B) Pas de prise de Coumadine le soir et contrôle le lendemain. C) Réduire la Coumadine à 7,5 mg/j. D) Hospitalisation en urgence. Que faites vous?

Transcription

1 Jean-Francois SCHVED Laboratoire d Hématologie CHU Montpellier Une patiente de 47 ans doit subir une cholecystectomie sous coelioscopie pour un calcul cholestérolique après échec d un traitement par Questran. Elle est sous traitement anticoagulant au long cours par Coumadine R : 10 mg /j en une prise quotidienne le soir, en raison de thromboses veineuses récidivantes dues à un syndrome des antiphospholipides. Ses trois derniers étaient: - le 19 Janvier à 2,6 - le 2 Février à 2,2 - le 16 Février à 2,7. - le 2 Mars, en vue de l intervention prévue le 16, vous faites un. Le laboratoire vous appelle à midi et vous donne l' : 6,4 Que faites vous? A) Injection de vitamine K: 5 mg IV B) Pas de prise de Coumadine le soir et contrôle le lendemain C) Réduire la Coumadine à 7,5 mg/j D) Hospitalisation en urgence E) Enrichir le régime en vitamine K F) Autre réponse

2 COUMARINIQUES Produits disponibles COUMADINE Warfarine 5 mg Cp à 2 ou 5 mg SINTROM Acénocoumarol 4 mg Cp à 4 mg INDANE DIONES PREVISCAN Fluindione 20 mg Cp à 20 mg : ZONES THERAPEUTIQUES THROMBOSES VEINEUSES Prévention primaire 2-3 TraitementTVP 2-3 Prévention secondaire 2-3 PATHOLOGIE CARDIAQUE FA, CMO dilatée, IDM 2-3 Maladies valvulaires, Thrombus EC 2-3 Prothèses mécaniques 3-4,5 PATHOLOGIE ARTERIELLE Thromboses artérielles récurrentes 3-4,5 ANTIVITAMINES K: INTERFERENCES MEDICAMENTEUSES POTENTIALISENT Daktarin, phénylbutazone AINS, salicylés, Ticlid Lipavlon, Atherolip, Lipanthyl Quinine, Quinidine Negram, sulfamides Zyloric, Cordarone Antibiotiques, quinolones, Moxalactam Dolobis IMAO, hormones thyroïdiennes INHIBENT Barbituriques Rifadine Griséofuline Questran Oestrogènes Antipyrine Dihydan Ulcar, Kéal Tégrétol Vous avez décidé de supprimer la prise médicamenteuse du 2 mars au soir. Vous obtenez alors les résultats suivants: - le 19 Janvier à 2,6 ; - le 2 Février à 2,2 - le 16 Février à 2,7. - le 2 Mars à54 5,4 - le 3 Mars à 3,2 Que concluez-vous?

3 L une des ces interprétations possibles est fausse, laquelle? ll A) Ecart de régime B) Erreur de laboratoire C) Interférence médicamenteuse D) Pathologie intercurrente E) Mauvaise compliance LES «ERREURS DE LABORATOIRE» Elles peuvent être le fait: d un MAUVAIS PRELEVEMENT activation, tube inadéquate, caillot d un MAUVAIS TRANSPORT délai trop long, conservation au froid d un MAUVAIS LABORATOIRE appareil mal étalonné, réactif non conforme, mauvaise technique, erreur de manip, erreur de calcul... d une MAUVAISE TRANSMISSION du résultat Pour l intervention chirurgicale, comment procédezvous? A) Intervention sous avec entre 2 et 3 B) Arrêt des 5 jours avant C) Injection de 10 mg de vitamine K en IV, 2 jours avant l intervention et relais immédiat par D) Arrêt des une semaine avant l intervention ti et relais dose curative E) Réduction des à demi-dose pour l intervention F) Arrêt des et relais dose préventive FRAGMINE FRAXIPARINE LOVENOX FRAXODI INNOHEP TVP: Traitement curatif 100 UI/kg/ x 2/j (0,1ml/10kg x2/j) 175 UI/Kg x 1/j (0,1 ml/10kg x 1/j) ARIXTRA 7,5 mg x 1/j ( 5 mg si Pds< 50Kg) ( 10 mg si Pds > 100Kg)

4 Vous avez décidé de faire un relais dose curative. Deux examens parmi les suivants sont importants avant de débuter ce relais 1. Créatinine Héparinémie anti-xa 4. TCA - 5. Numération sanguine 6. Dosage des D-dimères A) B) C) 2+4 D) E) F) THROMBOPENIES INDUITES PAR LES HEPARINES (TIH) Surveillance des plaquettes chez tout patient sous HNF et dans certains cas sous (Trt HNF préalable) En général: 2 fois par semaine les 3 premières semaines Alerte: baisse de 50% CAT: stop héparine ou rapprocher surveillance des plaquettes Vous avez prescrit Lovenox R à 100 U antixa / Kg deux fois par jour en relais des. Pour la chirurgie, i vous faites la dernière injection: A) Deux heures avant l intervention B) Douze heures avant l intervention C) Vingt-quatre heures avant l intervention D) Trente-six heures avant l intervention E) Quarante-huit heures avant l intervention L intervention s est bien passée. Comment gérezvous la période post-opératoire? A) pendant une semaine puis relais classique - B) le soir de l intervention et prise d le lendemain en poursuivant l tant que < 2 C) Arrêt et le soir de l intervention D) à dose préventive pendant dix jours puis relais classique -

5 RELAIS - RELAIS - < 2: Continuer Héparine > 2: Stop Héparine < 2: Continuer Héparine : Dose + 25% J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 RELAIS - RELAIS - - > 2? J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J-1 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11J12 J13 J14 2 consécutifs dans la zone avec la même dose: = ne plus changer

6 RECOMMANDATIONS HAS RECOMMANDATIONS HAS