... 93! II. C. 5. Comparaison des deux techniques de cytologie... 96! II. C. 5. a. Diagnosticabilité... 96! II. C. 5. b. Concordance avec l examen histologique... 96! II. C. 5. c. Concordance entre les deux techniques... 97! II. D. Discussion... 98! II. D. 1. Bilan : le diagnostic cytologique concorde-t-il avec les conclusions de l examen histologique?... 98! II. D. 2. Comparaison des deux techniques d acquisition du prélèvement pour la cytologie : la technique par écrasement est-elle plus informative que par calque? ! II. D. 2. a. Accord entre les deux techniques ! II. D. 2. b. Etude de la concordance avec l histologie ! II. D. 2. c. Remarques sur les cas non diagnostiques ! II. D. 3. La cytologie permet-elle d apporter des informations supplémentaires? ! II. D. 3. a. Apport de la cytologie dans la détection des bactéries spiralées ! II. D. 3. b. Identification des granulocytes éosinophiles et neutrophiles ! II. D. 3. c. Identification de mastocytes lors de gastrite à Helicobacter ! II. D. 4. Limites de l étude ! II. D. 4. a. Limites intrinsèques à la cytologie ! II. D. 4. b. Limites extrinsèques imposées par la pratique ! II. D. 4. c. Limites de l interprétation statistique ! II. D. 5. Autres remarques et perspectives ! CONCLUSION ! BIBLIOGRAPHIE ! 5

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13 ! INDEX DES TABLEAUX Tableau 1 : Critères à étudier pour l analyse histologique d un prélèvement inflammatoire de tube digestif ! Tableau 2 : Gradation des critères morphologiques d inflammation du corps de l estomac.. 36! Tableau 3 : Gradation de l inflammation du corps de l estomac par les cellules inflammatoires ! Tableau 4 : Gradation des critères morphologiques d inflammation de l antre de l estomac. 38! Tableau 5 : Gradation de l inflammation de l antre de l estomac par les cellules inflammatoires ! Tableau 6 : Gradation des critères morphologiques d inflammation de l intestin grêle ! Tableau 7 : Gradation de l inflammation de l intestin grêle par les cellules inflammatoires. 41! Tableau 8 : Gradation des critères morphologiques d inflammation du gros intestin ! Tableau 9 : Gradation de l inflammation du gros intestin par les cellules inflammatoires ! Tableau 10 : Critères à étudier pour l analyse cytologique d un prélèvement digestif ! Tableau 11 : Catégories diagnostiques dans lesquelles ont été classés les prélèvements ! Tableau 12 : Interprétation du coefficient de concordance Kappa en fonction de sa valeur.. 77! Tableau 13 : Comparaison du diagnostic donné par chaque méthode d analyse pour chaque patient ! Tableau 14 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour l estomac ! Tableau 15 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour l intestin grêle ! Tableau 16 : Comparaison des diagnostics trouvés par l analyse histologique et les différentes techniques de préparation des lames pour l analyse cytologique pour le gros intestin ! Tableau 17 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons préparés par la technique de calque ! Tableau 18 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons préparés par la technique d écrasement ! 7

14 Tableau 19 : Résumé des résultats des lames diagnostiques par les trois méthodes d analyse ! Tableau 20 : Résumé des résultats globaux de l analyse cytologique par calque en fonction de l espèce ! Tableau 21 : Résumé des résultats globaux de l analyse cytologique par écrasement en fonction de l espèce ! Tableau 22 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d estomacs préparés par la technique de calque ! Tableau 23 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d estomacs préparés par la technique d écrasement ! Tableau 24 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d intestins grêles préparés par la technique de calque ! Tableau 25 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant d intestins grêles préparés par la technique d écrasement ! Tableau 26 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant de gros intestins préparés par la technique de calque ! Tableau 27 : Résumé des résultats globaux pour les échantillons provenant de gros intestins préparés par la technique d écrasement ! 8

15 INDEX DES FIGURES Figure 1 : Organisation générale de la paroi digestive ! Figure 2 : Histologie topographique de l estomac glandulaire ! Figure 3 : Structure histologique de la zone fundique ! Figure 4 : Représentation schématique des différentes échelles des dispositifs intestinaux d amplification de la surface épithéliale ! Figure 5 : Histologie topographique de l intestin grêle ! Figure 6 : Répartition des prélèvements en fonction des régions du tube digestif ! Figure 7 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur la totalité des échantillons ! Figure 8 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur les échantillons diagnostiques par toutes les méthodes d analyse ! Figure 9 : Comparaison des taux de cas diagnostiques et de la concordance avec l histologie des échantillons préparés par calque, en fonction de l espèce ! Figure 10 : Comparaison des taux de cas diagnostiques et de la concordance avec l histologie des échantillons préparés par écrasement, en fonction de l espèce ! Figure 11 : Comparaison de la concordance globale avec l histologie de chaque technique de cytologie sur la totalité des échantillons, en fonction de l organe d origine des prélèvements ! Figure 12 : Comparaison des taux de cas diagnostiques des deux techniques de cytologie... 96! Figure 13 : Répartition des pourcentages de lames en accord et en désaccord entre les deux techniques de cytologie ! Figure 14 : Représentation schématique des intervalles de confiance et de la valeur de Kappa pour la concordance entre l écrasement et l examen histologique pour l estomac et le gros intestin ! Figure 15 : Représentation schématique des intervalles de confiance et de la valeur de Kappa pour la concordance entre l écrasement et le calque avec l examen histologique pour les échantillons d estomac ! 9

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17 INDEX DES PHOTOGRAPHIES Photographie 1 : Aspect cytologique normal d un prélèvement gastrique de chien ! Photographie 2 : Aspect histologique normal d un prélèvement gastrique de chien ! Photographie 3 : Aspect cytologique normal d un prélèvement d intestin grêle de chien ! Photographie 4 : Aspect histologique normal d un prélèvement d intestin grêle de chien ! Photographie 5 : Aspect cytologique normal d un prélèvement de gros intestin de chien ! Photographie 6 : Aspect histologique normal d un prélèvement colique de chien ! Photographie 7 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien présentant une infiltration inflammatoire de type lympho-plasmocytaire ! Photographie 8 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien révélant la présence de bactéries spiralées ! Photographie 9 : Aspect cytologique d un prélèvement gastrique de chien sur lequel un lymphome a pu être diagnostiqué ! Photographie 10 : Aspect cytologique d un prélèvement d intestin grêle de chien présentant une infiltration inflammatoire de type lympho-plasmocytaire ! Photographie 11 : Mise en évidence de leishmanies par une analyse cytologique sur un prélèvement colique de chien ! Photographie 12 : Mise en évidence de mastocytes par une analyse cytologique sur un prélèvement gastrique de chien présentant une gastrite à Helicobacter ! 11

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19 LISTE DES ABRÉVIATIONS CHUVA : Centre Hospitalier Universitaire Vétérinaire d Alfort HES : Hémalun-Eosine-Safran IBD : Inflammatory Bowel Disease MGG : May Grunwald Giemsa MICI : Maladie inflammatoire chronique de l intestin PAS : Acide périodique de Schiff WSAVA : World Small Animal Veterinary Association WSAVA IGSG : World Small Animal Veterinary Association International Gastrointestinal Standardization Group 13

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21 INTRODUCTION Les affections gastro-intestinales sont fréquentes en médecine vétérinaire. Les maladies chroniques les plus fréquemment rencontrées sont les entérites chroniques idiopathiques, infectieuses ou secondaires à une allergie alimentaire, les diarrhées sensibles aux antibiotiques, les endoparasitoses, les lymphomes digestifs ou encore les gastrites à Helicobacter. L endoscopie et l acquisition de biopsies sont fréquemment employées dans la démarche diagnostique face à des symptômes digestifs. Permettant d évaluer à la fois l aspect macroscopique du tube digestif et ses caractéristiques microscopiques, par le biais des biopsies, l endoscopie autorise une exploration avancée de la majorité des troubles gastrointestinaux et permet de différencier les causes inflammatoires des maladies tumorales ou infectieuses comme les gastrites à Helicobacter. L analyse histologique de ces biopsies fait référence en matière de diagnostic. En revanche, la réalisation de prélèvements pour l analyse cytologique est rarement utilisée. Différentes options (cytobrosse, aspiration à l aiguille fine, calque par apposition, écrasement) sont à la disposition du clinicien, et la rapidité des résultats en fait une méthode attrayante en complément de l analyse histologique. Le but de cette étude est ainsi d essayer d appréhender l apport diagnostique possible de l analyse cytologique à l analyse histologique de biopsies digestives réalisées sous endoscopie. Il s agit ainsi d envisager une éventuelle complémentarité des deux techniques tant en terme de rapidité que de précision des résultats. Une première partie rappelle la démarche diagnostique qui peut aboutir à l emploi de l endoscopie, ainsi que les principes de l analyse histologique et cytologique de biopsies endoscopiques du tube digestif. Nous nous intéressons dans un second temps à l étude expérimentale que nous avons menée, puis interprétons et discutons les résultats obtenus. 15

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23 I. ÉTAT DE L ART I. A. Place de l endoscopie dans la prise en charge des maladies gastro-intestinales des carnivores domestiques I. A. 1. Démarche diagnostique face à un animal présentant des signes cliniques gastro-intestinaux chroniques Les maladies digestives sont très fréquentes chez les animaux de compagnie. Les signes cliniques présents peuvent être des vomissements, de l hématémèse, de la diarrhée, de l hématochézie ou du méléna, de la dysorexie ou encore un amaigrissement. Ces signes sont très peu spécifiques et peuvent être corrélés à de nombreuses affections, aussi bien digestives qu extra-digestives (insuffisance rénale, affections hépato-biliaires, hyperthyroïdie féline, etc.). Ainsi, l historique et l examen clinique du patient doivent être réalisés avec soin et exhaustivité. En cas de signes digestifs aigus, il convient, en première intention, d effectuer certains examens complémentaires ciblés (analyse de selles, numération formule sanguine, analyse biochimique, radiographie, analyse d urine, échographie ) afin d écarter des causes obstructives, métaboliques, endocriniennes, infectieuses (parasitaires, virales, ) etc. Si aucune cause n est mise en évidence, un traitement symptomatique est mis en place dans un premier temps : vermifugation, anti-diarrhéiques, anti-vomitifs, pansements gastriques ou intestinaux (agents couvrants, antiacides, ), prescription d un régime alimentaire adapté, éventuel jeûne de 24h selon les cas (47). Il sera bien entendu à adapter aux signes cliniques et à l historique de l animal. Si une cause est identifiée, un traitement spécifique est engagé. La mise en évidence d un corps étranger digestif ou d ulcères sont des cas particuliers où des signes aigus peuvent indiquer l utilisation de l endoscopie (47). Les techniques d imagerie classique (radiographie, échographie) ne sont que relativement peu sensibles pour détecter les maladies digestives primaires. Elles peuvent cependant apporter de précieuses informations : visualisation d une masse digestive, d un épaississement de la paroi (gastrique, duodénale, ), d une adénopathie mésentérique, d une perte de la structure en couches de la paroi digestive, d ulcères, d une stase, etc (32), ce qui conduit souvent à une exploration plus poussée du tractus digestif, avec notamment l emploi de l endoscopie digestive. Si tous les examens diagnostiques employés ne parviennent pas à donner d explication aux symptômes, qui perdurent malgré un traitement symptomatique, il convient alors de poursuivre l exploration. L endoscopie est ainsi indiquée lors de symptômes chroniques ou aigus récidivants ou encore si les examens d imagerie préalables la préconisent. Elle intervient généralement suite à l exclusion des causes extra-digestives ou digestives évidentes et face à l échec d un traitement symptomatique, d un régime d éviction alimentaire ou d un traitement antiinfectieux associant un antibiotique et un antiparasitaire. Elle peut également intervenir en première intention si l échographie abdominale ou les examens para-cliniques l indiquent (hypoalbuminémie, hypocobalaminémie, index d activité clinique élevée). Elle constitue en 17

24 effet le moyen diagnostique le plus efficace des maladies digestives primaires (48), et est notamment une aide précieuse dans la détection des maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI ou IBD pour Inflammatory Bowel Disease), cause fréquente de diarrhée et vomissements chez le chien et le chat. Elle est également très utile dans le diagnostic de lymphome diffus infiltrant la muqueuse intestinale (47) ou d autres types de tumeurs (adénocarcinomes, léiomyosarcomes). Lors de signes digestifs chroniques, les maladies inflammatoires sont parmi les plus fréquemment impliquées, avec par exemple les MICI ou les gastrites à Helicobacter (28). L origine de ces troubles digestifs peut également être néoplasique, comme par exemple lors de lymphome, touchant plus souvent les animaux âgés. Nous allons désormais faire une brève présentation de ces trois affections, dont l exploration est permise, entre autres, par l endoscopie digestive. Les maladies inflammatoires chroniques de l intestin ou MICI regroupent les maladies intestinales chroniques idiopathiques de nature inflammatoire. Les signes cliniques sont non spécifiques et incluent principalement diarrhée, vomissements, anorexie, amaigrissement, hematochézie, et selles mucoïdes. Le diagnostic de MICI repose sur : la présence chronique de ces signes, l exclusion des autres causes de gastro-entéro-colite, avec une absence de rémission aux traitements antibiotiques, anthelmintique et diététique, et une réponse positive à un traitement anti-inflammatoire ou immunosuppresseur, associées à l identification histologique d une infiltration inflammatoire de la muqueuse digestive intestinale (49)(34). La prévalence des infections à Helicobacter spp est élevée chez le chien et le chat, qu ils soient malades ou non (ex : % des chiens sains, 74% des chiens présentés pour vomissements). Contrairement à l homme, on trouve de nombreuses espèces d Helicobacter capables de coloniser l estomac. La gastrite à Helicobacter est une inflammation de la muqueuse digestive, le plus souvent à cellules mononucléées, associée à la présence de bactéries spiralées à la surface de la muqueuse gastrique. La pathogénie est mal connue et l on ne comprend pas encore tout à fait la réelle implication d Helicobacter dans l installation et l entretien de cette inflammation. Les signes cliniques sont ceux d une gastrite classique : vomissements, hématémèse, méléna, baisse d appétit et perte de poids. La démarche diagnostique est donc la même que pour toute autre affection digestive. On parle de gastrite à Helicobacter lorsque des prélèvements histologiques ont révélé la présence conjointe de signes d inflammation et de bactéries spiralées Helicobacter-like. Le manque de connaissance sur la pathogénie entraine une incertitude quant à la conduite à tenir face à ce type de maladie inflammatoire. Il existe en effet un dilemme entre traiter l inflammation à l aide d immunosuppresseur, ou commencer par traiter l agent infectieux avec un antibiotique. Le rôle joué par ce type de bactérie dans d autres espèces incite à traiter l animal contre Helicobacter si, et seulement si, il présente à la fois les signes cliniques et la mise en évidence à l histologie d une part d une gastrite et d autre part d une infection par des bactéries spiralées. Différents protocoles existent alors, dont l élément constant est l utilisation de métronidazole et d amoxicilline, pouvant être associés à d autres molécules (45). Les lymphomes sont les tumeurs digestives les plus fréquentes chez le chat. Ils figurent également parmi les deux types tumoraux affectant le tractus gastrointestinal les plus souvent rencontrés chez le chien (51). Ils se caractérisent par des signes digestifs non spécifiques, et se diagnostiquent de manière définitive par histologie, avec la mise en évidence d une infiltration épithéliale, muqueuse et/ou sous-muqueuse, diffuse ou localisée, par des lymphocytes néoplasiques. La forme localisée est moins fréquente et peut prendre un aspect nodulaire, circonférentiel ou en plaque. Les formes focales peuvent provoquer une 18

25 obstruction, tandis que les formes diffuses occasionnent un syndrome de malabsorption. Les lymphomes peuvent être de haut ou de bas grade, en fonction de la taille des lymphocytes (haut grade = à grandes cellules, bas grade = à petites cellules) (23). I. A. 2. Intérêts et limites de l endoscopie digestive L endoscopie est une technique permettant d examiner la face interne d organes creux et/ou tubulaires, en y pénétrant par un orifice externe. On utilise actuellement pour l endoscopie digestive un vidéo-endoscope. Il possède une caméra située juste en arrière de la lentille optique à l extrémité distale de l appareil. Les câbles électriques cheminent le long de la sonde jusqu à la poignée de contrôle, qui est reliée à un ordinateur. Les images visionnées par la caméra sont retranscrites sur un moniteur et peuvent être enregistrées. Un canal opérateur au sein de la sonde permet l introduction d instruments, comme une pince à biopsies, afin d effectuer des prélèvements (46). L endoscopie par voie haute, via la cavité buccale, permet d observer l œsophage, l estomac et la totalité du duodénum descendant chez tous les chiens et chats adultes, lorsque le matériel utilisé est adapté. Le jéjunum n est, quant à lui, que parfois atteint sur les animaux de gabarit moyen. Par voie basse, via l anus, on visualise le rectum, le côlon, et on peut réaliser une iléoscopie, après passage de la valve iléo-colique. Son passage n est pas toujours aisé, notamment chez le chat, où cet orifice est relativement petit (47). L endoscopie digestive permet, par visualisation directe, de préjuger de l état de la muqueuse, de la présence d une masse, d ulcères, d une sténose, d une hypotonie, d une stase, etc. On peut ainsi préciser le diagnostic différentiel des signes cliniques, tout en évaluant l étendue des lésions ou la possibilité d une intervention chirurgicale (dans le cas d une tumeur par exemple) (24). L endoscopie digestive est peu invasive, atraumatique et permet la réalisation de prélèvements qui aboutiront à un diagnostic histologique, ou cytologique, fiable, lorsque leur qualité et leur nombre sont suffisants. En effet, le crédit accordé au diagnostic est directement dépendant de la qualité des biopsies prélevées pour l analyse anatomo-pathologique (53). Le nombre de biopsies suffisantes pour une interprétation fiable dépend également grandement de la qualité de celles-ci. En outre, il semble qu il faille un nombre plus élevé de biopsies chez le chien que chez le chat afin d obtenir un diagnostic digne de confiance. L épaisseur, moindre pour le chat, de la muqueuse digestive pourrait être à l origine d une telle différence, rendant plus facile la réalisation d un prélèvement qui contiendrait l intégralité de la muqueuse (53). Ces prélèvements n entrainent que peu ou pas de complications et offrent ainsi une alternative aux biopsies digestives par laparotomie sur des patients présentant une hypo-protéinémie, par exemple lors d entéropathie exsudative. On peut alors procéder à de multiples biopsies en limitant les risques pour l animal (47). La réalisation de biopsies doit toutefois être relativisée en présence d une coagulopathie (32). Les taux de mortalité et de morbidité d une telle intervention sont extrêmement bas, et son utilisation est plus limitée par l état de santé du patient lui-même que par les dangers inhérents 19

26 à la technique. Aussi doit-elle être proscrite lors de perforation du tube digestif, ou face à un animal présentant un risque anesthésique trop important (32)(24). Les complications directement liées à la réalisation de l examen sont rares mais peuvent néanmoins survenir. Les perforations de la paroi digestive ne sont pas fréquentes mais sont par exemple favorisées en cas d ulcères profonds, d un excès de force transmis par l opérateur via l endoscope ou lors du retrait d un corps étranger logé dans la muqueuse. L air insufflé lors de l examen peut concourir à une dilatation excessive de l estomac et dès lors gêner le retour veineux par la veine cave caudale ainsi que l expansion du thorax lors de l inspiration. L animal peut alors présenter une hypotension et/ou une hypoxie (38). L endoscopie digestive par voie haute est souvent réalisée sur des animaux présentant des signes de dysphagie, de régurgitations, de vomissements, d hématémèse, de méléna, de dysorexie et/ou d amaigrissement (32). L endoscopie par voie basse est plus souvent réalisée sur des patients avec des signes évoquant une diarrhée chronique du gros intestin, des selles peu volumineuses avec présence de mucus en excès, du ténesme et de l hématochézie (36). Toutefois, de nombreuses études (47)(55) encouragent la réalisation d une endoscopie par voie basse même lors de signes évoquant une atteinte du grêle afin de réaliser des biopsies au niveau de l iléon et ainsi affiner le diagnostic. L avantage de l endoscopie est de pouvoir prélever directement le site d intérêt et de multiplier les échantillons à l aide d une pince fine ou de cytobrosses. C est l analyse de ces prélèvements qui permettra, d une part, le diagnostic définitif (sous réserve d échantillons suffisamment nombreux et représentatifs), la mise en place d une thérapeutique et l avancée d un pronostic (30). Et d autre part, d évaluer la réponse au traitement instauré par le suivi de l évolution des lésions, notamment en cas de gastrite sévère, fibrosante ou de lymphome (48). Comme on l a vu plus haut, la technique de prélèvement, la qualité et le nombre de biopsies fournies pour l analyse par les pathologistes ont une importance capitale quant au crédit à accorder au résultat obtenu. Les points forts de l endoscopie sont son prix, la durée d intervention, et le taux de morbidité minime associé à la réalisation de multiples biopsies, comparativement à la réalisation de biopsies par laparotomie. Ses points faibles sont ses limites en termes de capacité d exploration (tout le tube digestif ne peut pas être examiné), le fait que les biopsies ne comprennent pas toute l épaisseur de la paroi digestive, ainsi que les différences d interprétations histopathologiques possibles des biopsies d un pathologiste à l autre (52)(54). Le couplage de l endoscopie à l échographie permet de pallier en partie à ces défauts en favorisant l examen des structures extra-intestinales, de l architecture de toute l épaisseur de la paroi digestive (par exemple : possible perte de la structure en couches lors de processus tumoraux), ou la détection d une éventuelle adénopathie satellite associée (47). Nous avons vu que l emploi de l endoscopie s inscrit dans une démarche diagnostique visant à déterminer l origine de troubles digestifs. Les biopsies qui sont effectuées lors d une endoscopie sont ensuite soumises à une analyse anatomo-pathologique. Plusieurs techniques sont disponibles pour ces analyses : l histologie et la cytologie. Nous allons désormais nous intéresser à l analyse histologique de ces prélèvements issus du tube digestif, de loin la plus utilisée. 20

27 I. B. Apport de l examen histologique dans le diagnostic des affections gastro-intestinales Afin de comprendre comment reconnaître les lésions du tube digestif en histologie, il est important de connaître son architecture tissulaire et le type de cellules qui le constituent. Nous rappellerons donc dans un premier temps l aspect histologique normal des différentes régions du tube digestif, avant de nous intéresser à son aspect pathologique par la présentation du système de gradation des lésions utilisé et la description des principales affections gastrointestinales observées en histologie. I. B. 1. Rappel de l histologie normale Quelle que soit la partie de tube digestif considérée, il existe un patron commun d organisation. Nous allons voir dans un premier temps quelles sont les caractéristiques histologiques générales du tractus digestif, avant de nous y intéresser organe par organe. I. B. 1. a. Généralités Le tube digestif s étend de la cavité buccale à l anus. Il consiste en une série d organes tubulaires et de glandes associées, dont la principale fonction est de réduire le bol alimentaire en unités de plus petites tailles, qui seront absorbées et utilisées pour l entretien de l organisme. Chacun de ces organes présente des adaptations morphologiques spécifiques à sa fonction, mais ils comportent tous une organisation commune. Ils sont constitués de cinq couches concentriques, superposées les unes aux autres depuis la lumière de façon centrifuge : - La muqueuse (3)(31) Tout organe en contact avec le milieu extérieur présente une tunique muqueuse. Elle est tapissée par une couche de mucus : substance visqueuse composée de cellules épithéliales desquamées, de leucocytes et de mucine. Cette dernière est produite par des cellules glandulaires dites mucipares. La muqueuse est elle-même constituée de deux couches : L épithélium Il s agit de la couche la plus externe. Il est stratifié, pavimenteux et squameux depuis la cavité buccale jusqu à l estomac non glandulaire, ainsi qu au niveau du canal anal. Il est cylindrique et simple pour le reste du tube digestif (estomac glandulaire, intestin grêle et la majorité du gros intestin). Il s invagine en de nombreux endroits dans le chorion pour former des glandes. La lamina propria ou chorion Séparée de l épithélium par une lame basale, il s agit d un tissu conjonctif constitué de collagène et de fibres élastiques. Elle contient également du tissu lymphoïde, avec des lymphocytes T et B immunocompétents, présent de manière diffuse ou sous forme de nodules. Elle assure, par sa vascularisation sanguine et lymphatique, la nutrition de l épithélium sus- 21

28 jacent. C est un tissu innervé, où s enfoncent en outre des glandes muqueuses, aux caractéristiques variables selon la partie du tube digestif considérée. - La musculaire-muqueuse Elle n est pas toujours présente, et consiste en une à trois couches de fibres musculaires lisses, permettant les mouvements indépendants de la muqueuse et aidant à la sécrétion des glandes. Elle est considérée comme la troisième couche de la muqueuse par les anglo-saxons. - La sous-muqueuse (31) Il s agit d un tissu conjonctif, souvent plus dense que la lamina propria. Elle présente un drainage vasculaire et lymphatique, et possède, avec les plexus de Meissner, une innervation ganglionnaire du système nerveux autonome. Elle contient parfois des glandes sous muqueuses. - La musculeuse (31) Elle permet la fragmentation et le déplacement du bol alimentaire par péristaltisme, ainsi que le mélange avec les sécrétions glandulaires digestives. Cette couche est la plus épaisse. Il s agit de fibres musculaires lisses (excepté au niveau de l œsophage, voir I.B.1.b. Œsophage) organisées en deux couches concentriques : dans la plus interne les fibres sont perpendiculaires à l axe du tube digestif et dites circulaires, dans la plus externe, elles sont parallèles à cet axe, et dites longitudinales. Entre ces deux couches se trouvent les plexus nerveux ganglionnaires myentériques ou d Auerbach. Les cellules interstitielles de Cajal, non distinguables des fibres musculaires lisses en coloration classique (Hémalun-Eosine-Safran ou HES), sont responsables de l activité électrique du muscle lisse. Par l initiation d ondes électriques lentes, elles constituent le pacemaker des fibres musculaires digestives. On utilisera une coloration au bleu de méthylène si l on souhaite les mettre en évidence. - La séreuse ou adventice (31) Les séreuses sont présentes sur les organes localisés dans la région pleurale, péri cardiale ou péritonéale. Une séreuse est constituée d un tissu conjonctif classique, recouvert par un mésothélium. Elle entoure la majorité du tube digestif, excepté la partie cervicale de l œsophage, où l on trouve en lieu et place de la séreuse, une couche appelée adventice. Cette dernière correspond en fait à une séreuse sans mésothélium. La figure suivante (Figure 1) représente l organisation schématique générale de l appareil digestif. 22

29 Figure 1 : Organisation générale de la paroi digestive. Source : personnelle. Malgré une structure générale commune, les diverses parties du tube digestif diffèrent par la présence ou l absence de glandes muqueuses ou sous-muqueuses, les caractéristiques de ces glandes, la mise en place de replis, de villosités, l épaisseur de chacune des couches citées plus haut, etc. Nous allons donc maintenant détailler les particularités de chaque région du tractus digestif. I. B. 1. b. Œsophage (3)(31) L œsophage fait le lien entre le pharynx et l estomac, il présente ainsi un trajet thoracique et un court trajet abdominal. - La muqueuse L épithélium de la muqueuse est pavimenteux, stratifié et squameux, le plus souvent non kératinisé chez les carnivores. La lamina propria est constituée d un réseau dense de fibres de collagène, avec une abondance de fibres élastiques et de cellules lymphoïdes. L architecture de ce tissu conjonctif, plus dense que celui de la sous-muqueuse, est une particularité de l œsophage. 23

30 - La musculaire-muqueuse Les fibres musculaires de la musculaire-muqueuse sont toujours orientées longitudinalement. Leur composition et leur organisation, en revanche, varient selon les espèces (voir Variations interspécifiques). - La sous-muqueuse La sous-muqueuse, constituée d un tissu conjonctif lâche, richement vascularisé et innervé, peut contenir des glandes œsophagiennes à mucus et des glandes mixtes séro-muqueuses. - La musculeuse La composition de la musculeuse varie selon l espèce (voir Variations interspécifiques). Néanmoins, quelle que soit l espèce considérée, les fibres constituant la couche circulaire s épaississent à l approche de l estomac pour former le sphincter cardial. - L adventice L œsophage est recouvert sur la majorité de son trajet par un adventice, comme nous l avons vu précédemment. Une séreuse est présente lors de la traversée de la cavité thoracique (plèvre médiastinale) et à proximité de l estomac (péritoine viscéral). - Variations interspécifiques Chien Des glandes sécrétrices de mucus et mixtes sont présentes tout au long du trajet de l œsophage. La musculaire-muqueuse est absente sur le segment antérieur, et apparaît sur le segment postérieur en couche continue. La musculeuse est constituée de fibres musculaires striées squelettiques sur la quasi-totalité du trajet de l œsophage, excepté au voisinage proche de l estomac, où elles sont remplacées par des fibres musculaires lisses. Chat Les glandes œsophagiennes sont présentes uniquement à la jonction entre le pharynx et l œsophage. La musculaire-muqueuse est présente en paquets sur la partie antérieure de l œsophage et forme une couche continue sur la partie postérieure. La musculeuse est constituée de fibres musculaires striées squelettiques sur les deux tiers crâniaux de l œsophage, remplacées sur le tiers caudal par des fibres musculaires lisses. 24

31 I. B. 1. c. Estomac (3) (31) L estomac est un élargissement du tube digestif permettant d initier la digestion enzymatique et l hydrolyse des ingestats en nutriments assimilables, et aboutit à un produit partiellement digéré : le chyme. - La muqueuse Le passage d un épithélium stratifié squameux œsophagien à un épithélium cylindrique simple gastrique se fait de manière brutale (3-5 mm en avant du cardia chez le chat et 1-2 cm chez le chien). Chez les carnivores, la muqueuse de l estomac est exclusivement glandulaire, et présente de nombreuses particularités que nous allons voir plus bas (voir L épithélium glandulaire de la muqueuse gastrique). - La sous-muqueuse La sous-muqueuse contient des fibres de collagène, du tissu adipeux blanc, des vaisseaux sanguins et les plexus nerveux sous muqueux de Meissner. - La musculeuse Le remplacement des fibres musculaires striées par des fibres musculaires lisses se fait progressivement aux abords de l estomac chez le chien. La musculeuse gastrique est constituée de trois couches : une couche oblique, une couche circulaire et une couche longitudinale. Les plexus myentériques d Auerbach sont situés entre la couche circulaire et la couche longitudinale. - La séreuse L estomac est enfin recouvert par une séreuse constituée d un tissu conjonctif lâche et du mésothélium péritonéal. 25

32 Les principales différences entrainant la régionalisation de l estomac se situent au niveau de la muqueuse. - L épithélium glandulaire de la muqueuse gastrique (31) La muqueuse gastrique présente de nombreux replis, ou sillons inter lobulaires, qui s aplatissent avec la distension de l estomac lors de l arrivée du bol alimentaire. La présence de mucus à la surface de la muqueuse permet d empêcher sa dégradation par les enzymes et sécrétions digestives. L épithélium, cylindrique et simple, est constitué de cellules mucipares à pôle muqueux fermé. Celles-ci sont polyédriques, de grande taille, au cytoplasme acidophile, et possède un noyau ovoïde basal. Elles ont un renouvellement très rapide en 3-4 jours, grâce à l activité mitotique du fond des cryptes. L épithélium s invagine dans la lamina propria pour former les cryptes gastriques. Les glandes sont localisées dans la lamina propria, et s abouchent au fond des cryptes via un rétrécissement du canal glandulaire appelé collet, par lequel elles déversent leurs sécrétions. Chez les carnivores, un dense réseau de fibres de collagène, le stratum compactum, peut séparer la base des glandes de la musculaire-muqueuse. La musculaire-muqueuse est relativement épaisse, composée de trois couches successives de fibres musculaires lisses regroupées en amas, et s étend jusque dans la lamina propria et entre les glandes gastriques. On distingue trois zones dont l organisation de l épithélium glandulaire diffère sensiblement : la zone cardiale, la zone fundique et la zone pylorique. Le schéma suivant (Figure 2) reprend l architecture tissulaire de la paroi gastrique et présente les principales différences entre les zones citées précédemment, qui seront détaillées par la suite. 26

33 Figure 2 : Histologie topographique de l estomac glandulaire. Source : inspiré du polycopié de cours du Dr Florence Bernex (10). Zone cardiale La plus étroite, elle contient des cryptes peu profondes et des glandes à mucus tubuleuses et ramifiées, avec un canal glandulaire court, contourné et de calibre important. Les cellules des glandes cardiales sont cubiques avec un noyau basal rond. Zone fundique Elle correspond à plus de la moitié de la muqueuse gastrique. Les glandes y sont fines, tubuleuses et ramifiées, avec un canal glandulaire droit, et s étendent jusqu à la musculairemuqueuse. Les glandes sont composées d un collet étroit et court s ouvrant au fond des cryptes, d un long corps et d une dilatation borgne à leur base nommée fundus. On y trouve quatre types de cellules différents : 27

34 o Les cellules du collet Ce sont de petites cellules sécrétrices de mucus classiques, cubiques avec un noyau basal plat. Elles sont très similaires aux cellules mucipares de l épithélium de revêtement mais sont plus basophiles et présentent une coloration diffuse à l acide périodique de Schiff (seuls les deux tiers supérieurs des cellules mucipares de l épithélium de revêtement sont colorés), lié à la différence de composition du mucus sécrété. o Les cellules principales Ce sont les plus nombreuses au sein du corps glandulaire. Elles sont cubiques ou pyramidales, avec un noyau sphérique plutôt basal. Après fixation classique, les grains de zymogènes disparaissent et donnent un aspect dentelé à la surface libre de la cellule. Le réticulum endoplasmique granuleux y est abondant et entraîne une coloration basophile de la cellule. Il s agit d une cellule séreuse, c est à dire à sécrétion exocrine protéique : elles sécrètent notamment le pepsinogène, qui sera transformé en pepsine par l acide chlorhydrique, et le facteur intrinsèque, permettant le transport de la vitamine B12. o Les cellules pariétales ou bordantes Elles sont plus grandes et moins nombreuses que les cellules principales, souvent localisées en périphérie de celles-ci. Généralement, seule une petite partie de leur apex est en contact avec la lumière de la glande. Volumineuses, elles déforment parfois la paroi externe de la glande. Leur noyau sphérique est central et leur cytoplasme acidophile, riche en mitochondries, présente de nombreuses granulations réfringentes. Un réseau intracellulaire de microvillosités se raccordent en un canalicule communiquant avec la lumière de la glande. Cela procure à la cellule une importante surface de contact avec cette lumière, où elle déverse ses sécrétions d acide chlorhydrique. Ce dernier est synthétisé par l action de l anhydrase carbonique présente dans la cellule, qui dissocie l acide carbonique en bicarbonate et ion H +. Celui-ci sera sécrété à travers la membrane de ces canalicules, où il se combinera avec un ion Cl -. o Les cellules endocrines Elles sont peu nombreuses, mais présentes dans toutes les régions de l estomac glandulaire ainsi qu au niveau de l intestin grêle et du gros intestin. Il en existe au moins 12 types différents. Elles font partie du système neuroendocrine diffus et sont responsables de la synthèse de la gastrine, de la sécrétine, de la cholécystokinine et du polypeptide inhibiteur gastrique. Ces hormones sont libérées dans le sang ou la lymphe et diffusent alors localement ou à l échelle de l organisme. Difficiles à identifier lors de coloration classique (HES), elles sont ainsi qualifiées de cellules argentaffines (argyrophiles) ou entérochromaffines, en raison de leur faculté à réagir respectivement avec l ion argent et le dichromate de potassium. Ces cellules sont pyramidales avec un pôle apical effilé sans contact avec la lumière de l estomac. Leur cytoplasme présente de nombreuses granulations accumulées à leur pôle basal : cette polarité morphologique est caractéristique d une cellule à sécrétion endocrine. 28