CAMP DU CONGÉ DE MARS POUR APPRENTIS MAGICIENS. animé par. Réservé à l usage du bureau.

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1 CAMP DU CONGÉ DE MARS POUR APPRENTIS MAGICIENS animé par Réservé à l usage du bureau. d inscription : de la fin du service : Site : École Carl A Nesbitt Nom de l enfant : de naissance (JJ/MM/AAAA) : Adresse : Code postal : Renseignements médicaux (allergies, médicaments) : Autres informations pertinentes : Nom du 2 e enfant : de naissance (JJ/MM/AAAA) : Adresse : Code postal : Renseignements médicaux (allergies, médicaments) : Autres informations pertinentes :

2 Renseignements Nom du parent ou du tuteur #1: Lieu de travail : Téléphone (maison) : (travail) : Cellulaire : Adresse (si elle diffère de celle de l enfant) : Courriel : Nom du parent ou du tuteur #2 : Lieu de travail : Téléphone (maison) : (travail) : Cellulaire : Adresse (si elle diffère de celle de l enfant) : Courriel : En cas d urgence, autres personnes à contacter : Nom : Téléphone : Cellulaire : Nom : Téléphone : Cellulaire : Adultes autorisés à venir chercher l enfant : Nom : Téléphone : Cellulaire : Nom : Téléphone : Cellulaire :

3 Information médicale Médecin de famille : Numéro de téléphone : Adresse du médecin : Pour inscrire votre enfant à un camp d été, les immunisations suivantes sont nécessaires : o diphtérie-tétanos-poliomyélite-rubéole (abrév. angl. «DTPR») o rougeole-oreillons-rubéole (abrév. angl. «MMR») o injection de rappel o grippe de type B (abrév. angl. «HiB») N.B. Une copie du carnet d immunisation de l enfant qui est inscrit aux camps d été doit être fournie par le parent avant l admission de l enfant. Cette copie est conservée dans le dossier de l enfant. Si l enfant n a pas été immunisé, le parent/ tuteur doit fournir une déclaration écrite précisant que l immunisation entre en conflit avec ses convictions et/ou fournir par écrit les raisons médicales expliquant pourquoi l enfant ne peut être immunisé par un médecin. : :

4 Consentement pour le traitement d urgence Il est entendu que nous communiquerons avec vous immédiatement à la suite d un accident ou d un cas d urgence. La présente autorisation est une mesure de prudence que nous prenons au cas où nous ne réussirions pas à communiquer avec vous. ***J autorise la direction du camp d été du Carrefour francophone à transporter mon enfant à l hôpital en cas d urgence. Je consens par la présente que la direction du service de garde ou du camp d été assigne à un médecin qualifié l autorité d administrer les premiers soins médicaux nécessaires à mon enfant. Consentement pour la participation à la publicité et aux reportages Je permets à (nom de l enfant) de participer ou de figurer dans toute publicité organisée par le Carrefour francophone, comme les annonces dans les journaux, à la télévision et à la radio, ainsi que dans les reportages des médias sur les activités des enfants. Consentement pour la prise de photos, de vidéos ou d enregistrements sonores Je (nom du parent) donne la permission de capter l image ou le son de la voix de mon enfant : enregistrement audio visuel enregistrement sonore photographie Toute information obtenue sera traitée confidentiellement et professionnellement selon les politiques du Carrefour francophone de Sudbury. Les photos pourraient être affichées sur le site Web, le site Flickr ou la page Facebook du Carrefour francophone. Signé à, Ontario, le 20. Éducatrice/éducateur Témoin Superviseur/e Les consentements prennent fin quand la période de service se termine ou lorsque le parent les annule par écrit.

5 Heures d ouverture Les camps se déroulent entre 9h00 et 16h00. Un service de garde est disponible de 7h00 à 9h00 et de 16h00 à 18h00. Notez qu il y aura un frais supplémentaire de 5$ par jour si vous utilisez plus de 9 heures de service. Paiement *** Notez bien : Le paiement doit être fait au moment de l inscription. Les tarifs sont applicables à des semaines complètes. Il n y a pas de tarifs réduits pour les participants à temps partiel. Chèque SVP, libellez le chèque à l ordre du Carrefour francophone. *** Aucun chèque ne sera accepté sur les lieux du camp. Visa Mastercard Nom du titulaire de la carte Numéro de la carte Expiration / Paiements en ligne Vous pouvez aussi faire vos paiements en ligne si vous faites affaire avec les institutions financières suivantes : Caisses populaires Desjardins, Banque Scotia, Banque Royale et la TD. D autres institutions financières offriront bientôt ce service. Reçus pour fins d impôts Un reçu officiel aux fins de l impôt des frais annuels facturés et déboursés vous sera envoyé par la poste au début de la nouvelle année. Le Carrefour francophone se réserve le droit d expulser un participant s il le juge nécessaire. Je confirme que j ai lu et je comprends l inscription et le petit guide aux parents des camps d été 2013 et je m engage à travailler à respecter ces politiques et procédures. du parent du témoin