De la psychophysiolog ie au traitement de la douleur

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1 AE Bilan de l appareil locomoteur DOULEUR. GENERALITES De la psychophysiolog ie au traitement de la douleur Dr V. TUZZOLINO CETD Hôpital de la Timone 1 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

2 Législation Loi du 04 mars 2002 «Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée» Code de déontologie 1995 : article 37 «En toutes circonstances le médecin doit s efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l assister moralement»

3 Des progrès 54 % des français considèrent la douleur comme une priorité de santé. 96 % estiment que des progrès restent à faire. 90 % considèrent que des progrès ont été réalisés: meilleure prise de conscience de la douleur par les médecins (73 %) meilleure prise en charge de la douleur chez l enfant utilisation plus généralisée de médicaments pour éviter la douleur (68 %) apparition de nouveaux médicaments antalgiques (63 %)

4 Introduction >60% des motifs de recours à un médecin Etude STOPNET: Bouhassira et al. Pain 2008 Enquête postale panel> adultes de la population générale questionnaires analysables Douleur quotidienne: 8417 soit 37.6% Douleur>3 mois: 7522 soit 31.7% Douleur>3 mois avec EN 4 soit 29.9%

5 5 25/02/2013 Principales causes de la douleur 32 % : la maladie 29 % : douleur provoquée - interventions chirurgicales - actes diagnostiques et thérapeutiques - injections (enfants ++) 20 % : accidents 32 % : autres causes : stress, effort physique, âge, mouvements. Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

6 Définition Douleur: Sensation désagréable et expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrites en ces termes (IASP)

7 Définition: les grands concepts =expérience somatopsychique déplaisante Son origine est dans le corps =ON RECHERCHE LA LESION On fait un diagnostic précis de la douleur Ce n est pas par plaisir que le patient vient avec une douleur = C EST UNE SOUFFRANCE Il faut donc agir avec éthique et humanité (serment d Hippocrate) C est ce qu en dit le patient = IL FAUT LE CROIRE On ne met pas en doute les douleurs du patient Elle affecte le psychisme =ON RECHERCHE LE RETENTISSEMENT C est une prise en charge globale du patient

8 Définition La douleur est multidimensionnelle: Composante sensori-discriminative Composante affectivo-émotionnelle Composante cognitivo-comportementale Composante culturelle

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10 10 25/02/2013 La composante sensori-discriminative Elle correspond au décodage du message sensoriel dans ses caractéristiques de qualité, d intensité, de durée et de localisation Elle permet au patient de décrire sa douleur «où, comment, combien» Cette composante est totalement subjective Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

11 11 25/02/2013 La composante affectivo-émotionnelle Fait partie intégrante de l expérience douloureuse Lui confère sa tonalité désagréable, pénible C est la manière dont le patient ressent sa douleur Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés Est déterminée par le stimulus nociceptif et le contexte dans lequel il survient Est modulée par des facteurs cognitifs Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

12 12 25/02/2013 La composante cognitive Correspond aux processus mentaux mis en jeu par la douleur, c.a.d. la signification qu elle revêt pour le patient Permet la reconnaissance, l interprétation de la perception douloureuse et l adoption de conduites adaptées pour y faire face Fait appel aux acquis éducatifs, culturels et sociaux dans le traitement de l information douloureuse Processus d attention et d anticipation modulent la douleur Exprime la place de la douleur chez le patient Reflète son savoir faire face à la douleur Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

13 13 25/02/2013 Composante cognitive L attention portée à la stimulation L auto suggestion et les suggestions verbales Les attentes de la personne La signification de la douleur La signification du stimulus déclenchant Les attitudes (coping) face à la douleur Facilitatrices réductrices Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

14 14 25/02/2013 L expression de la douleur ou composante comportementale Correspond à l ensemble des manifestations de la douleur conscientes ou inconscientes par des Manifestations non verbales : gémissements, cris pleurs, mimiques,postures Manifestations verbales Mots à valeur sémiologique Langage moyen de communication, de représentation symbolique Manifestations physiologiques Cardiovasculaires ( pouls, TA), respiratoires (FR, amplitude) Motrices: mouvements de retrait, défense, attaque Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

15 15 25/02/2013 La composante nociceptive Elle correspond à l activation ou défaut d inhibition du système de conduction de la nociception Sa seule activation n est pas suffisante pour provoquer de la douleur et un seuil minimal d activation doit être atteint pour que les mécanismes d inhibition soient dépassés : la distraction peut bloquer la perception douloureuse Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

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18 25/02/2013 Contrôle de la douleur 18 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

19 19 25/02/2013 Contrôle spinal GATE Control Les fibres afférentes de gros calibres bloquent le message nociceptif avant la transmission de l information au deuxième neurone Interneurone intermédiaire (enképhalinergiques) Inhibition de libération de substance P( neuromédiateur médullaire de la douleur) Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

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21 21 25/02/2013 Contrôle supraspinal Contrôle inhibiteur diffus descendant de la nociception inhibition puissante dans la corne postérieure de ts les segments médullaires non concernés par le stimulus initial. ROLE FONCTIONNEL : suppression bruit de fond que constituait l activité somesthésique de base (schéma corporel) Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

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24 L effet placebo Effet placebo= attentes positives du traitement et conditionnement= effet de la cognition sur la modulation de la douleur Effet placebo= au niveau du CCA, mise en action du système opioïde endogène; mise en action des processus inhibiteurs descendants Au niveau du VLPFC (émotions), déclenchement des circuit inhibiteurs de la douleur ( image religieuse) Au niveau médullaire, puissante inhibition au niveau de la corne postérieure de la moelle Mise en évidence par IRM fonctionnelle et petscan

25 L effet placebo Ce n est pas «psy» Le stimulus douloureux n est qu un des éléments de l expérience douloureuse Ce stimulus est modulé tout au long de son ascension du SN et pourrait être inhibé dès son entrée dans le SNC par les phénomènes cités Rôle de l attention, distraction et des attributions ( douleur-menace ou non)=rôle majeur dans perception de la douleur Intérêt des thérapeutiques cognitives et psychologiques

26 25/02/2013 Formes cliniques En fonction de la physiopathologie 26 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

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28 Classification des mécanismes des douleurs Douleurs liées à un excès de nociception Le plus fréquent en douleur aiguë Traumatisme Infection Dégénératif Mais aussi de façon persistante en douleur chronique Cancer, arthrose Rythme mécanique ou inflammatoire Examen clinique (provoquer la douleur) Examen complémentaire (trouver la lésion)

29 29 25/02/2013 Douleurs projetées Douleurs rapportées: Irradient dans le territoire métamériques de la structure nerveuses lésées Ex : névralgie de Arnold Ex : sciatique par cp discoradiculaire Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

30 30 25/02/2013 Douleurs référées: Dl au territoire correspondant au dermatome innervé par le segment médullaire au niveau duquel converge les fibres douloureuses afférentes de diverses origines(cutanée, musculaire, tendineuse, ligamentaire)sans atteinte de la structure nerveuse conductrice centrifuge Erreur de reconnaissance par le cortex pariétal Ex : IDM, Colique néphrétique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

31 Douleur référée (projetée) Viscère lésé 31 Mauvaise Interprétation Du cerveau 25/02/2013? Neurone à convergence

32 Classification des mécanismes des douleurs Douleur neuropathique: lésion du SNP ou SNC 1/ Brûlures 2/ Démangeaisons 3/ Décharges électriques 4/ Fourmillements 5/ Picotements 6/ Sensation de froid douloureux 7/ Engourdissement 8/ Hypoesthésie au tact 9/ Hypoesthésie à la piqure 10/ Douleur au frottement

33 33 25/02/2013 DN 4 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

34 34 25/02/2013 Douleurs neuropathiques Les DN sont des douleurs consécutives à une lésion du SNP ou du SNC Caractéristiques discriminantes Absence de lésion tissulaire évolutive Survenue après un intervalle libre Topographie douloureuse systématisée Sémiologie clinique stéréotypée Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

35 Epidémiologie de la douleur neuropathique chronique en France Prévalence en pop générale Nombre patients Douleur chronique 31,7% 19 millions Douleur chronique neuropathique 6,9% 4 millions Douleur chronique neuropathique modérée à sévère 5,1% 3 millions Douleur chronique neuropathique sévère 1,3%

36 Classification des mécanismes des douleurs Douleur dysfonctionnelle Fibromyalgie: Douleur diffuse Associant des crampes, des arthralgies Diagnostic clinique: >11/18 points douloureux (pression de 4 kg) Associée à des céphalées, des troubles digestifs, du sommeil

37 Classification des mécanismes des douleurs Douleur physiologique Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur fonctionnelle Agression tissulaire Arthrose Cancer Lésions SNP/SNC Fibromyalgie Migraine Alarme Maladie Maladie Maladie Anxiété Dépression Dépression Dépression Antalgiques Antalgiques Antiépileptiques Antidépresseurs tricycliques Traitement spécifique

38 25/02/2013 Formes cliniques en fonction du temps Douleur aiguë Douleur chronique 38 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

39 Douleur aiguë Signal d alarme = détecter les stimulations susceptibles de menacer l intégrité physique Assurée par le système neurophysiologique = NOCICEPTION Elle est UTILE

40 Comparaison douleur aiguë et chronique Finalité biologique Mécanisme générateur Composante affective Attitude thérapeutique Aiguë=symptôme Utile, protectrice Nociceptif++ (neuropathique, psychogène) Anxiété Curative Chronique=syndrome Inutile, destructrice Nociceptif, Neuropathique Psychogène Dépression Réadaptative

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42 42 25/02/2013 La plasticité La douleur appelle la douleur Toute stimulation nociceptive intense et/ou prolongée provoque des remaniements divers = plasticité Hyperalgésie I,II, activation de nocicepteurs «silencieux» Apparition de sites récepteurs opiacés, sensibilisation des neurones spinaux Ces remaniements vont s accompagner de réactivité à la nociception de voies non nociceptives Analgésie efficace et précoce indispensable pour inhiber cette cascade de réactions Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

43 Définition du Syndrome douloureux chronique (SDC) : HAS déc /02/2013 Persiste au delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée. Quelque soit sa topographie ou son intensité. Qui répond insuffisamment au traitement. Qui entraine une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient. Centre Douleur Chronique Hôpital de la Timone

44 Facteurs de risque de survenue d un syndrome douloureux chronique Durée de douleur >2 ans et multiples traitements invasifs Notion de récupération longue après une douleur similaire ou différente Insatisfaction professionnelle ATCD de traumatisme physique et/ou émotionnel ( SPT) Bas niveau d activité, comportement douloureux excessif et renforcements familiaux Pensées négatives et peur au sujet de la douleur et de l activité Personnalité anxieuse ou dépendante à différentes substances ou troubles de la personnalité

45 Egalite face à survenue de chronicité? Ex: passage de la lombalgie aigue à la lombalgie chronique Facteurs de risques identifiés: Atcd de lombalgie avec intensité, durée, arrêt de travail, et chirurgie lombaire Insatisfaction au travail, statut social non satifaisant Mauvais état général de santé ressenti par patient PEC initiale trop médicalisée et/ou médiatisée Appréhension-évitement Mauvaises SA Syndrome anxio dépressif+++

46 46 Douleur chronique : perspective biopsychosociale 25/02/2013 COGNITION ÉMOTIONS Catastrophisation Kinésiophobie Facteurs psychologiques Anxiété Humeur Perception de la douleur à différents temps Facteurs socioculturels familiaux Professionnels Chapman et al., 1999 Facteurs biologiques Sensibilisation Déficit des MECD

47 47 25/02/2013 Stimulus causal Excès de nociception Douleur neurogène Douleur psychogène Expérience subjective sensation Environnement émotion cognition Facteurs familiaux Facteurs sociaux Comportements observables Facteurs culturels Moteurs Verbaux Physiologiques

48 25/02/2013 Evaluation de la Douleur 48 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

49 Décrire une douleur Le profil évolutif: ancienneté, mode de début, mode évolutif (horaire) La topographie (siège de la douleur, irradiation) La qualité (type de douleur) L intensité Les facteurs de soulagement et d aggravation Les manifestations associées L impact sur la qualité de vie

50 Face à un phénomène difficile à apprécier La douleur est un phénomène subjectif susceptible d être évalué objectivement à condition de considérer le patient comme le seul véritable expert pour juger de la qualité et de l intensité de sa douleur. Croire le patient évite de sous / surestimer sa douleur 25/02/2013 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

51 51 25/02/2013 Examen et évaluation de la douleur Une méthode standardisée présente des avantages Identifier les malades douloureux Faciliter les prises de décisions thérapeutiques Contrôler l efficacité des traitements Améliorer la communication Améliorer la relation Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

52 52 25/02/2013 L évaluation de l intensité de la douleur Les échelles unidimensionnelles EVA : échelle visuelle analogique EN : échelle numérique EVS : échelle verbale simple Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

53 L échelle visuelle analogique autoévaluation EVA = 53mm

54 L échelle numérique Autoévaluation Entourer ci-dessous la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l importance de votre douleur pour chacun des 3 types de douleur. La note 0 correspond à «pas de douleur». La note 10 correspond à la «douleur maximale imaginable». pas de douleur douleur maximale imaginable

55 L échelle verbale simple Autoévaluation Pour préciser l importance de vos douleurs, répondez en entourant la réponse correcte pour chacun des 3 types de douleurs: Douleur au moment présent Douleur habituelle des 8 derniers jours Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours absente faible modérée intense extrêmement intense absente faible modérée intense extrêmement intense absente faible modérée intense extrêmement intense

56 Evaluer l intensité de la douleur (réa)

57 57 25/02/2013 Algoplus : Echelle d évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale Date de l évaluation de la douleur Heure././...h... /./...h... /./...h... /./...h... /./...h... /./...h.. 1.Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé. 2.Regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés. 3.Plaintes : «Aie», «Ouille», «J ai mal», gémissements, cris. 4.Corps : retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées. 5.Comportements : agitation ou agressivité, agrippement. O ui N o n O ui N o n O ui N o n O ui N o n O ui N o n O ui N o n Total Oui / 5 / 5 / 5 / 5 / 5 / 5

58 Evaluation de l impact de la douleur Retentissement émotionnel (Hospital Anxiety Depression Scale ou échelle HAD) = dépistage Retentissement sur la qualité de vie (questionnaire SF-12) Retentissement sur les activités quotidiennes (le travail, la vie sociale, la famille) Retentissement sur le sommeil

59 Questionnaire Douleur Saint Antoine Elancements Pénétrante Coups de poignards En étau Tiraillements Brûlures Fourmillements Lourdeur Epuisante Angoissante Obsédante Insupportable Enervante Exaspérante Déprimante Absent Faible Modéré Fort Extrêmement fort Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur neuropathique Retentissement émotionnel

60 En pratique les échelles unidimensionnelles Ne donnent pas d information sur la nature de la plainte douloureuse Ne peuvent pas servir à comparer deux patients Ne permettent que des comparaisons intra-individuelles Aident à identifier le malade nécessitant un traitement antalgique Ont une implication dans la décision thérapeutique 60 25/02/2013 Facilitent le suivi du patient Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

61 25/02/2013 Traitement de la douleur par excès de nociception 61 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

62 62 25/02/2013

63 63 25/02/2013 Patrick GINIES Atlas de la Douleur

64 Prise en charge de la douleur: triple objectif 64 25/02/2013 rechercher l étiologie de la douleur prescrire un traitement étiologique administrer un traitement antalgique symptomatique efficace Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

65 65 Prévalence, épidémiologie de la douleur cancéreuse 25/02/2013 Un tiers des patients en phase active de traitement est douloureux Deux tiers des patients en phase avancée de la maladie souffre Les douleurs neurologiques sont présentes dans 20% des cas 80 % des patients en phase avancée présentent deux douleurs et 34 % trois douleurs Un patient cancéreux sur deux a une douleur qui interfère avec son activité générale, son travail, son humeur ou sa qualité de vie Peu de notions épidémiologiques sur l intensité de la douleur 95 % des douleurs cancéreuses pourraient être soulagées Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

66 Causes de la douleur en cancérologie Syndromes paranéoplasiques Envahissement tumoral direct 70% Complications du traitement 20% Autres causes préexistantes ou concomitantes au cancer 10% 25/02/

67 67 25/02/2013 Douleur cancéreuse chez le sujet âgé Prévalence D+ sujet âgé et patient gériatrique D+/Anxiété /Dépression /Autonomie D+ sous-évaluée et sous-traitée 50 % sujets âgés douloureux correctement soulagés 20 % patients déments (Moss et al, 1991) DIU DOULEURS 2008

68 2/25/2013 LES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR Traitements spécifiques de la maladie Chirurgie, biphosphonates, chimiothérapie, radiothérapie Techniques non médicamenteuses Alliance thérapeutique, croyance, soutien, relation d aide, sens de la douleur Froid, chaud Massage, relaxation, sophrologie, hypnose Neurostimulation transcutanée

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70 2/25/2013 LES CO-ANALGESIQUES Différentes classes thérapeutiques Corticoïdes Antispasmodiques Décontracturants musculaires Pour les douleurs induites, intérêt+++ du MEOPA et de la l EMLA timbre ou crème

71 Traitements médicamenteux 2/25/2013 Principes thérapeutiques (OMS 1986) - Voie la plus simple: PO>Transdermique>IV-SC (IM non indiquée) - Respect des paliers OMS en fonction de l intensité de la douleur sauf si douleur cancéreuse intense - Prévenir l apparition des douleurs: prescription à intervalles réguliers + interdoses - Posologie et pharmacologie adaptée à la douleur - Évaluations répétées

72 2/25/2013 LES TROIS PALIERS DE l OMS si échec Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées paracétamol néfopam si échec Palier 2 Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères tramadol dextropropoxyphène codeïne lamaline Palier 3 Opioïdes forts Douleurs intenses morphine fentanyl oxycodone Hydromorphone Méthadone +/- Co-analgésiques : AINS P I + P II +/- Co-analgésiques P I + P III +/- Co-analgésiques ASSOCIATIONS SYNERGETIQUES

73 73 25/02/2013 Cathéters et chirurgie de la douleur Opioïdes forts Opioïdes faibles et modérés Antalgiques non opioïdes Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

74 PALIER I 2/25/2013 Molécule de référence : LE PARACETAMOL Posologie AMM 4 gr/j-formes galéniques variées Taux plasmatique élevé IV > PO Préférer le per os Indication : selon EVS, en monothérapie ou en association Aux opioïdes palier II ou palier III + Association synergique + Épargne morphinique INSUFFISANCE HEPATIQUE NEFOPAM: Acupan* n existe qu en IV, peut être bu

75 2/25/2013 PALIER 2: OPIODES FAIBLES souvent associés à paracétamol - L extrait d opium: Lamaline - La codeine associée au paracétamol : Efferalgan codeine*, Codoliprane*. tramadol - Seul:( Topalgic*, Zamudol*, Contramal*: existe sous forme IV, LP ou rapide) - Avec paracétamol: Zaldiar*, Ixprim* - Attention, doses maximum 400 mg par 24 heures per os et 600 mg IV

76 2/25/2013 A ne jamais faire Associer 2 paliers II entre eux Ex: Efferalgan codeine* + Topalgic* ou Lamaline* + Topalgic* etc

77 2/25/2013 Equianalgésie Paliers 2 et Paliers 3 60mg Equianalgésie morphine orale 30mg 6 Di-antalvic 6 Codoliprane Durogesic 25 Oxycontin 30 mg Sophidone 8 mg Temgesic 0,60mg

78 PALIER III 2/25/2013 Indications Toute douleur non soulagée par palier II Douleur d origine cancéreuse d emblée intense Posologie Pas de dose limite tant que les effets II sont contrôlés Adaptation du traitement = Sécurité

79 Douleur cancéreuse D abord soulager la douleur de fond par un médicament à demi vie longue: Durogésic, Oxycontin, Skénan et/ou des interdoses seules ( Oxynorm ou Actskénan) Ensuite soulager les pics douloureux ( ADP): par un médicament à demi vie très courte ( Effentora, Abstal, Actiq, Instanyl, Pecfent)

80 PALIER III 2/25/2013 Molécule de référence : MORPHINE Voie parentérale Intra-veineuse : délai bref, IVD en titration, PCA Sous-cutanée : délai 20 min, ponctuelle, PCA Péridurale, intrathécale. Équipe spécialisée 1/2 PO 1/3 PO Voie orale : à lib. Immédiate ORAMORPH, ACTISKENAN 5, 10, 20, 30 mg Délai d action : 20 minutes Durée d action : 4 heures à lib. prolongée MOSCONTIN, SKENAN LP 10, 30, 60, 100, 200 mg Délai d action : 1 H 30 Durée d action : 12 H

81 PALIER III 2/25/2013 FENTANYL Coef conversion 60mg Morphine PO = Durogesic 25 D emblée, voie orale impossible, malabsorption, risque occlusif, polymédication, IR, moins d effet II, choix du patient Patch LP 72 H Transdermique DUROGESIC 12, 25, 50,75,100 Délai action initial : 6 à 12 H Poursuite lors du retrait : 50% à 12H µg/h)

82 PALIER III 2/25/2013 OXYCODONE 2 fois plus puissant que la morphine, plus efficace dans douleurs neuropathiques, moins d effets secondaires OXYCONTIN LP comp 5,10, 20, 40, 80 mg! Ne pas Casser ou croquer les comprimés OXYNORM LI gélule 5, 10, 20 mg ou lyoc: Oxynormoro* Délai action 30 min Durée d action 4 H OXYNORM Injectable HYDROMORPHONE 7 fois plus puissant que morphine! SOPHIDONE LP 12 H : 4, 8, 16, 24 mg INTERET : Si IR Rotation si résistance/intolérance

83 2/25/2013 bientôt Targynact*: association oxycodone + naloxone LP, pour la constipation induite par morphinique pour douleur cancéreuse et non cancéreuse Palexia * (tapendadol)

84 Traitement des ADP: FAR Fentanyl d action rapide, agissent en quelques minutes et efficaces 2 heures ou moins Effet IV like Nécessité d une titration pas d équivalences entre eux Difficile de s y retrouver Pas d études pharmacocinétiques les comparant 25/02/

85 ADP: citrate de fentanyl médicament laboratoire Forme et présentation Actiq Céphalon Comprimé avec Applicateur buccal (joue) Effentora Janssen-Cilag Comprimé gingival ou sublingual effervescent Abstral Prostrakan Comprimé sublingual dosages 200,400,600,800, 1200,1600 µg 100, 200, 400, 600, , 200,300,400,600, 800 µg prix 9,31 (toutes doses) 7,11 (toutes doses) 7,07 (toutes doses) Instanyl Nycomed Pulvérisation nasale 50, 100, 200 µg/dose 7,72 (toutes doses) Pecfent Archimedes Pharma Pulvérisation nasale 100, 400 µg/dose 25/02/

86 2/25/2013 PCA Molécule le plus souvent Morphine mais aussi Oxycodone Voie d administration : IV /SC Posologie : selon indication, attention au conversion, toujours privilégier la sécurité du patient Indications DPO Chez le patient cancéreux : Douleur instable, troubles digestifs, polymédication orale, effets II non contrôlés par autres voies, interdose trop importante

87 LES EFFETS SECONDAIRES 2/25/2013 Connus et le plus souvent contrôlables Surveillance régulière et accrue lors de l instauration PIII ou changement de molécule ou voie ou dose : FR, Pouls, TA, Echelle Sédation, rétention urinaire Rechercher systématiquement les effets II pour les prendre en charge le plus tôt possible Avertir le patient des effets transitoires possibles Prévenir la constipation d emblée Rester vigilants SI REAPPARITION

88 88 Les traitements relevant d équipes spécialisées 25/02/2013 L emploi d antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine ) ou de Méthadone. La voie intrathécale La voie intracérébroventriculaire. Les blocs anesthésiques ou neurolytiques, chirurgie de section, neurostimulations. La destruction de métastases hépatiques ou osseuses par embolisation, alcoolisation ou radiofréquence, la cimentoplastie ou la radiothérapie métabolique de métastases osseuses. DIU DOULEURS 2008

89 25/02/2013 Traitement douleurs neuropathiques 89 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

90 90 25/02/2013 Informations à donner aux patients Les antalgiques usuels (paracétamol, AINS) sont peu ou pas efficaces dans ce type de douleur. Les molécules prescrites sont souvent utilisées dans d autres indications mais ont une activité analgésique propre (antidépresseurs, antiépileptiques). Elles sont prescrites pour leur activité analgésique. Les traitements proposés ont une efficacité le plus souvent partielle sur la douleur. Informer du bénéfice attendu et des effets indésirables les plus fréquents et/ou les plus graves. Le délai d action peut être retardé (plusieurs jours à plusieurs semaines). Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

91 Informations à donner aux patients L efficacité peut être variable selon les symptômes douloureux. Le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt en cas d efficacité. Les traitements administrés par voie orale doivent être impérativement arrêtés progressivement pour éviter un risque de sevrage brutal à l arrêt. La plupart des effets indésirables surviennent au cours de l augmentation des doses mais beaucoup sont réversibles. Les traitements sont à prendre de façon systématique. 25/02/2013 Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires avant d aboutir à un résultat satisfaisant. 91 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

92 92 25/02/2013 Antidépresseurs Antidépresseurs tricycliques ( niveau de preuve A) Amitripylline : Laroxyl* Imipramine: Tofranyl* Clomipramine : Anafranyl* IRSNA Duloxétine : Cymbalta* (DN diabète) Venlafaxine: Effexor* niveau B polyneuropathies sensitives. Pas d AMM DIU DOULEURS 2008

93 93 25/02/2013 Antiépileptiques Gabapentine : Neurontin* niveau A douleur zona Prébagaline : Lyrica* niveau A, DN périphérique et centrale Carbamazépine :Tégrétol * pour névralgie trijumeau Rivotril*: aucun niveau de preuve DIU DOULEURS 2008

94 94 25/02/2013 VERSATIS Emplâtre imprégné de lidocaïne Traitement de l allodynie 14 cm sur 10 cm 12 heures sur 24 Pas plus de 3 emplâtres à la fois AMM: douleur post zostérienne DIU DOULEURS 2008

95 Qutenza Emplâtre de capsaicine Réservée aux structures douleur Prix Protocole

96 96 Douleurs neuropathiques 25/02/2013 Antiépileptiques Monothérapie Antidépresseurs Gabapentine ( mg/j) ou Amitriptyline Prégabaline ( mgj) Imipramine mg/j Clomipramine Mononeuropathie avec allodynie Lidocaïne 5 % (topique) Contre-indications Effets indésirables Inefficacité Efficacité partielle 1-4 patchs/j Bithérapie Autres antidépresseurs Duloxétine ( mg/j) Venlafaxine ( mg/j) Opioïdes 3 Tramadol Contre-indications Effets indésirables Inefficacité

97 97 25/02/2013 «Méthodes alternatives» Psychologues Kinésithérapie Ostéopathie Immobilisation, attelles Toucher massage Acupuncture Relaxation Neurostimulation transcutanée Hypnose, sophrologie DIU DOULEURS 2008

98 98 25/02/2013 Evaluation efficacité et tolérance Evaluation de l efficacité Selon l horaire de la prise d antalgique: > 1h réévaluation de la douleur / étiologie et mécanismes si la douleur se modifie, re-apparait: plâtre d immobilisation... Evaluation de la tolérance AINS, AAS: gastralgies, pétéchies Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

99 99 25/02/2013 Malade insuffisant viscéral Malade insuffisant rénal prescription fonction du degré d IR et de la dialyse +/- AINS contre-indiqués dans les IR sévère paracétamol et codéïne posent peu de problème morphine: métabolites actifs rendent sa gestion difficile fentanyl est le morphinique de choix Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

100 100 25/02/2013 Malade insuffisant viscéral Malade insuffisant hépatique diminution d élimination: espacement des prises, hépatotoxicité AINS: contre indiqués paracétamol: abstention si I.H.C codéïne autorisée seule morphine, fentanyl: risque de surdosage Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

101 25/02/2013 Traitement de la douleur chronique 101 Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

102 102 Cibles dans le traitement de la douleur chronique 25/02/2013 Maladie Facteurs aggravants Symptômes Douleur chronique Traitement étiologique, symptomatique Physiques activité, handicap, sommeil, fatigue,alimentation, médicaments Psychologiques émotions, affects, sensations, pensées, images Sociaux relations interpersonnelles, profession, loisirs Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

103 103 25/02/2013 Recommandations pratiques Affirmer au patient que l on croie à la réalité de sa douleur, que sa plainte est valide Respecter la plainte et son mode de présentation Reprendre l histoire de la trajectoire de soins avec ses déceptions et ressentiments Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

104 104 25/02/2013 Recommandations pratiques Intégrer prudemment la dimension psychosociale et contextuelle dès les premiers entretiens: contextualiser, contextualiser avant de conceptualiser Rechercher les évènements de vie concomitants en particulier Évaluer les répercussions de la douleur sur la vie quotidienne familiale, sociale et professionnelle Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

105 105 25/02/2013 Recommandations pratiques Douleur # manipulation ou simulation Recentrer le traitement vers la réhabilitation Proposer un contrat thérapeutique Intégrer le problème médico - administratif comme une co-morbidité Eviter l escalade thérapeutique souvent iatrogène Savoir se faire aider: supervisions, staff Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

106 106 25/02/2013 POINTS DE VUE DIFFÉRENTS LE MEDECIN LE MALADE

107 107 25/02/2013 POINTS DE VUE DIFFÉRENTS Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone