Grossesse et syndrome des anti-phospholipides

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1 Grossesse et syndrome des anti-phospholipides Pr Eric DAUGAS AP-HP Hôpital Bichat Université Paris 7 Inserm U699 Epidémiologie 50% des conceptions = échec chez l Homme 85-90% = invisibles 10-15% = arrêts de grossesse connues 80% perdues dans la période embryonnaire ( 10SG) Distribution sporadique Mais 0.5-1% des femmes ont 3 arrêts de grossesses consécutifs

2 Causes d interruption de grossese répétées ( 3) 10 SG (fausse couche) Anomalies génétiques Perte foetale Maladies auto-immunes Allo-immunisation anti Rhésus D Anomalies métaboliques ou hormonales Anomalies utérines Diabète Maladies rénales HTA Thrombophilies dont SAPL Patientes avec APL seuls Meilleur élément prédictif des grossesse = grossesses précédentes!

3 Classification des patients dans le groupe «syndrome des APL» (Sapporo 1998 / Sidney 2004) 1 critère clinique + 1 critère biologique Critères cliniques 1. 1 thrombose(s) artérielle(s) ou veineuse(s) prouvée des gros ou petits vaisseaux 2. Atteinte obstétricale a. 1 mort fœtale ( 10 semaines de gestation), fœtus normal b. 1 naissance prématurée (< 34 s. de gestation) liée à une pré-éclampsie, une éclampsie ou une insuffisance placentaire c. 3 fausses couches consécutives sans autre explication Critères biologiques 1. Anticoagulant lupique au moins 2 fois à 6 s. d intervalle 2. IgG et/ou IgM acl > 40 UPL au moins 2 fois à 6 s. d intervalle 3. IgG et/ou IgM aβ2gpi > 99e pc au moins 2 fois à 6 s. d intervalle SAPL défini et grossesse: morbidité FCS Mort fœtale (jusqu à >50% des femmes avec SAPL) RCIU (15% des enfants nés de femmes avec SAPL) Insuffisance placentaire (30% des femmes avec SAPL) HTA Pré-eclampsie (20 à 50% des femmes avec SAPL) MAT Accouchement prématuré (30% des femmes avec SAPL) Souffrance fœtale in utero et per partum Thromboses jusqu en post-partum MAIS: Succès des grossesses avec prise en charge en amont = 70%

4 Physiopathologie Thromboses et vasculopathie des artères spiralées déciduales Infarctus placentaires = 80% des placentas après mort fœtale liées à SAPL. +/- Autres facteurs car pas toujours d anomalie trouvée Faut-il traiter?

5 High prospective fetal loss in untreated pregnancies in women with recurrent miscarriage and antiphospholipid antibodies Rai et al Hum Reprod 1995; 10: Traitement 120 femmes 3 FC Refus du traitement 100 femmes 450 grossesses 34% fausses-couches 20 femmes 110 grossesses 90% fausses-couches Comment traiter?

6 Prevention of acl pregnancy losses with prednisone and aspirin Silveira et al Am J Med 1992; 93: femmes 32 FC 5 naissances 40 mg CT puis baisse + Aspirine 81 mg 11 naissances Diabète 1 37,5 ± 2.8 SA placenta normal Pré-éclampsie 1 Phlébite 1 Effectiveness of prednisolone + aspirin therapy for recurrent aborters with apl Hasegawa et al Hum Reprod 1992; 7: femmes 2 FC 40 mg puis baisse + aspirine 17 femmes 13 naissances 4 FC < 8 SA Refus du traitement 12 femmes 1 naissance 6 FC < 10 SA 3 MF 2 décès néo-nataux

7 Prednisone dose forte + Aspirine = Efficace Heparin therapy for pregnant women with LA or acl Rosove et al. Obstet Gynecol 1990; 75: femmes 28 FC, 1 naissance vivante Héparine U x 2/j (dose totale: U/j) PTT < 1.5 sec PTT de base 14/15 = 93% naissances SA

8 HBPM = Efficace Repeated fetal losses associated with apl antibodies: a collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment Cowchock et al Am J Gynecol Obstet 1992; 166: mg prednisone + aspirine 20 femmes 2 FC Héparine U x 2 + aspirine 6/8 (75%) naissances 9/12 (75%) naissances Prématurité p=0.006 Pré-éclampsie p=0.02 Rupture prématurée des membranes p=0.04

9 HBPM = Prednisone mais moins d effets secondaires Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with apl Rai BMJ 1997; 314: femmes 3 FC SAPL primaire Pas d ATCD de phlébite Héparine U x 2 /j + Aspirine 81 mg/j Aspirine 81 mg/j 32/45 (71,1%) naissances 38 SA (33-41) P= /45 (42,2%) naissances 39,6 SA (32-41)

10 HBPM +Aspirine > Aspirine Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge des femmes atteintes de SAPL obstétrical (d après Pétri. Rheum Dis Clin North Am 2006 ;32 :591) Situation clinique Grossesse Période de post-partum Femme ayant un antécédent de thrombose Femme ayant des anticorps antiphospholipides mais n ayant pas d antécédent de perte fœtale ou thromboembolique Femme ayant un titre modéré d anticorps anticardiolipine, d anticorps anti-β2-gpi ou un lupus anticoagulant et ayant fait 2 à 3 (ou plus) pertes fœtales au 1 er trimestre ou 1 ou plus mort fœtale ou 1 ou plus prématurité liée à une insuffisance placentaire Héparine non fractionnée ou HBPM à dose hypocoagulante Relais par AVK Aspirine à faible dose? Aspirine à faible dose? Aspirine faible dose ET héparine non fractionnée ou HBPM à dose prophylactique Poursuivre l héparine non fractionnée ou les HBPM durant 6 semaines dans le post-partum. Poursuivre l aspirine au long cours.

11 IVIg? Grossesse SAPL et HELLP HELLP : Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets -Diagnostic différentiel difficile - HELLP peut être amélioré par la corticothérapie Le Thi Huong D, et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis 2005;64: manifestations lupiques extra-rénales, - baisse du C3 et C4 (augmentation physiologique du complément pdt la grossesse)

12 MERCI