IVG 9-14: deux méthodes ont montré leur faisabilité et leur efficacité

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2 IVG 9-14: deux méthodes ont montré leur faisabilité et leur efficacité La méthode médicamenteuse: association, en séquence, anti progestérone/prostaglandine La méthode instrumentale sous AL ou AG.

3 Pourquoi Raisons médicales? Raisons politico-économiques et démographie? Choix des femmes? Pour qui Les médecins? la femme? L industrie?

4 17 janvier 1975: loi Veil 23 sept. 1988: IVG med. AMM Mars 2001 recommandations de l'has 04 juillet 2001: réforme de la loi Veil Janvier 2008 : T2A 100% 21 juillet 2009: loi HPST 21 octobre 2010: instruction DGS/DGOS Dec 2010: actualisation recommandations HAS

5 «De 64 à 84 jours (9-12SA) la technique chirurgicale est la technique de choix» «De 85 à 98 jours (12-14 SA) La technique chirurgicale est la technique de choix Cette technique requiert une formation spécifique» Reco 2001 actualisées 2010

6 «Développement de la méthode med en milieu hospitalier.se substitue progressivement à la méthode instrumentale» (Rapport IGAS 2009) 54% des IVG en 2010 (drees n 804 juin 2012) Très net engouement depuis la réforme de la loi en 2001

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8 Paca(ARS ) : de 2004 à 2008 baisse de 10% des IVG instrumentales Idf(ARS ): de 2008 à 2009 IVG med de 38% à 40,1% (SSD: 29,8% à 40,5%, un établissement avec 71%, Yvelines 62%) Picardie (ARS) : 13 CH sur 16 > à 50% entre 2006 et 2009: 77,1% à 96,2% en 2009) Alsace (IGAS 2009) : 87 à 94% Limousin (chu Limoges IGAS 2009): 57% DOM (ch Basseterre IGAS 2009) : 77%

9 Montée en charge++ en 15 ans UK: 43% Suède: 72% Finlande: 87% Portugal: 96% Norvège: 80%

10 Pourquoi? Raisons médicales

11 Incidence de l IVG par aspiration sur les grossesses ultérieures? grande prématurité petit poids de naissance Etudes contradictoires Certaines ont montré un lien D autres non

12 auteurs Médic vs chir Global OR 1 >1 >3 Männistö J( fiapac 2012) Moreau 2009 (Acc 1997) Risque similaire/ Pop. Générale 1,3-2,6 Swingle 2009 Prema (Meta ) 1,25-1,51 Shah et al 2009 (meta 37 études de 1965 à 1997) Petit poids préma Bhattacharya et al 2012 ( ) 1,35-1,72 1,36-1,93 1,25 1,37 id id Klemetti et al 2012 Prema ( ) 2,78

13 Les nouvelles modalités de l IVG instrumentales qui diminuent les risques ne sont pas identifiées dans les études: Aspiration / curetage Préparation cervicale Antibiothérapie Conséquences à long terme IVG méd? Données encore insuffisantes Risques restent faibles++

14 Largeaud : 9/14 SA 6h 30h 33%>800µg 23% (8% échecs, 13% rétentions, 1,9% hemo) 9,2h (1- à 48h: 24%) 7,5% (dont 2% Aspi.) Ashok : 9/13 SA 4,33h 1, µg µg 5% 7% >24h 3% 6,5h 0,75-67, µg 9,4% 33,6% >24h 0,6% transfusion

15 études Ashok : SA (PRPP) Carbonell : SA. Misoprostol seul Délai moye n ,58 8h 1-14 Miso. Chir. Hospi. saignem ents 28% >1600µg ,4% 11,8%>24h 2% synto 16%? 44% >> règlesx3

16 complications Méthode chir med global 5,6% 20,0% hémorragies 2,1% 15,6% Avortement incomplet 1,6% 6,7% Re aspiration 1,8% 5,9% Complications nécessitant un geste chir Infections, MTEV, psy, DC 0,6% 0,03% 1,7% 1,7% Niinimäki oct 2009 Étude menée entre 2000 et 2006

17 effectif cumulé 2001/ IVG 12/14 par aspiration Préparation par misoprostol Centre Orthogénie, Maternité des Lilas dilatation Volume aspiré Durée interventio n 85,3%: facile 2,1%: difficile 1,9%: très diff. 0,7% expulsion Moyenne:240cc Mini: Maxi: 100 cc 600 cc Moyenne:8 Mini: 3 Maxi: 40 AL AG 40% 60%

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21 Pourquoi? Raisons politico-économiques et démographiques

22 «S il n est pas officiellement érigé en objectif des politiques en matière d IVG, le développement de la méthode médicamenteuse en apparaît comme une orientation sous-jacente» (Igas 2009) IVG med: levier d ajustement économique?

23 IVG med: Un indicateur de référence Une tarification plus avantageuse Moindres contraintes d organisation IVG instrumentale Forfait IVG instrumentale: en deçà du coût réel, décourage le recours à cette méthode Difficultés à mobiliser des ressources médicales pour la réalisation des IVG instrumentales

24 Pourquoi? Le choix des femmes

25 «choix éclairé» sous entend que chaque centre devrait pouvoir : proposer toutes les méthodes également accessibles Avoir une disponibilité de locaux Avoir un personnel médical volontaire et compétent

26 En pratique, le «choix éclairé» est avant tout des choix unilatéraux d équipe en fonction Des moyens De l accès aux blocs opératoires De la volonté, l éthique, disponibilité, formation et compétence du personnel médical

27 Tout concourt à l extension de la méthode med dans les équipes Refus des médecins à s impliquer dans l IVG délégation Moindre contrainte d organisation (pas de bloc, pas d anesthésistes) Plus économique pour l hôpital Peut-on encore parler du choix des femmes?

28 Pour qui?

29 L IVG med met le médecin à une certaine distance de l acte IVG Ne réalisent pas l acte La délégation: «recours déguisé à la clause de conscience»? (Igas 2009) L IVG est-elle reconnue comme pratique médicale quand les médecins, «tuteurs» de la chaîne de soins, se désengagent?

30 Attractive a priori Pas de geste endo-utérin Pas d anesthésie Plus «légère» La réalité du vécu Douleurs, saignements Expulsions intempestives, solitude Renforcement du sentiment de culpabilité

31 Si l IVG med est La moins délétère pour les finances de l hôpital La plus confortable pour les médecins Pour la femme: situation de souffrance par absence de choix

32 On ne peut reprocher à l industrie d avoir la volonté d étendre son marché Mais on ne peut éluder la collusion entre certains professionnels de santé et l industrie

33 Montée en charge scandaleuse des IVG par méthode médicamenteuse de 9 à 14 SA Politiques et médecins avancent «main dans la main» «Performance économique» pour les hôpitaux Aucune preuve solide de sa meilleure tolérance médicale et psychologique

34 IVG médicamenteuse Avancée importante Élargit le choix des femmes entre des façons très différentes de vivre leur IVG Mais risque d aboutir, pour des intérêts qui n appartiennent pas aux femmes, à un NON CHOIX Est-ce le prix à payer pour obtenir une IVG?...