Acide hyaluronique cas particuliers

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1 Université Montpellier I FACULTÉ de MÉDECINE Montpellier - Nîmes Acide hyaluronique cas particuliers P. MARES B. FATTON S. RIPART-NEVEU

2 Les consultations pour douleurs = 10 à 20 % Les consultations sexologiques Les consultations pour dyspareunies

3 Sexualité et Ménopause France FEMMES ans ans Insuffisance du désir sexuel 38 % 29 % souvent ou parfois Dyspareunie 20 % 35 % Anorgasmie 42 % 22 % Bozon in Lopes p 108

4 Pathologies vulvo-vaginales ATROPHIE VULVO-VAGINALE Dyspareunie 40 % Désir sexuel 1480 F 55 % tr. de la fonction sexuelle Levine KB et al Ménopause 2008 Troubles du post-partum (sécheresse, douleur, du désir non dépendant seulement de l état de dépression) Chivers ML et al J sex Med 2010

5 La ménopause passer le cap? f/an entrent en ménopause 2 millions de f. traitées 20 % des f. ménopausées 40 % des f. entre 50 et 65 ans N. de femmes traitées après 65 ans : 3% Poursuite du THS au delà de 2 ans : 8%

6 La ménopause Signes cliniques % Interaction avec la sexualité Bouffées de chaleur 67 Etat dépressif 38,5 +++ Transpirations excessives 31 Insomnie 26 + Atrophie vaginale Asthénie 18,5 + Céphalées 11 + Modification du poids 7 + Altération de la chevelure 6,5 Altération de la peau 6 Modifications des seins 5,5 +

7 La ménopause Anatomie Muqueuse plus lisse, aspect dépoli, teinte rouge diffuse ou tachetée + fragile, longueur et largeur, Introïtus élasticité, Atrophie muqueuse urétrale et vésicale.

8 Ménopause et trophicité vulvo-vaginale Confort sexuel Différent trophicité vaginale Mais rôle essentiel

9 Pathologies vulvo-vaginales HYDRATATION PHYSIOLOGIQUE Vagin Anomalies de l hydratation Mucus vaginal transudat Sécrétions glandes cervicales et vulvaires

10 Trophicité vulvo-vaginale Une pathologie ancienne Une question nouvelle : Quelle prise en charge

11 Trophicité vulvo-vaginale - Epaisseur et intégrité - Desquamation - Flore endogène Défenses immunitaires + Rôle du fluide vaginal = transudat + desquamation mucine polypeptides anti-microbiennes

12 IVVV et carence oestrogénique : effets sur la vulve et le vagin Rôle des oestrogènes: E2 prolifération des cellules épithéliales Lactobacilles métabolisme du glycogène ac. Lactique + péroxyde ph vaginal : 3,5-4,5 Nécessité des lactobacilles pour diminuer le ph vaginal L.Cohen. Influence of ph on vaginal discharges. Br J Vener Dis. 1969

13 IVVV et carence oestrogénique : effets sur la vulve et le vagin modification de l écosystème vaginal: ph vaginal modifications anatomiques: épaisseur des couches superficielles de l épithélium muqueuse lisse, fragile, aspect dépoli longueur et largeur Conséquences: sécheresse vulvodynie lichénifaction émergence de vaginoses bactériennes

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26 Trophicité vulvo-vaginale Au-delà des tableaux classiques - Sécheresse vaginale - Sécrétion normale Penser au vestibule

27 Trophicité vulvo-vaginale Le vagin récupère en général (troubles de la sensation ) Mais le vestibule garde des stigmates du traumatisme

28 Vestibulodynies Enquêtes 15 % * Hypersensibilité au contact 37 % ** * Hypersensibilité + dyspareunie 15 % ** Goeth et al Am J. obstet gynecol 1991

29 Vestibulodynies Inconfort vulvaire, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement décelable - Spontanée : 33 % - Provoquée : 54 % - Mixte : 13 % Moyal - Barraco

30 Chirurgie du prolapsus et sexualité

31 Pathologies vulvo- vaginales Etiologies - Post-partum - Iatrogénie médicament (OP, antidépresseur, Chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie ) - Maladies DS, G Sjogren, lichen scléreux, psoriasis - Pratique sexuelle («vagin sec»)

32 Courbe de cicatrisation

33 Age ++ Etat Nutritionnel, carences (silice, magnésium ) Troubles de la vascularisation Perte de substance, Incision, suture Tensions mécaniques Psychisme: STRESS Tabac Couleur de peau Pathologies: rénales, thyroïdiennes, sclérodermie..

34 Trophicité vulvo-vaginale Traitements S. climatériques après cancer du sein 325 F. questionnaire 169 post-ménopause 66 % Réponses 94 BDC dont 46 sévères F. avec aromatases : troubles sexuels (p 0,001) sécheresse vaginale (p 0,01) libido (p 0,02) 50 % des femmes ont 1 S. climatérique non traité Changer les traitements Antoine C et al, Climateric 2008 Lutter contre «la conspiration du silence» pour améliorer la compliance et la qualité de vie Mortimer JE, Cure.opi obstet gynécol 2010

35 Trophicité vulvo-vaginale Greffe allogénique Troubles psychologiques Sécheresse vaginale, douleurs, sténose Stress : non préparation des équipes soignantes et médicales non prise en charge dans le staff médical Patients «abandonnés» Chorsti S, Abraham G, Spinelli S Rev Med Suisse 2006

36 Trophicité vulvo-vaginale Cancer du col (sans radiothérapie) 1 an après 39 Femmes sécheresse vaginale dyspareunie libido BDC et IU pas de modification Lalos O et al J psychom obst et gynecol 2009

37 Trophicité vulvo-vaginale Troubles urinaires et sexuels après cancer rectal Hommes = troubles éjaculation - érection Femmes = sécheresse vaginale - dyspareunie Pathologies urinaires 30 % chirurgie Pathologie sexualité radiothérapie Informer avant d opérer ++ Lange MM et al Nat Rev urol 2011

38 Trophicité vulvo-vaginale Les antidépresseurs : libido orgasme sécheresse vaginale Kennedy SH et al J clin psychopharmacol 2009

39 La ménopause Des troubles méconnus par les femmes et les médecins Une prise en charge spécifique l écoute ne suffit pas pour apprécier la gêne réelle et la demande des femmes un questionnement spécifique doit être utilisé pour évaluer les symptômes et le vécu

40 Prise en charge Inconfort vulvaire Et ses répercussions Sexualité (douleur stress lubrification) Hypertonie réflexe, douleurs musculaires Psychologiques avec processus de sensibilisation centrale et/ou périphérique Pathologies d organes (douleur vessie, anus )

41 Inconfort vulvaire Prise en charge 2 Dire non à ce qui doit être éliminé après un examen complémentaire, si nécessaire - Un cancer - Une infection (inquiétude sexuelle ) - Une pathologie «seulement psychologique» - A l absence de symptôme même si on ne voit pas de lésion

42 Trophicité vulvo-vaginale - Une prise en charge spécifique et personnalisée - A partir des constatations médicales et du vécu de la patiente

43 Inconfort vulvaire Prise en charge 3 Médicale Rétablir : - la flore et le confort vaginal - les conditions d une lubrification normale ( éviter douleur vestibulaire )

44 Inconfort vulvaire Prise en charge 3 - Locale + Médicale - Générale : Acupuncture, hypnose, EMDR, TCC T t médical : antidépresseurs, anxiolytiques et -Rééducatif ± Botox -Chirurgie

45 Trophicité vulvo-vaginale Mettre en place un traitement 1 Local : - acide hyaluronique - topiques locaux - Gels - le promestriene - Estriol Refaire la flore 2 Général : - probiotiques T.H.M. etles - acupuncture alternatives.. - relaxation

46 Pathologies vulvo- vaginales Traitements locaux Non hormonaux Les agents hormonaux Rééducation Les lubrifiants Estrogènes locaux + Les hydratants - estrogène * - Les polycarbophiles - promestriène Autres phyto-oestrogènes Vitamine E - estriol ** Androgènes locaux - testostérone / DHEA * Cochrane 2006 ** Bigha N et al Gynecol endocrinol 2010

47 Trophicité vulvo-vaginale Traitements locaux - Lipogel (vit E + boswellicands) - Vea douleurs brûlures sécheresse - Refaire la flore : - Géliofil - Gynophilus Trophygil. Del pup Minerva gynecol Topiques locaux

48 Trophicité vulvo-vaginale Traitements locaux - Lubrifiants : Mucogyne Sensilube Hydrogel Monasens Ophrys - Lubrifiants avec phyto : Phytosoya gel - Lubrifiants et hydratants : Replens Serelys

49 Acide Hyaluronique et cicatrisation Epithélium multicouches Avec bourgeons interpapillaires + fibres de collagènes à la Jonction dermo-épidermique Epithélium rectiligne Fragile et pauvre en collagène Navsana Londres 2002 Annal Dermatol Venereol

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51 Au total L acide hyaluronique offre un vaste champ d application en gynécologie, en utilisation ponctuelle lors des rapports sexuels (effet lubrifiant) et en traitement de fond dans des situations très diverses : sécheresse génitale (effet hydratant externe et interne) Cicatrisation (effet cicatrisant)

52 Trophicité vulvo-vaginale Nutrithérapie - Ac. gras polyinsaturés - Probiotiques ± associés - Symbiotiques (pré et pro) + traitements locaux : lubrifiants hydratation Mémoire C. FABRE-CLERGUE 2010

53 Groupe 1 E3 + rééducation Groupe 2 Estriol Clinical variables Group I (N = 103) Group II (N = 103) P Before Treatment After Treatment Before Treatment After Ttreatment Subjective complaints of SUI 83/103 (80.58%) Vaginal dryness 103/103 (100 %) Dyspareunia 75/103 (72.81%) Urogenital atrophy 103/103 (100 %) Significant bacteriuria 52/103 (50.48%) 22/103 (21.36%) 103/103 (100 %) 32/103 (31.07%) 103/103 (100 %) 15/103 (14.56%) 65/103 (63.11%) 25/103 (24.27%) 103/103 (100 %) 93/103 (90.29%) (79.61%) 57/103 (55.34%) 37/103 (35.92%) 10/103 (9.71%) 48/103 (46.60%) 21/103 (20.39%) < 0.01* < 0.01* < 0.001* < 0.01* < 0.001* Vaginal Ph < 0.05 SUI stress urinary incontinence * X 2 test One Way anova Capobianco et al Arch Gynecol Obstet 2011

54 LE TRAITEMENT EN PRATIQUE Proposer un programme thérapeutique : la patiente choisit ce qu elle veut Traitements locaux** De la douleur D une sécheresse vaginale, vulvaire Traitements généraux De facteurs aggravant : candidoses à répétition De la douleur Kinésithérapie** Prise en charge psychologique/sexologique : selon les cas

55 Méthode proprioceptive Reprogrammation posturale Anti-stress Déblocage du diaphragme, amélioration de la respiration Éveil de la perception périnéale et surtout du périnée profond! Relâchement du périnée antérieur hyperspasmé Sujet est actif et debout!

56 Méthode proprioceptive pelvipérinéale CFC

57 Trophicité vulvo-vaginale Développer une stratégie pour la prise en charge des pathologies vulvo-vaginales post-cancer * information et éducation sur lubrifiants, crème, dilatateur morbidité induite par l atrophie vaginale * information et formation des chirurgiens, oncologues, médecins traitants Information et prise en charge ++ 6 à 7 millions de femmes post-cancer Carter J and al, J Sex Med 2011

58 Résultats des études randomisées versus placebo Les THS améliore les syndromes climatériques. Le THS améliore les échelles de Q d V mieux que le placebo 20-30%. Le THS améliore les paramètres de la sexualité surtout l acte sexuel et peu la libido. Le placebo a un effet significatifs sur les BdC et la QdV 30 à 50%.

59 La ménopause Traitement - hormonal - phytothérapie - trophiques locaux - information psychothérapie... Prise en charge d une pathologie spécifique : - anémie chronique - hypothyroïdie

60 Trophicité vulvo-vaginale - L inconfort ou la douleur vulvaire : vraie pathologie - Place du patient comme acteur du traitement - Une information et un dépistage systématique

61 Trophicité vulvo-vaginale - Refuser la fatalité : - poser la question systématiquement - Redonner à la femme la gestion de : - son corps, - sa féminité

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65 Vestibulodynies Enquêtes 15 % * Hypersensibilité au contact 37 % ** * Hypersensibilité + dyspareunie 15 % ** Goeth et al Am J. obstet gynecol 1991

66 Vestibulodynies Inconfort vulvaire, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement décelable - Spontanée : 33 % - Provoquée : 54 % - Mixte : 13 % Moyal - Barraco