>> L ANATOMIE DE LA ROTULE ET DE L APPAREIL EXTENSEUR

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1 >> L ANATOMIE DE LA ROTULE ET DE L APPAREIL EXTENSEUR rotule centrée devant la trochlée (surface cartilagineuse recouvrant la partie antérieure et distale du fémur) La rotule est située devant le genou entre le tendon quadricipital en haut et le tendon rotulien en bas qui s'attache sur la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Sa surface profonde s'articule avec la trochlée du fémur qui est creusée pour que la rotule reste centrée lors des mouvements de flexion-extension du genou. Un creusement insuffisant de la trochlée facilite une instabilité de la rotule. Elle est maintenue en équilibre dans cette gorge par l'aileron rotulien externe en dehors, et l'aileron rotulien interne et le muscle Vaste interne en dedans. Une malformation osseuse et une mauvaise tension d'un ou plusieurs de ces éléments perturbent la stabilité de la rotule. Elle est attirée naturellement en dehors par la traction du quadriceps (Td Q) et de l'aileron externe (AE), et par le décalage entre l'axe de la TTA et de l'axe de la gorge de la trochlée (TA_GT). Elle est tenue en dedans par le muscle vaste interne (VI), l'aileron rotulien interne (AI), et par les tendons de la patte d'oie (IJ) qui recentrent la TTA.

2 Anatomie du ligament patello fémoral médial (MPFL) ou aileron rotulien interne. >> LES CAUSES DE L INSTABILITE ROTULIENNE Elle sont multiples et le bilan pré-opératoire recherche à les identifier pour une chirurgie stabilisatrice adaptée à chaque cas. - Causes ligamentaires : aileron rotulien interne défectueux +++ o Congénitale : l équilibre entre l aileron rotulien externe et l aileron rotulien interne peut-être absent, déficient avec rétraction externe et distension interne, entrainant une bascule de la rotule. o Acquise : après quelques luxations l aileron interne est distendu ou absent et il n y a plus d attache interne sur la rotule ce qui va être un facteur important de récidive, d autant plus qu existent d autres anomalies associées. - Causes musculaires : raideur du quadriceps o Dysplasie du quadriceps trop court raide o Dysplasie du vaste interne atrophique - Causes tendineuses : rotule trop haute +++ o Rotule haute sur allongement du tendon rotulien - Causes osseuses : trochlée plate et/ou TTA trop externe o Malformation de la trochlée type : A, B, C, D

3 o TA GT > 20 mm par insertion trop externe de la TTA et donc du tendon rotulien par rapport au fond de la trochlée. Cela accentue les forces de déplacement en dehors exercées sur la rotule lors de la contraction du quadriceps. o Torsion tibiale externe importante, associée à une exces d antéversion >> HISTOIRE NATURELLE DE L INSTABILITE ROTULIENNE La connaissance de l histoire naturelle de la luxation rotulienne est un élément-clé pour le choix du traitement, conservateur ou chirurgical. Presque 50% des patients ayant subi une luxation de la rotule présentent des séquelles, soit sous forme de douleurs, de crépitations rotuliennes ou de reluxations. Une étude prospective sur 189 patients chiffre le risque de reluxation après un premier épisode à 17%. En cas de récidive, ce risque monte à 50%. Facteurs de risque pour une récidive après une luxation de rotule : âge < 17 ans ; trauma mineur menant à la luxation ; hyperlaxité ; anamnèse familiale de luxation de rotule ; facteurs anatomiques : dysplasie trochléenne ; rotule haute ; TA-GT au-delà de 20 mm. Le risque de développer une arthrose fémoropatellaire après une luxation rotulienne est de l ordre de 22% durant les 25 ans après le traumatisme. Le traitement chirurgical est efficace dans le traitement de l instabilité rotulienne mais ne va probablement pas diminuer le taux d arthrose à long terme. >> LA CLINIQUE L interrogatoire est un élément important pour le diagnostic, car la plupart des luxations rotuliennes se réduisent spontanément. Le mécanisme typique de la luxation est un trauma direct ou indirect provoquant un valgus du genou associé à une rotation externe du tibia. Le patient observe une «déformation» du genou et ressent parfois un véritable claquement lors de la réduction spontanée de la rotule.

4 L examen clinique doit rechercher les éléments suivants : - Accident aigu : rotule luxée ou réduite rapidement, épanchement important parfois lors de la 1 ère luxation doute avec une rupture du ligament croisé antérieur - Bilan rotulien : o Bilan morphologique : recherche d un valgus de la jambe, subluxation spontanée externe, patella alta, atrophie du quadriceps o Bilan laxité articulaire o Signes d instabilité rotuliennes : ressaut et centrage entre 0 et 30 de flexion o Bilan statique : luxation manuelle, test de Smillie d appréhension o Cartilage : douleurs des facettes interne et externe, hydarthrose, rabot, usure cartilagineuse >> LE BILAN RADIO o En urgence : Radio simples : à la recherche d un fragment ostéo cartilagineux détaché lors de la luxation traumatique Arthroscanner ou IRM si doute avec une entorse du genou

5 o Bilan d une instabilité rotulienne pré-opératoire Bilan hauteur rotulienne par une radio de Profil du genou à 20 de flexion : index de Caton et Deschamp Bilan morphologique et dynamique de la rotule = Scanner des membres inférieurs et de la rotule, avec calcul de la TA-GT et des torsions osseuses >> LE TRAITEMENT DE L INSTABILITE ROTULIENNE - TRAITEMENT DE LA PREMIERE LUXATION = conservateur En l absence de lésion associée (par exemple : fracture ostéochondrale, souris articulaire, qui nécessiterait une arthroscopie lavage) et de facteur de risque, le traitement d un premier épisode de luxation rotulienne est conservateur. Même s il existe une faible évidence pour une supériorité du traitement chirurgical d un point de vue des récidives à deux ans. L étude de Maenpae montre le taux de reluxations le plus bas en cas d immobilisation dans une attelle postérieure en extension pendant deux à trois semaines. Le but est de laisser cicatriser les ailerons rotuliens. La tonification isométrique des muscles extenseurs et fléchisseurs commence immédiatement, suivie d une mobilisation progressive au bout de deux à trois semaines, et d un travail de la proprioception.

6 - TRAITEMENT DE L INSTABILITE ROTULIENNE = chirurgical C est un traitement à la carte, personnalisé, basé sur le bilan radiologiique complet visant à re-stabiliser la rotule : - par une stabilisation en interne = Ligamentoplastie appelée MPFL et si besoin relachement aileron externe - et en corriger les anomalies osseuses o de la trochlée = Creusement de Dejour ou Relèvement d Albee o de la TTA trop externe = Ostéotomie ERT o de la hauteur rotulienne trop importante = Abaissement de la rotule Plastie du MPFL : C est une stabilisation passive interne de la rotule en refaisant le Medial Patello Fémoral Ligament ou aileron rotulien interne.

7 L intervention consiste à la stabilisation par un hauban interne qui sangle la rotule par 2 brins attachés sur le bord interne de la rotule et fixés au fémur dans un tunnel par une vis résorbable. L attache interne est un tendon de la patte d oie que l on prélève sur la face interne du tiibia, sans aucune séquelle. Abaissement de la rotule : Dès que l index de Caton-Descamps > 1,4 il faut abaisser la rotule. Parfois l instabilté n existe qu au début de l engagement et alors seul l abaissement de la rotule est nécessaire. On déplace vers le bas de 5 à10 mm la TTA sur laquelle s insère le tendon rotulien et on agrafes la p artie basse du tendon sur l os pour redonner la longueur normale au tendon rotulien. L abaissememt est fixé par 2 vis sur le tibia qui seront enlevées 1 an après. Ouverture de l aileron rotulien externe : Quand il existe une bascule externe de la rotule liée à une rétraction de l attache externe : l aileron rotulien est simplement sectionné pour relaché la tension trop importante sur le bord externe de la rotule.

8 Tansposition interne avancement de la TTA : Quand sur le scanner pré-opératoire la TA-GT est > 20mm il faut déplacer en dedans de 10 mm l insertion du tendon rotulien pour diminuer les forces luxantes s exerçant sur la rotule. En même telps la TTA est une peu avancée pour diminuer les contraintes sur la cartilage le plus souvent déjà abimé. Trochléoplastie : Lorsqu il existe une importante dysplasie ou malformation de la trochlée il faut la corriger : - Par relèvement dans le type A et B : trochlée plate ou peu creusée - Par creusement dans le type C ou D de Dejour le creusement le relèvement D autres gestes ont été proposés comme l abaissement du vaste interne qui ne se fait plus qu exceptionnellement. >> LES SUITES OPERATOIRES D UNE STABILISATION TYPE MPFL et /ou ABAISSEMENT DE LA ROTULE Une antibio-prophylaxie flash sur 24h est faite. La prophylaxie anti-coagulante est

9 réalisée pendant 10 jours. De la glace est appliquée pendant 5 jours environ. En cas de reconstruction isolée du MPFL, la marche est autorisée sans attelle. La flexion n est pas limitée. L hospitalisation est courte, de 48 à 72h. Si un geste osseux est associé la marche avec attelle est nécessaire 1 mois. Le sport sera interdit pendant 3 mois. >> LA REEDUCATION La mise en charge est immédiate sous couvert de cannes et d une attelle en extension jusqu à récupération d un verrouillage satisfaisant du quadriceps. Le travail progressif des amplitudes articulaires est débuté immédiatement en respectant la douleur et en évitant les postures passives forcées. L extension à 0 et la flexion complète peuvent être récupérées rapidement. L hyperextension ne doit être travaillée qu à partir de la 6ème semaine. La position de repos du genou à 20 de flexion sans attelle est conseillée. Un rodage articulaire par vélo peut commencer dès que la flexion est suffisante. La résistance est à intensifier progressivement. Le renforcement musculaire est débuté précocement par un travail statique, isométrique du quadriceps (travail d ascension active de la rotule) : Contractions brèves dites «flash». Contractions de 6 secondes suivies de 6 secondes de repos. Contractions de 20 secondes et plus, avec un temps de travail égal au temps de repos. Un travail actif en chaine cinétique fermée à faible charge entre 0 et 60 est débuté après la 6ème semaine. Le renforcement progressif des ischio-jambiers en statique puis en excentrique contre résistance est réalisé assez précocement s ils ont été affaiblis par le prélèvement. Des étirements des chaînes musculaires postérieures puis des chaînes musculaires antérieures sont réalisés. La proprioception en charge commence à 6 semaines initialement en appui bipodal puis en appui monopodal en l absence de phénomènes douloureux. Le retour au sport est progressif entre le 3ème et le 6ème mois, en fonction de la récupération musculaire du quadriceps, des ischiojambiers et des amplitudes articulaires. >> LES RISQUES OPERATOIRES :

10 Les risques principaux de ce type d intervention sont les suivants : * Risque anesthésique : il vous sera expliqué lors de la consultation pré-anesthésique. * Risque d infection : comme pour toute intervention, le risque de développer une infection existe mais demeure très faible (<0,5%). Une ré-intervention (évacuation d un hématome, lavage du genou) et un traitement antibiotique par perfusions à l hôpital peuvent être nécessaires et prolonger votre séjour. * Risque de thrombose veineuse profonde (phlébite, embolie pulmonaire) : également faible, il dépend de vos antécédents médicaux et de vos traitements en cours. Il peut justifier une prévention par injection quotidienne d anticoagulant après l opération. * Risque de raideur du genou : dans certains cas, votre genou peut réagir de manière exagérée à votre accident et/ou à la chirurgie, devenant rouge, raide et douloureux. Ceci est appelé «algodystrophie», c est une réaction d inflammation, c est-à-dire d irritation, disproportionnée de votre organisme. Le traitement est long et il peut persister une limitation des mobilités de votre genou après celui-ci. * Diminution de la sensibilité de la peau autour des cicatrices : il est assez classique que la peau ait une sensibilité un peu diminuée à la face antérieure du genou après l opération. Ceci s explique par les cicatrices qui peuvent léser des petits rameaux nerveux cutanés. Cette diminution de la sensibilité concerne surtout l effleurement, la sensibilité à la piqûre étant respectée. Elle n entraîne habituellement pas de gêne importante, n empêche pas la reprise des activités physiques et professionnelles et diminue avec le temps. * Lésions des vaisseaux sanguins, des muscles, des nerfs et des tendons : ces complications très exceptionnelles peuvent survenir pendant ou après l opération, accidentellement ou suite à un gonflement important du mollet ou à un déplacement des moyens de fixation. Elles peuvent nécessiter une réparation et créer des problèmes de fonctionnement ou de sensibilité de certaines parties de la jambe. *Risque de récidive de la luxation : toujours possible