Techniques d imagerie main et poignet. Cliché de face : Cliché de face : que voir? Cliché de face. Position neutre 24/02/13

Transcription

1 Bilan de débrouillage radiologique Techniques d imagerie main et poignet Ph thelen RIM Maussins Nollet Bilan à la fois : systématique : le scaphoïde est de loin l os le plus fracturé il est également l os du carpe qui va poser des problèmes de consolidation orienté par la clinique Cliché de face : poignet de face Idéalement : coude à 90, avant bras horizontal et main à plat Cliché de face : que voir? 3 arcs de Gilula décalage, interruption Espace scapho-lunaire et luno-triquétral < 2 mm Doute: comparatif Position neutre Lunatum Corne postérieure : pointue Corne antérieure : ronde ou carrée Cliché de face Radius : Facette articulaire regarde vers le bas et l avant Bord antérieur Bord postérieur : recouvrant le carpe Superposition : Bascule postérieure Index radio-ulnaire 0 ou négatif 1

2 Cliché de profil : idéalement : fait à distance entre 2 planches pas en traumatique Cliché de profil : critères de réussite Avant bras et poignet même axe Radius et ulna superposés Alignement lunatum, capitatum, M3 Styloïde ulnaire au milieu de la tête ulnaire mesure des distances et des angles Angle radio-lunatum 20 ext- 15 flexion Normal:10 de flexion mesure des distances et des angles Angle scapholunatum de flexion Angle le plus important détermine la déformation en DISI ou VISI my : 47 de flexion DISI (dorsal intercalated segment instability) De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70 le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) saillie postérieure du pole proximal et le semi-lunaire en extension Radio-lunaire >20 SL>80 Cliché poing fermé Avantages : horizontalisation du scaphoïde : fracture dans l axe du rx Meilleure visualisation de l hamulus de l hamatum 2

3 Cliché poing fermé Cliché poing fermé Face stricte Inclinaison ulnaire Fracture du scaphoïde Cliché de face, Poing fermé, inclinaison ulnaire Kapandji ( ou poing fermé pronation 45 ) Tubercule distal Profil Flexion 4 et 5 doigts pour avoir une pronation plus marquée : dégagement de l interligne entre scaphoïde et lunatum Malgré ces clichés : 2 à 5 % des fractures passent inaperçues Fracture du scaphoïde Quoi rechercher? rechercher la fracture rechercher un déplacement : décalage de la corticale > 1mm Rechercher un DISI (bascule dorsale du semilunaire) Fracture du scaphoïde Diagnostic positif sans problème Diagnostic facile B4 3

4 Fracture du scaphoïde Plus compliqué Diagnostic plus difficile Fracture du scaphoïde Bilan radio négatif Refaire des clichés à 10 jours après immobilisation? Changer d imagerie TDM densification IRM Scanner SCANNER SOUS PLATRE scanner Appréciation du déplacement Bilan au scanner Fracture - Luxation dorsale Trans scaphoidienne + Fr du capitatum Scanner 3D 4

5 Place de l IRM oedème osseux contusion Simple contusion ou fracture du spongieux? Au stade précoce fracture du scaphoïde en IRM Fracture et œdème Etude prospective (n=32) IRM fait le diagnostic de fracture du scaphoïde (moyenne 3,5 jours) cal vicieux Fractures du scaphoïde complications retard de consolidation Pseudarthrose Risque de nécrose Cal vicieux en flexion Incongruence articulaire Mesure longueur scaphoïde par rapport au capitatum et comparatif ou mieux scanner Cal vicieux pseudarthrose Difficulté diagnostique Retard ou véritable pseudarthrose Trait plus large puis résorption, géode Puis évolution arthrosique Scanner Meilleure analyse de la fracture Arthroscanner (pseudarthrose lâche ou fibreuse) 5

6 pseudarthrose Nécrose du scaphoïde Post-traumatique Maladie de Preiser Radiographie : Positive tardivement Densification fréquente au début Résorption Puis nécrose évidente Nécrose du scaphoïde IRM : Même sensibilité que scintigraphie Plus spécifique Fracture du trapèze, trapézoïde Kapandji Profil du pouce T1 : hyposignal de la partie proximale T2 : hypersignal ou hyposignal Pas de vascularisation après gadolinium T1 FS + GADO Fractures du triquetrum Fractures du triquetrum Cliché de profil Arrachement dorsal Oblique ulnaire Arrachement osseux sur l attache du ligament extrinsèque 6

7 Fracture du pisiforme Fracture de l hamatum Fracture du corps : gros traumatismes luxations et/ou impactions carpométacarpiennes (M4, M5) Fracture de l hamulus fissure de stress chute sur la paume cliché poing fermé incidence 1 commissure Fracture de l hamatum Fracture de l hamatum incidence du canal carpien pisiforme, hamatum en dedans crête du trapèze en dehors Diagnostic sur scanner et IRM Suspecté en échographie Fracture du lunatum Radiographie négative : imagerie en coupes++ 7

8 Fracture du capitatum rare isolée associée à luxation trans-scapho-péri-lunaire Instabilité carpienne Instabilité scapho lunaire Instabilité luno triquétrale Instabilité medio-carpienne Clichés dynamiques face paume/plaque en IU (flexion des 4 et 5 doigts) Face paume/plaque en IR Poing fermé Profil en extension et flexion arthro-scanner injection successive des 3 compartiments au début non communicants coupes fines reconstructions dans les trois plans en fait analyse sur consoles Bilan fait en général à distance du traumatisme IU IR Raccourci vers SOL.lnk Le cartilage Perforation ligamentaire précise l extension antérieure ou postérieure contrairement à l arthrographie simple 8

9 Lésion ligament scapho-lunaire Perforation SL La plus fréquente Rupture du ligament scapho-lunaire avec autres atteintes ligamentaires évolue vers une déformation en DISI Perforation SL Ligament scapho-lunaire Appréciation de l extension antéro-postérieure Perforation intermédiaire et dorsale Conséquence :DISI La poussée proximale du capitatum lors des efforts de serrage écarte progressivement le scaphoïde et le lunatum. La hauteur du carpe diminue et le lunatum bascule en extension (DISI) DISI (dorsal intercalated segment instability) De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70 le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) saillie postérieure du pole proximal et le semi-lunaire en extension Radio-lunaire >20 SL>80 9

10 Evolution : slac lésion INSTABILITE LUNO-TRIQUETRALE Les radios normales dans plus de 50% des cas. SLAC type 1 Arthrose stylo-scaphoïdienne SLAC type 2 Arthrose radio-scaphoïdienne SLAC type 3 Arthrose radio-scaphoïdienne + luno-capitatum. Moins d 1 cas sur 2 instabilité en flexion palmaire du lunatum : VISI (volar intercalated segment instability). Ligament luno-triquetral Complexe triangulaire Fibrocartilage triangulaire (TFC) Ligts radio-ulnaires dorsal et palmaire Ménisque homologue Ligt latéral interne Gaine ECU Perforations avec âge dorsal Tendinopathie de l EUC Spécifique du tennis avec lift prédominant (golf, rodéo, etc..) Douleur le long du trajet ECU palmaire Douleur en supination +++ Ressaut en pronosupination Vacuité de la gouttière en pronation 10

11 Echographie Sondes de haute fréquence Examen comparatif et dynamique Doppler-couleur tendons Fléchisseurs, extenseurs (ECU et extenseurs doigts) Court extenseur et long abducteur Corticale, arrachements osseux Entorses (Métacarpo-phalangienne du pouce) Kyste et diverticule synovial interventionnel Atteinte tendineuse Tendinopathie de DE QUERVAIN Épaississement du rétinaculum Hypertrophie des tendons Hypervascularisation Mais aussi Fléchisseur radial du carpe Extenseur ulnaire du carpe Examen statique et dynamique Décollement du rétinaculum Fissuration du tendon Atteinte des poulies digitales des fléchisseurs Bilan dynamique Décollement du tendon par rapport à la corticale Comparatif Topographie de l atteinte de la poulie Echographie Kyste synovial Dorsal++ Scapho lunaire Palmaire+ gouttière du pouls Détection par l échographie en profondeur Ponction infiltration sous contrôle Entorse de la métacarpophalangienne du pouce Bilan de l atteinte du LCM Arrachement osseux Rupture du ligament Effet Stener ECU 11

12 conclusion ligaments extrinsèques dorsaux normal bilan radiologique de base orienté sur la fracture du scaphoïde et triquetrum ACCORD sur un bilan accessible et reproductible arrachement osseux dorsal sur le triquétrum But : verticalisation du scaphoïde conclusion bilan négatif Scanner légitime pour éliminer une fracture surtout si suspicion scaphoïde Sinon attendre 10 jours et refaire bilan place de l IRM? à définir! place de l IRM en France! les indications des IRM seront plus importantes dans l avenir. surtout si machines dédiées aux membres Bilan ligamentaire et osseux en aigu conclusion IRM plus complète que le scanner bilan osseux bilan ligamentaire bilan tendineux mais en précoce! conclusion Place de l arthroscanner fait à distance du traumatisme comme pour l épaule, la cheville, le genou bilan d un poignet toujours symptomatique examen d imagerie de référence pour le cartilage et les lésions ligamentaires difficile de l envisager en aigu Echographie : conclusion exploration des tendinopathies du poignet et de la main entorse du pouce et des doigts 12