Anti-inflammatoires:

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1 Anti-inflammatoires: AINS et Corticoïdes Magalie BAUDRANT-BOGA Pharmacien Hospitalier Contractuel Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525 Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire Rappels: Réaction inflammatoire Définition Réaction de défense immédiate de l organisme à une agression But : Cicatrisation 4 signes cardinaux de la réaction inflammatoire: Rougeur, Chaleur, Tuméfaction (œdème), Douleur Différentes Phases Aigüe : local, précoce, réaction vasculo-exsudative Réaction cellulaire Détersion Réparation / Cicatrisation Généralement limitée En intensité En durée 1

2 Anti-inflammatoires AI stéroïdiens = corticoïdes Anti-inflammatoires NON stéroïdiens = AINS Structure chimique : noyau stéroïde Anti-inflammatoires non stéroïdiens: AINS Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire

3 Antalgique de Palier I : Douleur d intensité faible ou modérée ASPIRINE PARACETAMOL AINS Palier I Nefopam: Acupan Floctafénine: Idarac 1/ Pharmacologie Anti-inflammatoire Antalgique Antipyrétique Anti-agrégant plaquettaire NB : paracétamol 3

4 2/ Mécanisme d action COX = Cyclo-oxygénases AINS conventionnels non sélectifs AINS spécifiques de la COX-2 Acide arachidonique COX-1 Sites physiologiques = enzyme de régulation PG, - TX Acide arachidonique - PG, COX-2 (Inductible) Sites inflammatoires = Situation pathologique TX Effets indésirables liés à l inhibition de la COX1 Inflammation 2/ Mécanisme d action Inhibition de COX-1 Inhibition de COX-2 Sites physiologiques Sites inflammatoires Effets indésirables agrégation plaquettaire Manifestations digestives majeures Ulcères GD Perforations, hémorragies digestives Insuffisance Rénale fonctionnelle Effets utiles AI Antalgique Antipyrétique 4

5 2/ Mécanisme d action : Classification ASPIRINE AINS Conventionnels inhibant la COX1 et COX-2 AINS inhibiteurs spécifiques de la COX2 Advil Nurofen Nureflex Profenid Voltarène Kétum Surgam Lodine Nabucox Indocid Nifluril, Niflugel Feldène Mobic Nexen Celebrex (Celecoxib) Vioxx (retiré du marché) Arcoxia (Etoricoxib) Dynastat (Parécoxib) Classification par familles chimiques Indoliques et dérivés indométacine sulindac Indocid, Chrono-Indocid 75 Arthrocine Arylcarboxyliques acide tiaprofénique alminoprofene diclofénac Étodolac flurbiprofene ibuprofène kétoprofène Naproxène Nabumétone Surgam Minalfene Voltarène, Xenid Lodine Cébutid Cebutid LP, Antadys Brufen, Nurofen, Upfen, Advil, Nureflex Profénid, Bi-Profénid, Topfena LP, Kétum (cp, gel) Naprosyne, Apranax Nabucox Oxicams Piroxicam Ténoxicam Méloxicam Feldène, Brexin, Cycladol Tilcotil Mobic Fénamates acide niflumique Nifluril, Niflugel Pyrazolés phénylbutazone Butazolidine (100mg, cp) Salicylés (composés naturels / Saule; Reine des prés) Autre acide acétylsalicylique acétylsalicylate de lysine Nimésulide Aspirine Aspégic Nexen 5

6 3/ Nombreuses Indications En traitement de longue durée Rhumatismes inflammatoires chroniques (PR, SPA) Arthroses douloureuses et invalidantes 3/ Nombreuses Indications En traitement de courte durée Rhumato : arthrite, tendinite, périarthrite arthrite microcristalline (goutte), lombalgie Traumatologie : entorse ORL (angines, otites, sinusites) et en stomatologie dans le traitement de la douleur au cours des manifestations inflammatoires Urologie (colique néphrétique) Gynécologie (dysménorrhée) Douleurs postopératoires 6

7 4/ Pharmacocinétique Critères spécifiques pour chaque substance active Liés aux protéines plasmatiques (à 90% en moyenne) possibilités d IM par déplacement protéique (phénylbutazone et sulfamides hypoglycémiants ) ½ vie plasmatique de l'ordre de quelques heures, sauf piroxicam et ténoxicam (50-70 heures) Existence de forme à Libération Prolongée (LP) Métabolisés par le foie: par CYP 2C9 (diclofénac, célécoxib, valdécoxib) / par CYP 3A4 (étoricoxib) IM potentielles Métabolites éliminés par les reins 5/ Voies d administration des AINS 1- Orale : résorption rapide et complète 2- Parentérale : - IM CI si AVK : risque hémorragique - IV (ex : Profénid ) pour rapidité d action; pas au-delà de 3 jours (EI) 3- Rectale (ex Nifluril ): généralement plus durable (permet d éviter réveils nocturnes) 7

8 5/ Voies d administration des AINS 4- Locales : - collyres - crèmes, gels, pommades: kétoprofène (Ketum,profénid ), diclofénac (Voltarène, Flector ), ibuprofène (Antarène ), piroxicam (Geldène ), acide niflumique (nifluril, niflugel ) Automédication +++ (traumatologie bénigne, Rhumatologie) 2 à 4 applications /j Grande variabilité interindividuelle d absorption + fonction des conditions au moment de l application Passage systémique (environ 10% de la dose) expose aux EI fréquence variable selon les patients et les situations Ne pas utiliser pendant la grossesse 6/ Effets indésirables des AINS 1- Troubles digestifs fréquents: - inconfort gastro-intestinal, nausées, vomissements, diarrhées, douleurs épigastriques - gastrites hémorragiques, ulcères gastroduodénaux (irritants), perforations, hémorragies digestives, colites Posologie minimale et durée la + courte possible, prise pdt repas - Ces complications peuvent survenir à tout moment au cours d un traitement par AINS - Si survenue d épigastralgies ou d autres symptômes digestifs arrêt du traitement 8

9 6/ Effets indésirables des AINS 2- Réactions d Hypersensibilité: - fièvre, éruptions cutanées, rash, urticaire, prurit, Œdème de Quincke, manifestations cutanées graves du type Syndrome de Lyell, de Stevens-Johnson (épidermolyses bulleuses; très rare) - Apparition durant le 1er mois le + svt - Devant l apparition de rash cutané, de lésions muqueuses, de toute réaction cutanée suspecte ou autre manifestation d hypersensibilité arrêt AINS Surveillance: être attentif aux éventuelles manifestations cutanées * Bronchospasmes, réactions anaphylactiques, Asthme (floctafénine), détresse respiratoire aigue ou œdème pulmonaire: toute crise d asthme sous AINS considérée comme allergie aux AINS arrêt et CI aux AINS 6/ Effets indésirables des AINS 3- Photosensibilisation VO: acide tiaprofénique, ibuprofène, diclofénac, kétoprofène, naproxène Voie percutanée: Kétoprofène +++ Information Afssaps Juin 2011: Kétoprofène: rappel du bon usage / cas de photoallergie souvent graves rapportés - Ne pas exposer au soleil (même voilé) ou aux UVA des zones en contact avec le gel - Pendant le traitement et 2 semaines qui suivent son arrêt) - Protection vestimentaire + lavage soigneux et prolongé des mains - Ne pas appliquer sur peau lésée, sous pansement occlusif, sur une surface étendue du corps, sur les muqueuses, ni sur les yeux - Risque d allergie associée entre kétoprofène et octocrylène (utilisée comme filtre solaire dans de nombreux produits d hygiène et de soin) 9

10 6/ Effets indésirables des AINS 4- Manifestations hématologiques : anémies, thrombopénies, neutropénies, éosinophilies et agranulocytoses (phénylbutazone) 5- Saignements: effet anti-agrégant plaquettaire 6- Thromboses artérielles et IDM (Coxibs, diclofénac, naproxène) - Si ATCD coronariens + Coxibs, rechercher une aggravation de l état clinique Si manifestation clinique évocatrice arrêt du traitement 6/ Effets indésirables des AINS 7- Troubles neuropsychiques (surtout indoliques): céphalées, sensations vertigineuses, irritabilités, acouphènes, dépressions, insomnies, confusions, hallucinations troubles visuels (type brouillard visuel exam ophtalmologique approfondi) Peuvent aggraver une épilepsie, une maladie de Parkinson EI disparaissent avec posologie voire nécessité arrêt 8- Insuffisances rénales: perfusion rénale (si I. Card, sténose des artères rénales). Aggravation d IR fonctionnelles par ex en cas de déshydratation. Néphrites interstitielles (rares) 9- Rétentions hydriques aggravation d une I. Card, d une HTA 10

11 7/ EI digestifs et Conduite à tenir Troubles gastro-duodénaux - Fréquents en début de traitement - Facteurs favorisants: grand âge, alcoolisme, tabagisme, ulcère gastroduodénal ancien ou évolutif - Prise des comprimés au cours des repas - Si nécessaire: association avec antiulcéreux comme Cytotec (PG) ou IPP si ATCD d ulcère GD et/ou âge > 65 ans Risque hémorragique, Ulcère CI : Ulcère gastroduodénal évolutif, hémorragies digestives PE : Si ATCD d ulcère, de hernie hiatale, d hémorragies digestives, ATCD hématologiques, troubles de coagulation Si association médicamenteuses à risque (AVK, héparine..) 7/ Risque hémorragique et Conduite à tenir Surveillance IDE Dépister les signes d une hémorragie digestive: hématémèse, méléna, pouls filant, chute de PA Surveillance: pouls, PA, apparition de signes de déshydratation Surveillance clinique: pâleur, anxiété, cyanose des extrémités Surveillance biologie: anémie Fibroscopie (réalisée lors d un accident hémorragique) Conseil au patient - Apprendre à reconnaitre les premiers signes d une hémorragie digestive - Prise des comprimés au milieu du repas (forme retard: une ou 2 prises /j) - Pas d automédication car risque de potentialisation de médicaments à risque hémorragique type Préviscan, Plavix, Kardégic - Respecter la durée du traitement et consulter le médecin 11

12 8/ EI rénaux et Conduite à tenir Risques rénaux EI : Hypoperfusion rénale et Insuffisance rénale CI : Insuffisance rénale sévère PE : si association médicamenteuses à risque (IEC, ARA2, diurétiques) Même si AINS en application locale / Vigilance automédication 8/ Toxicité rénale et Conduite à tenir Mesures à prendre Eviter association avec médicament à risque de provoquer une IR (addition de toxicité) et si AINS leur excrétion rénale (risque surdosage) Détecter les patients à risque et/ou FDR: I. cardiaques, cirrhotiques, I. Rénaux chroniques, traitement par diurétiques, Anti-HTA, présence d une hypovolémie, intervention chirurgicale, injection de produits de contraste iodé, diarrhées, vomissements ++ déshydratation Surveillance clinique: recherche de signes de surdosage si IM Surveillance biologique: clairance de la créatinine, diurèse, dosage du médicament si possible Conseils au patient: * Inciter à boire (éviter déshydratation) * Surveiller diurèse et fonction rénale * Pas d automédication 12

13 Profil d EI différents selon les substances actives Ibuprofène et naproxène = AINS de 1 er choix / profil d EI (digestifs, cutanés, cardiaques) Piroxicam (Feldène, Brexin ) profil d EI défavorable (pas en 1 ère intention) - Risque EI cutanés et digestifs > autres AINS - Traitement à reconsidérer au bout de 14 jours - +/- associé à un médicament gastro-protecteur (misoprostol ou IPP) Nimésulide (Nexen ): risque d atteintes hépatiques, parfois graves, surtout en cas de prise prolongée et à doses élevées 9/ Grossesse et Conduite à tenir Pas d AINS au cours de la grossesse Complications obstétricales Risque pour le fœtus de fermeture du canal artériel, d hypertension artérielle pulmonaire avec détresse cardiorespiratoire et insuffisance rénale Toxicité fœtale et néonatale grave, voire fatale : mort fœtale in utero, mort néonatale, atteintes rénales et/ou cardiopulmonaires néonatales CI : Grossesse 3ème trimestre 13

14 9/ Grossesse et Conduite à tenir Dès le début du 6ème mois de grossesse = à partir de 24 semaines d aménorrhée, après la date de 5 mois révolus Contre-indication: - les AINS classiques - l aspirine à partir de 500 mg/j (vigilance / aux associations) - les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (Coxibs) -CI qq soit la voie d administration (dont formes collyre, pommade, crème ou gel pour application locale) - Vigilance / automédication!! - 2 ème trimestre: Toxicité rénale peut s observer dès 12 semaines d'aménorrhée (mise en route de la diurèse fœtale) * Coxibs: CI au cours de la grossesse et chez les femmes en âge de procréer Si découverte d une grossesse, arrêt du traitement PE : 1er trimestre Risque de fausses couches et malformations (notamment cardiaques) en début de grossesse 10/ Contre-indications aux AINS Allergie à l AINS et aux substances apparentées CI si ATCD d hypersensibilité aux sulfamides Asthme (allergie aux AINS) Ulcère gastroduodénal évolutif ou saignement gastrointestinal ATCD de saignement digestif ou de perforation survenus au cours d un traitement par AINS Insuffisance cardiaque sévère, Insuffisance hépatocellulaire sévère Insuffisance rénale sévère Dès le début du 6ème mois de grossesse (conventionnels) / Grossesse (Coxibs) Antécédents récents de rectites ou de rectorragies (formes suppos) 14

15 AINS déconseillés Chez patients ayant Maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI): facteur déclenchant de poussées + toxicité digestive Patient à risque d I. Rénale fonctionnelle : sujet âgé, hypovolémique, traité par diurétique, IEC ou ARAII Si nécessité, une surveillance biologique de la fonction rénale (créatininémie) Risque accru d EI chez le sujet âgé: hémorragies, perforations digestives potentiellement fatales Pas d impact clinique prouvé du risque théorique de effet contraceptif des DIU (stérilets): pas une CI 11/ Interactions médicamenteuses et Conduite à tenir Déconseillées AVK, héparine: risque hémorragique / risque d hémorragies digestives non prévisible tous lésions digestives susceptibles de saigner, certains INR (phenylbutazone, celecoxib) Informer le patient de ne pas associer AINS et AVK ou héparine Alternative antalgique: paracétamol ou opioïde Vigilance = Automédication Méthotrexate : toxicité hématologique ( élimination rénale) Lithium: lithémie ( élimination rénale) 15

16 11/ Interactions médicamenteuses et Conduite à tenir Surveillance +++ Plavix : risque hémorragique Metformine: risque d acidose lactique ( élimination rénale) Diurétiques, anti-hta ( efficacité): surveillance de la PA Corticoïdes, ISRS, venlafaxine: risque d hémorragie digestive Médicaments hyperkaliémiants: surveillance de la kaliémie Médicaments photosensibilisants comme les fluoroquinolones par ex Célécoxib, parécoxib, étoricoxib, diclofénac: IM CytoP450 12/ AINS et Enfants 5 AINS indiqués chez l'enfant (âge < 15 ans) dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur Ibuprofène, kétoprofène, acide méfénamique, acide niflumique, acide tiaprofénique Pas recommandée chez l'enfant atteint de varicelle: exceptionnellement, survenue de graves complications infectieuses cutanées et des tissus mous au cours de la varicelle Pas aspirine chez enfants avec signes d infections virales (varicelle, syndrome grippal) sans avis médical: risque de survenue du Syndrome de Reye (rare) Traitement de la fièvre et/ou de la douleur en 1ère intention chez l'enfant = paracétamol associé aux moyens physiques habituels (notamment déshabillage et hydratation) Hyperthermie résistante avis médical pour réadaptation du traitement 16

17 Bon usage des AINS 1- Avant de prendre un AINS Evaluer le risque digestif en recherchant les facteurs de risque Evaluer le risque cardiovasculaire - étoricoxib CI si TA non contrôlée - Coxibs CI si cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique et/ou antécédent d accident vasculaire cérébral (y compris l accident ischémique transitoire) Evaluer le risque rénal Bon usage des AINS 2- AINS doivent toujours être prescrits et utilisés : A la dose minimale efficace Pendant la durée la plus courte possible En dehors de certaines indications rhumatologiques, la poursuite du traitement par AINS, y compris par un coxib, n est pas justifiée En respectant les contre-indications et les précautions d emploi En surveillant la survenue d effets indésirables En restant vigilant sur le risque d IM et les pratiques d automédication

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