Questionnaire auprès des personnes de plus de 60 ans de la ville de Mouy. Une enquête pour répondre au mieux à vos besoins

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1 1 Questionnaire auprès des personnes de plus de 60 ans de la ville de Mouy Une enquête pour répondre au mieux à vos besoins 2014

2 L Analyse des Besoins Sociaux Le Centre Communal d Action Sociale (C.C.A.S) est en charge de l Analyse des besoins sociaux de la ville. Celle-ci permettra d envisager et de mettre en place des actions, d améliorer celles existantes en adaptant les politiques et moyens communaux à vos besoins réels. C est pourquoi nous avons mis en place ce questionnaire anonyme afin de faire un état des lieux de la situation. Pour répondre à ce questionnaire, il faudra cocher les données correspondant à votre situation. Plusieurs cases peuvent être cochées selon les situations. En cas de difficultés pour répondre, n hésitez pas à contacter le C.C.A.S au Nous vous remercions de participer à cette enquête et vous demandons de bien vouloir remettre ce questionnaire au : C.C.A.S 7 place du Dr Avinin (près de la mairie) Mouy

3 1 Votre foyer 1. Êtes-vous? Un homme Une femme 2. Quel âge avez-vous? ans ans ans 90 ans et plus 3. Êtes-vous? Célibataire En union libre Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) 4. Quel est le nombre total de personnes vivant dans votre foyer? Emploi / Revenus 1. Quelle est votre source principale de revenus? Revenu Salarial RSA Indemnités Pôle Emploi AAH Retraite ASPA Autre :

4 2 2. Si vous êtes encore en activité, dans quelle catégorie socioprofessionnelle êtes-vous? Agriculteur Artisan, commerçant, chef d entreprise Cadre Employé Fonctionnaire Ouvrier Profession libérale Sans activité professionnelle Autre précisez : 3. Si vous êtes en emploi, sous quel type? (plusieurs choix possibles) En emploi temporaire (intérim) En CDD En CDI A temps partiel A temps plein 4. Quels sont les revenus approximatifs mensuels de l ENSEMBLE du foyer? 0 à à à à à Supérieur à Logement 1. Êtes vous? Propriétaire Locataire Hébergé gratuitement Hébergé à titre onéreux En établissement autre (précisez) : 2. Si vous êtes locataires, dans quel parc? Privé Social

5 3 3. Votre logement est il adapté à votre situation actuelle? 4. Si non, pourquoi? (loyer trop cher, logement trop petit, accessibilité ) Mobilité 1. Avez-vous le permis de conduire? 2. Disposez-vous d un moyen de transport personnel? (en état de fonctionnement) Si oui, Voiture Voiturette sans permis 2 roues Vélo 3. Par le biais de quel(s) moyen(s) de transport vous déplacez-vous? (plusieurs choix possibles) Moyen de transport personnel Aide extérieure payante (Taxi, aide à domicile, ) Transports en commun Autres (précisez) :

6 4 4. Rencontrez-vous des difficultés pour vous déplacer? 5. Si oui, pour quelle(s) raisons?) (plusieurs choix possibles) Absence de moyen de transport Tarifs des transports en commun trop élevés Transports en commun inadaptés (horaires, accessibilité ) Manque de présence des transports en commun Difficultés pour vous déplacez 6. Auriez-vous besoins d aide pour effectuer vos déplacements? 7. Si oui, êtes-vous aidé(e)? 8. Si non, pourquoi? Manque de moyens Manque de connaissances sur les possibilités Manque d envie Autre (précisez) :. Vacances Loisirs et Culture

7 5 1. Partez-vous en vacances? Si oui : Combien de jours / an : Si oui, allez-vous? Chez la famille Chez des amis En camping En location En hôtel ou chambre d hôte En voyage organisé 2. Si non, pourquoi? Coût Mobilité Distance Pas envie Autres (précisez) : Activités extérieures 3. Participez-vous à des activités extérieures? 4. Si oui, lesquelles? Bénévolat Médiathèque Associations (sportives, culturelles, ) Visites culturelles (théâtre, cinéma, ) Autres (précisez) :.

8 6 5. Si non, pourquoi? Coût élevé Manque de temps Manque de mobilité Accès inadapté Manque de place 6. Avez-vous connaissance des activités qui se déroulent au foyer logement des personnes âgées? (loisirs créatifs, chorale, repas, goûter,.) 7. Vous y rendez vous? Santé 1. Bénéficiez-vous de la CMU? 2. Disposez-vous d une complémentaire santé? 3. Si non, pourquoi?

9 7 4. Quelles difficultés rencontrez-vous pour régler vos dépenses de santé? 5. Rencontre-vous des difficultés pour vous rendre dans certains centres de soins? (hôpitaux, spécialistes ) 6. Si oui, pourquoi? Distance Coût Absence de moyen de transport Autre (précisez) :. Maintien à domicile 1. Rencontrez-vous des difficultés pour effectuer les actes essentiels de la vie quotidienne? 2. Si oui, êtes vous aidé(s)? 3. Si vous êtes aidé(s), par qui? Conjoint Enfant Famille Voisinage Association (à titre gratuit) Aide extérieure payante (aide à domicile, ) Autre (précisez) :...

10 8 4. De quels services bénéficiez-vous actuellement? Aide à domicile (actes quotidiens : ménage, repassage, ) Aide à domicile (actes essentiels : toilette, repas, ) Livraison de repas à domicile Soins à domicile Téléassistance Autres (précisez) :.. Aucun Lien social 1. A quelle fréquence recevez ou rencontrez-vous d autres personnes? Quotidiennement 1 ou 2 fois par semaine 1 ou 2 fois mois Jamais 2. Qui vous rend visite? Famille Amis Voisins Professionnels de santé Autres (précisez) : 3. Vous sentez-vous isolé(e)? 4. Si oui, pourquoi?

11 9 Qui peut vous aider? 1. Savez-vous que certains professionnels effectuent des permanences au C.C.A.S? 2. Si oui, vous y rendez-vous? 3. Si oui, auxquelles? 4. Quelle (s) permanence (s) souhaiteriez-vous voir se créer au C.C.A.S? Difficultés 1. Dans quel(s) domaine(s) rencontrez-vous des difficultés? (Plusieurs choix possibles) Régler le loyer et les charges Trouver un logement Se déplacer Accéder aux produits de première nécessité Trouver un travail Accéder à la santé Autre (précisez) :

12 10 2. Si vous rencontrez (avez rencontré) des difficultés, avez-vous fait des démarches auprès des acteurs concernés (CCAS, MDS Assistantes sociales, associations? 3. Si non, pourquoi? Ne connaît pas les personnes à contacter N ose pas Autres (précisez) 4. Qui contacteriez-vous en cas de difficultés? Famille Amis C.C.A.S Assistantes Sociales Autre professionnel (précisez) : Votre avis 1. Avez-vous des suggestions ou des remarques particulières en rapport avec les sujets traités dans ce questionnaire?