ATLAS TOMODENSITOMETRIQUE DES TRAUMATISMES THORACIQUES

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1 ATLAS TOMODENSITOMETRIQUE DES TRAUMATISMES THORACIQUES S. Felah, A. Daghfous, M. Daiki, M. Maarouf, R. Ben Khélifa, L. Rezgui Marhoul Service d Imagerie Médicale Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés de Tunis

2 OBJECTIFS Rappeler les aspects séméiologiques des différentes lésions traumatiques Illustrer les lésions traumatiques les plus fréquentes Préciser la place de la TDM multicoupes dans le traumatisme du thorax

3 INTRODUCTION 1 Un traumatisme thoracique (TT) est présent dans 25 % des polytraumatismes 90 % sont des traumatismes fermés (TTF) Il est associé à des lésions cérébrales (70 %), à des lésions abdomino-pelviennes (40 %), et osseuses périphériques (50 %) La mortalité des patients présentant un TT est de l ordre de 20 %

4 INTRODUCTION 2 La prise en charge des TT représente un défi pour le radiologue qui a la responsabilité de l interprétation immédiate et exhaustive du bilan radiologique initial de ces patients Importance des post traitements et des différentes reconstructions (MIP, VR ) au scanner afin de ne pas méconnaître une lésion grave

5 BIOMECANIQUE Trois mécanismes principaux interviennent séparément ou en association dans la gravité des traumatismes La contusion L'écrasement La décélération

6 TOMODENSITOMETRIE:TDM Examen de base réalisé généralement dans le cadre d un Body scanner (en cas de polytraumatisme) Il permet d établir un bilan complet à condition que le patient soit hémodynamiquement stable Technique rapide, sensible, évaluation exhaustive

7 Protocole Acquisition sans injection TDM Acquisition avec injection à un temps artériel avec positionnement du logiciel de détection du produit de contraste au niveau de la portion antérieure de la crosse de l aorte Dose de PDC injectée: 120 ml à une concentration de 300 mg/ml Débit d injection 3ml/mn

8 TDM Étude en fenêtre médiastinale, parenchymateuse pulmonaire et osseuse Intérêt des reconstructions 2D et 3D pour l étude des structures osseuses Reconstruction médiastinale: épaisseur effective 2.5 mm et intervalle de reconstruction de 1.25 mm Reconstruction en fenêtre parenchymateuse et osseuse: 1.25 mm d épaisseur tous les 0.6 mm

9 LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES 1. Traumatismes pariétaux 2. Lésions pleurales 3. Lésions parenchymateuses 4. Lésions médiastinales

10 TRAUMATISMES PARIETAUX Traumatisme de la cage thoracique Traumatisme du diaphragme

11 TRAUMATISME DE LA CAGE THORACIQUE Fracture des côtes / Volet costal Fracture de la clavicule Fracture de l omoplate Fracture sternale Fracture rachidienne

12 FRACTURE DES CÔTES 80 % des TTF Multiples dans 85 % des cas 40 % seulement sont détectées par la radiographie standard La localisation des lésions donne des informations sur la direction, la sévérité du traumatisme et les complications possibles Projection en rendu de volume +++: Analyse des organes en contact des côtes fracturées

13 FRACTURES DES CÔTES a b c Reconstructions en mode VR (a,c) et en mode MIP ( b) du gril costal: fractures étagées des premières côtes gauches avec fracture de la clavicule

14 FRACTURES COSTALES HAUTES Trois premières côtes Deux premières côtes + clavicule Elles peuvent s associer à des lésions : 1. du plexus brachial 2. vasculaires (A. sous clavière +++) 3. trachéo-bronchiques 4. oesophagiennes

15 FRACTURES COSTALES BASSES Les fractures basses peuvent déterminer un traumatisme abdominal : foie, rein droit et surrénale droite ou rate, rein gauche et coupole gauche Coupe axiale en fenêtre osseuse: fracture de l arc postérieur de la 9 ème côte gauche

16 VOLET COSTAL double trait de fracture sur au moins 3 côtes adjacentes, ou à un trait bilatéral sur l arc antérieur de 3 côtes de part et d autre du sternum Intérêt des reconstructions 3 D Attention aux traits de fracture postérieurs masqués par l omoplate Intérêt de soustraction de l omoplate

17 EMPHYSEME SOUS CUTANE 15 % des TTF Peut être le résultat de fractures costales, de rupture trachéo-bronchique ou secondaire à l extension d un pneumo médiastin. Se traduit par des hyperclartés adjacentes au tissu adipeux et aux tissus musculaires adjacents.

18 EMPHYSEME SOUS CUTANE Coupes axiales en fenêtres parenchymateuse et médiastinale : emphysème sous cutané ( ), pneumothorax associés à un pneumomédiastin et à des contusions pulmonaires

19 FRACTURE DES CARTILAGES COSTAUX Facteur de gravité: souvent associés à des contusions myocardiques Risque de lésion des vaisseaux mammaires internes Intérêt des reconstructions coronales avec MIP pour bien visualiser les cartilages chondro-costaux et les lésions vasculaires

20 FRACTURE DE LA CLAVICULE Diagnostic le plus souvent clinique Reformatage 3D: fracture déplacée de la clavicule gauche ( )

21 Les fractures para sternales ou les dysjonctions sterno-claviculaires avec déplacement postérieur peuvent se compliquer de lésions vasculaires, trachéales ou oesophagiennes

22 LESIONS TRAUMATIQUES DE L OMOPLATE Bien authentifiées en TDM +++ ainsi que l hématome et l œdème adjacents Penser aux lésions associées du plexus brachial Une lésion rare et grave est la dissociation scapulothoracique

23 Coupe axiale en fenêtre osseuse et reconstruction en VR: Fracture de l omoplate et des premières cotes gauches

24 FRACTURE STERNALE 5 % des TTF Associée généralement à une mortalité élevée ( lésions gros vaisseaux + contusions myocardiques) Intérêt de la TDM en reconstructions sagittales ou volumiques+++ Analyse l hématome rétrosternal et montre un éventuel saignement actif Coupe sagittale en fenêtre osseuse: fracture manubrio sternale

25 FRACTURE STERNALE Coupe axiale thoracique en fenêtre osseuse fracture manubrio-sternale ( ) et médiastinale: hémomédiastin antérieur

26 FRACTURE RACHIDIENNE 30 % des TT graves multiples 10 % Traumatisme à haute cinétique +++ TDM reformations ++

27 FRACTURE RACHIDIENNE a b Reconstructions 3 D (a) et sagittale (b): Fracture tassement de T12 avec recul du mur postérieur et fragments endo-canalaires

28 RUPTURE DU DIAPHRAGME 3 % des traumatisés thoraciques % de mortalité si non diagnostiquée % de cas, lésions vitales 90 % de cas, rupture à gauche au niveau de la portion postéro-latérale du diaphragme Elle est bilatérale dans 4.5 % des cas

29 RUPTURE DU DIAPHRAGME Le diagnostic est difficile et passe souvent inaperçu à l admission surtout s il s y associe de l épanchement pleural Les signes TDM: -Discontinuité directe dans 70 % de cas -Herniation des viscères intra-abdominaux ou de la graisse péritonéale -Signe du collet ( strangulation au passage des organes en intra-thoracique)

30 LESIONS PLEURALES Pneumothorax Hémothorax Hémo pneumothorax

31 40-50 % des TT PNEUMOTHORAX Souvent associé à des traumatismes extra-thoraciques sévères (52 % des traumatisés crâniens ont un pneumothorax) Secondaires à: -une compression alvéolaire -des fractures costales -des lacérations pulmonaires -un barotraumatisme Ne pas méconnaître les petits décollements pleuraux: risques d aggravation sous ventilation artificielle

32 PNEUMOTHORAX 30 à 50 % des petits pneumothorax sont méconnus sur un cliché radiographique de face Intérêt de la TDM en coupes axiales et en fenêtres parenchymateuses avec éventuelles reformations a b Coupe axiale thoracique en fenêtre parenchymateuse (a): pneumothorax antérieur droit Reconstruction coronale thoracique en fenêtre parenchymateuse (b): petit décollement pleural( tête de flèche ) associé à un emphysème sous cutané et à un pneumomédiastin

33 23 à 51 % des TTF HEMOTHORAX Secondaire à une lacération: -de la plèvre par des côtes fracturées -des artères mammaires internes, intercostales, des gros vaisseaux médiastinaux -des veines médiastinales -des viscères abdominaux (rate) avec présence d une brèche diaphragmatique

34 HEMOTHORAX Coupe axiale en fenêtre médiastinale: hémothorax avec hémomédiastin en rapport avec une dissection de l isthme aortique

35 HEMO PNEUMOTHORAX Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse : pneumothorax antérieur bilatéral associé à un épanchement liquidien déclive bilatéral

36 LESIONS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRES Les contusions pulmonaires Les lacérations pulmonaires

37 CONTUSIONS PULMONAIRES 17 à 70 % des TT Elles correspondent à des alvéolites hémorragiques avec œdème Elles apparaissent dans les 5 heures qui suivent le traumatisme -Atteignent leur sévérité vers 48h à 72 heures et régressent le plus souvent -Mais peuvent évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aigue ou SDRA

38 CONTUSIONS PULMONAIRES Intérêt de la TDM +++ Les contusions pulmonaires apparaissent comme des opacités en verre dépoli ou des condensations mal limitées, confluentes sans répartition anatomique particulière et sans bronchogramme aérique Une de leur principale caractéristique est leur caractère migrant

39 CONTUSIONS PULMONAIRES Coupes axiales et coronales en fenêtre parenchymateuse: Hyperdensités multifocales en verre dépoli en rapport avec des foyers de contusion.

40 LACERATIONS PULMONAIRES TT sévère Rupture des espaces alvéolaires avec formation de cavités remplies de sang ou d air ou des deux Perforation pulmonaire par des fractures costales ou des décélérations Durent plus longtemps que les contusions ( se résolvent en 3 à 5 semaines)

41 LACERATIONS PULMONAIRES Intérêt de la TDM avec reconstructions en MIP lésions volontiers kystiques: - pneumatocèle : hyperclarté ovoïde < 5 mm à plusieurs cm de diamètre - hématome: si l espace créé par les lacérations se remplit de sang - pneumatocèle et hématome: niveau hydro-aérique

42 LACERATIONS PULMONAIRES Coupes axiales thoraciques en fenêtre parenchymateuse montrant les lésions de pneumatocèles ( ) et des lésions mixtes avec un niveau hydro-aérique ( ) en rapport avec des lacérations pulmonaires

43 LESIONS MEDIASTINALES Pneumomédiastin Origine thoracique Origine extra thoracique Hémomédiastin Rupture aortique Lésions du péricarde Contusion myocardique Rupture du canal thoracique

44 PNEUMOMEDIASTIN Origine thoracique Macklin effect : Principale cause de pneumomédiastin Rupture alvéolaire avec dissection de l interstitium pulmonaire et diffusion de l air le long des gaines conjonctives jusqu au médiastin Coupe axiale thoracique en fenêtre parenchymateuse: pneumomédiastin

45 PNEUMOMEDIASTIN Origine thoracique Association fréquente à un emphysème sous cutané (59 %) et à un pneumothorax ( 51 % ) Reconstruction coronale et axiale en fenêtre parenchymateuse: pneumomédiastin, pneumothorax et emphysème sous cutané

46 PNEUMOMEDIASTIN Origine thoracique LESIONS DE L ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE Rares (<3 %) mais mortelles Diagnostic méconnu dans 30 à 40 % des cas TDM avec protocole d extraction bronchique La fibroscopie bronchique reste l examen de référence+++ RUPTURE OESOPHAGIENNE -Rare - TDM avec opacification orale+++: fuite de PDC

47 PNEUMOMEDIASTIN Origine extra thoracique Fracture du massif facial Rupture laryngée perforation d une anse intestinale

48 HEMOMEDIASTIN Penser à la rupture post traumatique de l aorte thoracique +++ Sinon rechercher: - fractures sternales - fractures vertébrale postérieures Coupe axiale en fenêtre médiastinale: Hémomédiastin associé à un hémothorax en rapport avec une dissection de l isthme aortique

49 RUPTURE DE L AORTE 1 à 2 % des TTF 10 à 30 % des patients qui décèdent après TT ont une rupture aortique 70 % des décès surviennent sur les lieux de l accident Mécanisme: décélération % des lésions sont localisées sur la face antéromédiale de l isthme

50 RUPTURE DE L AORTE TDM examen clé pour le diagnostic, elle montre: Flap intimal ++ ( image linéaire hypodense endoluminale) Disparité de calibre de l aorte ( ) Pseudoanévrysme aortique +++ ( ) Thrombus endoluminal au site de la dissection Hématome péri-aortique ou mural ++ Latéro-déviation de la trachée et de l oesophage +++

51 RUPTURE DE L AORTE a c b Reformations coronale (a) sagittale (b) en fenêtre médiastinale et axiale (c): flap intimal au niveau de l isthme aortique et au niveau de l aorte thoracique descendante en rapport avec une rupture post traumatique en double foyers de l aorte thoracique,

52 RUPTURE DE L AORTE Prothèse aortique Reconstruction coronale thoracique en fenêtre médiastinale: Endoprothèse aortique en place sans fuite péri-prothétique

53 HEMOPERICARDE TT pénétrants +++ tamponnade Si traumatisme fermé, rechercher une dissection aortique rétrograde ou une dissection coronaire avec rupture secondaire dans le péricarde Diagnostic: échographie ou TDM qui montrent en plus un œdème péri portal, une distension de la VCI, des veines sus-hépatiques et rénales

54 HEMOPERICARDE a b c Coupe axiale et reconstructions sagittale et coronale en fenêtre médiastinale (a,b,c): hémopéricarde

55 PNEUMOPERICARDE Rare TDM: l air souligne l ombre cardiaque et est délimitée à sa portion supérieure par la ligne de réflexion péricardique à la racine des gros vaisseaux

56 CONTUSION MYOCARDIQUE 15 % des TT Volontiers méconnue Décélération ou secondaire aux gestes de réanimation (massage cardiaque externe intempestif) Diagnostic sur un faisceau d arguments cliniques (arythmies), ECG, biologiques( augmentation de la troponine) et des signes radiologiques indirects ( fracture sternale ou des cartilages costaux, dyskinésie à l échographie) Prédomine sur le ventricule droit ( directement rétrosternal)

57 RUPTURE DU CANAL THORACIQUE Lésion rare Traumatisme pénétrant +++ Associée à une fracture vertébrale +++ Diagnostic difficile surtout s il s y associe un épanchement hématique

58 CONCLUSION La connaissance des différentes lésions élémentaires thoraciques est indispensable pour guider au mieux la prise en charge thérapeutique L'examen TDM du thorax permet une analyse exhaustive et synthétique de chacun des compartiments thoraciques et participe à la prise en charge diagnostique des patients traumatisés