Fractures du radius distal de l adulte

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1 Rappel Anatomique Fractures du radius distal de l adulte Mise au point Gilles COHEN Espace Médical Vauban, Paris Hôpital Privé d Antony S S Le radius distal appartient au cadre antébrachial S L ulna est dite «portion fixe» du cadre S Les fractures du radius distal s accompagnent toujours de lésions du bord ulnaire du poignet Anatomie normale Anatomie normale S Pente frontale autour de 20 S Pente frontale autour de 20 S Pente sagitale autour de 10 S Pente sagitale autour de 10 S Index radio-ulnaire NEGATIF de 1-2 mm S Index radio-ulnaire NEGATIF de 1-2 mm Anatomie normale Epidémiologie S Pente frontale autour de 20 S 2 ème fracture en fréquence après la fracture du col fémoral S 20% des fractures de l adulte S 4 adultes / chaque année S Pente sagitale autour de 10 S Problème de santé publique S Index radio-ulnaire NEGATIF de 1-2 mm S Problème concret et quotidien pour le chirurgien orthopédiste 1

2 Epidémiologie S Une ostéoporose est associée dans au moins 75% des cas S Conséquences thérapeutiques (fragilité osseuse ) S Prise en charge de l ostéoporose S Sous estimation fréquente de la gravité de cette fracture S 3 broches en 10 minutes S «Quoi que tu fasses, ça marche toujours» S Après 70 ans = plâtre Mécanisme Mécanisme S Traumatisme indirect S Composante d hyperextension S Le carpe est l agent vulnérant qui va faire levier sur l épiphyse radiale S Différencier les lésions à haute énergie des lésions à basse énergie Lésion à basse énergie S Le radius se fracture au niveau de la métaphyse S Selon l intensité de la force vulnérante, la fragilité osseuse, les traits de refend seront plus ou moins nombreux dans l épiphyse Mécanisme Bilan clinique Lésion à haute énergie S Le carpe pénètre dans le radius S Le diagnostique est facile : douleur, déformation, impotence fonctionnel S L épiphyse radiale se déplace secondairement S La fracture est d abord articulaire S Lésions associées, le plus souvent dans les mécanismes à haute énergie (ouverture cutanée, compressions nerveuses, plaies tendineuses ) 2

3 Bilan radiologique Bilan radiologique NE PAS HESITER DE S AIDER D UN TDM S Les incidences de Face et de Profil sont : S Indispensables S Mais insuffisantes parfois (fracture articulaire) S Ne pas hésiter de s aider d un TDM Problème posé Problème posé UNE QUESTION : LA FRACTURE EST ELLE STABLE? S Della Santa D, Sennwald G : Y a t-il une place pour le traitement conservateur du radius distal?; Chir Main, Dec 2001, 20(6), Définition du concept de stabilité d une fracture du radius distal FRACTURE STABLE S Fracture simple (2 fragments), sans zone de comminution, et sur un os de bonne qualité S Fracture du sujet jeune à basse énergie S Pb : sujet jeune avec fracture du radius distal = traumatisme à haute énergie!!!!! Problème posé Problème posé FRACTURE INSTABLE S Fracture extra-articulaire avec zone de comminution, fracture articulaire ou sur os ostéoporotique S Toutes les fracture du sujet âgé sont instables S Les fractures articulaires sont instables S Fracture Pouteau-Colles est instable (comminution!!!) FRACTURE INSTABLE S Si une réduction est obtenue par manœuvre externe, la fracture ese déplacera à nouveau si une ostéosynthèse stable n est pas mise en place. S Le maintien de la réduction par une contention orthopédique (plâtre, résine ou attelle) est ILLUSOIRE S INTERDIRE LES IMOBILISATIONS EN FLEXION +++ S Le ligamentotaxis = vue de l esprit S Seul le plan antérieur comporte des ligaments puissants S Maintenir le poignet en flexion est reproduire une manœuvre de Phalen S Déplacement secondaire +++ 3

4 Traitement chirurgical S Indiqué pour les fractures instables S 3 options thérapeutiques : S Embrochage intra ou extra-focal S Ostéosynthèse par plaque S Fixateur externe J0 J1 J15 J45 Ostéosynthèse par broche Brochage Styloïdien S Popularisée par Castaing en 1963 S 1976 : Concept du brochage intra-focal selon Kapandji S «Gold standard» en France dans le traitement des fractures du radius distal S Initialement indiquée dans le traitement des fractures extraarticulaires à déplacement postérieur S Etendue aux fracture articulaires +/_ à déplacement antérieur par son concepteur Technique de Judet Embrochage extra-focal : en dehors du foyer de fracture 1 broche dans le foyer de fracture Broche au sein du foyer de fracture 4

5 Au total 2 broches dorsales 1 broche latérale Aspect de face et de profil Aspect de Face et de Profil Aspect de face et de profil Aspect de face et de profil Technique de Py S Technique S Simple S Peu couteuse S Rapide S Bonne réduction (meilleurs que technique de Judet) S Bons résultats S Limites : comminution postérieure et ostéoporose!!!! S Immobilisation complémentaire de 6 semaines 5

6 Technique de Py Technique de Py Evolution typique d un embrochage de Py : Hyper réduction et cal vicieux antérieur Accourcissement du radius et disjonction de la RUD Blocage en supination +++ et extension Douleurs Problème : taux de complication!!! S Algodystrophie jusqu à 25% selon les séries Avantages Cout très faible Chirurgie Percutanée Facile Rapide Archaïque Inconvénients Lésions neurologiques et tendineuses Pas si facile que ça Tolérance aléatoire S Lésion de la branche sensitive du nerf radial S Rupture tendons extenseurs (LEP) : 5% S Cal vicieux «Gold Standard» Rééducation difficile Parfois indispensable Infection superficielle Nécessité d ôter les broches Stabilité relative Inefficace chez sujet âgé (comminution +++) Ostéosynthèse par plaque Plaques antérieures non verrouillées S ORIF (Open Reduction et Internal Fixation) S Objectif : S Obtenir une réduction anatomique contrôlée «de visu» S Stabilisation dans le temps de la réduction S Différentes positions (antérieure, postérieure, latérale) S Différents modèles 6

7 Plaques antérieures non verrouillées Plaques antérieures non verrouillées Plaques souvent associées à des broches pour améliorer la réduction Succès mitigé (peu pérenne dans le temps ) Expression : «la plaque console ne console que le chirurgien» Le rajout de vis non bloquées sur des foyers épiphysaires n a pas amélioré la tenue sur des foyers instables Plaques antérieures non verrouillées Plaques antérieures non verrouillées Pire, L emploi de ces plaques dans les fractures articulaires instables métaphyso-épiphysaires Rupture du FLP +++ Plaque antérieure verrouillée = plaque à vis bloquées Mais pourquoi faire? Plaque standard non verrouillée Stabilité par Plaque / Friction 7

8 Plaque standard non verrouillée Plaque standard non verrouillée Si bonne qualité osseuse = bonne tenue Sur OS porotique. Plaque standard non verrouillée Plaque standard non verrouillée Trop grande contrainte en friction sur un os de qualité médiocre Absence de tenue des vis!!!! Plaque à vis verrouillées Plaques à vis verrouillées Pas de contact entre la plaque et l os Stabilité de la plaque n est pas liée à la friction os / plaque La tenue de l ostéosynthèse ne dépend plus de la qualité de l os 8

9 Plaques à vis verrouillées Plaques à vis verrouillées S Révolution technologique S Déclinaison en plusieurs modèles de position différentes (ant, post, latérales) S Notion de stabilité absolue modifiant prise en charge des fractures du radius distal S Solutions pour les fractures articulaires comminutives et ostéoporotiques S Accroissement des indications PLAQUE ANTERIEURE S Idéale S Surface plane S Corticale épaisse S Recouverte par un muscle : carré pronateur Plaques à vis verrouillées Place de l arthroscopie Contrôle de la bonne réduction de la fracture Mini abord Place de l arthroscopie Place de l arthroscopie Contrôle de la bonne réduction de la fracture Prise en charge des lésions associées S Lésions du TFCC obligatoire si déplacement dépasse 20 ou 4mm de raccourcissement S Aucun rapport avec atteinte de la styloïde ulnaire!!!! S Atteinte courante du ligament scapholunaire 9

10 Place de l arthroscopie CONCLUSION S Le ration ostéosynthèse par broche / ostéosynthèse par plaque devrait s inverser dans les années à venir S Une seule technique ne peut traiter l ensemble des fractures S Toujours posséder l ensemble eds techniques pour avoir le choix S Mais problème économique et philosophique. 10