Partie 1 : Généralités

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1 PRESENTATION DE LA REFLEXION MENEE SUR LA MISE EN PLACE D UNE ASSURANCE COMPLEMENTAIRE AU GABON La détention d une assurance complémentaire santé est déterminante pour l accès aux soins, notamment lorsqu après couverture par l assurance maladie obligatoire, le restant à charge du patient est élevé notamment pour des actes tels que les soins dentaires ou l optique. Cependant les deux systèmes ne s insèrent pas dans le même cadre institutionnel et économique. Partie 1 : Généralités Il s agira, comme généralités, de présenter le Cadre règlementaire, les logiques et les contraintes de l assurance complémentaire santé, d une part ; les acteurs concernés et les régimes complémentaires existants, d autre part. Et, enfin dans les généralités nous parlerons des différents types de remboursements possibles. 1 /Le Cadre règlementaire, les Logiques et les contraintes de l assurance complémentaire santé a) Cadre règlementaire et logiques de l assurance complémentaire santé Bien que plusieurs réflexions portant sur cette problématique soient menées au sein de l espace CIMA, le législateur n a pas encore mis en place un cadre réglementaire spécifique à ce type d assurance. A ce jour, seule la circulaire n 0002/C/CIMA/CRCA/PDT/2013 du 26 octobre 2013 relative à la gestion des fonds maladies par les

2 courtiers d assurance a été adopté par la Commission Régionale de Contrôle des Assurances (CRCA). Les organismes complémentaires en santé qui, par commodité, seront désignés dans la suite de cet exposé, par le terme d assureur quels que soient leur statut, leur mode de fonctionnement ou de gestion, exercent leur activité dans un cadre concurrentiel, soumis à la surveillance des autorités de régulation, notamment La Direction Nationale des Assurances et la CIMA, qui demandent et s assurent d une tarification au coût du risque. Le consommateur choisit de s assurer ou pas, décide de son assureur et peut en changer s il n est pas satisfait, la concurrence mettant ainsi les assureurs sous pression dans un marché ouvert. L assuré détermine également sa «couverture» par le niveau de garantie auquel il souscrit, à l inverse encore de la couverture obligatoire qui couvre uniformément tous les assurés. Ainsi, l assurance complémentaire santé peut s adapter à des besoins de couverture diversifiés, mais au détriment de la mutualisation ce qui demeure pénalisant pour la tarification. b) Contraintes Certaines contraintes inhérentes à l assurance complémentaire santé peuvent être soulignées : 1- l assureur doit prendre en compte le phénomène de sélection adverse ou anti sélection. En effet, les populations jeunes et en bonne santé ne veulent pas s assurer, alors que les assurés aux risques élevés (les populations moins jeunes) y voient leur intérêt, ce qui augmente au total la probabilité de survenance du risque et peut mettre en péril l équilibre économique du système. L assurance maladie obligatoire ne rencontre pas cette difficulté puisqu elle couvre toute la population ; les

3 éventuelles pertes pour l assureur au niveau des populations âgées pouvant être compensées par les profits réalisés chez les populations jeunes, toutes choses étant égales par ailleurs. 2- La prime due par l assuré est calculée, non pas en fonction des revenus mais en fonction des risques observables par l assureur, du niveau de risque perçu et choisi par l assuré et du «coût de production» de l assurance. L assurance obligatoire, quant à elle, mutualise les risques à l échelle de la nation grâce à un autre mécanisme de financement qui ne leur est pas lié (c est-à-dire lié au risque réellement observé). 3- Le risque, dans le cadre de l assurance complémentaire, est couvert après paiement de la prime. L assurance obligatoire quant à elle, protège sans prépaiement. 2/ Acteurs concernés et régimes complémentaires existants a) Acteurs concernés Actuellement au Gabon, seules les cinq sociétés d assurances IARDT peuvent proposer des contrats d assurance maladie complémentaires et vingt cinq courtiers peuvent intervenir en tant qu intermédiaires auprès des assurés. Ce paysage pourrait connaître des modifications avec l arrivée d autres types d organismes habilités par le code des assurances qui, après avoir reçu l agrément, pourront proposer de l assurance complémentaire santé. Il s agit des sociétés d assurances mutuelles (sociétés ayant un objet non lucratif) prévues par les articles 330 et suivants du code des assurances.

4 b) Les régimes complémentaires existants Il s agit ici : Des contrats individuels : L assuré souscrit directement un contrat couvrant ses frais de santé. Des régimes collectifs à adhésion facultative : Chaque salarié a le choix d adhérer ou non au régime. Il peut également choisir le niveau de couverture auquel il adhère. Des régimes collectifs à adhésion obligatoire : Lors de la mise en place du contrat, tous les membres de la catégorie de personnel concernée par la couverture doivent y souscrire. L assureur, de son côté, se doit d accepter tous les adhérents. Les cotisations et les prestations fournies par le régime mis en place seront les mêmes pour tous les assurés. Des régimes collectifs à adhésion obligatoire et facultative: Cela concerne typiquement des contrats dont l adhésion est obligatoire mais dont certaines extensions ou options sont facultatives. La détention d une complémentaire est déterminante pour l accès aux soins, notamment lorsqu après couverture par l assurance maladie obligatoire, le restant à charge du patient est élevé notamment pour des actes tels que les soins dentaires, ou l optique.

5 3/ Les différents types de remboursements possibles Le remboursement sur frais réels : L assuré n aura rien à payer sur ses dépenses à conditions de ne pas dépasser les plafonds de dépenses prévus dans le cadre de son contrat. Le remboursement sur la Base de remboursement de la CNAMGS : C est la différence entre la base de remboursement de la CNAMGS et la prise en charge effective. Elle est communément appelée le ticket modérateur. Des garanties plus étendues, peuvent également être proposées. Le remboursement en pourcentage du remboursement de la CNAMGS : Ce type de remboursement se base sur un pourcentage du montant remboursé par la CNAMGS. Une limite annuelle pourra éventuellement être appliquée. Le remboursement au Forfait : L assuré pourra prétendre à un remboursement sur ses frais médicaux à concurrence d un certain montant (forfait) et à hauteur des frais réels. Ce forfait pourra être comptabilisé par acte ou pour une certaine période de temps. Partie 2 : Modalités 1/ Préalables Pour qu une complémentarité entre ces deux systèmes présentés soit effective, certains préalables doivent être établis. Il s agit

6 notamment d effectuer un diagnostic de la situation actuelle et définir un schéma de mise en œuvre de l assurance maladie complémentaire. a) Diagnostic : Un Etat des lieux au niveau national doit être réalisé en comparant le cadre juridique et institutionnel des deux systèmes. Des rencontres avec les gestionnaires et acteurs concernés donnera lieu à une collecte de données statistiques et financières relatives aux principaux paramètres techniques et financiers de ces systèmes (panier de soins, taux de couverture des régimes, taux de cotisations et de contribution). Un Benchmarking international doit être élaboré sur les schémas possibles de complémentarité des deux systèmes notamment sur les niveaux de couverture, les modes de fonctionnement, les tendances de l évolution. Cela pourra se faire par rapport à quatre ou cinq pays à situation comparable au Gabon. b) Schéma de mise en œuvre de l assurance maladie complémentaire: Il faudra tenir compte de deux volets, d une part éviter les chevauchements entre le panier de soins de l assurance maladie obligatoire et celui de l assurance maladie complémentaire et d autre part permettre un partage des compétences au niveau des taux de couverture des prestations garanties et de ce qui reste à la charge des assurés. Pour ce faire une analyse des facteurs suivants est nécessaire : - la nature des soins et services exclus de la couverture CNAMGS ;

7 - le renouvellement des conventions avec les prestataires de soins et dégager ensemble des mesures d économies ; - le contrôle exercé sur le taux de croissance des dépenses (gestion plus rigoureuse, dispositif anti fraude) - la coordination en ce qui concerne : le traitement des demandes de prises en charge, le contrôle des dossiers et le contrôle médical ; - la matérialité des risques et des frais à couvrir par l assurance maladie complémentaire, et de dégager le niveau de seuil des remboursements. Enfin un cadre administratif et opérationnel permanent doit-être effectif afin de coordonner la gestion des deux systèmes sur la base de règles portant sur les éléments suivants : - les modalités de l identification des assurés des deux systèmes ; - les règles sous-jacentes à la détermination des montants à payer l assureur complémentaire ; - les référentiels du Ministère de la Santé (prestations et actes médicaux, nomenclature des actes, tarif national de référence, maladies et affections de longues durée, médicaments, professionnels de santé ) ; - les modalités de traitement des échanges d information relative au remboursement ou au paiement des prestations servies et assurées. 2/ Tarification La cotisation payé par l assuré pour obtenir couverture complémentaire santé est fonction de trois éléments : la consommation moyenne en soins médicaux, le chargement (frais de gestion, frais d acquisition, contributions et taxes éventuelles ) et la marge souhaitée par l assureur. Cependant pour cette partie de l exposé l on ne se concentrera que sur le calcul de la prime pure appliquée à l assuré (la partie de la

8 prime correspondant à la prise en charge du risque), on négligera donc dans la suite les chargements et la marge de l assureur. a) Utilisation des données recueillies : Il a été indiqué précédemment qu un préalable à la mise en œuvre de l assurance maladie obligatoire est le recueil des données. Pour exploiter les données recueillies en vue d une tarification, elles doivent être décomposées en fichiers : fichier«effectifs»/fichier«prestations»/fichier«produits». Ces fichiers doivent être constitués en analysant la pertinence de la population retenue, les valeurs caractéristiques du groupe d assurés et serviront également plus tard à établir une grille des actes médicaux. b) Détermination de la prime pure : le modèle classique «Fréquence-Coût moyen» Par définition : Prime Pure = fréquence x coût moyen - La fréquence est la survenance des sinistres - Le coût moyen est la distribution des montants de sinistres Pour dégager ce coût du risque on procédera à plusieurs scénarios (la modélisation), en tenant compte de la nature de l assurance (individuelle/collective), les actes garantis, le niveau des prestations, le profil des adhérents (âge, activité). Il sera plus judicieux de distinguer les sinistres graves du reste des sinistres pour la modélisation. La tarification pourra être affinée en intégrant de nouveaux paramètres tels que des franchises en nombre d actes, d autres services comme l assistance.

9 Les bases tarifaires obtenues devront être révisées et actualisées périodiquement en fonction du retour que permettra de dégager l analyse de la sinistralité des différents contrats en portefeuille. CONCLUSION L exposé présenté ci-dessus est une réflexion en vue de donner des pistes de solutions pouvant conduire à la mise en place effective d une assurance maladie complémentaire au Gabon. La configuration actuelle n est certes pas aisé car habituellement, la mise en place d une assurance maladie complémentaire est postérieure à celle d une assurance maladie obligatoire mais en conjuguant les efforts et en mettant les préalables nécessaires à une complémentarité des deux systèmes, il est possible d y arriver. D ailleurs cette spécificité Gabonaise n est pas une exception, car d autres pays dans la même situation y sont arrivés. La Direction Nationale des Assurances étant l autorité qui devra délivrés les visas nécessaires à la commercialisation de produits relatifs à l assurance maladie complémentaire, encourage les acteurs du marché à lui soumettre dès que possible les notes techniques, les conditions générales et conventions spéciales desdits produits. Elle se tient également à la disposition de sa hiérarchie afin d apporter toute contribution nécessaire pour que la mise en place de l assurance maladie complémentaire au Gabon soit effective.